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Fármacos analgésicos opioidesCapitulo 12
Elaborado por:Azucena Cruz BalbuenaDiana Mazariego SantizCarlos R. Fernández GálvezJuan A. Domínguez López
Bibliografía: Velázquez, farmacología básica y
clínica.18° edición
Introducción
Introducción
De todos los remedios que dios todopoderoso se ha dignado dar al hombre para mitigar sus males, ninguno es tan eficaz como el Opio.
-Thomas Sydenham
Hasta la actualidad el opio y sus derivados han sido la mejor herramienta terapéutica
disponible para el tratamiento del dolor.
Fue empleado por losGriegos y romanos, para
aliviar noSolo el dolor, si no
también el cansancioY el sufrimiento
Fue el principal componente Del laudano inventado por
paracelsoEn el siglo XVI y utilizado
hasta bien entrado el ciclo XX
Utilizado para aliviar el dolor y la fatiga
En 1803 un boticarioAlemán, consiguió aislar
el principal Alcaloide del Opio, al que
le denomino Morfina
Posteriormente se descubrieron hasta 20 componentes diferentes, entre ellos:
• Codeína• Tebaína• Noscapina• papaverina
Pese a la abundante utilización de los derivados Opiodes durante el
siglo XIX y principios del XX.Poco se conocía sobre sus mecanismos de acción
Principios de los años 70, cuando se demostró la
existencia de un sistema opioide endógeno , con
receptores específicos y
ligandos selectivos de
estos receptores
Existe cierta controversia en cuanto a la nomenclatura del sistema opioide.
• Inicialmente se denomino Opioaceos a los alcaloides del Opio y sus derivados semisintéticos.
• Muestras que se empleaba el nombre Opioide para designar las sustancias endógenas o sintéticas
En la actualidad tiende a utilizarse
Opioide, para designar las sustancias
endógenas o sintéticas
Recuerdofisiopatológico
Recuerdo fisiopatogénico Sistema opiode endógeno
•En 1973, se demostró la existencia de lugares de fijación selectivos para los opioides
•En 1975 se identificaron los primeros ligandos endógenos, que se denominaron encefalinas.
•Posteriormente se ailaron la dinorfina y las endorfinas
•Un año mas tarde se identificaron 3 tipos de receptores Opiodes.
Completándose así los requerimientos necesarios
para confirmar la existencia de un sistema Opiode independiente
de los Neurotransmisores
Péptidos Opioides Endógenos 3 familias [derivados de:]1. Proopiomelanocortina
– B-endorfina– Obteniéndose además otros péptidos no
Opiodes de interés biológico • H. adenocorticotropa• H. estimulante de melanocitos • B- lipoproteina.
2. Proencefalina– Met- encefalina– Leu- encefalina
3. Prodinorfina – Dinorfina A– Dinorfina B– Neoendorfina.
Se localiza en las neuronas del núcleo arqueado, y del
núcleo del tracto solitario, los cuales proyectan sus axones
hacia el sistema límbico y M.EAdemás se encuentran
endorfinas en la hipófisis y Cel, pancreáticas
Sus distribución esta mas generalizada a lo largo de todo el SNC y en ocasiones pueden localizarse en las
mismas neuronas.
Receptores opiodes
La existencia de distintos péptidos y fármacos
Opioides, con acciones farmacológicas diferentes
y que no mostraban tolerancia cruzada entre
si, llevo a postular la existencia de varios tipos
de receptores que justificaran esta
diferencia.
