Cirugia de seno maxilar y etmoidal

Lesly Jiménez

García

R3 ORL y CCC

CIRUGÍA DE SENOS

MAXILAR Y ETMOIDAL

INTRODUCCIÓN

Complejo osteomeatal

Importancia en la

patogénesis de la

rinosinusitis

Tratamiento quirúrgico

adjuvante a la terapia medica

Historia clínica y examen físico

Tomografías de nariz y

senos paranasales

Técnica de ESS

PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA

PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA

Vasoconstricción tópica

Anestesia local: l idocaina al 1% + epinefrina 1:100000

SENO MAXILAR

SENO MAXILAR

Marcadores anatómicos clave

Cornete medio

Proceso uncinado

Ducto lagrimal

Orbita

UNCINECTOMIA

Primer paso durante la cirugía

endoscópica sinusal

Realizarla inadecuadamente

puede resultar en fracaso de FESS

y en complicaciones lagrimales u

orbitales

UNCINECTOMIA

UNCINECTOMIA

Técnica de la puerta batiente

Resección de la parte media del proceso uncinado

Exposición del ostium

UNCINECTOMIA

Técnica de la puerta batiente

UNCINECTOMIA

Técnica de la puerta batiente

UNCINECTOMIA

Resección de la porción horizontal del uncinado

Endoscopio de 30º

Disecar porción horizontal entre sus dos capas mucosas

UNCINECTOMIA

Complicaciones de la técnica de la ”Puerta batiente”

Lesión de órbitaLesión de conducto

nasolagrimal

Uncinadoatelectásico

UNCINECTOMIA

OSTIUM ACCESORIO

Presencia de un ostium accesorio

Dentro de la fontanela posterior de seno maxilar

10% de la población

Síntomas recurrentes de sinusitis crónica

OSTIUM ACCESORIO

Presencia de un ostium accesorio

AUMENTO DEL OSTIUM MAXILAR

¿Negativo o positivo para la salud a largo plazo del seno?

ON se produce por sintetasa de ON (SON) en la mucosa de los senos

Rol en la defensa local innata de la mucosa del seno

Estimula motilidad ciliar

Inhibe infección

Disminución de concentración de ON en senos con ostium grande

AUMENTO DEL OSTIUM MAXILAR

Otra consecuencia: caída de secreciones de senos frontal y

etmoides anterior hacia el seno maxilar

AUMENTO DEL OSTIUM MAXILAR

Luego de resecar el uncinado se desciende la mucosa hacia la

inserción del cornete inferior

Se visualiza seno maxilar con endoscopio de 70º

Formación extensa de pólipos

Secreciones espesas y viscosas

Crear gran ostium maxilar

AUMENTO DEL OSTIUM MAXILAR

AUMENTO DEL OSTIUM MAXILAR

Extensión de la antrostomia de la mitad posterior del cornete

nasal inferior hasta el piso nasal

Rinosinusitis maxilar persistente en pacientes con

antrostomia realizada previamente y una reducción quirúrgica

de los cornetes inferiores

MEGA ANTROSTOMIA

SENO MAXILAR SEVERAMENTE ENFERMO

De vital importancia establecer patencia de ostium maxilar

SENO MAXILAR SEVERAMENTE ENFERMO

PUNCIÓN DE LA FOSA CANINA

Elevar labio superior e

identificar canino

Palpar fosa canica e infiltrar

Colocar catéter en fosa canina

dirigiendo hacia posterior

PUNCIÓN DE LA FOSA CANINA

Complicaciones:

75% con la vieja técnica

Edema y dolor en mejilla, dolor facial

Parestesias, adormecimiento o dolor continuo (28%)

Nervio infraorbitario:

Nervio alveolar anterior y superior

Nervio alveolar superior y medio

91% recuperación en 12 meses

NUEVA PUNCIÓN DE FOSA CANINA

Incisión 6mm en surco gingivobucal

Elevar partes blandas de cara anterior de maxilar en plano subperióstico

Disección superior y superolateral,

exponiendo fosa canina

NUEVA PUNCIÓN DE FOSA CANINA

CALDWELL LUC

CALDWELL LUC

CALDWELL LUC

Complicaciones

Edema facialInfección de

herida

Dehiscencia de herida con

fístula oroantral

Sangrado, hematoma

Lesión del nervio

infraorbitario

Contractura de la mejilla

Afectación del crecimiento facial (niños)

Disrupción de raíces dentarias

SENO MAXILAR

Este procedimiento se basa en la premisa de la conservación

del mecanismo de aclaramiento mucociliar

La ampliación excesiva de la antrostomia maxilar se asocia

con desarrollo de algunos casos refractarios de sinusitis

maxilar

SENO ETMOIDAL

SENO ETMOIDAL

Marcadores anatómicos clave

Base de cráneo

Lámina papirácea

Bulla etmoidal

Cornetes medio y superior

¡Daño al globo

ocular, fuga de

LCR!

