View
436
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
Ameliyathanede ve Özel Durumlarda Kardiyak Arrest, Travma Olgularında Kardiyak Arrest
Citation preview
Dr. Anış Arıboğan Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Ameliyathanede ve Özel Durumlarda Kardiyak Arrest "Travma Olgularında Kardiyak Arrest"
Ekim-2014/ Ankara Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Ulusal Kongresi
"Özel durumlar ve Ameliyathanede Kardiyak Arrest" Paneli
Travma olgularında a) Kardiyak arrest nedenleri b) Başlangıç değerlendirme c) Tedavi algoritması d) Acil cerrahi endikasyonları
Öğrenim Hedefleri
Tanım
Eski Yunanca “ traûma ;τραῦµα ;yara”
Yeni Latince "tıpta bir darbe sonucu oluşan bedensel veya ruhsal yara“
Günümüzde “Enerji transferi ile oluşan anatomik ve fizyolojik yaralanma “
< 40 yaş ölüm nedenleri arasında ilk sıradadır
Nitelik /Etiyoloji
1.Künt yaralanma (kırık, çıkık, doku ezilmesi)
2.Delici Yaralar(Bıçaklanma, kurşunlanma)
3. Diğerleri; Elektrik çarpması,termal/ kimyasal/radyasyon yanıkları
Fizyopatoloji
1. Yoğunluğu/ anatomik lokalizasyonu
2.Lokal ve sistemik organizma yanıtı
3. Oluşan komplikasyon ve sekeller
TRAVMA
▪ Travmaya bağlı kardiyak arrest; diğer nedenlerle oluşan kalp durmalarından çok daha ölümcül seyreder
▪ J.P. Nolan, J. Soar, D.A. Zideman, et al.European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010 – Section 1. Executive summary Resuscitation, 81 (2010), pp. 1219–1276
▪ J. Soar, G.D. Perkins, G. Abbas, et al.European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocutionResuscitation, 81 (2010),
pp. 1400–1433
TRAVMA
Non-travmatik Kardiyak Arrest %8-11
Tüm ritimler için
%8-11
Ventriküler fibrilasyon için
%21-22
Travmatik Kardiyak Arrest %0-17
Künt travma
%3.1
Penetre yaralanma
%3.3
KARDİYAK ARREST SONRASI SAĞ KALIM ORANI (%)
▪ J. Soar, G.D. Perkins, G. Abbas, et al.European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocutionResuscitation, 81 (2010) pp. 1400–1433
TRAVMATİK
KARDİYAK
ARRESTTE
SAĞ KALIM ŞANSI
SON YILLARDA
ÖNEMLİ DERECEDE
ARTMIŞTIR
%2.6 vs %5.6 (%0-17)
“TAM NÖROLOJİK İYİLEŞME” AÇISINDAN ÖNEMLİ BİR FARK ORTAYA KONAMAMIŞTIR
Shimazu S, Shatney CH. Outcomes of trauma patients with no vital signs on hospital admissions.
J Trauma. 1983; 23: 213–216.TNİ %1.5
J. Soar, G.D. Perkins, G. Abbas, et al.European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: electrolyte
abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution
Resuscitation, 81 (2010), pp. 1400–1433
TNİ %1.6
▪ Özellikle son 5 yılda travmatik kardiyak arrestte “sağ kalım” oranları ve “tam nörolojik iyileşme“
şansının önemli derecede arttığı bildiren çalışmalarda dikkat çekmektedir ▪ Bu sonuçlar algoritmalar/etik kararlar/organizasyonların yeniden
değerlendirilmesi açısından önemli saptamalar olabilir
ÖLÜM/ KURTARILMAYACAK DURUMDA OLANLAR
AYAKTAN TEDAVİ GEREKENLER
HASTANEDE YATARAK TEDAVİSİ
