Плацентарна недостатність

ПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ:

ПАТОГЕНЕЗ,ДІАГНОСТИКА,ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ. СИНДРОМ ЗАТРИМКИ РОСТУ ПЛОДА

Лекцію підготувала – д.мед.н. Каліновська І.В.

План лекції Патогенез розвитку плацентарної недостатності Фактори ризику виникнення плацентарної

недостатності Класифікація плацентарної недостатності Клініка плацентарної недостатності Синдром затримки росту плода, діагностика Сучасні методи діагностики плацентарної

недостатності Лікування плацентарної недостатності Ведення вагітних з плацентарною недостатністю Профілактика розвитку плацентарної недостатності

у вагітних

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Хронічна плацентарна недостатність є частим ускладненням вагітності (від 14 до 22%), супроводжується гіпоксією, затримкою внутрішньоутробного розвитку плода і є однією з найбільш частих причин перинатальної захворюваності (до 60%) і смертності.

Плацентарна недостатність супроводжує всі ускладнення вагітності: її частота у пацієнток з гестозами складає до 66,3%, з переношуванням вагітності - до 36,3%, зі звичним невиношуванням в анамнезі - 24%, з вірусною і бактеріальною інфекцією - 50-60% .

Ступінь і особливості впливу патологічних факторів і станів вагітної на формування фетоплацентарного комплексу залежать не тільки від терміну гестації, тривалості впливу, але також і від стану компенсаторно-пристосувальних механізмів у фетоплацентарній системі.

Патогенетичні механізми

розвитку плацентарної недостатності

- недостатність інвазії цитотрофобласту - Патологічні зміни матково-плацентарного

кровообігу- порушення фетоплацентарного кровотоку- незрілість ворсинчастого дерева- зниження компенсаторно-пристосувальних

механізмів у фетоплацентарному комплексі - ураження плацентарного бар’єру з

порушенням його проникності

I етап формування плацентарної недостатності

Загроза переривання вагітності

Самовільне переривання вагітності

Викидень, що не відбувся

Порушення інвазії цитотрофобласту

II етап формування плацентарної недостатності

Зниження об’єму циркулюючих судин

Облітерація частини ворсинок

Формування плацентарної недостатності до 23 тижнів

Фактори ризику розвитку

плацентарної недостатності

Соціально-побутові :- вік менше 17 та старше 30 років- психоемоційні навантаження - негативний вплив ксенобіотиків- важка фізична праця

Фактори ризику розвитку плацентарної недостатності

Соматичні:- серцево-судинні захворювання - цукровий діабет, варикозна хвороба- захворювання легень, нирок,

печінки- спадкові та набуті тромбофілії

Фактори ризику розвитку плацентарної недостатності

Акушерсько-гінекологічні :- вади розвитку та пухлини матки- інфантилізм, ендометріоз, безпліддя- порушення менструального циклу- запальні захворювання матки та додатків- самовільне та штучне переривання вагітності - ускладнений перебіг вагітності та пологів - антенатальна загибель плода або народження

дітей з низькою масою тіла в анамнезі

Фактори ризику розвитку плацентарної недостатності

Ускладнення вагітності :- гестоз- багатоплідна вагітність- ізосенсебілізація крові матері та

плода- урогенітальні інфекції- передлежання плаценти

Віковий склад вагітних з плацентарною недостатністю

0 20 40 60 80 100 120 140 160

19-25 років

26-30 років

31-35 років

36 і більше

Загальна кількість

I підгр II підгр Контроль.

Частота ускладнень вагітності в анамнезі у жінок з плацентарною недостатністю

16,8

9

13,8

3

20,0

6

25,9

20

46,7

11

25,3

8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Ранній гестоз Пізній гестоз Загроза перериваннявагітності

Артифіційний аборт Самовільний викидень Анемія вагітних

Основна Контрольна

Частота ускладнень пологів у жінок з плацентарною недостатністю

19,6

8

4,6

2

6,4

3

14,4

44,7

20,7 0

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Несвоєчаснийвилив

навколопліднихвод

Стрімкі пологи Кровотечі

Основна група

Контрольна група

Класифікаціяплацентарної недостатностіЗа клініко-морфологічними

ознаками :

-первинна (рання) виникає до 16 тижнів під час формування плаценти в період імплантації, раннього ембріогенезу внаслідок дії різноманітних факторів, порушень гормональної функції яєчників, запальних захворювань статевих органів;- вторинна (пізня) розвивається на фоні сформованої плаценти і є результатом ускладнень вагітності, захворювань під час вагітності або загострення хронічної патології.

