Exploración del paciente en oftalmología

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE EN

OFTALMOLOGÍA

PAOLA MEDINA 5º “B”SEBASTIÁN PÁSTOR

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE EN OFTALMOLOGÍA

Aspectos fundamentales de exploración oftalmológica

Médico general

HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA

HISTORIA CLÍNICA Cuidadosa Detalles Analizada Interpretada

Conclusiones correctas

Conocimientos

Tiempo

Habilidades

HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre y Apellidos

Edad

Ocupación

Domicilio

Nº HC

HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA

ANAMNESIS

MC

HEA

APP

APF

HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA

EXAMEN SUBJETIVO

EXAMEN OBJETIVO

ANAMNESIS

Interrogatorio al pcte

Muy importante

en la HC

Preguntas dirigidas

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor ocular

Disminución de visión

Enrojecimiento

Secreción ocular

Cefalea

FotofobiaSíntoma marcado

HISTORIA ACTUAL DE LA ENFERMEDAD

Circunstancias Características

Desde el inicioEvolución

Manifestaciones Tratamiento

APP

• Diabetes• HTA• Enfermedad

exantemática infantil, etc.

GENERALES

• Estrabismo• Lentes• Enfermedad ocular

OCULARES

APF

GENERALESPadre, hijo, hermano

Diabetes

HTA, etc.

OCULARESGlaucoma

Miopía

Retinosis pigmentaria, etc.

Si algún familiar

EXAMEN SUBJETIVO

Permite conocer clínicamente estado de las funciones de la retina

Sentidos

Luminoso

Forma

Color

EXAMEN SUBJETIVO

Estado de funciones de la retina se aprecia según los valores siguientes:

Sensibilidad luminosa

Adaptación a la luz y a la obscuridad.

EXAMEN SUBJETIVO

Estado de funciones de la retina se aprecia según los valores siguientes:

Sensibilidad a la forma

Por la agudeza visual y el estado del campo visual.

EXAMEN SUBJETIVO

Estado de funciones de la retina se aprecia según los valores siguientes:

Sensibilidad al color

Por la percepción de

los colores

EXAMEN SUBJETIVO

Frente a una cartilla con filas de letras, números o figuras

de tamaño decreciente

Distancia de 6 mProyector eléctrico de optotipos de 2 a

6 m

AGUDEZA VISUAL O VISIÓN CENTRAL

EXAMEN SUBJETIVO

AGUDEZA VISUAL OVISIÓN CENTRAL

• Distinguir 2 puntos de la retina

Facultad del ojo

• Perpendicular al eje visual

Situados en un mismo plano • Un minuto (1') que

es el mínimo separable del ojo normal

Que forman un ángulo

• Varia en proporción a la distancia

La abertura de este ángulo

AGUDEZA VISUAL ANGULAR O MORFOSCÓPICA

EXAMEN SUBJETIVO

Ángulo visual de 1'

Ángulo visual de 5'

La abertura del ángulo de 5' es mayor a medida que aumenta la distancia de la letra respecto al ojo.

EXAMEN SUBJETIVO

AGUDEZA VISUAL

Sentado a 6 m Ocluya OI Después

con ODSi utiliza lentes

Leer desde 1ra línea

hasta las < tamaño

TÉCNICA PARA TOMAR LA AV PARA LEJOS

Optotipo Snellen

6 m

AGUDEZA VISUAL

AV del pcte será el resultado de un

quebrado

Numerador: distancia del

pacte

Denominador: distancia que

puede leer

2020

2040

AGUDEZA VISUAL

Si pcte no ve caracteres mayores Muestran los dedos Si los distingue

Visión de cuenta dedos

A la distancia que éstos se encuentren

(0,50 m)

AGUDEZA VISUAL

Si no cuenta dedos Pero ve los movimientos de la mano Su visión será de

Movimientos de mano

AGUDEZA VISUAL

Si su visión Se examinará si percibe luz

•Se estudiará si la proyecta

Si percibe la luz

Se colocará

•En todos o algunos de los puntos•Proyección luminosa es nula o defectuosa

De no proyectar la luz

•Visión cero (0)

