Embarazada y Cardiopatía Congénita

Embarazada con Cardiopatía Congénita

Dra. Lucelli Yáñez Gutiérrez

Introducción

•Las enfermedades cardiacas son la principal causa de mortalidad materna durante el embarazo

www.cemach.org.uk

Cardiopatías congénitas

• Los avances en las alternativas de tratamiento (cirugía, intervencionista) han modificado su historia natural

• El 85% de los niños con cardiopatía congénita sobreviven… la mitad SON MUJERES… y llegarán a la edad reproductiva

Heart 2001;85:438-43BMJ 2006;332:401-6

El problema es doble

• Riesgo materno:– Insuficiencia cardiaca, tromboembolia y

arritmias

• Riesgo fetal: – Retraso en crecimiento intrauterino,

prematurez, hemoragia intracraneal, muerte fetal

El reto

• Asesoramiento antes del embarazo

• Alternativas de anticoncepción

• Cuidados médicos óptimos durante la gestación

Heart 2001;85:438-43

PreconcepciónEmpezar en adolescenci

a

• Padres• Paciente • Pareja

Trabajo conjunto

• Cardiólogo• Obstetra• Perinatólogo• Psicología

Debe incluir• Morbi-mortalidad• Riesgo de complicaciones• Esperanza de vida• Necesidad de cirugía

Planificar para

minimizar

• Edad ideal >18 y <35 años

Heart 2004; 90-450-6Jeart 2005;91-713-4

ClínicoUrgenciólogoEcocardiografistaElectrofisiólogoImagenólogoIntervencionista

AnticoncepciónHormonales

• Riesgo de eventos tromboembólicos• Alteran metabolismo de warfarina• Fallan cuando se utilizan antibióticos• El bosentan disminuye su efecto

Dispositivo intrauterino • Riesgo de bacteremia y endocarditis infecciosa • Reacción vasovagal 5% al manipular cérvix• Reemplazo cada 5 años

Barrera • Alta probabilidad de falla

Definitivo • Ligadura de trompas de Falopio • Implantación de stent intratubario (Essure)

Heart 2006;92:1520-5Prog Pediatr Cardiol 2004;19:15-24Int J Cardiol 2005:98:379-87

Píldoras Estrógenos + progesterona Anillos vaginales con etinil-estradiol y etonogestrelParche etinil-estradiol y norelgestrominÁmpulas acetato medroxiprogesterona y cipionato estradiol

Lo primero: conocer lo “normal”

BMJ 2006;332:401-406

Cambios circulatorios

↑ gasto cardiaco 30-50%

↑ volumen sanguíneo 18-25%

↓diferencia AV de O2

↑Contractilidad miocárdica

↑Frecuencia cardiaca 20% (10-20 lpm)

↑Volumen plasmático 40-50%

↓ presión arterial sistémica

↑ presión de pulso•↓ diastólica > ↓ sistólica

↑ flujo regional (útero, glándula mamaria, riñón, piel)

↓ resistencias vasculares (sistémicas y pulmonares)

↔PVC

↔ Cuña

HipercoagulabilidadBMJ 2006;332:401-406Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):1045–1050

Cambios Hemodinámicos

Resistencias vasculares

BMJ 2006;332:401-406Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):1045–1050

Presión Arterial Media

Frecuencia Cardiaca

Gasto Cardiaco

↑Ventilación por minuto 45%↑ Consumo de oxígeno 20%

↑ PaO2↓PaC02

↓ Capacidad residual funcional 40%Capacidad inspiratoria

↑ Volumen Tidal ↔ Capacidad Vital↔ Capacidad total

↔Compliance pulmonar ↓ Resistencia de vía aérea

Alcalosis respiratoria compensada

Cambios respiratorios

BMJ 2006;332:401-406Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):1045–1050

Cambios estructurales

Pueden ser mal tolerados en las cardiópatas• Hipertrofia miocárdica• Dilatación de cavidades cardiacas • Insuficiencia valvular• Contractilidad se deprime ligeramente • Dilatación de diámetro de raíz aórtica

Otras complicaciones a considerar • Fenómenos proarrítmicos• Trombosis

Echocardiography 1996;13:135-46Int J Cardiol 1992;40:265-72Eur Heart J 2005;26:914-20BMJ 2006;332:401-406Int J Cardiol 2007;122:143-8

El momento del parto

Cambios hemodinámicos por el dolor y ansiedad

Las contracciones uterinas• 50% FC y GC volumen intravascular (300-400 ml)

GC por descompresión de vena cava inferior y transferencia de sangre desde el útero contraído

