Braquiterapia en Tumores Pediátricos

Braquiterapia en Tumores PediátricosBraquiterapia en Tumores PediátricosMª Teresa Muñoz Migueláñez

Hospital Universitario Ramón y Cajal

ÍndiceÍndice Introducción. Braquiterapia vs Radioterapia Externa. Tipos:

• Según la tasa de dosis.• Según la técnica empleada.

Experiencia. Toxicidad tardía. Conclusiones. Bibliografía.

Introducción Introducción (1)

La BT pediátrica es diferente a la de los adultos: Los niños NO son adultos pequeños

Son más sensibles a los tratamientos. El tejido sano en crecimiento es muy radiosensible, por tanto,

para conseguir la curación con la menor morbilidad tardía posible Volúmenes más pequeños:

3DRTIMRTSBRTProtones IORT

Subir Nag, MD

BRAQUITERAPIA

Braquiterapia vs Radioterapia ExternaBraquiterapia vs Radioterapia ExternaVENTAJASVENTAJAS INCONVENIENTESINCONVENIENTES

PTV más pequeño. Riesgo de dejar parte del tumor si es extenso.

Rápida caída de dosis (inversamente proporcional al

cuadrado de la distancia) :•Menos tejido irradiado fuera del PTV •Menos secuelas tardías: retardo crecimiento, alteraciones cosméticas y funcionales, 2º tumores (2,3) .

La mayor parte de los oncólogos radioterápicos pediátricos no tienen experiencia con la BT.

Dosis altas en el centro del PTV (área > riesgo) Pocos “braquiterapeutas” ven pacientes pediátricos.

Se puede administrar pronto, tras la resección (repoblación tumoral limitada).

Precisa una cirugía casi siempre.

Tratamiento más rápido, mejor integración tratamiento multidisciplinar (3)

Puede emplearse en recaídas tras RT.

Epidemiología (4)

Leucemias : 30%Tumores del SNC: 20%Linfomas: 15%Neuroblastoma: 8%Tumor de Wilms: 6%Sarcomas Óseos:

• Osteosarcomas: 3%.• Sarcoma de Ewing: 2%

Sarcomas Tejidos Blandos:• Rabdomiosarcoma: 3%• No rabdomiosarcoma: 3%

Retinoblastoma: 2 %Otros:

Adenocarcinoma de células claras de vagina y cérvix

Tipos Tipos Dependerá de la edad del paciente, de la preferencia de la

institución, la experiencia y del equipo disponible (3)

SEGÚN TASA DE DOSIS SEGÚN TÉCNICA EMPLEADA

LDR: 0,4 – 2 Gy/h Intersticial

MDR: 2 – 12 Gy/h Endocavitaria

HDR: >12 Gy/h Intraoperatoria

PDR: 12 Gy/h en tiempo LDR Superficial

LDR LDR (1,3)

Mayor experiencia.

TEMPORALTEMPORAL PERMANENTEPERMANENTE3 - 5 días tras cirugía para permitir la cicatrización. Se coloca en el momento de la cirugía.

Fuente: • Intersticial: 192Ir• Intracavitaria: 137Cs

Generalmente semillas de 125I y a veces 103Pd

Dosis:• Exclusiva: 45 - 60 Gy en 4 - 6 días • Boost a RTE: 15 – 25 Gy.

Mínima exposición a la radiación pero no se suele usar.

Buen control tumoral, dificultad en niños pequeños:•Observación mientras está aislado (sedado e inmovilizado).•Exposición al personal y la familia.•Separación de los padres, problemas psicológicos.•Menor cuando se emplea 125I o 103Pd.

HDR HDR (1)

Facilita el problema logístico cuando el hospital del niño no tiene BT:• Los catéteres se insertan en el quirófano de su hospital.• Tratamiento de 3 a 7 días después en el centro con BT.

Tiempo corto:• Minimiza la inmovilización en niños pequeños.• No requiere anestesia al permitir leves movimientos.

Mayor radioprotección:• Constante interacción con los niños.

Se puede optimizar.

HDR HDR (1)

Dosis:• Bajas por fracción (3 – 5 Gy): mejor tolerancia y menos toxicidad tardía.• Se prescribe a 0,5 cm del lecho o en la periferia del CTV.• Ejemplo más común 36 Gy en 12 fracciones (3 Gy 2 veces al día con un

tiempo de separación ≥ 6 horas) , equivalente a 45 Gy de LDR. La fraccionada combina una menor dosis a los tejidos sanos y

las ventajas dosimétricas de la BT con las ventajas radiobiológicas del fraccionamiento (permite la reoxigenación y redistribución de las células tumorales)

Problema: • Precisa múltiples tratamientos.