Si pcte no percibe la luz

<

AGUDEZA VISUALTÉCNICA PARA LA TOMA DE AV PARA CERCA

Se utiliza tabla (Jaeger)

0.35 m

CAMPO VISUAL PERIFÉRICO

PERIMETRIA POR CONFRONTACIÓN

Más sencilla No equipo o instrumento

Compara por confrontación

CV pcte-observador

Informa función periférica de la

retina pcte

CAMPO VISUAL PERIFÉRICOPERIMETRIA POR CONFRONTACIÓN

Pcte y observador

misma altura50-70 cm

Pcte ocluye un ojo

Obs: DI a distancia

intermedia

DI se mueve desde periferia -

centro

Comprobar grosso modo Alt. campo periférico

OTRAS FORMAS DE PERIMETRÍAS CON APARATOS

PERÍMETROS DE PROYECCIÓN

ESFÉRICOS DEL TIPO GOLDMAN

Gráficas especiales

Pantalla de Bjerrum (campimetría central y periférica)

Grados y dimensiones del CV normal

Temporal 90° o >

Nasal 55°

Arriba 60°

Abajo 70°

SENSIBILIDAD CROMÁTICA O VISIÓN DE COLORES

Facultad del ojo de percibir los colores

Trabajadores y conductores de vehículos

Verde y rojo (daltonismo)

