C O M A

COMACOMA

Acadêmica: Laura Silva A. Ladeia Acadêmica: Laura Silva A. Ladeia

5º período Fip-Moc 5º período Fip-Moc

DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES

ConsciênciaConsciência: Definição: Definição

NívelNível ConteúdoConteúdo

DESORIENTAÇÃODESORIENTAÇÃO

COMA IRREVERSÍVELCOMA IRREVERSÍVEL

DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES

COMACOMA: DEFINIÇÃO: DEFINIÇÃO

Classificação de Fichgold & Mathis:Classificação de Fichgold & Mathis: Coma leve: Ordens/resposta verbal +, dor = verbalização;Coma leve: Ordens/resposta verbal +, dor = verbalização;

Coma Moderado: Movimentos voluntários Coma Moderado: Movimentos voluntários

Coma Profundo: Movimentos reflexos (posturas)Coma Profundo: Movimentos reflexos (posturas)

Coma irreversível: Não produz reação e há perda das Coma irreversível: Não produz reação e há perda das funções vegetativasfunções vegetativas

DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES

ObnubilaçãoObnubilação: estímulos repetidos para atrair atenção: estímulos repetidos para atrair atenção

Estupor:Estupor: vigília mínima, estimulação constante vigília mínima, estimulação constante

Delírio:Delírio: SNAS, taquicardia, sudorese, alucinações, SNAS, taquicardia, sudorese, alucinações, hipertensãohipertensão

Demência:Demência: função cognitiva função cognitiva

DIAGNÓSTICOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAISDIFERENCIAIS

Estado vegetativo persistenteEstado vegetativo persistente: retorno do estado de : retorno do estado de alerta, ausência de funções cognitivasalerta, ausência de funções cognitivas

Abulia:Abulia: não fala e não movimenta, mas alerta não fala e não movimenta, mas alerta

CatatoniaCatatonia: mudo, diminuição da atividade motora, : mudo, diminuição da atividade motora, alterações psíquicasalterações psíquicas

Coma histérico:Coma histérico: psiquiátrico, acordado, sem reação psiquiátrico, acordado, sem reação

Síndrome de Locked-inSíndrome de Locked-in: fibras descendentes lesadas, : fibras descendentes lesadas, afonia, limitação mov. horizontal do olho. Ponte afonia, limitação mov. horizontal do olho. Ponte

MORTE ENCEFÁLICAMORTE ENCEFÁLICA DefiniçãoDefinição

Critérios: Critérios:

1.1. Consciência: Glasgow 3 Consciência: Glasgow 3 2.2. Ausência de respiração espontâneaAusência de respiração espontânea3.3. Pupilas médias ou midriáticas e ausência do reflexo Pupilas médias ou midriáticas e ausência do reflexo

fotomotorfotomotor4.4. Ausência de resposta motoraAusência de resposta motora5.5. Motricidade ocular: ausência dos reflexos oculocefálico e Motricidade ocular: ausência dos reflexos oculocefálico e

oculovestibularoculovestibular6.6. Ausência do reflexo corneano, mandibular, faríngeo.Ausência do reflexo corneano, mandibular, faríngeo.

FISIOPATOLOGIFISIOPATOLOGIAA

Formação reticularFormação reticular

Sistema ativador reticular ascendente (SARA)Sistema ativador reticular ascendente (SARA)

Lesão SARALesão SARA Lesão difusaLesão difusa

FISIOPATOLOGIFISIOPATOLOGIAAFormação reticular:Formação reticular:

Agregação de neurônios no tronco, nem cinzenta, nem brancaAgregação de neurônios no tronco, nem cinzenta, nem branca

Região antigaRegião antiga

Diencéfalo bulboDiencéfalo bulbo

Grupos de núcleos da formação reticular: Grupos de núcleos da formação reticular:

Núcleos da Rafe = serotonina (sono)Núcleos da Rafe = serotonina (sono)

Locus ceruleus = noradrenalinaLocus ceruleus = noradrenalina

Substância cinzenta periaquedutal = dor Substância cinzenta periaquedutal = dor

Área tegumentar ventral = dopaminaÁrea tegumentar ventral = dopamina

Formação reticular:Formação reticular:

Pode ser dividida em: Pode ser dividida em:

Funções: Funções:

1.1. Controle da atividade elétrica cortical (nível de consiciência)Controle da atividade elétrica cortical (nível de consiciência)

