5. quemaduras

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Quemaduras Cirugia I B

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O 4.000 personas mueren por las complicaciones secundarias a la quemadura.

O De todas las quemaduras, el 66% se producen en el domicilio, y los fallecimientos son más frecuentes en los extremos de edad, en niños de corta edad y personas de edad avanzada.

O Las causas más frecuentes son las llamas y las escaldaduras.

O Las quemaduras por escaldadura son más frecuentes en niños de hasta 5 años.

O La tasa de supervivencia para el total de las quemaduras es del 94.6 %

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Fisiopatología de las quemaduras•Causan necrosis por coagulación

de la epidermis y los tejidos subyacentes y la profundidad de la lesión depende de:

•La temperatura a la que se expuso la piel

•El calor específico del agente causal

•La duración de la exposición.

Alteraciones locales

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Profundida de la quemadura

Schwartz Principios de Cirugia 9na Edicion, Capitulo 8

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El área de lesión cutánea

Schwartz Principios de Cirugia 9na Edicion, Capitulo 8

Extensión de la quemadura

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O Alteraciones sistémicas

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O Los fenómenos metabólicos pos-quemadura se producen en una secuencia temporal determinada, indicativa de dos patrones distintos de regulación metabolica tras la lesión.O La primera fase (fase de disminucion o de reflujo)

tiene lugar en las primeras 48 h después de la lesión.

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O En pacientes con quemaduras graves, la tasa metabòlica en reposo con una temperatura neutra (30 °C) supera el 140% de lo normal al ingreso, desciende al 130% una vez las heridas han cicatrizado por completo, y después al 120% a los 6 meses de la lesión y 110 % a los 12 meses.

O Tras la lesión se produce una hepatomegalia importante.

O Las proteínas del músculo se degradan mucho más rápido de lo que se sintetizan.

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O Pacientes con quemaduras graves no complicadas pueden llegar a perder hasta el 25% de la masa corporal total tras la lesión.

O Pacientes con quemaduras graves tienen una pérdida diaria de nitrógeno de 20-25 g/m2 de piel quemada.

O Inflamación y EdemaO Las quemaduras importantes están asociadas

con una liberación masiva de mediadores de la inflamación, en la lesión y en otros tejidos.

O Estos mediadores producen vasoconstricción y vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y edema local y en órganos distantes

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TratamientoO Tratamiento Basico

O Tratamiento pre hospitalario O Hay que quitar todos los anillos, relojes, joyas y

cinturones porque retienen calor y pueden producir un efecto de torniquete.

O En los primeros 15 min tras la quemadura, se puede verter agua a temperatura ambiente en la lesión para reducir la profundidad de la herida.

Schwartz Principios de Cirugia 9na Edicion, Capitulo 8

O Valoracion incialO La valoración inicial del paciente quemado incluye

cuatro aspectos fundamentales:O Tratamiento de las vías respiratorias O Valoración de otras lesionesO Estimación del área quemada O El diagnóstico de envenenamiento por monóxido de

carbono y cianuroO Una situación potencialmente letal es el edema

rápido y grave de la vía respiratoria causado por la lesión térmica directa a la vía respiratoria superior con la inhalación por humo.

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O Tratamiento inicial de las heridas

O El tratamiento prehospitalario de la quemadura es básico y simple porque solo requiere protegerla del medio ambiente, aplicando un apósito (o sábana) seco y limpio para cubrir la zona afectada.

O No deben utilizarse apósitos húmedos.

O El primer paso en la reducción del dolor es cubrir las heridas para impedir el contacto con terminaciones nerviosas expuestas.

O Nunca hay que administrar inyecciones de opiáceos por vía I.M. o S.C.

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O Reanimacion O La administracion de liquidos debe de ser via I.V lo

mas rapido posible. O La solución de lactato de Ringer sin glucosa es el

líquido de elección, excepto en niños menores de 2 años, que deberían recibir lactato de Ringer con glucosa al 5%.

O La velocidad inicial puede calcularse rápidamente multiplicando la SCT quemada por el peso del paciente en kilogramos y, a continuación, dividiendo por 8.

O Kg x SCT/8= ml/h

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REANIMACIÓN

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O El compartimento abdominal se valora en clínica mediante la sonda de Foley.

O Cuando la presión se acerca a 30 mmHg o los supera, es obligatoria la escarotomía abdominal completa y se consideran los paralíticos. Si persiste la presión abdominal elevada ( > 30 mmHg), la laparotomía descompresora mejora los resultados.

O Hay que insertar una sonda nasogástrica en todos los pacientes con quemaduras graves con el fin de descomprimir el estómago.

O Hay que insertar una sonda de Dobhoff en la primera (superior) porción del duodeno para alimentación continua en pacientes con quemaduras muy graves.