Farmacocinética
Farmacocinética
Absorción– Todas vías clásicas
• Dependiendo del tipo y uso– Gastrointestinal
• Diferente Biodisponibilidad• Morfina 25%• Codeína y Metadona 60%• Mucosa oral, sublingual
– Fetanilo, buprenorfina
• Dolor crónico o resistente– Vía parenteral– Subcutánea, intramuscular
• Fácil, cómodo y rápido• Nauseas y vómitos
– Cáncer o dolor crónico• Infusión continua
– Epidural• Dolores agudos (parto,
posquirúrgicos, catéteres)• Localizar mejor zona de acción y
disminuir dosis• Nausea, vómitos, depresión
respiratoria– Acción Metamerica
• Metadona – localizada y duración corta
Distribución
– Es buena y llega a concentraciones efectivas en SNC
– Buen paso de BHE• Heroina, Fentanilo, Codeina
– Unión proteica• Morfina 35% hidrofilia• Buprenorfina 96% y
lipofilos– Redistribución
• Almacenan en tejidos• Metadona, Fentanilo
Farmacocinética• Metabolismo
– Vía Hepática
• Excreción– Vía Renal– Pequeña por heces por excreción biliar
Acciones Farmacológicas
Azucena Cruz Balbuena
Las acciones farmacológicas dependen:De la unión a los distintos receptores opioides
De la capacidad para estimular/bloquear los receptores
El principal efecto deriva de la interacción con el receptor µ
Analgesia Es el principal efecto junto con la
somnolencia y los cambios de estado de animo.
No se acompaña de la perdida de
la conciencia
Reduce la percepción del dolor objetivo y del sufrimiento
Techo analgésico
alto
La analgesia esta media por la estimulación del
sistema endógeno relacionado con el control
fisiológico del dolor.
Características de los fármacos con morfina como componente activo:
El efecto analgésico se produce por: • Estimulación de receptores µ, K, δ.• Actúan mas a través del receptor µ.• Estimulación del receptor δ provoca analgesia.
¿Dónde actúan en SNC?Asta posterior de la
medula espinal.
Inhiben la transmisión del estimulo doloroso hacia la
vía ascendente paleoespinotalámica.
Receptores M
Componente periférico de la analgesia opioide:
Los receptores y péptidos opioides se localizan en estructuras periféricas neurales y no neurales.
Su actividad se estimula en estados inflamatorios.
Efectos psicomiméticos Se relacionan con vías y centro dopaminérgicos.
Promueve la liberación de dopamina.Activa los circuitos de recompensa
La administración de agonistas µ y δ
Núcleo accumbens Parte del tubérculo olfatorio Región ventral del cuerpo
estriado Locus coruleus
Efectos respiratorios
• Grados leves de depresión respiratoria• Muerte por intoxicación opioide por paro
respiratorio.
DEPRESIÓN RESPIRATORIA EN DÓSIS ANALGÉSICAS
Patologías que afecten la función respiratoria
Fármacos depresores del SNC
Mecanismos periféricos
Dosis altas
Rigidez muscular Repercute en la función respiratoria
Opioides potentes:Fentanilo
Efecto antitusígeno
Es independiente de la depresión respiratoria
Mediado por estimulación de receptores bulbares en el centro de la tos
Efectos cardiovasculares
PACIENTES NORMOTENSOS
Dosis analgésicas habituales
No provocan alteraciones.
Dosis elevadas
Inhiben los reflejos baropresores
Producen vasodilatación periférica
Hipotensión ortostástica Estimula la liberación de
histamina
Activan receptores H1= vasodilatación prurito
Efectos gastrointestinales
Acciones directas • Regulan el tono• Regulan motilidad• Regulan las secreciones • ↑ la activación de los receptores de las células parietales• ↓ la liberación de acH• ↑ la secreción de somatostatina
Estomago
↓ la motilidad
Retardan el vaciamiento
↑ el tono antral
Vías biliares
Contraen el esfínter de odi
↑ el tono
Intestino delgado
↓ todas las secreciones
Retarda la digestión
↑ el tono
Retarda el transito
↑ absorción de agua
Estreñimiento
Intestino grueso
↓ el peristaltismo
↑ el tono
Retraso del transito
↑ absorción de agua
Estreñimiento
Área postrema de la medula
Estimulo de receptores µ
Activa centro del vomito
Provoca nauseas y vómitos
Efectos genitourinarios
Estimulo de receptores µ y δ•↑ tono •↑ contracciones uretrales•↓ diuresis •↑ tono de esfínteres•Deprime el reflejo de vaciamiento vesical •Retención urinaria
Efectos sobre el sistema
inmunológico Acciones
Directas
Dependen de la estimulación de receptores opioides en las células del sis. Inmune
Indirectas
mediadas por la regulación de
mecanismos neuronales
CONSUMO CRÓNICO DE OPIOIDES
• Reduce la respuesta inmunológica
• Facilita infecciones (VIH, hepatitis)
Otro
s efe
ctos
Rigidez muscular
Hipotermia
Alteraciones neuroendócrinas
Miosis
Convulsiones
• Reducen liberación de corticotropina y gonadotropina.