Más frecuente

Transmiten a sus hijos

SENSIBILIDAD CROMÁTICA O VISIÓN DE COLORES

PROTANOMALÍADEUTERANOMALÍA

TRITANOMALÍA

SENSIBILIDAD CROMÁTICA O VISIÓN DE COLORES

Técnica de Holmgren

•Hilos de estambre•Daltónicos confunden colores

Tabla pseudoisocromática de

Ishihara

•Daltónicos no ven nada

EXAMEN OBJETIVOANEXOS DEL OJO

Inspección

EXAMEN OBJETIVOANEXOS DEL OJO

Exploración clínica

Luz del día

Con iluminación artificial

Lente + 15 dioptrías

Si observador tiene presbicia

Lupa binocular

Coloboma•Pérdida de 1 parte de la ceja

Quistes dermoides•Cola

Periostitis•Reborde orbitario

Cicatrices•Trauma

Signo de la cola de la ceja•Pérdida

Poliosis•Canicie parcial

EXAMEN OBJETIVO

CEJAS

EXAMEN OBJETIVOPÁRPADOS

Hendidura palpebral

Lesiones traumáticas

Malformaciones congénita

Enfermedades adquiridas

EXAMEN OBJETIVO

Párpados abombadosHendidura más abierta

Párpados deprimidosHendidura menor

Pliegue en ángulo interno del ojo

En asiáticos es normalOtros es anomalía

congénita

EXAMEN OBJETIVO

Párpado doblado hacia afuera Hacia adentro

Caída del párpado superior

Disminuye hendidura palpebral o la cierra

totalmente

EXAMEN OBJETIVO

ORZUELO, CHALAZION, TUMORACIONES, VERRUGAS • Irregularidades en

borde de párpados por procesos inflamatorios

VITÍLIGO• Pigmentación

de piel de párpados y su decoloración

TIC NERVIOSO • Parpadeo

Anormal

BLEFAROSPASMO• Cierre intenso de

la hendidura palpebral

• Lagrimeo• Fotofobia• Procesos

corneales

EXAMEN OBJETIVO

APARATO LAGRIMAL

EXAMEN OBJETIVOAPARATO LAGRIMAL

Glándula dos porciones

Normal no es ni visible ni palpable

Sólo lo es cuando está inflamada, debajo del párpado superior, por palpación

EXAMEN OBJETIVOTÉCNICA PARA PALPAR LA GLÁNDULA LAGRIMAL

Pcte mire abajo y adentro

DI del observador colocado encima del tegumento palpebral

Por debajo del reborde orbitario externo

Presión hacia adentro

EXAMEN OBJETIVOSi hay gran inflamación

de la glándula

Se puede palpar con la

yema del dedo

Se comprobará si es doloroso o fluctuante

Si la secreción lagrimal está aumentada o

disminuida

El lagrimeo o epifora es un

signo importante

EXAMEN OBJETIVODI del observador sobre la piel que recubre la fosita lagrimal

Normal: no sale nada por los dos puntos lagrimales

EXAMEN OBJETIVODACROCISTITIS al presionar el saco refluye secreción por los puntos lagrimales por la obstrucción

Para saber si hay o no obstrucción, se instila en el saco conjuntival inferior un colorante (azul de metileno o el argirol al 1%)

Tras unos minutos, si el paciente al sonarse la nariz no impregna el pañuelo con el colorante, se comprueba la obstrucción

EXAMEN OBJETIVO

•Bulbar•Tarsal•Fondo de saco

CONJUNTIVA

EXAMEN OBJETIVO

EXAMEN

Pcte mirará hacia los 4 puntos cardinales

Al mismo tiempo el médico tira con su dedo la piel del párpado en dirección opuesta

EXAMEN OBJETIVO

EXAMEN

Conjuntiva tarsal y

fondo de saco inferior

•Pcte mira arriba•Médico tira abajo párpado inferior

Conjuntiva y el fondo

de saco superior

•Se evertirá el párpado superior

EXAMEN OBJETIVO

TÉCNICA PARA EVERSIÓN DE PÁRPADO SUPERIOR

EXAMEN OBJETIVO

Coloración• Hiperhemia

conjuntival

Lesiones o heridas por traumas

Exudados

EXAMEN OBJETIVO

INYECCIÓN CONJUNTIVAL• Engrosamiento de vasos en fondo de saco conjuntival y no llegan a la córnea

INYECCIÓN CILIAR O PERIQUERÁTICA• Vasos parten del limbo corneal, son finos y pequeños y desaparecen en el trayecto

conjuntival

EXAMEN OBJETIVO

HEMORRAGIAS CONJUNTIVALES

Acumulación de sangre entre la esclerótica y la conjuntiva, ocasionadas

por la rotura de vasos finos

EXAMEN OBJETIVO

SECRECIONES CONJUNTIVALES

Examen microbiológico

Mucosas• Densas como si fueran lágrimas gelatinosas

Purulentas• Como pus, que puede variar de color

Membranosas• Se ven muy poco, pero son semejantes a las

membranas de la difteria

EXAMEN OBJETIVO

Pliegues conjuntivales• Ángulo interno del

ojo: PTERIGIÓN

Nódulos, flictenas y ulceraciones

SIMBLÉFARON• Conjuntivas de los

párpados están adheridas a la conjuntiva bulbal

EXAMEN OBJETIVOEXAMEN DEL SEGMENTO ANTERIOR DEL OJO

MEDIANTE INSPECCIÓN

Importante para detectar signos

Córnea y Esclerótica

Iris y Cristalino

Cámara anterior del ojo

EXAMEN OBJETIVO

CÓRNEA

EXAMEN OBJETIVOOpacidades (máculas, nebéculas y

leucomas)

Vascularizaciones anormales

Ectasia o dilataciones

Úlceras, etc.

CÓRNEA

EXAMEN OBJETIVO

ESCLERÓTICA

Conjuntiva que la reviste debe ser transparente A través de ella veremos las alteraciones

Color• Normal: Blanco brillante,

puede presentar pequeñas manchas pigmentarias o lunares

EXAMEN OBJETIVO

Forma

•Puede presentar estafilomas o eventraciones tanto anteriores como posteriores (oftalmoscopia en miopía maligna)

EXAMEN OBJETIVO

Vascularizaci

ón

•Vasos alrededor del limbo esclerocorneal•Si está circunscrita a uno o más sectores esclerales y se presenta en forma de nódulo o botón de escleritis o episcleritis

Iris

Examinar

Color

Estructura

Pigmento del iris (manchas oscuras).

