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Hyperandrogénie au cours d’une grossesse par Cécile Ghander
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Hyperandrogénie et Grossesse
Cécile GHANDER
Institut d’Endocrinologie, Maladies métaboliques et Médecines Internes
PR : 11 ans•cycles réguliers•COP : 20-24 ans•Implanon : 24-26 ans•COP : 26-29 ans
Avril 2010Aménorrhée secondaire
Décembre 2010
Avril 2011-décembre 2011 : Clomid x 3
Janvier 2012 AMP.OK insémination
Prolactine 31 ng/mlTestostérone 1,01 ng/ml (0,1-0,82)
Testostérone 0,39 ng/ml(0,08-0,48)
06/09/2012grossesse
Écho pelvienne : RAS
06/09/2012grossesse
19/11/2012Écho 1ier Trimestre normale
28/01/2013Écho 2ième Trimestre normale
19 mars 2013•HTA gravidique
•Pilosité favoris, poitrine, ligne blanche
Avril 2013PA : 180-100Pilosité +++, modification de la voix
27 Avril 2013 « Masse surrénalienne droite de 12 X 14 cm »
Transfert Pitié le
29/04/2013
12 SA 21 SA 28 SA 31 SA 34 SA
Fœtus sexe masculin
03/05/2013 08h 12h 16h 00h 04h
Cortisol plasmatique(ng/ml)
205 218
Cortisol salivaire(ng/ml)
15.3 18.4 10.3 9.9 7.6
ACTH (pg/ml)
7.1 11.3 13.9
Cycle du cortisol
Cortisol libre urinaire : 58 µg/24h (10-71)
Hyperandrogénie majeure
Oestradiolémie 43336 pg/ml
LH <0.1
FSH <0.1
SDHEA 7057 ng/ml (230-2660)
Progestérone 242 ng/ml
17OHprogestérone 830 ng/ml
Hyperandrogénie majeure
Δ4androstènedione 575 ng/ml (0.2-3.1)
Testostérone totale 64.90 ng/ml (0.8-0.48)
Testostérone biodisponible
4.45 ng/ml (0.02-0.22)
SHBG 407 nmol/l
Thorin-Savouré, Kuhn, Ann Endoc, 2002Kerlan V, Nahoul K, Clinical Endocrinology, 1994
1 ng/ml
Estrogènes / SHBG / Testostérone totale
Augmentation de la production :• Synthèse accrue des androgènes par la thèque stimulée par l’HCG• réactivation du corps jaune en fin de grossesse (?)• Participation surrénalienne
Diminution de l’élimination :• Clairance diminuée chez les femmes enceintes (Saez, 1972)
Diminution de la conversion en DHT
Testostérone biodisponible et Δ4Androstènedione & grossesse
Thorin-Savouré, Kuhn, Ann Endoc, 2002Kerlan V, Nahoul K, Clinical Endocrinology, 1994
le 29/04/2013 Transfert Pitié
Testostérone 135 N
03/05/2013IRM SURRENALIENNE
35 SA
Surrénales … normales
Surrénales … normales
Masse pelvienne droite 14 cm
Staff obstétrique le 06/05/2013
Déclencher ou pas?
Césarienne pour chirurgie pelvienne per-césarienne ou pas?
• Naissance de O, 2800 g APGAR 5/8/10, testicules palpables.
• En per-césarienne : masses ovariennes bilatérales, cortex ovarien pris en masse des deux côtés.
• Ovariectomie bilatérale.
Déclenchement le 07/05/2013 césarienne
Rétrospectivement
Un ovaire
L’autre ovaire
Histologie : coloration HES
Vacuole de mucosécrétion
BAGUE à CHATON
Diagnostic retenu : Tumeur de Krukenberg
•Métastases ovariennes caractérisées par la présence de cellules en bague à chatons remplies de mucus et d’une prolifération pseudo-sarcomateuse du stroma ovarien.
•Primitif = adénocarcinome digestif.
•1-2 % des tumeurs ovariennes
• Dans 2/3 des cas, métastases découvertes avant la tumeur d’origine.
• Bilatérale dans 80% des cas.
• Pronostic sombre : survie moyenne 12 mois.
Papakonstantinou E, Eur J Gyn Oncol, 2002
Histologie : coloration PAS
Prolifération du stroma ovarien dans l’environnement métastatique
Stimulation du stroma par l’HCG (étude in vitro, Connor et al, 1968, Ances et al, 1968)
Tumeur de Krukenberg : Mécanismes de l’hyperandrogénie ?
