Fármacos analgésicos opioides cap 12

Fármacos analgésicos opioidesCapitulo 12

Elaborado por:Azucena Cruz BalbuenaDiana Mazariego SantizCarlos R. Fernández GálvezJuan A. Domínguez López

Bibliografía: Velázquez, farmacología básica y

clínica.18° edición

Introducción

Introducción

De todos los remedios que dios todopoderoso se ha dignado dar al hombre para mitigar sus males, ninguno es tan eficaz como el Opio.

-Thomas Sydenham

Hasta la actualidad el opio y sus derivados han sido la mejor herramienta terapéutica

disponible para el tratamiento del dolor.

Fue empleado por losGriegos y romanos, para

aliviar noSolo el dolor, si no

también el cansancioY el sufrimiento

Fue el principal componente Del laudano inventado por

paracelsoEn el siglo XVI y utilizado

hasta bien entrado el ciclo XX

Utilizado para aliviar el dolor y la fatiga

En 1803 un boticarioAlemán, consiguió aislar

el principal Alcaloide del Opio, al que

le denomino Morfina

Posteriormente se descubrieron hasta 20 componentes diferentes, entre ellos:

• Codeína• Tebaína• Noscapina• papaverina

Pese a la abundante utilización de los derivados Opiodes durante el

siglo XIX y principios del XX.Poco se conocía sobre sus mecanismos de acción

Principios de los años 70, cuando se demostró la

existencia de un sistema opioide endógeno , con

receptores específicos y

ligandos selectivos de

estos receptores

Existe cierta controversia en cuanto a la nomenclatura del sistema opioide.

• Inicialmente se denomino Opioaceos a los alcaloides del Opio y sus derivados semisintéticos.

• Muestras que se empleaba el nombre Opioide para designar las sustancias endógenas o sintéticas

En la actualidad tiende a utilizarse

Opioide, para designar las sustancias

endógenas o sintéticas

Recuerdofisiopatológico

Recuerdo fisiopatogénico Sistema opiode endógeno

•En 1973, se demostró la existencia de lugares de fijación selectivos para los opioides

•En 1975 se identificaron los primeros ligandos endógenos, que se denominaron encefalinas.

•Posteriormente se ailaron la dinorfina y las endorfinas

•Un año mas tarde se identificaron 3 tipos de receptores Opiodes.

Completándose así los requerimientos necesarios

para confirmar la existencia de un sistema Opiode independiente

de los Neurotransmisores

Péptidos Opioides Endógenos 3 familias [derivados de:]1. Proopiomelanocortina

– B-endorfina– Obteniéndose además otros péptidos no

Opiodes de interés biológico • H. adenocorticotropa• H. estimulante de melanocitos • B- lipoproteina.

2. Proencefalina– Met- encefalina– Leu- encefalina

3. Prodinorfina – Dinorfina A– Dinorfina B– Neoendorfina.

Se localiza en las neuronas del núcleo arqueado, y del

núcleo del tracto solitario, los cuales proyectan sus axones

hacia el sistema límbico y M.EAdemás se encuentran

endorfinas en la hipófisis y Cel, pancreáticas

Sus distribución esta mas generalizada a lo largo de todo el SNC y en ocasiones pueden localizarse en las

mismas neuronas.

Receptores opiodes

La existencia de distintos péptidos y fármacos

Opioides, con acciones farmacológicas diferentes

y que no mostraban tolerancia cruzada entre

si, llevo a postular la existencia de varios tipos

de receptores que justificaran esta

diferencia.