Intersticial Intersticial (5)

Técnica similar a la del adulto:• < 1 cm de grosor: Un plano• 1 - 2 cm de gosor: Dos planos• > 2 cm de grosor: Múltiples planos

Colocación de los catéteres:• En los adultos se separan 1 – 2 cm.• En los niños las distancias son menores,

incluso < 1 cm• Se colocan justo por fuera del CTV.• Hay que extender las puntas de los

catéteres más allá del CTV.

Endocavitaria Endocavitaria (1,6)

Cilindro vaginal: Más pequeños que los del adulto y

generalmente hechos para cada niña. Paciente ambulatorio, se inserta en cada

tratamiento. Prescripción de dosis:

• 2 mm si es de < 1 año• 3 mm si de 1 – 3 años• 4 mm si de 3 a 6 años• 5 mm si > 6 años.• Si tumor residual > 5 mm intersticial

Dosis en superficie: 60 Gy.

Intraoperatoria Intraoperatoria (1,3)

Cuando no puede hacerse con electrones (sitios inaccesibles).

La superficie del aplicador se coloca en el lecho tumoral mediante visión directa, desplazando los tejidos sanos.

Catéteres paralelos y separados 1 cm.

Dosis de 10 a 15 Gy a 0,5 cm como boost a RTE (25 – 30 Gy). Tratamiento bajo anestesia y en una habitación blindada. Lo más importante para el control local y a distancia es una

resección completa. Disponible en pocas instituciones.

IO-ERT vs IO-HDRBT IO-ERT vs IO-HDRBT (7)

IO-ERT IO-HDRBTEstructuras más profundas.

Estructuras más superficiales

Tumores > 12 cm. Zonas irradiadas.

Su mayor obstáculo son las restricciones geométricas.

Zonas críticas que no pueden ser plomadas, retraídas.

Con 192Ir reducción del 50% de la dosis a 8 mm de la fuente (14)

De 1993 a 2013 75 pacientes, media 9 años, 49% inicial y 51% recaída. A los 5 años: LC: 63% vs 46%; EFS: 33% vs 30% y OS: 43% vs 36%.

Dosis de 8 a 12 Gy han demostrado ser seguras y apropiadas para pacientes de ≤ 6 años.

Cuando tenemos cerca un una estructura como un nervio, un uréter o un vaso mayor debemos considerar dar < 12 Gy (8)

(3)Aplicador de Harrison – Anderson – Mick (8, 9)

Comparación distintas técnicas Comparación distintas técnicas (1, 7)

Experiencia Experiencia (1,7)

Series cortas y bastante heterogéneas (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14).

La mayor experiencia en BT LDR pediátrica intersticial e intracavitaria la tiene el Instituto Gustave Roussy, desde 1972 (10)

Epidemiología (4)

Leucemias : 30%Tumores del SNC: 20%Linfomas: 15%Neuroblastoma: 8%Tumor de Wilms: 6%Sarcomas Óseos:

Osteosarcomas: 3%. Sarcoma de Ewing: 2%

Sarcomas Tejidos Blandos: Rabdomiosarcoma: 3% No rabdomiosarcoma: 3%

Retinoblastoma: 2 %Otros:

Adenocarcinoma de células claras de vagina y cérvix

EXPERIENCIAEXPERIENCIA

SarcomasSarcomas (5)

SarcomasSarcomas Los sarcomas de partes blandas, especialmente los

rabdomiosarcomas, son muy sensibles a la RT y a la QT El volumen de braquiterapia puede limitarse las zonas de alto riesgo de afectación microscópica o a las que tienen resto tumoral (1):

QT: Reduce el tumor y trata la zona de bajo riesgo Cirugía: Citorreducción tumoralBT: Trata el resto tumoral macroscópico y las áreas de alto riesgo

Sarcomas Sarcomas (5)

Sarcomas Sarcomas (2)(2)

Se incluye la BT entre las opciones de tratamiento multidisciplinar en protocolos de tratamiento primario:

• Americanos (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IRS). • Europeos (SIOP Malignant Mesenchymal Tumor Study MMT)• Países de habla germana como (GPOH Cooperative Weichteilsarkom

Studie CWS)

Y de enfermedad recurrente (IGR y German CWS Recurrence Trial)

Rabdomiosarcomas Rabdomiosarcomas (3)

Carcinoma de células claras de la vagina y cérvix Carcinoma de células claras de la vagina y cérvix (3)

La BT es esencial desde que no hay otro tratamiento conservador disponible, exceptuando en tumores muy pequeños donde pueda hacerse una cirugía limitada.