GEREKENLER
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ GEREKEN
HASTALAR
TRAVMA
TRAVMA YERİ
TRANSFER ACİL SERVİS AMELİYATHANE
TRAVMA
İLERİ TRAVMA YAŞAM DESTEĞİ UYGULAMASI
▪ 1976; Nebraska/ ABD
Dr Randy Styner; Ortopedi uzmanı
Ailesi ile geçirdiği uçak kazası sonrası yaşadığı kargaşa
sonucu “travma yönetimi” için bilimsel yapılanma programlarına öncülük
yapıyor
▪ 1978; Auburn/ Nebraska
“Nebraska Üniversitesi Tıp Fakültesi” ilk pilot travma
yönetimi kursu düzenleniyor ▪ 1980;
“American College of Surgeons” ilk ATLS kursunu ve kitapçığı organize ediyor
▪ 2002; İlk Avrupa İtalya Resusitasyon
Konseyi daveti ile ilk uluslararası
“European Trauma Course” (ETC) toplantısı Bologna/ İtalya
▪ • 2006;
İlk ETC programı Valletta/ Malta
2002; İtalya
2006: Malta
TRAVMA YÖNETİMİ
ACİL YAŞAMI TEHDİT EDEN DURUMLARIN
TESPİTİ
A Hava yolu açıklığının sağlanması B Solunumun sağlanması
C Dolaşımın sağlanması ve kanama kontrolü D Nörolojik durumun değerlendirilmesi
E Hastanın fiziki olarak tam bir gözden geçirilmesi Fizik muayenesi
RESÜSİTASYON TEMEL VE İLERİ YAŞAM DESTEĞİ
UYGULAMALAR
Elektrokardiyografi Nazogastrik Sonda İdrar Sondası Ventilasyon
parametreleri Arteriyel Kan Gazı
Puls Oksimetre Kan Basıncı
Radyolojik Değerlendirme: Direkt grafiler
Bilgisayarlı Tomografi Ultrasonografi (FAST )
Anjiografi ve Girişimsel Radyoloji
AĞRI TEDAVİSİ Psikolojik Yöntemler Fiziksel Yöntemler Farmakolojik Yöntemler
BİRİNCİL BAKI
+
TRAVMATİK KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON
BİLİNÇ =CEVAPSIZ +
SOLUNUM=APNEİK +
KALP ATIMI=NABIZSIZ
ASİSTOLİ
Kardiyak debi oluşturmayan kardiyak ritim
VF VT NEA
TRAVMATİK KARDİYAK ARREST
SOLUNUM DOLAŞIM
HAVAYOLU OBSTRÜKSİYONU TANSİYON PNÖMOTORAKS
MASİF HEMOTORAKS
KALP TAMPONATI HEMORAJİK ŞOK
• “Travma İleri Yaşam Desteği” protokolleri Travmatik kardiyak arrest yönetimi için
uluslar arası uzlaşıcı tedavi önerilerini temel alan “ TEMEL ve İLERİ YAŞAM DESTEĞİ” algoritmalarını kullanmaktadır
TRAVMA
▪ J. Soar, G.D. Perkins, G. Abbas, et al.European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: electrolyte abnormalities, poisoning,
drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocutionResuscitation, 81 (2010), pp. 1400–1433
A: HAVAYOLU AÇIKLIĞI SAĞLANMASI
SERVİKAL VERTEBRALAR KORUNACAK!!!
BOYUN KORUNARAK
DEĞERLENDİRİLİR
BAŞ BASİTCE DESTEKLENİR
BOYUN
“MILS=MANUEL IN LINE STABILISATION”
TUTULUR
UYGUN BOYUNLUK İLE HASTA TRANSFER
EDİLİR
A: HAVAYOLU AÇIKLIĞI SAĞLANMASI
MAKSİLLOFASİAL YARALANMA
BOYUN
YARALANMASI
LARİNKS
YARALANMASI
Vertebral arter kesisi ve larinks kırığı
Trakea ve özefagus kesisiTrakea kesisi
Larinks ekimoz Larink ödem ve hematom Larinks-trakea komplet kesi
Havayolu Trakeostomi
Havayolu Endotrakeal entübasyon
Havayolu Endotrakeal entübasyon
Ses kısıklığı Ciltaltı amfizemi
Palpasyonla kırık varlığı
Hematom Trakea Rüptürü
Özefagus Rüptürü Büyük damar yaralanması
ZOR HAVAYOLU!