Farmacocinética

Farmacocinética

Absorción– Todas vías clásicas

• Dependiendo del tipo y uso– Gastrointestinal

• Diferente Biodisponibilidad• Morfina 25%• Codeína y Metadona 60%• Mucosa oral, sublingual

– Fetanilo, buprenorfina

• Dolor crónico o resistente– Vía parenteral– Subcutánea, intramuscular

• Fácil, cómodo y rápido• Nauseas y vómitos

– Cáncer o dolor crónico• Infusión continua

– Epidural• Dolores agudos (parto,

posquirúrgicos, catéteres)• Localizar mejor zona de acción y

disminuir dosis• Nausea, vómitos, depresión

respiratoria– Acción Metamerica

• Metadona – localizada y duración corta

Distribución

– Es buena y llega a concentraciones efectivas en SNC

– Buen paso de BHE• Heroina, Fentanilo, Codeina

– Unión proteica• Morfina 35% hidrofilia• Buprenorfina 96% y

lipofilos– Redistribución

• Almacenan en tejidos• Metadona, Fentanilo

Farmacocinética• Metabolismo

– Vía Hepática

• Excreción– Vía Renal– Pequeña por heces por excreción biliar

Acciones Farmacológicas

Azucena Cruz Balbuena

Las acciones farmacológicas dependen:De la unión a los distintos receptores opioides

De la capacidad para estimular/bloquear los receptores

El principal efecto deriva de la interacción con el receptor µ

Analgesia Es el principal efecto junto con la

somnolencia y los cambios de estado de animo.

No se acompaña de la perdida de

la conciencia

Reduce la percepción del dolor objetivo y del sufrimiento

Techo analgésico

alto

La analgesia esta media por la estimulación del

sistema endógeno relacionado con el control

fisiológico del dolor.

Características de los fármacos con morfina como componente activo:

El efecto analgésico se produce por: • Estimulación de receptores µ, K, δ.• Actúan mas a través del receptor µ.• Estimulación del receptor δ provoca analgesia.

¿Dónde actúan en SNC?Asta posterior de la

medula espinal.

Inhiben la transmisión del estimulo doloroso hacia la

vía ascendente paleoespinotalámica.

Receptores M

Componente periférico de la analgesia opioide:

Los receptores y péptidos opioides se localizan en estructuras periféricas neurales y no neurales.

Su actividad se estimula en estados inflamatorios.

Efectos psicomiméticos Se relacionan con vías y centro dopaminérgicos.

Promueve la liberación de dopamina.Activa los circuitos de recompensa

La administración de agonistas µ y δ

Núcleo accumbens Parte del tubérculo olfatorio Región ventral del cuerpo

estriado Locus coruleus

Efectos respiratorios

• Grados leves de depresión respiratoria• Muerte por intoxicación opioide por paro

respiratorio.

DEPRESIÓN RESPIRATORIA EN DÓSIS ANALGÉSICAS

Patologías que afecten la función respiratoria

Fármacos depresores del SNC

Mecanismos periféricos

Dosis altas

Rigidez muscular Repercute en la función respiratoria

Opioides potentes:Fentanilo

Efecto antitusígeno

Es independiente de la depresión respiratoria

Mediado por estimulación de receptores bulbares en el centro de la tos

Efectos cardiovasculares

PACIENTES NORMOTENSOS

Dosis analgésicas habituales

No provocan alteraciones.

Dosis elevadas

Inhiben los reflejos baropresores

Producen vasodilatación periférica

Hipotensión ortostástica Estimula la liberación de

histamina

Activan receptores H1= vasodilatación prurito

Efectos gastrointestinales

Acciones directas • Regulan el tono• Regulan motilidad• Regulan las secreciones • ↑ la activación de los receptores de las células parietales• ↓ la liberación de acH• ↑ la secreción de somatostatina

Estomago

↓ la motilidad

Retardan el vaciamiento

↑ el tono antral

Vías biliares

Contraen el esfínter de odi

↑ el tono

Intestino delgado

↓ todas las secreciones

Retarda la digestión

↑ el tono

Retarda el transito

↑ absorción de agua

Estreñimiento

Intestino grueso

↓ el peristaltismo

↑ el tono

Retraso del transito

↑ absorción de agua

Estreñimiento

Área postrema de la medula

Estimulo de receptores µ

Activa centro del vomito

Provoca nauseas y vómitos

Efectos genitourinarios

Estimulo de receptores µ y δ•↑ tono •↑ contracciones uretrales•↓ diuresis •↑ tono de esfínteres•Deprime el reflejo de vaciamiento vesical •Retención urinaria

Efectos sobre el sistema

inmunológico Acciones

Directas

Dependen de la estimulación de receptores opioides en las células del sis. Inmune

Indirectas

mediadas por la regulación de

mecanismos neuronales

CONSUMO CRÓNICO DE OPIOIDES

• Reduce la respuesta inmunológica

• Facilita infecciones (VIH, hepatitis)

Otro

s efe

ctos

Rigidez muscular

Hipotermia

Alteraciones neuroendócrinas

Miosis

Convulsiones

• Reducen liberación de corticotropina y gonadotropina.