Prolifération du stroma dans l’environnement métastatique
Immunomarquage cytokératine
Tumeur de Krukenberg : Mécanismes de l’hyperandrogénie ?
Δ4
Métabolisme excessif de la progestérone produite par le placenta et les ovaires en Δ4Androstènedione (voie Δ4 de la stéroïdogénèse) par le stroma ovarien hypertrophié (Silva et al, 1968, figure :Nimkarn, 2006)
Diagnostic différentiel d’une hyperandrogénie pendant la grossesse
Risque fœtal (virilisation)
Mme B, suite.
Hyperandrogénie et grossesse : enjeux?
SURRENALESSURRENALES OVAIRESOVAIRES
CorticosurrénalomeMaladie de CushingAdénome corticosurrénalienComplexe de Carney
Lindsay et al, JCEM&M 2013Thorin-Savouré A, Kuhn JM, 2002
LutéomeKyste lutéinique de grossesseTumeur de Sertoli-LeidigTumeur de Krukenberg
Diagnostic différentiel
Thorin-Savouré A, Kuhn JM, 2002
Lutéome Mécanisme : sensibilité anormale à l’HCG
Burandt et al Am J of Surj Path, 2014
Thorin-Savouré A, Kuhn JM, 2002
Hyperreactio-Luteinalis:Kystes Lutéiniques de la Grossesse Mécanisme : « Hyperplacentose »
Thorin-Savouré A, Kuhn JM, An Endoc 2002
Tumeur de Sertoli-Leidig :
Diagnostic différentiel d’une hyperandrogénie pendant la grossesse
Risque fœtal (virilisation)
Mme B, suite.
Hyperandrogénie et grossesse : enjeux?
DIFFERENCIATION SEXUELLE : entre la 7ième et la 12ième SG
Vicens et al, Journal of Pediatric Surgery, 1980
Hyperandrogénie et grossesse : Risque de virilisation foetale
TEBG
PROG
AR
Lutte contre la virilisation foetale
T
T
T
TTAR
TEBG
PLACENTA
T E
La lutte contre la virilisation fœtale : l’aromatase placentaire
AROMATASE
Compartiment maternelle Compartiment fœtal
Diagnostic différentiel d’une hyperandrogénie pendant la grossesse
Risque fœtal (virilisation)
Mme B, suite.
Hyperandrogénie et grossesse : enjeux?
03/05/2013 10/05/2013 14/06/2013
Oestradiolémie pg/ml
43336
973 <12
LH <0.1 <0.1 48
FSH <0.1 <0.1 106
Inhibine B pg/ml
135
<10
AMH ng/ml 0.93
Progestérone ng/ml
242
3.8 <0.2
Testostérone totale ng/ml
(0.8-0.48)
64.90
2.6 <0.1
SHBG nmol/l
407 246 103
Testostérone biodisponible
4.45 ng/ml
<0.2
Mme B suite
03/05/2013 10/05/2013 14/06/2013
SDHEA ng/ml (230-2660)
7057
399 324
Δ4androstènedione ng/ml (0.2-3.1)
575
13.6 0.6
17OHprogestérone ng/ml
830 0.95 0.68
Rénine couchée pg/ml (3.6-20.1)
2190
4.3
Aldostérone couchée pg/ml (10-
160)
1251
162
Mme B suite
TDM TAP : épaississement de la paroi gastrique ( FDG +)
Fibroscopie gastrique : adénocarcinome mucosécrétant à cellules en bague à chaton de l’anse gastrique.
Chimiothérapie par FOLFOX
Gastrectomie des 4/5 : adénocarcinome de l’antre gastrique à cellules indépendantes, mucosécrétantes. La prolifération tumorale infiltre la totalité de la paroi gastrique y compris la sous-séreuse.
pT4bN2
Chimiothérapie intra-péritonéale
Mme B suite
Hyperandrogénie & Grossesse
Testostérone biodisponible >> 1,5 N
SEXE FOETUS ECHOGRAPHIE ABDOMINALE +/- IRM
UNILATERAL-Lutéome
-Sertoli-Leidig
BILATERAL-Hyperreactio Lutéinalis
LutéomeKrukenberg
Corticosurrénalome
SURRENALES OVAIRES
CONCLUSION