Neovascularizacion

esradiales

normales

red vascular

que recubre el iris.

Rubeosis

Superficie normal

Elevaciones y depresiones en forma de cripta

Dos zonas circulares, con sutiles diferencias de coloración.

El borde pupilar presenta un reborde, ribete u orla, más pigmentado.

Relieve del iris

Zonas inflamadas o zonas de atrofia.

Nódulos

Ausencia parcial o total del iris (Anirídia)

Pupila•Cambios e irregularidades•Midriasis, miosis•Sinequia posterior, anterior•Seclusión pupilar•Iris bombé, tensión ocular alta.

Dos o más orificios pupilares ‘ colobomas

Por reabsorción de tejido o por pérdida de

este por la cirugía (iridectomia).

En traumas, pliegue enclavado en la herida

(hernia del iris).

•Iridodiálisis - Desgarramiento de la base del iris y falta de continuidad en su inserción•Afaquia - Luxación, subluxación o extracción del cristalino•Iridodonesis - el iris presenta temblor

CristalinoInspección

Existe cristalino o no

Está subluxado o luxado

Transparencia u opacidades (catarata).

Cámara anterior del ojo

Profundidad

Queratocono – Iridociclitis

Glaucomas - Catarata

Humor acuoso – transparente, turbio, hipema o hipopión

Examen del segmento anterior del ojo mediante palpación

Para explorar zonas dolorosas y tensión ocular.• Mirada hacia abajo. • Dedos índices de ambas manos

por encima del pliegue de la piel que recubre el tarso

Palpación digital de la tensión ocular

• Hipertensión da sensación de dureza

• Hipotensión se hunden ligeramente en el ojo.

Fluctuaciones del globo ocular en los casos de normotensión.

Examen de conjuntiva para la extracción de cuerpos extraños superficiales

La presencia de cuerpos extraños superficiales es más frecuente en la conjuntiva y

son muy variados: •partículas de tierra, polvo, arena, cenizas, pequeños insectos, etc. •Fondo del saco conjuntival inferior, conjuntiva bulbar y el surco tarsal del párpado superior

Examen de córnea para la extracción de cuerpos extraños superficiales

Encontramos partículas de hierro, arenilla,

madera, polvo, etc., que se clavan en la superficie

corneal y a veces en el propio estroma.

Dolor, lagrimeo y fotofobia.

Iluminación oblicua -

tinción por fluorescencia.

Tinción de la córnea.

Sospecha de pérdida de sustancia

por traumatismo, abrasiones,

infiltración, úlceras u otras.

Colirio de fluoresceína al

2%

Examen de los reflejos pupilares

Investigar los movimientos del ojo en forma monocular, ducción o en forma binocular o

movimientos asociados (versiones y vergencias)

Cuando se dirige la mirada a una posición cualquiera, participan todos los músculos

oculares en mayor o menor escala

Unos colaboran activamente (sinergistas) y otros sufren inhibición (antagonistas).

Exploración de los movimientos oculares en las posiciones diagnósticas de la mirada

Grupos de músculosLos músculos del ojo se agrupan en 3,grupos de 4 músculos cada uno.

• Grupa horizontal. • Grupo oblicuo derecho. • Grupo oblicuo izquierdo.

Exploración de los medios refringentes del ojo, mediante oftalmoscopia a distancia

Oftalmoscopia a distancia•Córnea•Humor acuoso•Cristalino •Cuerpo vítreo

Oftalmoscopio eléctrico de imagen directa o con batería. •Oftalmoscopio indirecto

Oftalmoscopia a

distancia antes de proceder

al examen

del fondo de ojo.

