16 kasim 2011 yoğun bakımda etik sorunlar ve yaklaşımlar 15.50 16.40 nermin ersoy

YOĞUN YOĞUN BAKIM BAKIM

ETİĞİETİĞİ

Prof. Dr. Nermin ErsoyKocaeli Üniversitesi Tıp FakültesiTıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı

Yoğun Bakım Ünitesine;• Hastanın kabul edilmesi, • Taburcu edilmesi, • Aydınlatılması, • Yaşamı destekleyen tedavilere

başlanması, başlanmaması veya sonlandırılması,

• Canlandırılması, • Ölmesine izin verilmesi ya da • Ölümü hızlandıran girişimlerin

yapılması ile ilgili kararlar etik açıdan da güç kararlardır.

2

Çünkü bu kararlar Tıp etiğinin;• Yararlılık, • Özerklik, • Kötü davranmama ve • Adalet ilkelerinden, • Tıp biliminin sınırlarından, • Hekimlerin, hemşirelerin, hastaların ve

ailelerinin kültürel, felsefi ve inanç farklılıklarından etkilenmektedir

3Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara

Yoğun bakım ekibinin bu kararlarla;

1. Tedavinin/tıbbın amaçlarını, 2. Aydınlatılmış onamı ve 3. Yaşamın sonuna ilişkin etik konuları

gözetmesi,4. Kaynakların adil paylaştırması, 5. Ağrı, acıyı dindirmesi beklenmektedir.

4Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara

TEDAVİNİN AMAÇLARI

• “Hangi tıbbi müdahalenin hastaya daha uygun olduğu” öngörülen tıbbi müdahalenin amaçlarının ortaya konulmasını gerektirir. Örneğin;

• Hasta sağlığına geri dönebilecek mi? • Tedavinin sonunda bağımsız olabilecek

mi? • Ağrı, acısı dinecek mi?

5Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara

Karar Verici ?

Yoğun bakım hastasının karar verme yeterliliğine sahip bulunmadığı önyargısı;

• karar verme hakkına, • seçme hakkına engel olur. Oysa karar verme kapasitesi bulunan

yoğun bakım hastası tüm ailesini karar verme sürecinin dışında tutabilir.

6Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara

Tıbbi Belirsizlik

• Amaçların tanımlanmasını engeller,

• Taraflar sorumluluk paylaşmalıdır.

Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara 7

Ayırıcı Tanı

• Tanıyı açıklamak için tüm tetkiklerin tamamlanmamış olması,

• Tedavi amaçları konusunda bilgi paylaşımının,

• Ortak kararın önünde engeldir.

Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara 8

Tıbbın Amaçları

• Sağlığı yükseltmek, hastalığı önlemek,• Semptomları, ağrı ve acıyı ortadan

kaldırmak,• Hastalığı tedavi etmek,• Zamansız ölümü engellemek,• Kaybedilen fonksiyonları geri

kazandırmak/ mümkün olan en iyi noktada korumak,

• Hastaları durumları ve prognozu konusunda eğitmek, danışmanlık etmek,

• Tedavi / bakım sırasında hastaya zarar vermekten sakınmak. 9

Zamansız /Beklenen Ölüm

Zamansız ölüm: Ölüm aniden olur, Hastanın hastalığı yada klinik durumu

ölümün yakınlığı hakkında bilgi vermez, beklenmeyen ölüm.

Beklenen Ölüm: Hastanın hastalığı yada klinik durumu ölümün kısa bir süre – saatler, günler-haftalar- içinde gerçekleşebilecektir.

Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara 10

AYDINLATILMIŞ ONAM

• Yoğun bakım hastasının sakinleşmesi, ağrı, acı hissetmemesi için uyutulması aydınlatılmış onamın elde edilmesinin önündeki en büyük engeldir.

• Dolayısıyla hastaya uygulanan yaşam desteği dâhil tüm tedaviler hakkında hastanın ne istediği, tercihinin ne olduğu ile ilgili bilgi sahibi olmadan eylemde bulunulmaktadır.

Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara 11

• Yoğun bakım hastalarının da yaşam kurtarıcı dahi olsa önerilen

• tıbbi girişimi kabul etme ya da

• reddetme hakkı bulunmaktadır.

Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara 12

Yoğun bakım hastasının aydınlatılmış onamını elde edebilmek için;

• Bilgiyi sağlama- hastaya durumu ve tedavi planı, önerilen tedavinin kazanımları, olası tehlikeleri…

“Makul bir insan bu durumda neyi bilmek ister”

• Anlama- söylenenlerin hasta ya da vekil tarafından özetlenmesi

Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara 13

• Yararların çatışması- karar verici ile hastanın tercihleri/yararı arasında çatışmaya,

• Baskı, aşırı ikna yapmaalı.

• Hastaların yetersizliği- Yeterli olan hastadan ya da yeterliliği gel-git olan hastadan mutlak aydınlatılmış onam elde edilmelidir.

Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara 14

• Hastanın Yoğun Bakıma kabulünde alınan “örtülü onam” etik ve yasal açıdan geçerli değildir.

• “İlerisi için geçerli olan onam” ya da ilerisi için bırakılan dilek etik ve yasal açıdan geçerlidir.