• Aumentan la hormona de crecimiento.

• Pupilas puntiformes• Depresión respiratoria• Coma • Por estimulación de

receptores µ y K en la pupila

• Dosis altas• Responde a mal tratamiento

con anticonvulsivantes. • Afecta mas a niños.

Capacidad para desarrollar adicción, tolerancia y

dependenciaDeseo compulsivo de consumir la sustancia

Es muy frecuente porque el sistema opióde esta relacionado con el control de los circuitos dopaminérgicos de recompensa. ADIC

CIÓ

N

TOLERANCIA• Se manifiesta como una reducción del efecto analgésico.• Se hace necesario incrementar la dosis.

Esta relacionado con sistemas reguladores de la neurotransmisión:

-glutamato-oxido nítrico

Síndrome de abstinencia

Ocurre cuando se interrumpe el consumo crónico.

Por consumo de morfina, inicia de 6-8 horas después de la ultima toma.

Reacciones adversas

REACCIONES ADVERSAS DEL USO DE OPIOIDES

Se deduce de acuerdo a sus reacciones farmacológicas y su relación con las concentraciones que alcanza en SNC.

Los opioides que son más liposolubles presentan reacciones adversas más graves.

REACCIONES ADVERSAS DEL USO DE OPIOIDES

Alteraciones psicomiméticas.

Disforia1.- Personas que abusan de fármaco.

2.- Estimulación de receptores K.

Somnolencia1.-Personas con tratamiento

crónico.

REACCIONES ADVERSAS DEL USO DE OPIOIDES

Alteraciones respiratorias.Depresión respiratoria.

Efecto adverso más temido del tratamiento con opioides.Afecta a todos los parámetros de la función respiratoria.

Componentes centrales y periféricos.

REACCIONES ADVERSAS DEL USO DE OPIOIDES

Alteraciones cardiovasculares.

Hipotensión ortostástica leve.Inhibición de reflejos vasopresores.

Sodilatación inducida por histamina.

Urticaria y prurito.

Aumento de la presión intracraneal.

Efecto vasodilatador.

NO utilización de opioides cuando exista traumatismo craneoencefalico.

REACCIONES ADVERSAS DEL USO DE OPIOIDES

Alteraciones gastrointestinales.

NO se recomienda utilizar opioides para tratar dolores por cólico biliar.

Estreñimiento pertinaz.1.- Efecto adverso más común en pacientes.

2.- Aparece en forma temprana.3.- No se desarrolla tolerancia en uso crónico.

Nauseas y vómitos.En raras ocasiones impide el uso de opioides.

REACCIONES ADVERSAS DEL USO DE OPIOIDES

REACCIONES ADVERSAS DEL USO DE OPIOIDES

Otras alteraciones.

REACCIONES ADVERSAS DEL USO DE OPIOIDES

Toxicidad aguda.

Naloxona.

Características

diferenciales de los

fármacos opioides

MORFINA Y ANÁLOGOS

MORFINA Y ANALOGOS

Morfina.Actúa preferentemente en los receptores µ, δ y κ.

Es el analgésico opioide más usado y el que se considera como referencia para comparar la potencia de los nuevos

fármacos.

Su principal utilidad clínica es el tratamiento del dolor intenso, tanto agudo como crónico de diversas etiologías.

No es eficiente para el síndrome doloroso regional complejo y el dolor neuropático.

MORFINA Y ANALOGOS

Heroína.Estructura diacetilmorfina. Analgésico opioide con una potencia superior a la morfina, su utilización es restringida por que tiene un elevado poder adictivo relacionado a la facilidad de traspasar la BHE.

