View
155
Download
0
Category
Tags:
Preview:
Citation preview
ENFOQUE GENERAL DEL PACIENTE CON VIH/SIDA
Jose Luis García Villa
INTRODUCCIÓN
Los Angeles, CA. 1981
Pneumocystis jiroveciiMMWR 42(No. RR-17), 18 de diciembre de 1992. CDC (1)
DEFINICIÓN
• Infección por VIH
• SIDA (1)
(1) J. Gattel; B. Clotet; D. Podzamczer. Guía práctica del SIDA 9na Edición ELSEVIER MASSON
CLASIFICACIÓN CDC 1993
• CDC clasificación de acuerdo a:• 1) Conteo de linfocitos T CD4 • 2) Estado clínico del paciente
Clasificación según niveles Linf T CD4
1 > 500 /uL
2 499-200/uL
3 <200/uL
(1) MMWR 42(No. RR-17), 18 de diciembre de 1992. CDC
CATEGORIAS CLINICAS DE LA INFECCION POR VIH
Categoría A:
Uno o varios de los cuadros enumerados a continuación en un adolescente o un adulto (>13 años) con infección por el VIH comprobada. No deben haberse producido cuadros pertenecientes a las categorías B o C. Infección asintomática por el VIH
Linfadenopatía generalizada persistente
Infección aguda (primaria) por el VIH con enfermedad acompañante o antecedentes de infección aguda por el VIH
(1) MMWR 42(No. RR-17), 18 de diciembre de 1992. CDC
Categoría B
Bacilar, angiomatosisConsuntivos, síntomas, con fiebre (38.5°C) o diarrea de más de un mes de duración.Idiopática, púrpura trombocitopénicaListeriosisPélvica, enfermedad inflamatoria: sobre todo complicada con abscesos tubováricosPeriférica, neuropatíaVellosa bucal, leucoplasia Candidosis bucofaríngea (muguet)Candidosis vulvovaginal; persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento Cervical, displasia (moderada o intensa)/carcinoma in situ
(1) MMWR 42(No. RR-17), 18 de diciembre de 1992. CDC
Categoria C. cuadros recogidos en la definición de caso de vigilancia del SIDA
Candidosis de bronquios, tráquea o pulmones. Candidosis esofágica Cervical invasor, cáncerCitomegalovirus, enfermedad por (no hepática, esplénica o ganglionar).
Citomegalovirus, retinitis por (con pérdida de la visión)Coccidioidomicosis, diseminada o extrapulmonarCriptococosis extrapulmonarCriptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes de duración)
Síndrome emaciación debido al VIHEncefalopatía relacionada con el VIHHerpes simple: úlceras crónicas (más de un mes de duración) o bronquitis, neumonía o esofagitis
Histoplasmosis diseminada o extrapulmonarIsosporosis intestinal crónica (más de un mes de duración)
(1) MMWR 42(No. RR-17), 18 de diciembre de 1992. CDC
Categoria C. (continuación)
Kaposi, sarcoma de
Linfoma de Burkitt (o término equivalente)
Linfoma cerebral primitivo
Mycobacterium avium, complejo, o M. kansasii sistémico o extrapulmonar Mycobacterium tuberculosis de cualquier localización (pulmonara o extrapulmonar) Mycobacterium, otras especies de, o especies no identificadas, diseminada o extrapulmonar Neumonía de repetición
Pneumocystis jiroveci, neumonía por
Progresiva, leucoencefalopatía multifocal
Salmonella, septicemia recidivante por
Toxoplasmosis cerebral
(1) MMWR 42(No. RR-17), 18 de diciembre de 1992. CDC
Clin Infect Dis. 2009; 49:651–81
AGENTE ETIOLÓGICO
Sarabia R.; Cervantes F. Retrovirus. Disponible en :https://cv2.sim.ucm.es/moodle/file.php/21298/Clases_de_teoria/Tema_7_Virolog_a_especial/Tema54EGL.pdf
• Virus de inmunodeficiencia humana.
• VIH 1 (M,N,O)• M (A,B,C-K)
• VIH 2
AGENTE ETIOLÓGICO
Harrison’s Principles of internal medicine. 18th Edition.
CICLO BIOLOGICO
Harrison’s Principles of internal medicine. 18th Edition.