2.2. Controle eferente da sensibilidade (selecionar informações)Controle eferente da sensibilidade (selecionar informações)

3.3. Controle da motricidade somática (tracto-retículo-espinhal)Controle da motricidade somática (tracto-retículo-espinhal)

4.4. Controle do SNA (SL e hipotálamo)Controle do SNA (SL e hipotálamo)

5.5. Controle neuroendócrino (ACTH e ADH)Controle neuroendócrino (ACTH e ADH)

6.6. Integração de reflexos (vasomotor e centro respiratório)Integração de reflexos (vasomotor e centro respiratório)

Zona magnocelular (2/3 medial)Zona magnocelular (2/3 medial)

Zona parvocelular (1/3 lateral)Zona parvocelular (1/3 lateral)

SISTEMA ATIVADOR RETICULAR ASCENDENTESISTEMA ATIVADOR RETICULAR ASCENDENTE

Bremer: Bremer:

Secção entre bulbo e medula = encéfalo isolado (normal)Secção entre bulbo e medula = encéfalo isolado (normal)

Secção no mesencéfalo entre 2 colículos = cérebro isolado (sono)Secção no mesencéfalo entre 2 colículos = cérebro isolado (sono)

Tronco = fibras ascendente Tronco = fibras ascendente ativam córtexativam córtex

Própria FRPrópria FR

Impulsos sensitivosImpulsos sensitivos

Impulsos visuais

FORMAÇÃORETICULAR

SARA

Cerebelo

Vias descendentes

Medula

Impulsos auditivos

Vias ascendentes

TroncoEncefálico

ETIOLOGIAETIOLOGIALESÕES

SUPRATENTORIAIS

LESÕES INFRATENTORIAIS

LESÕES ENCEFÁLICAS METABÓLICAS

Infarto talâmicoAbscessosTumores HemorragiasTraumas

Hemorragia pontinaInfarto de tronco encefálicoDesmielinização de troncoTumores e abscessos de troncoHemorragia, tumor, abscesso cerebelaresAneurisma basilarTumor de fossa posterior

Hipóxia cerebralInsuficiência hepática, renal, pulmonarDiabetesSepticemiaIntoxicação por drogas sedativas, chumboTranstornos hidroeletrolíticos e acidobásicosAlteração da regulação térmicaInfecções do SNC (meningite)Crises convulsivasSíndromes de abstinências

AVALIAÇÃO DO AVALIAÇÃO DO PACIENTEPACIENTE

Anamnese, exame clínico e avaliação neurológica:Anamnese, exame clínico e avaliação neurológica:

Nível de consciênciaNível de consciência

Padrão respiratórioPadrão respiratório

Tamanho e resposta da pupila à luzTamanho e resposta da pupila à luz

Resposta ocularResposta ocular

Resposta motoraResposta motora

NÍVEL DE NÍVEL DE CONSCIÊNCIACONSCIÊNCIA Escala de coma de GlasgowEscala de coma de Glasgow

PADRÃO PADRÃO RESPIRATÓRIORESPIRATÓRIO

Centro respiratório entre bulbo e ponteCentro respiratório entre bulbo e ponte

Pulmão (receptores sensíveis ao estiramento) e corpo Pulmão (receptores sensíveis ao estiramento) e corpo carotídeo (quimio)carotídeo (quimio)

N. vago N. vago núcleo solitário núcleo solitário centro respiratório centro respiratório

Medula Medula DiafragmaDiafragma

Musculatura intercostal e abdominalMusculatura intercostal e abdominal

PADRÃO PADRÃO RESPIRATÓRIORESPIRATÓRIO

PADRÃO PADRÃO RESPIRATÓRIORESPIRATÓRIO

Padrão de Padrão de respiraçãorespiração

CaracterísticasCaracterísticas Local da lesãoLocal da lesão

1. Cheyne-Stokes

Oscilação hiperventilação e hipoventilação

Lesão hemisférica bilateral ou diencefálica

2. CS ciclo curto Mais curtos HIC, lesão ponte e fossa posterior

3. Neurogênica central

Hiperventilação rápida e sustentada

Mesencéfalo – congestão pulmonar

4. Apnêustica Pausa de 2-3 seg Lesão ponte

5. Atáxica de Biot

Irregular bulbar

6. Apnéia Falência mecanismo respiratório

Grave bulbar

REAÇÃO PUPILARREAÇÃO PUPILAR

Simpático (dilatação): hipotálamo tronco medula Simpático (dilatação): hipotálamo tronco medula gânglio cervical superior carótida internagânglio cervical superior carótida interna