Se debe individualizar y trabajar en equipo

Am J Cardiol 1997;80:1469-73

Lo segundo: Valorar el riesgo

Estudio CARPREG Cardiac Disease in Pregnancy 13 hospitales Canadá, 1994-1999

Número %

Edad 18-35 532 86

<18 ó >35 85 14

Paridad 0 359 58

1-5 252 41

>5 6 1

Edad gestacional < 20 424 69

20-38 193 31

Clase Funcional NYHA I-II 596 96

III 21 4

Antrecedente de Insuficiencia cardiaca, EVC o AIT 24 4

Medicamentos Cardiovasculares Ninguno 550 89

Diurético 6 1

Antiarrítmico o B-bloqueador

40 6

Digoxina 21 3

Toma Anticoagulantes 21 3

Diabetes o hipertensión 22 4

Cianosis central 5 1

Circulation 2001;104:515-521

Total 546 mujeres, 599 embarazos• Cardiopatía congénita 445 (74%)

– Acianótica• Cortocircuitos

– Sin reparar 76– Reparados 66

• Coartación– Sin reparar 8– Reparada 43

• Estenosis aórtica– Sin reparar 57– Reparada 16

• Estenosis pulmonar – Sin reparara 35– Reparada 23

• Síndrome de Marfán 10• Tetralogía de Fallot reparado 53• D-transposición de grandes vasos reparada 25• L- transposición de grandes vasos no reparada 6• Anomalía de Ebstein

– No reparado 9– Reparada 3

• Ventrículo único reparado 5• Fibroelastosis endocárdica 1• Dextrocardia y situs inversus 2• ALCAPA reparado 2• Tronco arterioso reparado 2

– Cianótica 4

• Cardiopatía adquirida 127 (22%)– Valvular

• No reparada 64• Reparada 17

– Cardiomiopatía• Dilatada 23• Hipertròfica 9

• Isquémica11• Hipertensión pulmonar 3• Arritmia cardiaca 27 (4%)

– Taquicardia supraventricular 14– Taquicardia ventricular 7– Sindrome de seno enfermo 6

Circulation 2001;104:515-521

277 (46%) al menos 1 intervención

• Cierre de cortocircuitos 121• Reparación de coartación aórtica 44• Reparación de Tetralogía de Fallot 53• Reparación de Mustard 21• Switch arterial 1• Reparación de Rastelli 4 • Fontan 5• Reparación de válvulas 67• Reemplazo valvular mecánico 11• Reemplazo valvular biológico 33• Homoinjerto pulmonar 5• Reimplantación de arteria coronaria 2• Resección de estenosis subaórtica3• Trasplante corazón-pulmón 1• Revascularización miocárdica 1

Circulation 2001;104:515-521

Predictores de eventosMaternos •Eventos cardiacos previos •Arritmias •CF >II •Cianosis •Obstrucción izquierda •Disfunción del ventrículo sistémico

Fetales •CF >II •Cianosis•Heparina o Warfarina •Tabaquismo •Gestación Múltiple •Obstruccion izquierda

Circulation 2001;104:515-521

Otros Eventos adversos

• Hipertensión inducida por embarazo – Nuliparidad – Lupus eritematoso sistémico – Coartación de aorta

• Hemorragia postparto– Uso de warfarina o heparina periparto – Cianosis

Circulation 2001;104:515-521

Riesgo cardiaco en generalCF III-IV o

cianosis ANTES del embarazo

Función ventricular SISTÉMICA

deteriorada (<40%)

Obstrucción cardiaca izquierda ANTES del embarazo•AVM<2cm2 •AVAo <1.5cm2•Gradiente en TSVI >30 mmHg

Eventos de arritmias, ictus, AIT y EAP antes

del embarazo

Tasa de eventos cardiacos esperados

• 0=5% • 1=27%• +1= 75%

Circulation 2006;113:517-24

Otros riesgos

• Edad <18 y >35 años • Condición física• Fumadora

Estudio ZAHARA Zwangerschap bij vrouwen met een Aangeboren HARtAfwijking-II

(Pregnancy in women with congenital heart disease II)

• 1802 mujeres, 1302 embarazos• 336 abortos espontáneos y 58

electivos• 63% nulíparas• Edad 27.4 +2.6 años

Eur Heart J 2010;31:2124-2132

Cardiopatías más frecuentes• CIA 188• CoAo 160• CIV 148• Estenosis pulmonar 148• Tetralogía de Fallot 124• Síndrome de Marfán 118• Defectos atrioventriculares 89• Estenosis aórtica 81• TGV 52• Ebstein 22• Doble discordancia 19• Atresia pulmonar 12• Eisenmenger 4• Complejas cianótica 9• Otras 128