AGENTE ETIOLÓGICOCICLO BIOLOGICO
5´-gag-pol-env-3´
(1) J. Gattel; B. Clotet; D. Podzamczer. Guía práctica del SIDA 9na Edición ELSEVIER MASSON
EPIDEMIOLOGIA
Global health observatory WHO. Global summary of AIDS epidemic 2010
Global health observatory WHO. Global summary of AIDS epidemic 2010
Global health observatory WHO. Global summary of AIDS epidemic 2010
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia a nivel mundial: 35 millones de personas. (1)
Incidencia: >7.000 personas diarias se infectan con el VIH. (1)
Muertes anuales: 2,1 millones (1)
Colombia: 57.489 personas; Cartagena: 267 personas (2011). (2)
Global health observatory WHO. Global summary of AIDS epidemic 2010 (1)Protocolo de vigilancia y control de VIH-SIDA. SIVIGILA (2)
TRANSMISION
• Transmisión sexual
(1) J. Gattel; B. Clotet; D. Podzamczer. Guía práctica del SIDA 9na Edición ELSEVIER MASSON
TRANSMISION
• Transmisión parenteral
(1) J. Gattel; B. Clotet; D. Podzamczer. Guía práctica del SIDA 9na Edición ELSEVIER MASSON
TRANSMISIÓN
• Transmisión Madre-Hijo
(1) J. Gattel; B. Clotet; D. Podzamczer. Guía práctica del SIDA 9na Edición ELSEVIER MASSON
IMUNOPATOLOGIA
• Etapas tempranas de la infección (GALT)
• Fase crónica de la infección (Tej Linfoide)
• Estadio de SIDA ( carga viral conteo CD4)
(1) J. Gattel; B. Clotet; D. Podzamczer. Guía práctica del SIDA 9na Edición ELSEVIER MASSON
IMUNOPATOLOGIA
Destrucción de CD4 por efecto citopático.
108 Linfocitos TCD4 son destruidos diariamente por el VIH
Mecanismos indirectos de destrucción de CD4
• Destruccion mediante mecanismos inmunitarios
• Destrucción secundaria a la acción de proteinas toxicas del virus. Apoptosis
MECANISMOS DE LINFOCITOPENIA
(1) J. Gattel; B. Clotet; D. Podzamczer. Guía práctica del SIDA 9na Edición ELSEVIER MASSON
IMUNOPATOLOGIA
• Alteración de la homeostasis de los CD4
• Bloqueo en la regeneración linfocitaria
• Alteraciones en la redistribucion linfocitaria
• Hiperactividad y agotamiento del sistema inmune (1) J. Gattel; B. Clotet; D. Podzamczer. Guía práctica del SIDA 9na Edición ELSEVIER MASSON
MANIFESTACIONES CLINICAS
1. Infección aguda:a. sintomáticos: 2/3b. Asintomáticos: 1/3
Sindrome antiretroviral agudo: Mononuclosis, sindrome viral inespecifico.
1. Emerg Med Clin N Am. 2010;28:381–3922. Infect Dis Clin N Am. 2007;21:19–48
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Mononucleosis infecciosa: EBV
2. Infección por citomegalovirus
3. Faringitis estreptocócica
1. Emerg Med Clin N Am. 2010;28:381–3922. Infect Dis Clin N Am. 2007;21:19–48
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Aislamiento del virus en cultivo
Detectar el antígeno P24
Detección de ácido nucleico PCR
Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas ELISA Tamizaje o Presuntiva
Western blot confirmatoriaInfectio 2006; 10(4): 273-278
PRUEBAS DIAGNOSTICAS• Indicaciones:• 1) Adultos entre 13 y 64 años, que tienen o han tenido• relaciones sexuales sin protección con pareja no estable. • 2) Personas con antecedentes de infecciones de transmisión sexual.• 3) Antecedente de tatuaje o piercing con instrumento
potencialmente contaminados.• 4 ) Usuarios de drogas intravenosas.• 5 ) Contactos de un caso positivo. • 6) Solicitud voluntaria de la prueba, o pacientes de otras edades
con claros factores de riesgo.• 7) Debe ofrecerse a la mujer embarazada, como parte de su control
prenatal.