A: HAVAYOLU AÇIKLIĞI SAĞLANMASI
A: HAVAYOLU AÇIKLIĞI SAĞLANMASIİLERİ YAŞAM DESTEĞİ
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON
Havayolu Korunması
Ventilasyon/ Oksijenasyon gereksinimi
Bilinç kaybı Apne: Nöromuskülerparalizi
Koma
Ciddi Maksillofasiyal yaralanma
Toraks travmaları: Tansiyon pnomötoraks
Yelken göğüs Hemotoraks
Pulmoner kontüzyon
Aspirasyon riski: Kanama Kusma
Ciddi kapalı kafa travması (GKS<8) Ani bilinç kaybı
Obstrüksiyon riski: Boyunda hematom
Laringeal yırtık Trakeal yırtık
Masif kan kaybı ve volum resüsitasyonu
gereksinimi
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ A:GÜVENLİ HAVAYOLU AÇIKLIĞI SAĞLANMASI
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON
KRİKOTİROİDOTOMİ
Perkütan krikotiroidotomi
Cerrahi krikotiroidotomi
Havayolu Korunması
Ventilasyon/ Oksijenasyon gereksinimi
Bilinç kaybı Apne: Nöromuskülerparalizi
Koma
Ciddi Maksillofasiyal yaralanma
Toraks travmaları: Tansiyon pnomötoraks
Yelken göğüs Hemotoraks
Pulmoner kontüzyon
Aspirasyon riski: Kanama Kusma
Ciddi kapalı kafa travması (GKS<8) Ani bilinç kaybı
Obstrüksiyon riski: Boyunda hematom
Laringeal yırtık Trakeal yırtık
Masif kan kaybı ve volum resüsitasyonu
gereksinimi
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ A:GÜVENLİ HAVAYOLU AÇIKLIĞI SAĞLANMASI
Zaman baskısı Hemodinamik instabilite
Havayolu anatomisindaki değişiklikler Maksillofasial ve beyin travmaları gibi sıradışı yaralanmalar
Hastanın kooperasyonunda güçlük/yokluk Aspirasyon riski
Servikal vertebrayı koruma ihtiyacı Pozisyon güçlükleri
Klinik öncelikler in müdahalesi Travma ekibinin dinamiği
TRAVMA HASTASINDA HAVAYOLU YÖNETİMİNİ GÜÇLEŞTİREN TEMEL KOŞULLAR
Zaman baskısı/Hızlı olma gereksinimiHemodinamik instabilite
Havayolu anatomisindeki değişikliklerMaksillofasial ve beyin travmaları gibi yaralanmalar
Hastanın kooperasyonunda güçlük/yoklukAspirasyon riski
Servikal vertebrayı koruma ihtiyacıPozisyon güçlükleri
Klinik öncelikler in arasındaki mücadeleTravma ekibinin dinamiği
TRAVMA HASTASINDA HAVAYOLU YÖNETİMİ İÇİN GENEL ÖNERİLER
▪ Entübasyonda; uyandırmak / işlemden vazgeçmek gibi bir alternatif yoktur
▪ ▪ Cerrahi havayolu sağlanması ilk seçim
olabilir (Maksillo fasial yaralanma ..)
▪ “Krikoid Kası” şart değildir!
▪ Krikoid Bası ihmal edilebilir: Entübasyon görüntüsünü bozuyor
Larinks ventilasyonunu engelliyorsa
▪ Entübasyonda beklenmedik durumlar:
-Zor havayolu indüksiyon öncesi farkedilmez -Zor havayolu ile birlikte hemorajik şok gibi
öncelikli bir durum vardır - Hasta uyanık entübasyonu red edebilir - (Çocuk hasta, özürlü hasta, kafa travması,.)
▪ Ntübasyon öncesi:“Balon –Maske Ventilasyonu <20 cmHg;
-Gastrik distansiyonu önlemek -Akciğer patolojisini sınırlamak
▪ İdeal BMV değerlerine entübasyon sonra
geçilmelidir
▪ Entübasyon başarısız olursa “BMV” geçilebilir
“BMV” uygunsa; yeni entübasyon yöntemi ile uğraşılmaz
“BMV “ uygun değilse; subglottik havayolu uygulanabilir!
▪ “MILS” servikal koruma için önemlidir ▪ Laringoskopi veya ventilasyona engel olursa
MILS’den vazgeçmek gerekir
▪ HİPOKSİ KESİNLİKLE TERCİH EDİLEMEZ
▪ Videolaringoskopi uygulanabilir Çene ve ağız açıklılığı sınırlı +ağız içi sekresyonla dolduğu koşullarda uygulanması sınırlıdır
Zaman kaybın izin verilmemelidir
• Servikal vertebra stabil tutulmalıdır • Ventilasyon süresince toraks hareketi izlenmelidir • Ağızdan –ağıza solunumda bariyer uygundur • Gastrik distansiyon önlenmelidir!
Ventilasyon sırasında toraks hareketlerini izle!