Parassimpático (constritor): Parassimpático (constritor):

Aferente:Aferente: Células ganglionares nervo e trato ópticos Células ganglionares nervo e trato ópticos região pré-tectal núcleo de Edinger-Westphalregião pré-tectal núcleo de Edinger-Westphal

EferenteEferente: oculomotor músculos constritores da pupila: oculomotor músculos constritores da pupila

REAÇÃO PUPILARREAÇÃO PUPILAR

REAÇÃO PUPILARREAÇÃO PUPILAR

Padrão de pupilaPadrão de pupila Local da lesãoLocal da lesão1. Constrição pupilar e sind Horner Diencefálo

2. Pupilas médio-fixas Mesencéfalo (ventral)

3. Levemente dilatadas sem RF Mesencéfalo (tectal)

4. Midríase fixa (dilatação extrema) Direta de oculomotor

5. Miose com preservação RF Ponte

6. Pupilas pequenas REATIVAS Á LUZ

Tóxico-metabólicas

* Drogas podem levar a alterações pupilares* Drogas podem levar a alterações pupilares

REAÇÃO PUPILARREAÇÃO PUPILAR

REAÇÃO PUPILARREAÇÃO PUPILAR

RESPOSTA OCULARRESPOSTA OCULAR

MOL: centro frontal MOL: centro frontal mesencéfalo oposto mesencéfalo oposto FRPP FRPP VI VI Fascículo longitudinal medialFascículo longitudinal medial

IIIIII

RESPOSTA OCULARRESPOSTA OCULAR Lesão do centro frontal desvio ipsilateral ao hemisfério Lesão do centro frontal desvio ipsilateral ao hemisfério afetadoafetado

Lesão da ponte desvio contralateral ao lado lesadoLesão da ponte desvio contralateral ao lado lesado

Destruição de FLM, olhar desconjugadoDestruição de FLM, olhar desconjugado

RESPOSTA OCULARRESPOSTA OCULAR

Três aspectos:Três aspectos:

1.1. Olhar primário em repousoOlhar primário em repouso

2.2. Presença de MO espontâneosPresença de MO espontâneos

3.3. Testar MO reflexosTestar MO reflexos

* Observação das pálpebras* Observação das pálpebras

Lesão de mesencéfaloLesão de mesencéfalo

““Roving” (perambulando)Roving” (perambulando)Bobbing ocularBobbing ocular

Reflexo oculocefálicoReflexo oculocefálicoReflexo oculovestibularReflexo oculovestibular

Deficit de fechamentoDeficit de fechamentoSemiptoseSemiptosePtose Ptose

RESPOSTA OCULARRESPOSTA OCULAR Condição do Condição do

pacientepacienteReflexo oculocefálicoReflexo oculocefálico

Consciente Desvio dos olhos ipsilateral a rotação

Reflexo preservado Mov conjugado em direção oposta

Olhar desconjugado Lesão FLM

Reflexo ausente Lesão de tronco

Condição do pacienteCondição do paciente Reflexo oculovestibularReflexo oculovestibularConsciente Nistagmo

Reflexo preservado Desvio para o lado estimulado

Olhar desconjugado Lesão de FLM

Reflexo ausente Lesão de tronco

RESPOSTA MOTORARESPOSTA MOTORA

Postura em repousoPostura em repouso

Movimentação espontânea Movimentação espontânea

Resposta aos estímulos dolorososResposta aos estímulos dolorosos

Postura de descorticaçãoPostura de descorticação

Postura de descerebraçãoPostura de descerebração

* Lesão de núcleo rubro e tractos vestíbulo e retículo-* Lesão de núcleo rubro e tractos vestíbulo e retículo-espinhais (inibir)espinhais (inibir)

ComparativamenteComparativamente

...ETIOLOGIAS...ETIOLOGIAS

Causas supratentoriaisCausas supratentoriais

Causas infratentoriais Causas infratentoriais

Causas metabólicasCausas metabólicas

Lesões destrutivasLesões destrutivasLesões expansivasLesões expansivas

Lesões destrutivasLesões destrutivasLesões expansivasLesões expansivas

Hérnia central Hérnia central Hérnia lateralHérnia lateral

Supratentoriais Supratentoriais

Lesões destrutivas: incomuns, sem EM. Lesão tálamoLesões destrutivas: incomuns, sem EM. Lesão tálamo