Класифікація плацентарної недостатностіЗа клінічним перебігом:

-гостра-хронічна1)клітинно-паренхіматозна2)мембранозна 3)гемодинамічна

Хронічна плацентарна недостатність Клітинно-паренхіматозна- з переважним

порушенням структури епітелію ворсин і синтезу плацентарних гормонів

Мембранозна – зі змінами проникності плацентарного бар’єру та транспорту метаболітів

Гемодинамічна – з переважним порушенням матково-плацентарного та плацентарно-плодового кровообігу

Класифікація плацентарної недостатності За станом компенсаторно-пристосувальних механізмів

- відносна (при збереженні компенсаторних реакцій в плаценті)

- абсолютна (характеризується розвитком ураження плаценти, що супроводжується виснаженням компенсаторних механізмів плаценти і може завершитися загибеллю плода)

За результатами комплексної діагностики (Сидорова І.С.,Макаров І.О.,2000)

Компенсована форма (Ознаки передчасного старіння плаценти , порушень кровотоку немає, БПП 8-12 балів)

Субкомпенсована форма (Порушення гемодинаміки в матково-плацентарній ділянці, СЗРП 1 ступ, БПП 6-7 балів, початкові ознаки гіпоксії)

Декомпенсована форма (Критичний стан

плодово-пуповинного кровотоку, СЗРП 2-3 ст, БПП нижче 6 балів)

Критична форма (Значне зниження кровотоку, критичне серцебиття плоду,БПП нижче 4 балів)

Клініка плацентарної

недостатності

- загроза переривання вагітності - самовільний викидень - вагітність, що не розвивається - гіпоксія плода- синдром затримки росту плода

Збільшена в розмірах порожнина плідного яйця: візуалізується

амніотична порожнина без ембріона

Ехографічна картинка при ускладненому перебігу ранніх термінів вагітності Трансвагінальна ехограма плідного яйця при загибелі

ембріона.

Синдром затримки росту плода

Ускладнення вагітності, що розвивається внаслідок плацентарної недостатності і призводить до народження дитини з масо-ростовими параметрами нижче 10 перцентилі для даного терміну вагітності

Форми ЗРП (О.Н.Аржанова і співавт.,2000)

Ознаки Форма СЗРП

Симетрична Асиметрична

Початок II триместр III триместр

Морфометрія Відставання всіх розмірів

Відставання всіх розмірів

Порушення плацентарного кровообігу

З 24-25 тижнів Після 32 тижнів

Навколоплідні води

Маловоддя Нормальна кількість вод

Вади розвитку Трапляється часто

Трапляється рідко

Перинатальна діагностика

Показана в будь-якому віці

За поєднаними

показаннями

Для постановки діагнозу СЗРП слід враховувати:

зріст та масу тіла вагітної; - обвід живота та висоту стояння дна

матки; показник ультразвукової фетометрії

(біпарієтальний розмір (БПР) голови, довжину стегнової кістки та обвід живота плода);

- ступінь зрілості плаценти; біофізичний профіль плода ;

Для постановки діагнозу СЗРП слід враховувати:

-біохімічні показники функції плаценти: загальна та плацентарна лужні фосфатази, окситоциназа, естріол;-результати доплерометричного дослідження кровотоку в плацентарних судинах;-показник нестресового тесту (кардіотокографія (КТГ).