SENO ETMOIDAL

Patrón de neumatización muy variado

Celdillas de Onodi

Celdillas de Haler

Celdillas suprabulares

CIRUGIA DE LA BULA ETMOIDAL Y CELDAS

SUPRABULARES (ETMOIDECTOMIA ANTERIOR)

BULA ETMOIDAL

Celdilla única o grupo de celdillas visibles por detrás del borde libre y

la porción horizontal del proceso uncinado

Hiato semilunar, entrada a infundibulo etmoidal

RECESO SUPRABULAR

RECESO RETROBULAR

Drena a través de un ostium en la

porción posteromedial del receso retrobular

ETMOIDECTOMIA ANTERIOR

Descongestión tópica

Anestesia localMedializar

cornete medio

Identificar y entrar en bula

etmoidal

ETMOIDECTOMIA ANTERIOR

BULA ETMOIDAL

ETMOIDECTOMIA ANTERIOR

Pared medial y anterior de la bula

son resecadas

Aumenta ostium natural

Mini-CES (uncinectomia +

apertura de bula)

Se conservan 3-4mm del borde

anterior e inferior de la bula que

forman la porción posteroinferior

de la ruta de drenaje común final

ETMOIDECTOMIA POSTERIOR

Meato superior espacio usado para la reconstrucción 3D del

etmoides posterior

ETMOIDECTOMIA POSTERIOR

ETMOIDECTOMIA POSTERIOR

Plan quirúrgico

1. Entrar en meato superior a través de lamela basal

2. El endoscopio se lleva anteriormente siguiendo la lamela basal

horizontal hasta que se verticaliza

ETMOIDECTOMIA POSTERIOR

ETMOIDECTOMIA POSTERIOR

CIRUGIA ENDOSCOPICA NASAL BÁSICA

ETMOIDECTOMIA EXTERNA

ETMOIDECTOMIA EXTERNA

Exposición de pared medial de

órbita

Localizar arteria etmoidal anterior

en la sutura frontoetmoidal

Proteger periorbita

Entrar a etmoides a

través de lámina papirácea

ETMOIDECTOMIA EXTERNA

Complicaciones

Epifora, lesión de vía lagrimal

Diplopia(edema, trauma

al m. Recto medial)

Hemorragia retrobulbar(Ceguera)

Lesión del nervio óptico (Ceguera)

Fuga de LCR y hemorragia intracraneal

Neuralgia postqx

CORNETE MEDIO

EL CORNETE MEDIO

En la mayoría de los pacientes se preserva

Importante no desestabilizarlo

Fractura de la inserción vertical anterior de la base de cráneo

Excesiva manipulación

Preservar porción horizontal de lamela basal

CONCHA BULOSA

No es indicación para cirugía a menos que cause obstrucción

o limite la visualización de los senos circundantes para la

intervención quirúrgica

CONCHA BULOSA

Lateralización del cornete medio puede causar oclusión del

meato medio

Resultado adverso de la FESS

Dificulta visualización postquirúrgica y debridamiento

Puede obstruir drenaje de etmoides anterior y frontal

Rinosinusitis iatrógena

Incidencia 22-78%

INTRODUCCIÓN

Medialización del cornete medio

Finalidad: mejorar el acceso al meato medio

Microfractura

Liberación incompleta y memoria del tejido puede prevenir la

medialización máxima

Desestabilizar cornete o lesionar base de cráneo

INTRODUCCIÓN

Incisión de relajación en la lamela basa

Técnica de medialización de cornete medio

Maximiza distancia entre cornete medio y pared lateral nasal

INTRODUCCIÓN

Prevención de trauma

quirúrgico

Disminuye posibilidad de cicatrización

postqx

Disminuye posibilidad de

complicaciones

Visualización endoscópica directa

TÉCNICA

Medialización suave de cornete medio

Se visualiza lamela basal posterior al

borde medial de la bulla etmoidal

Incisión vertical en cara media de lamela basal

Con elevador de Freer en meato

superior

Presión medial contra porción

sagital de cornete medio

TÉCNICA

La incisión libera la unión primaria del cornete medio de la

pared lateral nasal

Se realiza al inicio de FESS

En etmoidectomia posterior establece un punto de entrada

inferomedial en el meato superior seguro a etmoides

posterior

Disminuye desestabilización del cornete medio

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS QUE

REPRESENTAN RIESGO

•Disminuye altura vertical del etmoides posterior

•Realizar disección medial y baja

Base de cráneo baja

•No reconocer la curvatura puede hacer pensar que hay otra celdilla medialmente en base de cráneo

Base de cráneo posterior curva

•Nervio óptico vulnerable a la lesiónCelda

esfenoetmoidal(de Onodi)

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS QUE

REPRESENTAN RIESGO