Eur Heart J 2010;31:2124-2132

Complicaciones más frecuentes

• Arritmias e insuficiencia cardiaca• Complicaciones obstétricas:

hipertensión arterial, bajo peso prematurez

Eur Heart J 2010;31:2124-2132

Factores de riesgo maternos

Historia de arritmias

Fármacos cardiovasculares

Clase funcional

Obstrucción izquierda

Insuficiencia valvular severa •Pulmonar o AV sistémica

Prótesis mecánica

Cardiopatía cianótica

Eur Heart J 2010;31:2124-2132

Factores de riesgo neonatales

Gestación múltiple o gemelar

Tabaquismo

Cardiopatía cianótica

Prótesis mecánica

Fármacos cardiovasculare

s

Eur Heart J 2010;31:2124-2132

Clasificación modificada de OMS de riesgo cardiovascular materno

Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44

Riesgo OMS I

Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44

Riesgo OMS II-III

Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44

Clase III

Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44

Riesgo OMS IV o contraindicado

Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44

Mortalidad materna según la CFCLASE Mortalidad %

I Asintomática Sin limitación de actividad física

0.1

II Disnea grandes esfuerzos

Actividad ordinaria produce palpitaciones, disnea o angina

0.5

III Disnea de mínimos esfuerzo

Normalidad tan solo en reposo, imposible actividades físicas menores

5.5

IV Disnea de reposo Insuficiencia cardiaca o angina de reposo

6

J Am Coll Cardiol 1998;31:1650-7Circulation 1994;84:2673-6J Am Coll Cardiol 2007;49:2303-11

Tópicos Especiales

Riesgo de herencia

• Madre con cardiopatía, riesgo 6.7%

• Padre con cardiopatía, riesgo 2.1%

• Dos hermanos afectos, riesgo 7.3%

Circulation 1997;96:2789-94Circulation 2001;104:515-21Circulation 2006;113:517-24

Riesgo de transmisiónCardiopatía Madre afectada % Padre afectado %

Comunicación AV 11.6 4.3

EAo 8 3.8

CoAo 6.3 3

CIA 6 3.6

EP 5.3 3.5

Fallot 2 1.4

Circulation 1997;96:2789-94Circulation 2001;104:515-21Circulation 2006;113:517-24

Fármacos no seguros

IECA•Afectan desarrollo renal del feto

ARA II •Afectan desarrollo renal del feto

Amiodarona•Hipotiroidismo neonatal, prematuridad, problemas del neurodesarrollo

Espironolactona•Anomalías genitales

Acenocumarina•Embriopatía y sangrado

N Engl J Med 198;338:1128-37Cardiol Rev 2004;2:100-87Cardiol Rev 2004;2:201-21

Fármacos relativamente seguros• Aspirina• Diuréticos• Beta-bloqueadores

– Cierto retraso en el crecimiento• Digoxina• Calcioantagonistas• Adenosina• Procainamida

– Pseudolupus • Lidocaína• Flecainida

N Engl J Med 198;338:1128-37Cardiol Rev 2004;2:100-87Cardiol Rev 2004;2:201-21

Anticoagulación

Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44

Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44

Arritmias graves

• Fármacos• Maniobras vagales• Desfibrilador implantable• Marcapasos (guiado por ecografía)

Eur Heart J 2001;22:458-64Am J Emerg Med 1992;10:548-9Circulation 1997;96:2808-12

Cardiología Intervencionista

• La dosis de radiación en los procedimientos comunes no resulta deletérea para el producto

• El límite es <50mGy (una valvuloplastía mitral o una angioplastía coronaria <20mGy)

• Protección del abdomen• En segundo trimestre (útero pequeño)• Contraste no teratogénico pero relacionado

con hipotiroidismoNeth Heart J 2012;20:125-28ACOG Committee Opinion no 299;647-650

Dosis calculada de procedimientos

Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44

Cirugía cardiaca

• Mortalidad similar a población general

• Se reserva a pacientes refractarias al tratamiento médico

• Pérdida fetal 30%• La DCP afecta la viabilidad del feto• Cesárea

Tex Heart Inst J 2008;35:307-12Neth Heart J 2012;20:125-28

Maniobras de reanimación

• Decúbito lateral izquierdo 15-30º• Compresiones pectorales en posición

superior• No utilizar la vía femoral para

administrar fármacos • Cesárea urgente

Circulation 2005;112 (suppl 24):IV1-203

Qué dicen las guías

Eur Heart J 2010;31:2915-57

Qué dicen las guías

Eur Heart J 2010;31:2915-57

Qué dicen las guías

Eur Heart J 2010;31:2915-57

Conclusiones

• El progreso en técnicas quirúrgicas han incrementado el número de embarazos en mujeres con cardiopatías simples y complejas

• Se debe orientar antes los potenciales riesgos materno-fetales

• Se debe hablar el riesgo de herencia

• Promover la indicación de ecocardiograma fetal

• Labor de equipo entre el cardiólogo, el obstetra, perinatólogo y neonatólogo… cardiopediatra

• Mujeres en CF I-II tendrán mejores resultados

• Pacientes cianóticas y en CF III-IV son de muy alto riesgo

• Contraindicar embarazos… salva vidas