• Aumentan la hormona de crecimiento.
• Pupilas puntiformes• Depresión respiratoria• Coma • Por estimulación de
receptores µ y K en la pupila
• Dosis altas• Responde a mal tratamiento
con anticonvulsivantes. • Afecta mas a niños.
Capacidad para desarrollar adicción, tolerancia y
dependenciaDeseo compulsivo de consumir la sustancia
Es muy frecuente porque el sistema opióde esta relacionado con el control de los circuitos dopaminérgicos de recompensa. ADIC
CIÓ
N
TOLERANCIA• Se manifiesta como una reducción del efecto analgésico.• Se hace necesario incrementar la dosis.
Esta relacionado con sistemas reguladores de la neurotransmisión:
-glutamato-oxido nítrico
Síndrome de abstinencia
Ocurre cuando se interrumpe el consumo crónico.
Por consumo de morfina, inicia de 6-8 horas después de la ultima toma.
Reacciones adversas
REACCIONES ADVERSAS DEL USO DE OPIOIDES
Se deduce de acuerdo a sus reacciones farmacológicas y su relación con las concentraciones que alcanza en SNC.
Los opioides que son más liposolubles presentan reacciones adversas más graves.
REACCIONES ADVERSAS DEL USO DE OPIOIDES
Alteraciones psicomiméticas.
Disforia1.- Personas que abusan de fármaco.
2.- Estimulación de receptores K.
Somnolencia1.-Personas con tratamiento
crónico.
REACCIONES ADVERSAS DEL USO DE OPIOIDES
Alteraciones respiratorias.Depresión respiratoria.
Efecto adverso más temido del tratamiento con opioides.Afecta a todos los parámetros de la función respiratoria.
Componentes centrales y periféricos.
REACCIONES ADVERSAS DEL USO DE OPIOIDES
Alteraciones cardiovasculares.
Hipotensión ortostástica leve.Inhibición de reflejos vasopresores.
Sodilatación inducida por histamina.
Urticaria y prurito.
Aumento de la presión intracraneal.
Efecto vasodilatador.
NO utilización de opioides cuando exista traumatismo craneoencefalico.
REACCIONES ADVERSAS DEL USO DE OPIOIDES
Alteraciones gastrointestinales.
NO se recomienda utilizar opioides para tratar dolores por cólico biliar.
Estreñimiento pertinaz.1.- Efecto adverso más común en pacientes.
2.- Aparece en forma temprana.3.- No se desarrolla tolerancia en uso crónico.
Nauseas y vómitos.En raras ocasiones impide el uso de opioides.
REACCIONES ADVERSAS DEL USO DE OPIOIDES
REACCIONES ADVERSAS DEL USO DE OPIOIDES
Otras alteraciones.
REACCIONES ADVERSAS DEL USO DE OPIOIDES
Toxicidad aguda.
Naloxona.
Características
diferenciales de los
fármacos opioides
MORFINA Y ANÁLOGOS
MORFINA Y ANALOGOS
Morfina.Actúa preferentemente en los receptores µ, δ y κ.
Es el analgésico opioide más usado y el que se considera como referencia para comparar la potencia de los nuevos
fármacos.
Su principal utilidad clínica es el tratamiento del dolor intenso, tanto agudo como crónico de diversas etiologías.
No es eficiente para el síndrome doloroso regional complejo y el dolor neuropático.
MORFINA Y ANALOGOS
Heroína.Estructura diacetilmorfina. Analgésico opioide con una potencia superior a la morfina, su utilización es restringida por que tiene un elevado poder adictivo relacionado a la facilidad de traspasar la BHE.
