Hyperandrogénie au cours d’une grossesse par Cécile Ghander

Hyperandrogénie et Grossesse

Cécile GHANDER

Institut d’Endocrinologie, Maladies métaboliques et Médecines Internes

PR : 11 ans•cycles réguliers•COP : 20-24 ans•Implanon : 24-26 ans•COP : 26-29 ans

Avril 2010Aménorrhée secondaire

Décembre 2010

Avril 2011-décembre 2011 : Clomid x 3

Janvier 2012 AMP.OK insémination

Prolactine 31 ng/mlTestostérone 1,01 ng/ml (0,1-0,82)

Testostérone 0,39 ng/ml(0,08-0,48)

06/09/2012grossesse

Écho pelvienne : RAS

06/09/2012grossesse

19/11/2012Écho 1ier Trimestre normale

28/01/2013Écho 2ième Trimestre normale

19 mars 2013•HTA gravidique

•Pilosité favoris, poitrine, ligne blanche

Avril 2013PA : 180-100Pilosité +++, modification de la voix

27 Avril 2013 « Masse surrénalienne droite de 12 X 14 cm »

Transfert Pitié le

29/04/2013

12 SA 21 SA 28 SA 31 SA 34 SA

Fœtus sexe masculin

03/05/2013 08h 12h 16h 00h 04h

Cortisol plasmatique(ng/ml)

205 218

Cortisol salivaire(ng/ml)

15.3 18.4 10.3 9.9 7.6

ACTH (pg/ml)

7.1 11.3 13.9

Cycle du cortisol

Cortisol libre urinaire : 58 µg/24h (10-71)

Hyperandrogénie majeure

Oestradiolémie 43336 pg/ml

LH <0.1

FSH <0.1

SDHEA 7057 ng/ml (230-2660)

Progestérone 242 ng/ml

17OHprogestérone 830 ng/ml

Hyperandrogénie majeure

Δ4androstènedione 575 ng/ml (0.2-3.1)

Testostérone totale 64.90 ng/ml (0.8-0.48)

Testostérone biodisponible

4.45 ng/ml (0.02-0.22)

SHBG 407 nmol/l

Thorin-Savouré, Kuhn, Ann Endoc, 2002Kerlan V, Nahoul K, Clinical Endocrinology, 1994

1 ng/ml

Estrogènes / SHBG / Testostérone totale

Augmentation de la production :• Synthèse accrue des androgènes par la thèque stimulée par l’HCG• réactivation du corps jaune en fin de grossesse (?)• Participation surrénalienne

Diminution de l’élimination :• Clairance diminuée chez les femmes enceintes (Saez, 1972)

Diminution de la conversion en DHT

Testostérone biodisponible et Δ4Androstènedione & grossesse

Thorin-Savouré, Kuhn, Ann Endoc, 2002Kerlan V, Nahoul K, Clinical Endocrinology, 1994

le 29/04/2013 Transfert Pitié

Testostérone 135 N

03/05/2013IRM SURRENALIENNE

35 SA

Surrénales … normales

Surrénales … normales

Masse pelvienne droite 14 cm

Staff obstétrique le 06/05/2013

Déclencher ou pas?

Césarienne pour chirurgie pelvienne per-césarienne ou pas?

• Naissance de O, 2800 g APGAR 5/8/10, testicules palpables.

• En per-césarienne : masses ovariennes bilatérales, cortex ovarien pris en masse des deux côtés.

• Ovariectomie bilatérale.

Déclenchement le 07/05/2013 césarienne

Rétrospectivement

Un ovaire

L’autre ovaire

Histologie : coloration HES

Vacuole de mucosécrétion

BAGUE à CHATON

Diagnostic retenu : Tumeur de Krukenberg

•Métastases ovariennes caractérisées par la présence de cellules en bague à chatons remplies de mucus et d’une prolifération pseudo-sarcomateuse du stroma ovarien.

•Primitif = adénocarcinome digestif.

•1-2 % des tumeurs ovariennes

• Dans 2/3 des cas, métastases découvertes avant la tumeur d’origine.

• Bilatérale dans 80% des cas.

• Pronostic sombre : survie moyenne 12 mois.

Papakonstantinou E, Eur J Gyn Oncol, 2002

Histologie : coloration PAS

Prolifération du stroma ovarien dans l’environnement métastatique

Stimulation du stroma par l’HCG (étude in vitro, Connor et al, 1968, Ances et al, 1968)

Tumeur de Krukenberg : Mécanismes de l’hyperandrogénie ?