La luz se refleja al interior

del ojo del paciente y al regresar atraviesa

los medios refringent

es

Distancia entre el enfermo

y el observad

or no debe

exceder 40-50 cm.

Las cornéales siguen el sentido del movimiento del ojo más rápidamente que las del cristalino.

Cara anterior del cristalino siguen el movimiento pero

más lentamente

Cara posterior también lo harán, aunque en dirección

contraria.

Cuando el paciente dirige la mirada hacia arriba

Si están en el centro (núcleo) permanecen fijas

Las opacidades de la córnea y cristalino aparecen de color oscuro

Se ven sobre un fondo de color rojo anaranjado a través de la pupila.

Delante del centro de rotación sigue el movimiento del ojo.

Detrás o sea entre el centro de rotación y la retina, se mueve en sentido contrario.

Centro de rotación en el cuerpo vítreo a unos 10 mm delante de la mácula

Cuerpo vítreo con opacidad fija, permanece inmóvil en ese punto

Las opacidades del cuerpo vítreo son móviles

Mueve el ojo, hacia arriba o hacia un lado, los flóculos vítreos aparecen en > cantidad y se desplazan simultáneamente en diferentes direcciones, incluso

hasta a veces después que el ojo ha cesado de moverse.

Desprendimientos parciales de la

retina y coroidesLa luz del se proyecta

sobre el ojo del paciente y la pupila aparece

iluminada por un color rojo anaranjado.

Atraviesa los medios refringentes del ojo y al

llegar a la esclerótica, que es blanca y opaca, se

refleja

Exploración del fondo de ojo, mediante oftalmoscopia directa

Oftalmoscopia indirecta o de imagen invertida.• Uso exclusivo del oftalmólogo

Oftalmoscopia directa o de imagen directa.

Ojo derecho del enfermo, el médico empleará su mano y ojo

derechos y se colocará a la derecha del paciente y

viceversa.

El paciente deberá mirar a un punto de fijación

La distancia del oftalmoscopio al paciente es de 2-3 cm

La imagen directa se observa ampliada alrededor de 14 o 15 diámetros, y por tanto permite el examen detallado de la zona

que se estudia.

Metodología para el estudio del fondo de ojo normal

ElementosPapila, disco o cabeza del

nervio óptico.

Mácula lútea o fóvea.

Vasos (arteriolas y venas).

Retina.

Papila, disco o cabeza del

nervio óptico

Forma, irregularmente

circular u ovalada.

Diámetro de 1,5 mm.

Color, rosado claro.

Bordes, bien definidos.

Superficie, plana o

ligeramente excavada.

papila

mácula

vasos arteriolares y venosos

retina

Vasos (arteriolas y venas)

Color, arteriolas, rojo claro. Venas, rojo

obscuro.

Ramas, de arteria y vena centrales de la

retina.

Se dividen al llegar a la papila, superior e inferior; temporal y nasal y pequeños vasos terminales.

Calibre, arteriolas, 2/3 menos que el de

las venas.

Reflejo, arteriolas, brillante a lo largo

de ellas.

Mácula lútea o fóvea + importante

Situación, - de 2 diámetros papilares del

borde temporal superior, en la línea de división directa. Vasos,

carece.

Color, algo más oscuro que el del resto del

fondo del ojo.

Centro, un punto brillante (fóvea central).

Retina - Resto del fondo

Color transparente.

Coloración del fondo, depende de los vasos coroideos, según los

pigmentos retiniano y coroideo,

Roja anaranjado, rojo ladrillo, atigrado, y

albino

Variaciones fisiológicas del fondo de ojo normal

Fibras de mielina• Cilindroejes de algunas

de las fibras del nervio óptico

• Cubierta de mielina a nivel de la papila y se continúan más allá del disco, presentando zonas blanquecinas

Seda mojada• Lustre brillante de la

retina a lo largo de los vasos, que cambia de posición al rotar el oftalmoscopio.

Pseudoneuritis• Es la presencia de la

papila con borde indefinido; puede estar ligeramente elevado.