Enfermedad vascular periferica

CARDIOLOGIA HOSPITAL FERNANDEZ 2014

Chino

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

Sexo masculino

Raza (asiática/hispana/negra)

Edad

Diabetes

Tabaquismo

Hipertensión

Dislipemia

insuficiencia renal

FACTORES DE RIESGO

ENFERMEDAD ART. DE MIEMBROS INFERIORES CRONICACALSIFICACION DE FONTAINE• I Asintomatico• II claudicación intermitente• IIa CI >200 metros• II b CI <200metros• III dolor en reposo• IV necrosis

AGUDA (5 p)• Pain (dolor)• Pulselessness(ausencia de pulso)• Pallor(palidez)• Paresthesias (parestesias)• Paralysis (parálisis)

Causas: embolia, trombosis, disección y traumatismo.

DIAGNÓSTICO

• Medición del índice tobillo-brazo (normal igual o mayor a 1) está indicada como prueba no invasiva de primera línea. ITB < 0,90 para definir la enfermedad arterial de las extremidades inferiores

• Se recomienda la utilización de ecografía doppler color como método diagnóstico de primera línea para confirmar y localizar la EAPMI.

• La utilización de ultrasonido y TAC o RMN se recomienda para localizar lesiones arteriales en MMII y definir la estrategia de revascularización.

• La indicación de angiografía queda reservada para aquellos pacientes que van a ser sometidos a revascularización.

TRATAMIENTO EAPMI CRONICA• Ejercicio físico

• No fumar, factores de riego (HTA, DBT, hiperlipidemia).

• El cilostazol (antiagregante y vasodilatador) es la droga de elección como tratamiento de la claudicación intermitente.

• Puede considerarse el uso de pentoxifilina cuando no puede administrase cilostazol.

• Los pacientes con enfermedad arterial periférica de MMII, deben recibir AASde 75 a 325 mg/d.

• Debe utilizarse clopidogrel en el paciente no revascularizado solamente cuando existe alergia o intolerancia a la aspirina.

• No está indicada la anticoagulación oral.

• Todos los pacientes con enfermedad arterial periférica deberían recibir alguna estatina, en caso de no presentar contraindicaciones, más allá del nivel del colesterol.

• La claudicación intermitente no es una contraindicación para la utilización de betabloqueantes si el paciente requiere este grupo de fármacos.

• Es razonable considerar una estrategia de revascularización en aquellos pacientes con claudicación intermitente que altere la calidad de vida con mala respuesta al tratamiento conservador.

EAPMI CRITICA• Estadio III y IV clasificación Fontaine.

• Comenzar con tratamiento con prostaglandinas o análogos (iloprost) parenteral.

• El tto trombolítico es una alternativa con mejor resultado si se realiza en <14dias.

• Angioplastia percutánea debe considerarse como primera opción en lesiones cortas.

• La angioplastia presenta menor permeabilidad a largo plazo.

• La cirugía reconstructiva es tratamiento de elección en lesiones largas y complejas.

EAPMI AGUDA

TRATAMIENTO EAPMI AGUDA• Analgesica, pies por debajo del nivel del torax, evitar la vasoconstricción por el frío.

• Deben recibir heparina sódica al momento del diagnóstico.

• Está indicada la revascularización urgente en isquemia arterial aguda con miembro viable (estadio I ó II).

ENFERMEDAD CAROTIDEA• ACV: Tercera causa de muerte

• ACV: Primera causa de incapacidad

• CLINICA: - Debilidad FBC contralateral. – Contracciones transitorias rítmicas de MMSS

• Se le atribuyen ERRONÉAMENTE: - Síncope, - Mareo Vertigo, - Alteraciones sensitivas o cognitivas

DIAGNOSTICO• El ecodoppler de vasos del cuello debe efectuarse en pacientes con signos y síntomas

de ACVi o AIT. I A

• En los pacientes con ACVI o AIT con obstrucción hemodinámica significativa por ultrasonografía, la misma debe ser confirmada por un segundo método que puede ser una angio-tomografía, angio-resonancia o angiografía digital. IA

• En la circulación carotídea, si los hallazgos del Doppler y la AR y/o AT son concordantes no es necesario realizar una AD. I B

• Es razonable realizar una AD en pacientes con ACVi o AIT cuando los estudios no invasivos sean no concluyentes. IIa C

• Adultos con riesgo vascular alto la información que brindaría el Doppler en ausencia de síntomas neurológicos se centra en la pesquisa de la lesión carotídea asintomática IIa C.