Havayolu bariyerleri Respirasyon maskesi
B: HASTANIN SOLUTULMASI
Balon-maske ventilasyonu sıklıkla uygulanır Ventilasyon balonu tüm havayollarına kullanılabilir
Transport ventilatör
uygulanır
▪ Pozitif basınçlı ventilasyon uygulanır! Ventilasyon düşük kardiyak debiyi minimal etkilemelidir Ventilasyonun kapnograf ile monitorize edilmesi önerilir
Normokarbi şartlarında kardiyak debi arttırılmalıdır
▪ Servikal vertebra dikkatle korunmalıdır !(“MILS”)
▪ Solunum seslerinin varlığı ve eşitliği önemlidir!
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ B: HASTANIN SOLUTULMASI
1.Gözlem olarak; Göğüs duvarları
spontan solunum sırasında kalkıyor mu?
• Göğüs duvarları
spontan solunuma eşit katılıyor mu?
2.Dinlemekle; • • Her iki akciğerde
solunum sesleri duyuluyor mu?
• Solunum sesleri her iki akciğerde eşit mi?
3.Pulsoksimetre ile; • • Oksijen satürasyonu
uygun mu? • -”End-tidal CO
PaCOdeğerlendirilmelidir!
Yelken göğüs
Tansiyon pnömotoraksAçık pnömotoraks Hemotoraks
Yelken göğüs/ Sağ toraks kot kırıkları
Yelken göğüs/ Sağ toraks kot kırıkları
Parmak pulsoksimetre Pulsoksimetre cihazı Kapnometre/Kapnograf
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ B: HASTANIN SOLUTULMASI
▪ Havayolunu açınız ▪ Yaşam belirtilerini
kontrol ediniz
▪ CPR 30:2 Defibrilatör / monitör bağlanıncaya kadar
▪ Göğüs kafesinin ortasına
5-6 cm çöktürünüz 100-120 atım/dak
C: DOLAŞIM-GÖĞÜS KOMPRESYONU-
Kanama kontrolü için bası uygulayınız
“Otomatik Eksternal Defibrilatör” varsa uygulayınız
C: DOLAŞIM-GÖĞÜS KOMPRESYONU-
• DAMAR YOLLARI – İNTRAVENÖZ ERİŞİM
İntraosseoz erişim
• EN KOLAY PERİFERİK DAMARYOLUNU YOLUNU SEÇİNİZ
• SANTRAL VENÖZ KATETERDE ÖNCELİK FEMORAL VENLERDİR
• TRAKEAL YOL ARTIK ÖNERİLMEMEKTEDİR
• SANTRAL VEN KATETER İLE KARŞILAŞTIRILDIĞINDA
• İNTRAOSSEOZ ERİŞİM YETERLİ PLAZMA KONSANTRASYONU
SAĞLAR
Periferik ve santral venöz yollar
TRAVMATİK KARDİYAK ARREST
(NEA) Nabızsız Elektriksel
Aktivite
Asistoli
Bradiasistoli
(Nabızsız VT ) Ventriküler Taşikardi
(VF) Ventriküler Fibrilasyon
TRAVMATİK KARDİYAK ARRESTSOLUNUM DOLAŞIM
HAVAYOLU OBSTÜRİKSİYONU TANSİYON PNÖMOTORAKS
MASİF HEMOTORAKS
KALP TAMPONATI HEMORAJİK ŞOK
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ
TRAVMATİK KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON
BİLİNÇ =CEVAPSIZ +
SOLUNUM=APNEİK +
KALP ATIMI=NABIZSIZ
ASİSTOLİ
Kardiyak debi oluşturmayan kardiyak ritim
VF VT NEA
TRAVMATİK KARDİYAK ARREST
SOLUNUM DOLAŞIM
HAVAYOLU OBSTRÜKSİYONU TANSİYON PNÖMOTORAKS
MASİF HEMOTORAKS
KALP TAMPONATI HEMORAJİK ŞOK
ŞOK
TanımHücresel hipoksiye sebep olan uygunsuz /yetersiz doku oksijen
sunumu ile karakterize klinik tablodur
Klinik Bulgu
Kalp atım hızı;Taşikardi Kan Basıncı: Hipotansiyon Solunum Sayısı; Takipne
Periferik siyanoz İdrar akışı; azalma