Infectio 2006; 10(4): 273-278
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
• Decreto 1543 de 1997 del Ministerio de Salud establece que la prueba para VIH sólo podrá efectuarse previo consentimiento de la persona o cuando la autoridad sanitaria competente lo determine.
Infectio 2006; 10(4): 273-278
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
• ELISA• FDA 1985 primer
EIA para HIV• Detección de
anticuerpos
Infectio 2006; 10(4): 273-278
PRUEBAS CONFIRMATORIAS• WESTERN BLOT: Inmunoelectrotransferencia de lisado viral.
Infectio 2006; 10(4): 273-278
Emerg Med Clin N Am. 2010;28:381–392
ENFOQUE DEL PACIENTE
• Historia clínica commpleta y examen fisico incluyendo: talla, IMC, TA, perímetro abdominal.
• PRUEBAS ANALÍTICAS: a. Prueba confirmatoria b. Carga de RNA plasmático (carga viral)c. Test de resistencia genotípicod. Recuento de CD4 y (opcional) CD8 e. Hemogramaf. Perfil lipídico
Clinical Infectious Diseases. IDSA Guidelines 2009; 49:651–81
ENFOQUE DEL PACIENTE
i. Uroanalisisj. Tuberculosisk. Serologia para toxoplasmam. Serologia para sífilisn. VPHo. Radiografía de torax
Clinical Infectious Diseases. IDSA Guidelines 2009; 49:651–81
¿POR QUÉ PUEDE CONSULTARNOS UN PACIENTE CON INFECCIÓN POR
VIH?
1. Sindrome antiretroviral agudo VIH 40-90% (1)
2. Otra enfermedad no relacionada con el VIH (2)
3. Efectos secundarios de los fármacos (2) (1)JAMA. 2009;301(22):2378-238
(2)IDSA GUIDELINES MMWR July 14, 1995 / Vol. 44 / No. RR-8
Manifestaciones respiratorias
• Neumonías bacterianas.• Neumonía por Pneumocistis J.• Bronconeumonías por Micobacterias.• Neumonías por Hongos.• Linfomas.• Sarcoma de Kaposi.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
Neumonías Bacterianas
• S. Pneumoniae.• H. Influenzae.• Bacilos Gram Negativos.• Staph. Aureus.• Legionella.• Nocardia.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
Neumonías por S. Pneumoniae
• Fiebre alta, escalofríos, dolor pleurítico, esputo purulento.
• Incidencia 150 veces Mayor.• Cultivo de sangre positivo 30%.• Cultivo de Esputo positivo 50%.• Penicilina cristalina o Ceftriaxona.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
Neumonías por H. Influenzae
• Fiebre alta, escalofríos, esputo purulento.
• Incidencia 100 veces mayor.• Rx. Bronconeumonía.• Cultivo de esputo y sangre
positivo en 50%.• Cefalosporinas de 3g,
Ampicilina/Sulbactam.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
Neumonías por Staph. Aureus
• Fiebre elevada, toxemia, disnea, esputo purulento.
• Frecuente en drogadictos.• Rx. Bronconeumonía, cavidad, derrame
pleural.• Penicilina anti-staphilococos, Cefalosporinas
de 1 gen.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
Neumonía por P. Jiroveci
• Agudo o sub-agudo.• Fiebre baja, disnea, cianosis• Linf CD4 <200• Rx, Infiltrados intersticiales.
• Gasometría con Po2 < 60 mmHg• Extendidos de esputo con metenamina-plata o
Giemsa.• PCR.• TMP/SMX.• Pentamidina.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
Bronconeumonías por Micobacterias
• Micobacterium Tuberculosis.• Micobacterium Avium-intracelular.
Bronconeumonía Tuberculosa
• Crónica, fiebre vespertina, tos productiva, sudoresis nocturna.
• Incidencia 170 veces mayor.• Rx. Variable, infiltrado retículo-nodular, enf.