Lesões expansivas: distúrbios focais, crescimento e edemaLesões expansivas: distúrbios focais, crescimento e edema

Hérnia central Hérnia lateralSinais de lesão focal

Etapa diencefálica

Etapa mesencefálica

Comprometimento de ponte e bulbo

Compressão de oculomotor

Lesão mesencéfalo

(lenta)

= herniação central

...ETIOLOGIAS...ETIOLOGIAS

* Punção Lombar / TTO cirúrgico / baixar PIC * Punção Lombar / TTO cirúrgico / baixar PIC

Infratentoriais Infratentoriais

Lesões destrutivas: vascular, alterações instalação imediataLesões destrutivas: vascular, alterações instalação imediata

Lesões expansivas: fossa posteriorLesões expansivas: fossa posterior

1.1. Lesão direta: cefaléia, vômito, sem deteriorização rostro-Lesão direta: cefaléia, vômito, sem deteriorização rostro-caudalcaudal

2.2. Herniação transtentorial ascendente: comprime Herniação transtentorial ascendente: comprime mesencefalomesencefalo

3.3. Herniação para o forame magno: comprime bulboHerniação para o forame magno: comprime bulbo

...ETIOLOGIAS...ETIOLOGIAS

Metabólicas Metabólicas

Depressão de diferentes níveis do encéfaloDepressão de diferentes níveis do encéfalo

Pupila +, RCSPupila +, RCS

Posturas patológicas simétricasPosturas patológicas simétricas

Precedido de quadros confusionaisPrecedido de quadros confusionais

...ETIOLOGIAS...ETIOLOGIAS

CONDUTAS CONDUTAS IMEDIATASIMEDIATAS Manter ABCManter ABC

Exames laboratoriais e ECGExames laboratoriais e ECG

Tiamina (alcoolismo, desnutrição): 50-100 mg IM ou EV = Tiamina (alcoolismo, desnutrição): 50-100 mg IM ou EV = Síndrome Wernicke-KorsacoffSíndrome Wernicke-Korsacoff

Dar glicose hipertônica Dar glicose hipertônica

Tratar convulsões, Tratar > PIC (manitol, hiperventilação)Tratar convulsões, Tratar > PIC (manitol, hiperventilação)

Naloxona (0,4mg IV 5-15 min) (opiáceo) / Flumazenil Naloxona (0,4mg IV 5-15 min) (opiáceo) / Flumazenil (benzodiazipinico)(benzodiazipinico)

TC, RM, PUNÇÃO, EEG (necessidade de TTO cirúrgico)TC, RM, PUNÇÃO, EEG (necessidade de TTO cirúrgico)

PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO Influência de fatores individuaisInfluência de fatores individuais

Sinais:Sinais:

Idade > 60 anosIdade > 60 anos

Anomalia pupilar bilateralAnomalia pupilar bilateral

Ausência de reflexos mediados pelo troncoAusência de reflexos mediados pelo tronco