• Canlandırmama emri gibi

Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara 15

YAŞAMI DESTEKLEYEN TEDAVİLER

• Ventilatör desteği,• Beslenme ve Sıvı verme,• Canlandırma,• Yaşam Kalitesi.

Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara 16

Ventilatör Desteğinin Esirgenmesi veya Çekilmesi

• Tıbbi yarar olasılığı,

• Zaman sınırı,

• Kurumsal politikalar

Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara 17

Beslenme ve Sıvı Desteğinin Esirgenmesi veya Çekilmesi

• Parenteral beslenme ahlaksal bir yükümlülüktür.

• Yapay beslenme ve sıvı verme ile • gıda ve su sağlama birbirinden ayrı

tutulmalıdır.

• Yaşamın sonunda ve acı çeken hasta için yapay beslenme ve sıvı desteği (yapay araçlarla) etik açıdan savunulmamaktadır.

18Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara

Kardiyopulmoner Canlandırma

• Ani, beklenmeyen ölüm için önerilir.• Acil uygulama olması hastanın tercihinin

alınmasını engeller. • Bu nedenle öncesinde hasta tercihi

sorgulanmalı,• Hekim imtiyaz hakkını kullanmak için

uygulamanın tıbbi amacı, tıbbi yararlılığını tartmalıdır.

Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara 19

Canlandırma

Canlandırmama emrinin geçerliliği için;

1. Canlandırmama emri için verilen onamla ilgili kuşku olmamalı,

2. Hasta terminal dönemde bulunmalı,

3. Hastanın sakatlığı ya da hastalığı ciddi ve geriye dönüşsüz olmalı,

4. Hasta geriye dönüşsüz bilinç ve fonksiyon kaybından acı çekiyor olmalı,

5. Hasta muhtemelen kardiyak ya da solunum aresti geçirebilecek olmalıdır.

20Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara

Yaşamın Kalitesi

• Yaşam kalitesi, bireyin fiziksel, sosyal ve mental fonksiyonlarının yeterliliği ya da hastanın yaşamını bağımsız sürdürebilmesi anlamına gelmektedir.

• Yaşamı destekleyen tedavi kararlarında hastanın gelecek yaşam kalitesini göz önünde tutmak çağdaş tıbbın en büyük ahlaksal ikilemlerinden birisidir.

21Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara

Yaşamın Kalitesi

• Hekim, hastanın yaşam kalitesini yükseltmeye yardımcı olamayacak tıbbi tedaviyi dayatarak kaynakların adil ve etkin paylaştırması ödeviyle çelişmektedir.

• Bu nedenle hekim hastası için en iyi olanı belirlerken onun durumunu, değerlerini, tercihlerini ve olası tedavi ile elde edebileceği yararları hesaba katmalıdır.

22Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara

Yaşamın Kalitesi

• Hastanın yaşam kalitesini değerlendirmede, hastanın bakımının aileye ve topluma getireceği yük hesaba katılmamalıdır.

Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara 23

SINIRLI KAYNAKLARIN PAYLAŞTIRILMASI

Kaynakların etiğe uygun olarak paylaştırılması; • Tıbbi endikasyon ve • Tıbbın amaçları gerçekçi belirlenmeli,• Elde edilecek en büyük fayda, maliyeti

aşmalı,• Hastanın /vekilin ya da hekimin talepleri

haklı çıkartılabilmeli,• Başkasının tedavi alma hakkı çiğnenmemiş

olmamalıdır. Bu kriterlere uygun olmayan tedaviler tıbbi açıdan yararsız/nafile tedavilerdir.

24Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara

Nafile Tedavi

• Önerilen ya da planlanan tedavi tıbbın amaçlarından her hangi birinin başarılmasına imkân vermiyorsa -arzu edilen amaca hizmet etmiyorsa-, elde edilecek yarar; bireye, kuruma ve topluma getireceği zarardan çok küçükse, tedavi nafiledir.

• Yarasız bir tedavinin yapılması, etik açıdan beklenmemektedir.

25Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara

Nafile Tedavi

• Kaynakların adil ve etkin paylaştırılması, diğer hastaların da eşit yararlanma hakkını ortadan kaldırabilmektedir.

• Hastanın ekonomik olanaklarının bu tedaviyi alma şansı tanıyor olması, nafile tedavinin devamını haklı çıkartmamaktadır.

• Ülkemizde de tıbbi kaynakların adil dağıtımında "ihtiyaca göre" kriteri kabul edilmektedir.

 26Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara

AĞRI – ACININ DİNDİRİLMESİ

• Yoğun bakımda hastanın ağrı, acısını dindirmek onun ölümünü hızlandırabilmektedir.

• İlacın verilmesindeki asıl niyet ağrıyı dindirmek olduğundan, istenmeyen sonucun -ölümün- olması yeterli dozda enjeksiyon yapmayı –eylemi- etik açıdan yanlış yapmamaktadır.

Yoğun Bakımda Etik, 16 Kasım 2011, Ankara 27

Genel anlamda tıbbın yapması gereken

hastaların acılarını uzaklaştırmak,

hastalıklarının şiddetini azaltmak ve

hastalıkları tarafından zapt edilmiş

olanları bu tür durumlarda tıbbın elinden

bir şey gelmeyeceğinin farkında olarak,

tedavi etmeyi reddetmektir.

Hipokrat (İ.Ö. 46)

28

Teşekkür Ederim…

29