Cavitaria, etc..• BAAR en esputo, Cultivo, PCR.• Iniciar tratamiento con esquemas
protocolizados.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
Bronconeumonía por M. Avium-Intracelular
• Crónica, similar al anterior, diarreas, anemia.• Linf CD4 <50.• Rx, variable.• Cultivo.• Claritromicina, Rifabutina, Ethambutol,
Ciprofloxacina.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
Neumonías por Hongos
• Criptococcus.• Histoplasma C.• Aspergillus.• Cándida.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
Neumonías por Criptococcus
• Cuadro subagudo/crónico.• Presente en 10% de SIDA.• Linf CD4< 50.• Tratamiento con Anfotericina B, Fluocitosina,
Fluconazol.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
Neumonías por Histoplasma
• Cuadro subagudo/crónico.• Linf CD4< 50.• Rx. Infiltrado nodular difuso, adenopatías
hiliares.• Anfotericina, Itraconazol.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
Neumonías por Aspergillus
• Cuadro Agudo/subagudo.• Linf CD4< 50. Neutropenia.• Rx. Fungus Ball, Infiltrado focal.• Esputo, BAL T CH. Cultivo.• Anfotericina B.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
Neumonías por Aspergillus
Neumonías Virales
• Citomegalovirus (CMV).
• Influenza.
• Herpes Simple.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
ENFOQUE DEL PACIENTE
• Sintomático respiratorio1. BK seriado2. Cultivo de esputo para germenes comunes,
mycobacterium, hongos.3. Tincion de GIEMSA, metalamina de plata,
tinta china, KOH4. RX Torax---------------TACAR
Clinical Infectious Diseases. IDSA Guidelines 2009; 49:651–81
Sarcoma de Kaposi
• Cuadro crónico, disnea, lesiones en piel, hemoptisis.
• Rx. Infiltrados mixtos, adenopatía hiliar, derrame pleural.
• Broncoscopia.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
Sarcoma de Kaposi
Manifestaciones de SNC
• Encefalitis por Toxoplasma.• Linfoma Primario de SNC.• Meningitis por Criptococcus.• Encefalitis/Mielitis por CMV.• Leucoencefalopatia Multifocal Progresiva.• TB Meníngea.• Demencia por VIH.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
Encefalitis por Toxoplasma
• 3-10% de casos de SIDA.• Fiebre, confusión, cefalea, signos de
focalización en SNC, convulsiones.• Linf. CD4 <100.• TAC Cerebral/ RMN.• Sulfadiazina o Clindamicina, Pirimetamina.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
Encefalitis por Toxoplasma
Linfoma Primario SNC
• 3% de casos de SIDA.• Afebril, cuadro clínico similar al anterior.• Linf. CD4 <100.• TAC Cerebral/ RNM.• Quimioterapia.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
Linfoma Primario SNC
Meningitis por Criptococcus
• 8-10% de casos de SIDA.• Fiebre, cefalea intensa, vómitos, escotomas.• Linf. CD4 <100.• TAC Cerebral Normal o con hidrocefalia
obstructiva.• LCR con T CH y Látex Positivos.• Anfotericina B/Fluocitisina.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
Encéfalo-Mielitis por CMV
• 0.5% de casos de SIDA.• Cefalea, Confusión, paresias.• Linf. CD4 < 50.• LCR: PCR Positivo.• Biopsia estereotáxica.• Ganciclovir/ Foscarnet.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
Leucoencefalopatia Multifocal Progresiva.
• 2-4% de casos de SIDA.• Afebril, sin cefalea. Trastorno progresivo
motor, visual, habla.• Linf CD4 < 100.• TAC: Lesión en substancia blanca subcortical,
sin edema.• Virus JC. Papoviridae
JAMA. 2009;301(22):2378-238
TB Meníngea
• 1% de casos de SIDA.• Fiebre, sudoresis, confusión, agitación
psicomotora.
• TAC: lesión intracerebral en 50% de casos.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
Demencia por VIH
• 15-20% de casos de SIDA.• Afebril, trastorno de conducta, cognición y
motor, ataxia.• LCR: Leve alteración• TAC: Atrofia global severa. Lesión difusa en
subs. Blanca.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
ENFOQUE DEL PACIENTE
• Sintomático neurológico
• TAC de cráneo • Punción lumbar: citológico, citoquímico, VDRL,
BK, tinta china, KOH, cultivo.