TRATAMIENTO MEDICO• Factores de riego (HTA, DBT, fumar, DLP, obesidad)

• Estatinas en paciente sintomático LDL <70, paciente asintomático <100

• Antiagregación plaquetaria: AAS o clopidogrel

• • Los pacientes post EC deben recibir tratamiento antiagregante con AAS y estatinas. I A

• • Los pacientes post ATC deben recibir tratamiento antigregante con clopidogrel durante 1 a 3 meses y aspirina y estatinas en forma indefinida. I A

• Los pacientes con sospecha con enfermedad coronaria severa o sintomáticos por angina inestable o infarto agudo de miocardio deben realizar una evaluación cardiológica y manejo según las guías de práctica clínica correspondientes. I B

TRATAMIENTO INVASIVOQUIRÚRGICO- La endarterectomía carotídea (EC) está indicada en pacientes con AIT o ACVi y estenosis carotidea del 70 al 99% siempre que se estime menos de 6% de complicaciones perioperatorias. I A- La EC está indicada en pacientes con AIT o ACVi y estenosis carotidea del 50 al 69%, dependiendo de la edad, sexo y comorbilidades en pacientes seleccionados. I A- La EC estaría indicada en pacientes asintomáticos, seleccionados, con estenosis mayores al 80 %, siempre que se estime menos del 3% de complicaciones perioperatorias . IIa A- No está recomendada la EC en estenosis menores al 50 %. III A

ENDOVASCULAR- La ATPS es una alternativa a la EC en

pacientes sintomáticos menores de 75 años con bajo riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas al procedimiento (menor al 6 %) y un nivel de obstrucción mayor del 70 % por métodos no invasivos o mayor al 50 % por AD. IIa A

- La ATPS en pacientes asintomáticos solo debe efectuarse en casos seleccionados con estenosis mayores del 80 %, evidencia de progresión o inestabilidad de la placa bajo tratamiento médico adecuado y con un riesgo de complicaciones bajo (menor al 3 %). IIa B

- Mayor riesgo de reestenosis y stroke

ANEURISMA AORTA ABDOMINAL

• Dilatación >1,5 veces al esperado en ese segmento.

• El segmento más afectado es el infrarenal

• Cuando se produce la ruptura el 50% muere antes de llegar al hospital y el 50% de los que llegan al hospital fallecen.

• El riesgo de ruptura aumenta con el tamaño del mismo.

• Se recomienda realizar el rastreo de AAA en todo hombre mayor de 65 años que fume o haya fumado. I A

• Es razonable buscar la presencia de AAA entre hombres y mujeres mayores de 60 años con antecedentes de un familiar de primer orden con AAA. I C

• En todo paciente con diagnóstico de aneurisma poplíteo, femoral o ilíaco se debe buscar la presencia de AAA. I C

TRATAMIENTO MEDICO• AAS En pacientes con enfermedad aterosclerótica documentada. I A • En pacientes sin

enfermedad aterosclerótica conocida. IIa C

• Estatinas hasta LDL<70. I B

• En pacientes tabaquistas con AAA se recomienda utilizar todos los recursos terapéuticos disponibles, tanto farmacológicos como no farmacológicos para lograr la cesación tabáquica. I B

• Se recomienda indicar beta bloqueantes en pacientes que serán sometidos a cirugía de AAA, comenzando su titulación al menos 7 días previos al procedimiento. IIa B

• Diámetro basal Intervalo de seguimiento ecográfico .I B

• 30 a 39 mm 24 meses

• 40 a 44 mm 12 meses

• 45 a 49 mm 6 meses

• 50 a 54 mm 3 meses

TRATAMIENTO INVASIVO• Todo paciente masculino con un aneurisma mayor o igual a 5.5 cm de diámetro o que

desarrolle síntomas atribuibles al mismo o presente un crecimiento mayor a 1 cm/año tiene indicación de resolución por el riesgo inherente de ruptura. I A

• En mujeres e individuos con antecedentes familiares de AAA es razonable considerar reparar los AAA al alcanzar un diámetro de 5.0 cm. IIa B

• Se recomienda tratamiento quirúrgico convencional como la primera elección, especialmente en pacientes jóvenes, y con riesgo quirúrgico habitual. IIa A

• En pacientes con comorbilidades o patologías que aumentan la complejidad de la cirugía convencional o pacientes añosos se recomienda el implante de endoprotesis aortica.IIa C

ANEURISMA AORTA TORÁCICA

• Origen: ateroesclerótico (más común) disección aortica, infeccioso o micotico, traumático, aortitis (sífilis o enfermedades reumáticas)

• Clínica: hasta el 40% están asintomáticos al momento del Dx. - Efecto masa local: Sme vena cava superior, desviación traquea, compresión del esófago, nervio laringeo recurrente. – Consecuencias vasculares: IC, I Ao, tromboembolismo distal.

• Metodos diagnosticos: Angio TAC, Angio RNM, Angiografía digital.

• Tratamiento quirúrgico

Ao ascendente > a 5,5 en ausencia de Marfán o > a 5 cm en presencia de Marfán

Ao descendente ante la presencia de complicaciones o síntomas por compresión de órganos vecinos.