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O EscarotomíasO El desarrollo de edema generalizado por debajo de

una escara rígida impide el retorno venoso y con el tiempo afecta al flujo arterial de los lechos distales. Esto puede identificarse por hipoestesia y parestesia en la extremidad y mayor dolor en los dedos.

O Las extremidades en riesgo se detectan en la exploración clínica o bien con la medición de presiones tisulares superiores a 40 mmHg

O la escarotomía es el método más seguro de restaurar la perfusión a los tejidos subyacentes no quemados hasta la escisión formal.

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Tratamiento específicoO Lesión por inhalación

O Cerca del 80 % de las muertes por incendios no se debe a las quemaduras, sino a la inhalación de productos tóxicos de la combustión.

O El método diagnóstico de referencia es la broncoscopia de las vías respiratorias superiores en todos los pacientes con quemaduras.

O El diagnóstico clínico de neumonía se establece por dos de los siguientes criteriosO Placa de tórax que muestra infiltrado nuevo y persistente,

consolidación o cavitación.O SepsisO Cambios recientes en el esputo o esputo purulento, así como

cultivo cuantitativo.

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CUIDADOS DE LAS HERIDASO La atención sanitaria actual específica para las

quemaduras puede dividirse en tres fases:O valoraciónO tratamiento O rehabilitación.

O Las quemaduras de primer grado se tratan con bálsamos tópicos para reducir el dolor y mantener húmeda la piel.

O Las quemaduras de segundo grado se trata con cambios diarios de los apósitos con antibióticos locales, gasa de algodón y vendas clásticas.

O Las quemaduras de segundo grado profundas y de tercer grado requieren escisión e injertos en lesiones de cierto tamaño.

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Escisión de lesiones por quemaduras

O Escision tangencialO Escision de espesor total O Escision facial

O Esta técnica se reserva para quemaduras que se extiendan al músculo através de la grasa, en casos de presentación tardía con grandes heridas infectadas e infecciones fúngicas invasivas potencialmente mortales.

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Cobertura de las quemadurasO Tras la escisión de las lesiones por

quemaduras, es vital lograr el cierre de las heridas.

O Los autoinjertos de piel indemne siguen siendo el tratamiento fundamental en muchos pacientes.

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Insuficiencia orgánicaO Insuficiencia renalO Insuficiencia pulmonarO Insuficiencia hepáticaO Insuficiencia hematológicaO Alteraciones del sistema nervioso central

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REDUCCIÓN DE LA REACCIÓN HIPERMETABÓLIC A

O Tratamientos no farmacológicosO Soporte nutricional

O Ecuación de Harris-Benedict O TMB Mujer = 655 + (9,6 * P) + (1,8 * A) – (4,7 * E) O TMB Hombre = 66 + (13,7 * P) + (5 * A) – (6,8 * E).

O Fórmula de CurreriO 25 kcal/kg/día + 40 kcal/% TBSA por día

O Soporte ambiental

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O Tratamiento farmacologicoO Hormona del crecimiento humano

recombinanteO Factor de crecimiento similar a la insulinaO OxandrolonaO propanolol

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O Quemaduras eléctricasO Corresponden del 3%-5% de los ingresos por

quemadura.O las áreas visibles de necrosis tisular solo

representan una pequeña porción del tejido destruido.

O Las lesiones se dividen en quemadurasO alto voltaje- consiste en quemadura cutánea de grado

variable en los puntos de entrada y salida O bajo voltaje- corrientes domésticas (de 110 a 220 V)

solo causa lesión localO Estos pacientes necesitan vigilancia cardíaca

continua

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O Los injertos cutáneos sirven para cerrar la mayoría de las heridas, los colgajos podrían ser una alternativa mejor, en especial en el caso de tendones y huesos expuestos.

O Pueden aparecer déficits neurológicos como encefalopatía cortical, hemiplejía, afasia y disfunciones del tronco del encéfalo hasta 9 meses después de la lesión

O También se han observado lesiones diferidas de nervios periféricos, caracterizadas por desmielinización con presencia de vacuolas y gliosis reactiva

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O Quemaduras quimicasO suelen consistir en exposiciones cortas al calor

pero las lesiones químicas pueden tener una duración muy superior, incluso de horas, en ausencia del tratamiento adecuado.

O Las sustancias químicas causan lesiones por destrucción de proteínas, con desnaturalización, oxidación, formación de ésteres de proteínas y/o desecación del tejido.

O hay que lavar inmediatamente con cantidades ingentes de agua limpia una vez retirada toda la ropa.

O Una regla sencilla y prácrica es lavar con 15-20mins de agua del grifo o más en lesiones químicas significativas

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GRACIAS…