Clinical Infectious Diseases. IDSA Guidelines 2009; 49:651–81
Manifestaciones Gastro Intestinales
• Esofagitis.• Diarreas Agudas.• Diarreas Crónicas.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
Esofagitis
• Candidiasis Esofágica.• Ulceras por CMV.• Úlceras por Herpes Simple.• Úlceras Idiopáticas.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
ENFOQUE DEL PACIENTE
• Sintomático gastrointestinal 1. Coprológico2. Coprocultivo3. Tinción de kinyou en heces4. Ionograma5. Endoscopia
Clinical Infectious Diseases. IDSA Guidelines 2009; 49:651–81
Esofagitis por Cándida
Esofagitis por Herpes Simple
Diarreas Agudas
• Salmonella (5-15%).• Shigella(1-3%).• Campilobacter Jejuni(4-8%).• Clostridium difficile(10-15%).• Virus entéricos(15-20%).• No Infecciosas(25-30%).
JAMA. 2009;301(22):2378-238
Diarreas Crónicas
• Microsporidia(15-30%).• Criptosporidia(10-25%).• Citomegalovirus(10-20%).• Mycobacterium avium(10-20%).• Isospora(10-15%).• No Infecciosa(20-25%).
Colitis
• CMV• M. Avium• Isospora Belli• Tb. Miliar• Clostridium Difficile• Pancolitis Ulcerosa Idiopática
JAMA. 2009;301(22):2378-238
Manifestaciones Oculares
• Corioretinitis por CMV, Toxoplasma.• Iridociclitis por Herpes Simple.
JAMA. 2009;301(22):2378-238
TRATAMIENTO• La terapia antirretroviral (TAR) se recomienda para todas las personas
infectadas por el VIH. Esta recomendación varía sobre la base del recuento de células CD4 pretratamiento:
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. March 2012
TRATAMIENTO• Con independencia del recuento de linfocitos CD4, la iniciación de la
terapia antirretroviral es muy recomendable para las personas con las siguientes condiciones:
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. March 2012
TRATAMIENTO
• Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleosidos (ITRN)
• Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosidos
• Inhibidores de la proteasa (IP)• Inhibidores de fusión (T20)• Inhibidores de la integrasa
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. March 2012
¿Con qué iniciar?
1. JAMA. 2010;304:321-333.2. HIV & AIDS Rev. 2012;11:5– 14
Inhibores nucleósidos / nucleótidos de la retrotranscriptasa: - Lamivudina 3TC- Zidovudina AZT- Emtricitabina FTC- Abacavir ABC- Tenofovir TDF- Didanosina ddI
Inhibores no nucleótidos de la retrotranscriptasa: - Efavirenz EFV- Nevirapina NVP- Delverdine DLV- Etravirine ETR
Inhibores de la proteasa:- Lopinavir/ritonavir
LPV/r:kaletra- Saquinavir SQV- Atazanavir ATV- Indinavir IDV- Nelfinavir NFV- Fosamprenavir FPV
Inhibidores de la fusión:- Enfuvirtide T20; fuzeon
Inhibidores de la entrada:- Maraviroc MVC; Selzenary
Inhibidores de la integrasa:- Raltegravir RAL
1. JAMA. 2010;304:321-333.2. DíazGranados C. Guía para el manejo
de VIH/SIDA. Colombia.3. Medicine. 2009;37:333-337.
Inhibidor nucleósido de la transcriptasa reversa
Inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa
2
1
¿Con qué iniciar?
Inhibidor de proteasa potenciado con ritonavir
Colombia:Régimen preferido:AZT-3TC-EFVAnemia moderada-severa, estilo de vida con poca adherencia:ABC-3TC-EFV; D4t,ddIEmbarazo: AZT-3TC-NVP
Coinfección VIH-TB
EACS. Guías clínicas 2011. tratamiento y seguimiento de adultos infectados por el VIH en Europa.
Efectos adversos de antirretrovirales
EACS. Guías clínicas 2011. tratamiento y seguimiento de adultos infectados por el VIH en Europa.
Falla terapéutica
- Disminución insuficiente ó incremento en el RNA viral después de 1-2 meses de tratamiento
- Reaparición confirmada del virus despúes de haberse hecho indetectable
Multirresistente (3 fármacos):prueba de tropismo y genotipificación
Clin Infect Dis. 2008;47:266–85
GRACIAS
Recommended