Codeína.Estructura metilmofina. Es poco activa pero se metaboliza
convirtiéndose en morfina. Su potencia es 10 veces menor que la morfina. Se utiliza como potente antitusígeno.
MORFINA Y ANALOGOS
Hidromorfona.Derivado semisintético de la morfina; sus características
diferenciales son una mayor potencia y una buena biodisponibilidad después de la administración oral.
Diana Carolina Mazariego Santiz4°A2
Farmacología
Levorfanol
Agonista de los receptores m y k
Su duración es prolongada (semivida 12-16 hrs).
No presenta tolerancia cruzada con la morfina.
El isómero d de este fármaco dextrometorfano, carece de capacidad analgésica, es un potente antitusígeno.
BuprenorfinaDerivado de la tebaína (alcaloide que se obtiene del opio).
Agonista del receptor m y antagonista del receptor k.
Potencia 30 veces superior a la morfina, su eficacia es menor por ser un agonista parcial.
Duración de del efecto analgésico es de 8 hrs.
Los efectos secundarios mas frecuentes son:
1. Sedación2. NáuseasEl riesgo de producción de depresión
respiratoria es similar al de la morfina.
OxicodonaEs uno de los últimos opioides que se han comercializado para
uso terapéutico.
Derivado semisintético de la tebaína
Agonista no selectivo de los receptores m, k y d.
Biodisponibilidad por vía oral es superior a la de la morfina.
Semivida aproximadamente de 3 hrs.
DERIVADOS
FENILPIPERIDÍNICOS
Meperidina (petidina)Agonista de los receptores m.
Puede administrarse vía oral.
Provoca menos depresión respiratoria y menor alteración de la motilidad gastrointestinal que la morfina.La normeperidina es su principal metabolito, conserva la actividad analgésica (50%).
Tiene efectos proconvulsivantes no reversibles por naloxona.
DifenoxilatoDerivado de la meperidina.
Potente acción antidiarreica.
Disponible para administración oral.
En grandes dosis provoca efectos opioides centrales.
Loperamida
Derivado piperidínico con baja absorción oral.
Se emplea en el tratamiento de procesos diarreicos crónicos o agudos.
Su efecto astringente se debe a la interacción con receptores opioides del aparato
gastrointestinal.Provoca una modificación en la velocidad de tránsito y una reducción de las secreciones.
Fentanilos
Primer fármaco de esta familia.
100 veces más potente que la morfina.
Su rápido inicio de acción (10 min), corta duración de su efecto (90min) y la potente depresión respiratoria limitaban su utilización.
El inicio de la analgesia es muy rápido y la duración del efecto es muy breve
Se utiliza por vía intravenosa.
METADONA Y ANÁLOGOS
Metadona
Agonista de los receptores m.
Se absorbe bien por vía oral.
Semivida prolongada y muy variable (13-100 hrs.)
Potencia analgésica menor que la morfina.
PropoxifenoSe une a receptores m.Actividad analgésica (20 veces menor que la morfina).Se combina con analgésicos
antiinflamatorios.
PENTAZOCINA Actúa como antagonista de los
receptores m y como agonista de los receptores k.
3-6 veces menos potente y eficaz que la morfina.
Semivida de 2-3 hrs.
Induce incrementos de la resistencia vascular sistémica y pulmonar, comprometiendo la función cardíaca.
ANTAGONISTAS
Naloxona
Efectos secundarios:1. Estimulación cardiovascular2. Taquicardia3. Edema pulmonar4. Trastornos del ritmo cardíaco
Se une preferentemente a los receptores m.
En concentraciones altas provoca el bloqueo de todos los tipos de receptores opioides.
Tiene una corta duración de acción (30-45 min)
Puede usarse para disminuir los efectos periféricos (prurito, náuseas y vómitos) causados por la morfina.
NaltrexonaEstructuralmente se relaciona con la
nalaxona.Es mas eficaz por vía oral.Duración de acción mayor (24 hrs) y doble
potencia.