Se puede añadir RTE. Dosis total 60 Gy (RTE: 20 – 30 Gy en tumores bulky y 40 – 45 Gy si afectación ganglionar)

Retinoblastoma: Braquiterapia Ocular Retinoblastoma: Braquiterapia Ocular (3)

LDR Una placa con material radiactivo, generalmente hecha de oro

u otro material que proteja la retina y estructuras adyacentes al tumor, es cosida a la esclera situada sobre el tumor.

125I se prefiere a 60Co ó 192Ir, 106Ru en los más superficiales. Dosis: 35 – 55 Gy a 0,3 – 0,6 Gy/h en 2 – 4 días

Toxicidad tardía Toxicidad tardía (1)

Depende de:• La dosis y el volumen irradiado dentro y fuera del campo.• La edad.• La localización del sitio a tratar y las estructuras cercanas.• Si lleva RTE, la dosis de la misma y de la QT si la lleva.

En Cabeza y Cuello:• Displasia dental, micrognatia y mucositis oral; trismus; necrosis ósea;

reacciones en la piel severas. En Pelvis:

• Telangiectasias, fibrosis periuretral, vaginitis, ITUs recurrentes. En Extremidades:

• Mínima deformidad de la pared costal.

ConclusionesConclusiones Basados en el actual nivel de evidencia (III-V) la BT no puede

considerarse el tratamiento estándar para ningún tumor pediátrico.

La mayor ventaja de la BT es la capacidad de dar una dosis alta en el tumor mientras la dosis a los tejidos sanos es mínima.

Buena opción en sarcomas de partes blandas o rabdomiosarcomas donde la preservación de la función es prioritaria y puede obtenerse una adecuada reducción tumoral con QT, Cirugía o ambas.

En enfermedades más extensas se ha de emplear como boost a la RTE (F-HDR ó IO-HDR) morbilidad a largo plazo mayor.

ConclusionesConclusiones Tratamiento corto y localizado que se puede dar sin interferir

en el esquema QT (no dar con adriamicina ni antraciclinas)

Las distancias son menores en los niños pequeños, la dosis puede prescribirse a < 0,5 cm.

ConclusionesConclusiones Para un buen resultado:

• Selección adecuada de los pacientes y de la técnica de braquiterapia.• Experiencia En centros especializados.• La coordinación entre un equipo multidisciplinar es esencial.

Elección del tratamiento:• Volúmenes pequeños y niños pequeños: HDR • Volúmenes pequeños y niños mayores: LDR ó HDR• Volúmenes grandes: Asociar RTE

BibliografíaBibliografía1. Nag S, Tippin DB; Brachytherapy for pediatric tumors. Brachytherapy. 2003;2(3):131-8.2. Gerbaulet A; Pötter R. (2002). Paediatric Malignancies. En: Gerbaulet A; Pötter R; Mazeron JJ; Meertens H;

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cancer: the search for an uncomplicated cure. Lancet Oncol. 2006 Feb;7(2): 157-66. Review.4. Tsuji SY; Chan LW; Haas-Kogan DA. (2010). Pediatric (Non-SNC) Tumors. En: Hansen EK; Roach M;

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9. Goodman KA, Wolden SL, LaQuaglia MP, Alektiar K, D'Souza D, Zelefsky MJ. Intraoperative high-dose-rate brachytherapy for pediatric solid tumors: a 10-year experience. Brachytherapy. 2003; 2(3):139-46.

BibliografíaBibliografía10. Gerbaulet AP, Esche BA, Haie CM, Castaigne D, Flamant F, Chassagne D. Conservative treatment for

lower gynecological tract malignancies in children and adolescents: the Institut Gustave-Roussy experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1989 Sep;17(3): 655-8.

11. Healey EA, Shamberger RC, Grier HE, Loeffler JS, Tarbell NJ. A 10-year experience of pediatric brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 May 15;32(2): 451-5.

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13. Magné N, Oberlin O, Martelli H, Gerbaulet A, Chassagne D, Haie-Meder C. Vulval and vaginal rhabdomyosarcoma in children: update and reappraisal of Institut Gustave Roussybrachytherapy experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Nov 1;72(3):878-83.

14. Blank LE, Koedooder K, van der Grient HN, Wolffs NA, van de Kar M, Merks JH, Pieters BR, Saeed P, Baldeschi L, Freling NJ, Koning CC. Brachytherapy as part of the multidisciplinary treatment of childhood rhabdomyosarcomas of the orbit. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Aug 1;77(5):1463-9.