Serebral fonksiyonlar; Konfüzyon
Metabolik Bozulma PH; Azalma Laktat: Artış
Baz açığı:Artış
Hemorajik Şok
Hipovolemik Şok
KanamaKanama ile karakterizedir
Travma hastalarında en sık ortaya çıkan şok tablosudur
Kardiyak Debi Azalir
Dehidratasyon Yanık İleus Diare
Taşikardi Hipotansiyon
Periferik siyanoz Sıvı tedavisine yanıt
Kardiyak Debi Azalır
Non-Hemorajik Şok
Kardiyojenik Şok Miyokardial disfonksiyon
Künt göğüs travması Hava embolisi
Miyokard infaktüs
Taşikardi-Aritmi Hipotansiyon
EKG değişiklikleri EKOkardiyografik
Kardiyak Debi Azalır
Obstüriktif Şok
Kardiyak tamponat Penetre göğüs yaralanmaları Künt göğüs travması
Taşikardi Kap seslerinde derinleşme
Boyun venlerinde dolgunluk Hipotansiyon
Sıvı tedavisine yanıtsızlık
Kardiyak Debi
Azalır
Tansiyon Pnömotoraks Penetre göğüs yaralanmaları Künt göğüs travması
Akut solunum güçlüğü Cilt altı amfizemi
Solunum sesleri yokKardiyak Debi
Azalır
Masif Pulmoner Emboli
Pulmoner arterin obstruksiyonu ve Sağ kalp yetmezliği İmmobilizasyon Cerrahi/Kanser
Derin ven trombozu
Akut solunum güçlüğü Taşikardi Takipne
Hipotansiyon
Kardiyak Debi Azalır
Distribütif Şok
Nörojenik Şok Sempatik sistem denervasyonu
Ciddi kafa travmaı Spinal kord yaralanmaları
Taşikardi Hipotansiyon
Periferik vazokonstrüksiyon yok Sıvı tedavisine yanıtsız
Kardiyak Debi Azalır
Septik ŞokEnfeksiyon
Genelde geç dönemde Penetra karın yaralanmalarında
erken dönemde
Ateş Hipotansiyon Ciltte sıcaklık
Kardiyak Debi Azalır Artar
Normal
Anaflaktik Şok Akut allerjik reaksiyon / Tip I duyarlılık)
Anjionörotik ödem Akut solunum yetmezliği
Ani kardiyak arrest Kardiyak Debi
Normal Azalır
Akciğer veya göğüs duvarı yaralanması sonucu plevra boşluğuna tek yönlü hava birikmesi ile oluşur
Sıklıkla; Künt göğüs Travması
Yelken göğüs Mekanik ventilasyon uygulaması
Semptomlar; Solunum sıkıntısı
Takipne Taşikardi
Hipotansiyon Juguler venöz dolgunluk
Siyanoz
İnsidans; ▪ Hava ambulansı major travma hastalarında %5.4
(%64 olgu mekanik ventilasyon ile) ▪ Hastane öncesi %0.7-30 iğne dekompresyonu ▪ Postmortem Yoğun bakım tanısı yok %1.1-3.8 ▪ Tanı konulmamış ventilatör hastalarında mortalite %91
Radyolojik tanı: Direkt Akciğer Grafisi Bilgisayarlı Tomografi
Ultrasonografi
İleri Tansiyon Pnömotoraks Bulguları Yüzde oran
Subkutanöz amfizem 100Taşikardi 95
Solunum seslerinde azalma 87Hiperrezonans 85Sistolic BP<90 81
Siyanosis 75Düşük pa02 70
Trakeal deviasyon 60
TANSİYON PNÖMOTORAKS
▪ Leigh- Smith S, Haris T: Tension Pneumothorax-time for are-think? Emerg Med J 2005;22:8-16
▪ Cameron PA, Flett K, Kaan E, et al. Helicopter retrieval of primary trauma patient by a paramedic helicopter service. Aust N Z J Surg1993;63:790–7
▪ Eckstein M , Suyehara D. Needle thoracostomy in the prehospital setting Prehosp Emerg Care1998;2:132–5.