Codeína.Estructura metilmofina. Es poco activa pero se metaboliza

convirtiéndose en morfina. Su potencia es 10 veces menor que la morfina. Se utiliza como potente antitusígeno.

MORFINA Y ANALOGOS

Hidromorfona.Derivado semisintético de la morfina; sus características

diferenciales son una mayor potencia y una buena biodisponibilidad después de la administración oral.

Diana Carolina Mazariego Santiz4°A2

Farmacología

Levorfanol

Agonista de los receptores m y k

Su duración es prolongada (semivida 12-16 hrs).

No presenta tolerancia cruzada con la morfina.

El isómero d de este fármaco dextrometorfano, carece de capacidad analgésica, es un potente antitusígeno.

BuprenorfinaDerivado de la tebaína (alcaloide que se obtiene del opio).

Agonista del receptor m y antagonista del receptor k.

Potencia 30 veces superior a la morfina, su eficacia es menor por ser un agonista parcial.

Duración de del efecto analgésico es de 8 hrs.

Los efectos secundarios mas frecuentes son:

1. Sedación2. NáuseasEl riesgo de producción de depresión

respiratoria es similar al de la morfina.

OxicodonaEs uno de los últimos opioides que se han comercializado para

uso terapéutico.

Derivado semisintético de la tebaína

Agonista no selectivo de los receptores m, k y d.

Biodisponibilidad por vía oral es superior a la de la morfina.

Semivida aproximadamente de 3 hrs.

DERIVADOS

FENILPIPERIDÍNICOS

Meperidina (petidina)Agonista de los receptores m.

Puede administrarse vía oral.

Provoca menos depresión respiratoria y menor alteración de la motilidad gastrointestinal que la morfina.La normeperidina es su principal metabolito, conserva la actividad analgésica (50%).

Tiene efectos proconvulsivantes no reversibles por naloxona.

DifenoxilatoDerivado de la meperidina.

Potente acción antidiarreica.

Disponible para administración oral.

En grandes dosis provoca efectos opioides centrales.

Loperamida

Derivado piperidínico con baja absorción oral.

Se emplea en el tratamiento de procesos diarreicos crónicos o agudos.

Su efecto astringente se debe a la interacción con receptores opioides del aparato

gastrointestinal.Provoca una modificación en la velocidad de tránsito y una reducción de las secreciones.

Fentanilos

Primer fármaco de esta familia.

100 veces más potente que la morfina.

Su rápido inicio de acción (10 min), corta duración de su efecto (90min) y la potente depresión respiratoria limitaban su utilización.

El inicio de la analgesia es muy rápido y la duración del efecto es muy breve

Se utiliza por vía intravenosa.

METADONA Y ANÁLOGOS

Metadona

Agonista de los receptores m.

Se absorbe bien por vía oral.

Semivida prolongada y muy variable (13-100 hrs.)

Potencia analgésica menor que la morfina.

PropoxifenoSe une a receptores m.Actividad analgésica (20 veces menor que la morfina).Se combina con analgésicos

antiinflamatorios.

PENTAZOCINA Actúa como antagonista de los

receptores m y como agonista de los receptores k.

3-6 veces menos potente y eficaz que la morfina.

Semivida de 2-3 hrs.

Induce incrementos de la resistencia vascular sistémica y pulmonar, comprometiendo la función cardíaca.

ANTAGONISTAS

Naloxona

Efectos secundarios:1. Estimulación cardiovascular2. Taquicardia3. Edema pulmonar4. Trastornos del ritmo cardíaco

Se une preferentemente a los receptores m.

En concentraciones altas provoca el bloqueo de todos los tipos de receptores opioides.

Tiene una corta duración de acción (30-45 min)

Puede usarse para disminuir los efectos periféricos (prurito, náuseas y vómitos) causados por la morfina.

NaltrexonaEstructuralmente se relaciona con la

nalaxona.Es mas eficaz por vía oral.Duración de acción mayor (24 hrs) y doble

potencia.