Ausência de resposta motora á dorAusência de resposta motora á dor

* Disfunção de tronco* Disfunção de tronco

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOUm homem de 76 anos foi encontrado inconsciente na cama em sua casa. Sua Um homem de 76 anos foi encontrado inconsciente na cama em sua casa. Sua mulher contou que sofria de CA de próstata, mas não tinha fator de risco para mulher contou que sofria de CA de próstata, mas não tinha fator de risco para doença cardiovascular. Ela nega qualquer lesão recente. Ele não apresentava doença cardiovascular. Ela nega qualquer lesão recente. Ele não apresentava nenhuma resposta a estímulos dolorosos ou verbais. Ao exame neurológico, nenhuma resposta a estímulos dolorosos ou verbais. Ao exame neurológico, mostrava-se comatoso com pupilas puntiformes. A manobra dos olhos de boneca mostrava-se comatoso com pupilas puntiformes. A manobra dos olhos de boneca mostrou desvio completo e conjugado. O teste calórico a frio dos canais auditivos mostrou desvio completo e conjugado. O teste calórico a frio dos canais auditivos mostrou desvio tônico ipsilateral sem nistagmo. Nos membros, havia retirada após mostrou desvio tônico ipsilateral sem nistagmo. Nos membros, havia retirada após exposição a estímulos dolorosos e Babinski bilateral. A aplicação IV de 0,4 mg de exposição a estímulos dolorosos e Babinski bilateral. A aplicação IV de 0,4 mg de naloxona teve efeito dramático, despertando o paciente em minutos. TC foi normal naloxona teve efeito dramático, despertando o paciente em minutos. TC foi normal (ausência de hemorragia intracerebral, aracnóide ou subdurais, infarto cerebral ou (ausência de hemorragia intracerebral, aracnóide ou subdurais, infarto cerebral ou lesões de massa). Quanto ao uso de narcótico, afirmou ter tomado overdose de lesões de massa). Quanto ao uso de narcótico, afirmou ter tomado overdose de opióide porque não suportava a dor do CA de próstata.opióide porque não suportava a dor do CA de próstata.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOUm homem de 76 anos foi encontrado inconsciente na cama em sua casa. Sua Um homem de 76 anos foi encontrado inconsciente na cama em sua casa. Sua mulher contou que sofria de CA de próstata, mas não tinha fator de risco para mulher contou que sofria de CA de próstata, mas não tinha fator de risco para doença cardiovascular. Ela nega qualquer lesão recente. Ele não apresentava doença cardiovascular. Ela nega qualquer lesão recente. Ele não apresentava nenhuma resposta a estímulos dolorosos ou verbais. Ao exame neurológico, nenhuma resposta a estímulos dolorosos ou verbais. Ao exame neurológico, mostrava-se comatoso com pupilas puntiformes. A manobra dos olhos de boneca mostrava-se comatoso com pupilas puntiformes. A manobra dos olhos de boneca mostrou desvio completo e conjugado. O teste calórico a frio dos canais auditivos mostrou desvio completo e conjugado. O teste calórico a frio dos canais auditivos mostrou desvio tônico ipsilateral sem nistagmo. Nos membros, havia retirada após mostrou desvio tônico ipsilateral sem nistagmo. Nos membros, havia retirada após exposição a estímulos dolorosos e Babinski bilateral. A aplicação IV de 0,4 mg de exposição a estímulos dolorosos e Babinski bilateral. A aplicação IV de 0,4 mg de naloxona teve efeito dramático, despertando o paciente em minutos. TC foi normal naloxona teve efeito dramático, despertando o paciente em minutos. TC foi normal (ausência de hemorragia intracerebral, aracnóide ou subdurais, infarto cerebral ou (ausência de hemorragia intracerebral, aracnóide ou subdurais, infarto cerebral ou lesões de massa). Quanto ao uso de narcótico, afirmou ter tomado overdose de lesões de massa). Quanto ao uso de narcótico, afirmou ter tomado overdose de opióide porque não suportava a dor do CA de próstata.opióide porque não suportava a dor do CA de próstata.

OBRIGADAOBRIGADA

ANDRADE, A. F. ANDRADE, A. F. et al.et al. Coma e outras alterações da consciência. Coma e outras alterações da consciência. Rev Med, Rev Med, São Paulo, v. 86, n. 3, p. 123-31, jul.-set., 2007.São Paulo, v. 86, n. 3, p. 123-31, jul.-set., 2007.

GUSMÃO, S. S.; CAMPOS, G. B.; TEIXEIRA, A. L. Exame neurológico. GUSMÃO, S. S.; CAMPOS, G. B.; TEIXEIRA, A. L. Exame neurológico. 2.ed. 2007.2.ed. 2007.

JONES-JÚNIOR, R. Neurologia Netter. Porto Alegre: Ed Artmed. 2006.JONES-JÚNIOR, R. Neurologia Netter. Porto Alegre: Ed Artmed. 2006.

LÓPEZ, M.; LAURENTYS-MEDEIROS, J.LÓPEZ, M.; LAURENTYS-MEDEIROS, J. Semiologia médica: Semiologia médica: as bases do as bases do diagnóstico clínico. 5.ed. Rio de Janeiro: Ed Revinter. 2004.diagnóstico clínico. 5.ed. Rio de Janeiro: Ed Revinter. 2004.

MACHADO, A. Neuroanatomia funcional. 2.ed. São Paulo: Ed Atheneu. MACHADO, A. Neuroanatomia funcional. 2.ed. São Paulo: Ed Atheneu.

NITRINI, R.; BACHESCHI, L. Neurologia que todo médico deve saber. 2.ed. NITRINI, R.; BACHESCHI, L. Neurologia que todo médico deve saber. 2.ed. São Paulo: Ed. Atheneu. 2003.São Paulo: Ed. Atheneu. 2003.

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REFERÊNCIASREFERÊNCIAS