TANSİYON PNÖMOTORAKS
TANSİYON PNÖMOTORAKS
TANSİYON PNÖMOTORAKS
MEDİASTİNAL ŞİFT
İNSPİRYUM EKSPİRYUM
TANSİYON PNÖMOTORAKS
MEDİASTİNAL ŞİFT
MEDİASTİNAL ŞİFT
MEDİASTİNAL ŞİFTGİZLİ PNÖMOTORAKS
TANSİYON PNÖMOTORAKS
Direkt Akciğer Grafisi
Bilgisayarlı Akciğer Tomografisi
TANSİYON PNÖMOTORAKS
TEDAVİİĞNE TORAKOSTOMİ 12-14 çaplı ven kanülü
Girişim Yeri: 2.İnterkostal aralık / ortaklavikuler hat İŞLEM: Kanül ile hava boşaltılır
Tansiyon pnömotoraks basit pnömotoraka çevrilir
TÜP TORAKOSTOMİ Toraks tüpü 5.interkostal aralık-ön aksiller hat
ortak noktası Kapalı sualtı drenajı
Trakeobronşial yaralanma veya toraks duvar defekti Cerrahi ileriye yönelik
Etiyoloji; %70 Künt travma
%30 Penetran yaralanmalar ile oluşur Sıklıkla interkostal arter yaralanması ile gelişir
Künt travma ve kot kırıkları ile damar yaralanması olabilir Parankim hasarı
Büyük damar yaralanmaları Torakal vertebra kırıkları
Semptomlar; Solunum sıkıntısı
Takipne Taşikardi
Hipotansiyon Siyanoz
İntraplevral kan volümü; 10-20 ml/kg hipovolemi bulguları
750 ml/70 kg için hemodinamik belirtiler 1500 ml taşikardi-hipotansiyon
2000 ml hemorajik şok >kan volumu kollaps/dispne/takipne/siyanoz
İnsidans; ▪ Kot kırığı yok %6.7
1-2 kot kırığı %24.9 >2 kot kırığı %81.4
▪ Mortalite; Yaş/travma Şekli/ travma derecesi/kanama etyolojisi/ yoğun bakım gereksinimi
Radyolojik tanı: Direkt Akciğer Grafisi Bilgisayarlı Tomografi(
Ultrasonografi (Sıvının varlığına hassastır/Sıvını niteliği ve anatomisi yanıltabilir)
HEMOTORAKS
▪ Liman S, Kuzucu A , Tastepe AL ve ark: Chest injury due to blunt trauma. Eur J Cardiothoras Surg 2003 Mar; 23(3): 374-8
▪ TanBK, Pothiawala S, Ong ME. Emergency thoracotomy: a review of its role in severe chest trauma.Minerva Chir. 2013 Jun; 68(3):241-50.
Akciğer ,göğüs , diyafragma, büyük damarlar , mediasten kaynaklı
kanama sonucu plevra boşluğuna kan birikmesi ile oluşur
HEMOTORAKS
HEMOTORAKS
TEDAVİ
TÜP TORAKOSTOMİ Toraks tüpü –Kapalı sualtı drenajı
5.interkostal aralık-ön aksiller hat ortak noktası
Toraks tüpü -Kapalı sualtı drenajı bağlanır
CERRAHİ ENDİAKSYONLAR (TORAKOTOMİ) ▪ İlk tüp drenajı > 1500 ml (<20 ml/lg)
▪ İlk 2-4 saat 200 ml /saat (>2 ml/kg/saat) drenaj
▪ İlk 6-8 saat 100 ml/ saat (>1ml/kg/saat)drenaj
▪ İlk 24 saat > 1500 ml/ gün
▪ Organize pıhtılı hemotoraks
▪ Şok tablosun tedaviye rağmen düzelme yok
VİDEOYARDIMLI TORAKOSKOPİK CERRAHİ
Önemli : KAN TANSFÜZYONU
HEMORAJİK ŞOK TEDAVİSİ
HEMOTORAKS
yukarı
arka
+ Toraks tüpü
Perikardial boşlukta kan toplanmasıdır Kalbin en sık gelişen penetran
yaralanmasıdırEtiyoloji;
Penetran toraks yaralanmaları (3.-4.-5 .interkosta l aralıklar
Künt travma (Kalp-perikard-aorta damar yaralanması
Hipotansiyon Dispne Siyanoz
Kardiyojenik Şok
KARDİYAK TAMPONAD
Beck’s Triadı Hipotansiyon
Juguler Venöz dolgunluk Kalp Seslerinin derinden gelmesi
Pulsus Paradoks
İnspiyumda sistolik arter basınc farkı >10 mmHg
Kussmaul Belirtisi
İnspiryumda juguler venöz basıncın yükselmesi
KARDİYAK TAMPONAD
EKG Düşük voltaj
Pulsus Paradoks
İnspiyumda sistolik arter basınc farkı > 10 mmHg
Elektriksel alternans
Direkt Göğüs grafisi : ÇADIR KALP
KARDİYAK TAMPONAD