Prolifération du stroma dans l’environnement métastatique

Immunomarquage cytokératine

Tumeur de Krukenberg : Mécanismes de l’hyperandrogénie ?

Δ4

Métabolisme excessif de la progestérone produite par le placenta et les ovaires en Δ4Androstènedione (voie Δ4 de la stéroïdogénèse) par le stroma ovarien hypertrophié (Silva et al, 1968, figure :Nimkarn, 2006)

Diagnostic différentiel d’une hyperandrogénie pendant la grossesse

Risque fœtal (virilisation)

Mme B, suite.

Hyperandrogénie et grossesse : enjeux?

SURRENALESSURRENALES OVAIRESOVAIRES

CorticosurrénalomeMaladie de CushingAdénome corticosurrénalienComplexe de Carney

Lindsay et al, JCEM&M 2013Thorin-Savouré A, Kuhn JM, 2002

LutéomeKyste lutéinique de grossesseTumeur de Sertoli-LeidigTumeur de Krukenberg

Diagnostic différentiel

Thorin-Savouré A, Kuhn JM, 2002

Lutéome Mécanisme : sensibilité anormale à l’HCG

Burandt et al Am J of Surj Path, 2014

Thorin-Savouré A, Kuhn JM, 2002

Hyperreactio-Luteinalis:Kystes Lutéiniques de la Grossesse Mécanisme : « Hyperplacentose »

Thorin-Savouré A, Kuhn JM, An Endoc 2002

Tumeur de Sertoli-Leidig :

Diagnostic différentiel d’une hyperandrogénie pendant la grossesse

Risque fœtal (virilisation)

Mme B, suite.

Hyperandrogénie et grossesse : enjeux?

DIFFERENCIATION SEXUELLE : entre la 7ième et la 12ième SG

Vicens et al, Journal of Pediatric Surgery, 1980

Hyperandrogénie et grossesse : Risque de virilisation foetale

TEBG

PROG

AR

Lutte contre la virilisation foetale

T

T

T

TTAR

TEBG

PLACENTA

T E

La lutte contre la virilisation fœtale : l’aromatase placentaire

AROMATASE

Compartiment maternelle Compartiment fœtal

Diagnostic différentiel d’une hyperandrogénie pendant la grossesse

Risque fœtal (virilisation)

Mme B, suite.

Hyperandrogénie et grossesse : enjeux?

03/05/2013 10/05/2013 14/06/2013

Oestradiolémie pg/ml

43336

973 <12

LH <0.1 <0.1 48

FSH <0.1 <0.1 106

Inhibine B pg/ml

135

<10

AMH ng/ml 0.93

Progestérone ng/ml

242

3.8 <0.2

Testostérone totale ng/ml

(0.8-0.48)

64.90

2.6 <0.1

SHBG nmol/l

407 246 103

Testostérone biodisponible

4.45 ng/ml

<0.2

Mme B suite

03/05/2013 10/05/2013 14/06/2013

SDHEA ng/ml (230-2660)

7057

399 324

Δ4androstènedione ng/ml (0.2-3.1)

575

13.6 0.6

17OHprogestérone ng/ml

830 0.95 0.68

Rénine couchée pg/ml (3.6-20.1)

2190

4.3

Aldostérone couchée pg/ml (10-

160)

1251

162

Mme B suite

TDM TAP : épaississement de la paroi gastrique ( FDG +)

Fibroscopie gastrique : adénocarcinome mucosécrétant à cellules en bague à chaton de l’anse gastrique.

Chimiothérapie par FOLFOX

Gastrectomie des 4/5 : adénocarcinome de l’antre gastrique à cellules indépendantes, mucosécrétantes. La prolifération tumorale infiltre la totalité de la paroi gastrique y compris la sous-séreuse.

pT4bN2

Chimiothérapie intra-péritonéale

Mme B suite

Hyperandrogénie & Grossesse

Testostérone biodisponible >> 1,5 N

SEXE FOETUS ECHOGRAPHIE ABDOMINALE +/- IRM

UNILATERAL-Lutéome

-Sertoli-Leidig

BILATERAL-Hyperreactio Lutéinalis

LutéomeKrukenberg

Corticosurrénalome

SURRENALES OVAIRES

CONCLUSION