Transtorasik Ultrasonografi Ekokardiyografi
%5-10 Yanlış Negatif sonuç
Focus Assesment Sonografi in Trauma (FAST)
Deneyimli koşullarda %90 güvenirlik
Bilgisayarlı Tomografi Transözefageal Ekokardiyografi
(TEE)
KARDİYAK TAMPONAD
Acil perikardiyo sentez Substernal yaklaşım Parasternal yaklaşım
Kör yöntem Tanısal ve hayat kurtarıcı girişimdir
Kesin tedavi değildir
Cerrahi Torakotomi ile perikardiyotomi
Subksifoid Perikardial Pencere
KARDİYAK TAMPONAD
Acil perikardiyosentez Substernal Parasternal Kör yöntem
Tanısal ve hayat kurtarıcı girişimdir Kesin tedavi değildir
Cerrahi Torakotomi ile perikardiyotomi
Subksifoid Perikardial Pencere
KARDİYAK TAMPONAD
Perikardial Pencere Torakotomi ile perikardiyotomi
Perikardial Pencere Torakotomi ile perikardiyotomi
ANTEROLATERAL TORAKOTOMİ
KAPAKLI TORAKOTOMİ
Perikardiyal kanın boşaltılması İntratorasik hemoraji kontrolü
Açık kardiyak masaj Desenden aortanın klemplenmesi /kalp ve beyin perfüzyonunun arttırılması
Resüsitatif torakotomi Endikasyonun tartışmalı olduğu
durumlar
1. Künt travma; apneik, NEA Kardiyak masaj uygulanan ve KPR süresi >5 dakika
2.Penetran yaralanma; KPR süresi >15 dakika
RESÜSİTATİF TORAKOTOMİ
Lockey DJ, Lyon RM, Davies GE Development of a simple algorithm to guide the effective management of traumatic cardiac arrest. Resuscitation. 2013 Jun;84(6):738-42
RESÜSİTATİF TORAKOTOMİ
Hastanın kanama miktarı ve hemorajik şokun derecesinin belirlenmesi tedavi planını yardımcı olur
BAŞLANGIÇ *SIVI RESÜSİTASYONUNA ALINAN YANITLARHIZLI CEVAP GEÇİCİ CEVAP MİNİMAL VEYA CEVAP
YOKVİTAL BULGULAR normale döner geçici iyilik hali oluşur
kan basıncı normale döner ve düşer
kalp hızı yüksekTİR
anormal kalır
TEMEL ALINAN KAN KAYBI
minimal (%10-20)
orta –ileri (%20-40)
ciddi (>%40)
DAHA FAZLA KRİSTALOİD İHTİYACI
düşük yüksek yüksek
KAN İHTİYACI düşük orta-yüksek acilenKAN HAZIRLANMASI grup ve “crossmatch” grup spesifik acil kan teminiAMELİYAT İHTİYACI mümkün ihtimal yüksek ihtimal
CERRAHIN MEVCUDİYETİ
evet evet evet
*: 2000 MLİZOTONİK/ ERİŞKİN İÇİN 20 ML/KG LAKTALI RİNGER ÇOCUK İÇİN
??
????
??
Yeni tedavi stratejileri???
Alam HB, Velmahos GC. New trends in resuscitation. Curr Probl Surg. 2011 Aug;48(8):531-64
ÖLÜMCÜL TRİAD
METABOLİK ASİDOZ
HİPOTERMİ
KOAGÜLOPATİ
HASAR KONTROLLÜ RESÜSİTASYON
KONTROLLÜ HİPOTANSİYON
HEMOSTATİK RESÜSİTASYON
HASAR KONTROLLÜ CERRAHİ
TRAVMATİK HEMORAJİK ŞOK
AKUT TRAVMATİK KOAGÜLOPATİ
Doku yaralanması ve artan kanama ile gelişen bir patolojidir
Asidoz+hipotermi+resüsitatif hemodilüsyon+kanama ile koagülasyon proteinlerinin tüketimi sonucunda ortaya çıkar
Masif transfüzyon gereksiniminin en önemli uyarıcısıdır
Akut Respiratuar Distres Akut Böbrek Yetmezliği
Çoklu Organ Yetmezliği indükler
Travmadan hemen sonra ortaya çıkan tipik bir koagülopatidir %24-56 oranında travma hastasını etkiler
Koagülasyon testleri PT/INR daha duyarlıdır
AKUT TRAVMATİK KOAGÜLOPATİ
ÖNLEYEBİLMEK İÇİN YENİ BAŞLIKLAR:
TRANSFÜZYON SIRASINDA eritrosit süspansiyonu: taze donmuş plazma : trombosit
süspansiyonu oranları
MASİF TRANSFÜZYON PROTOKOLLERİ
YENİ KOAGÜLASYON TESTLERİ
YENİ KOAGÜLASYON FAKTÖR KONSANTRELERİ
FARMAKOLOJİK KOAGÜLASYONA ETKİLİ İLAÇLAR
HİPERTONİK SOLÜSYON KULLANIMI
GİRİŞİMSEL RADYOLOJİNİN ROLÜ
AKUT TRAVMATİK KOAGÜLOPATİ
24saat içerisinde tüm vücut kan volümünu kaybetmek
3 saatte vücut kan volümünün % 50 sini kaybetmek
150 ml/saat kan kaybına devam etmek
1.5 ml/kg/dak kan kaybına 20 dakika boyunca devam etmek
Dekompresyon ve dolaşım yetmezliği nedeniyle volüm replasmanı ve girişimsel radyolojiye rağmen ani kan kaybı
MASİF KAN KAYBI
Curry NS, Hunt BJ, Stanworth SJ strategies for traumatic coagulopathyBlood Rev. 2012
Sep;26(5):223-32
Riski ve ark
Masif transfüzyon tanımı;Resüsitasyon için >10 Unite ES kullanımı hali Protokolü aktive eden;herhangi biri TDP:ES=1:1.5 6 ünite eritrosit süspansiyonu:4 ünite TDP :1 Ünite aferez trombosit
Cotton ve ark Cerrah hastanın >10 Unite kan gereksinimi olabileceğini söyler Protokolü aktive eden;cerrah TDP:ES 1:1.25 ile başlıyor 1:1.5 yükseliyor Başlangıçta 10 Unite ES, + 4 Unite TDP , 2Ünite tek donor trombosit süspansiyonu Takiben 6 Ünite ES,+4Ünite TDP, 2Unite tek donor trombosit
Dente ve ark 24 saatte >10 Unite Eritrosit süspansiyonu gereksininmi Protokolü aktive eden anestezi, cerrah, yoğun bakım hekimi TDP:TDP 1:1 6 Unite ES ,6 UniteTDP1 ü aferez trombosit süspansiyonu /Bir döngü olacak
Cherkas D Traumatic hemorrhagic shock: advances in fluid managementEmerg Med Pract. 2011 Nov;13(11):1-19
Masif transfüzyon protokolleri
Yeni koagülasyon testler
Viskoelastik testler
Tromboelastogram
Tromboelastimetri-ROTEM
Koagülasyon faktör ekstreleri Fibrinojen konsantre
Protrombin kompleks konsantreleri
Hemostatik ilaçlar Traneksamid asid
Rekombinant faktör VIı
Vazopressin
Akut travmatik koagülopati
1. Künt travma/Hastane dışı personel tarafından birincil bakısı yapılmış
Apneik ve nabızsız
Acil servise geldiğinde EKG nabızsız elektriksel aktivite gösteriyor
Resüsitasyon sonlandırılır
2. Penetran travma/ acil servis personeli tarafından bulunuyor
Apneik nabızsız ise
Diğer vital bulguları; pupil refleksi, spontan hareketler veya organize EKG
ritmi araştırılır en ufak belirti saptanırsa en yakın acil servise nakledilir
Bulgu yoksa resüsitasyon sonlandırılır
3.Künt veya penetran yaralanma; dekapitasyon veya hemikorporektomi
varsa resüsitasyon uygulanmaz
3.Ölüm katılığı ve dekomposisyon başlamışsa resüsitasyon başlatılmaz
4.Kardiyak arrest nedeni travmaya benzemiyorsa diğer sonlandırma
protokolleri kullanılır
5..........ancak
Hastane öncesi resüsitasyonu uygulamama veya sonlandırma kriterleri ;
Son Sözler
Travmatik kardiyak arrestte ileri yaşam desteği uygularken; 1. Kardiyak arrest kararı için vakit kaybedilmemelidir 2. Kardiyopulmoner resüsitasyona yanıtsızlık kardiyak nedenler dışında
mevcut patoloji açısından tekrar ve dikkatle değerlendirilmelidir 3. Yapılan her müdahale hastanın uzun dönem hayatta kalma şansı
düşünülerek o anda hayatta kılmak için uygulanmalıdır 4. Hayatta kalma şansını arttırmak tam nörolojik derlenme ile birlikte
yürütülmeli ve yönlendirilmelidir 5. İleri yaşam desteğine başlamak ve sonlandırmakta özellikle genç ve
çocuklarda daha fazla şans vermek doğru olacaktır
Recommended