Ступені тяжкості ЗРП(за даними УЗД)

I ступінь- відставання показників фетометрії на 2 тижні від гестаційного терміну

II ступінь-відставання показників фетометрії на 3-4 тижні від гестаційного терміну

IIIступінь-відставання показників фетометрії більше ніж на 4 тижні від гестаційного терміну

Доплерометрія кровотоку в артерії пуповини

Нормальний кровотік- високий діастолічний компонент, С/Д=3

Патологічний кровотік :- сповільнений кровотік- зниження

діастолічного компоненту, С/Д>3- термінальний кровотік :• Нульовий – відсутній діастолічний

компонент• Негативний (реверсний)- діастолічний

компонент нижче ізолінії

Методи розродження Через природні пологові шляхи (оцінка БПП

6 балів і вище) Кесарів розтин: - Нульовий та реверсний кровоток – екстрене

дострокове розродження незалежно від терміну гестації

- Гострий дистрес плода- Патологічний БПП (оцінка 4 бали і нижче)

при відсутності біологічної зрілості шийки матки (після 30 тиж. вагітності).

Діагностика плацентарної недостатності

Визначення ступеня та характеру змін у плаценті.

1). Гормональні дослідження. Динамічне спостереження за

комплексом гормонів і плацентарних білків у ФПК:

- плацентарний лактоген (ПЛ) ;

- хоріонічний гонадотропін (ХГ) ;

- естрогени : естрадіол (Е2) та естріол (Е3) ;

- прогестерон (Пг).

- плацентарні білки (ПАМГ,АМГФ,ТБГ)

Рівень естрадіолу (нмоль/л) в сироватці крові вагітних

3,861,780,93

13,862,5

1,82

43,8520,95

18,5

61,9521,5421,38

0 10 20 30 40 50 60 70

Рівень естрадіолу (нмоль/л)

Ранній ембріональнийперіод

Ранній фетальний період

Середній фетальнийперіод

Пізній фетальний період

Гест

ацій

ні п

еріо

ди

I група I I групаКонтрольна група

Рівень плацентарного лактогену (мг/л) у вагітних (М±m)

0,128

0,105

0,078

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Рівень плацентарного лактогену (мг/л)

Контрольна група

I I група

I група

Гр

уп

и

Пізній фетальний період

Середній фетальний

Ранній фетальний

Ранній ембріональний період ПЛ

Рівень хоріонічного гонадотропіну у вагітних (М±m)

52100

14600

14125

0 10000 20000 30000 40000 50000 60000

Рівень хоріонічного гонадотропіну

Контрольна група

I I група

I група

Груп

и

Пізній фетальний період

Середній фетальний період

Ранній фетальний період

Ранній ембріональний період

Рівень α2- мікроглобуліну фертильності у сироватці крові вагітних

23,6

49,1

32,2

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Рівень α2-мікроглобуліну фертильності( нг/мл, М±m)

Контрольна група

I I група

I група

Гр

упи

Пізній фетальний період

Середній фетальний період

Ранній фетальний період

Ранній ембріональний період

Рівень ТБГ в сироватці крові вагітних протягом гестаційного процесу

45,2 48,5

22,2

56,1 62,7

25,3

156,7

100,8

58,7

128,5

275,3

248,5

0

50

100

150

200

250

300

Раннійембріональний

період

Ранній фетальнийперіод

Середній фетальнийперіод

Пізній фетальнийперіод

Контрольна група

I I група

I група

Класифікація порушень гормональної функції ФПК

• початкова ПН- супроводжується зниженням рівня тільки плацентарних гормонів (ХГ,Пл,Пг) ;

• ХФПН з внутріутробною гіпотрофією плода- супроводжується зниженням плацентарних і

фетальних (естрогенів) гормонів на 30-50% нижче норми;

• важка ФПН і як, наслідок, антенатальна загибель плода

- зниження гормональних показників на 80-90% нижче норми і підвищення рівня α-фетопротеїна;

дисфункція ФПК - підвищення концентрації в крові плацентарних гормонів при одночасному зниженні фетальних.

2).Вивчення матково-плацентарного кровообігу.

3).Визначення в крові активності ферментів- окситоцинази та термостабільної лужної фосфатази.

4).Ультразвукове сканування - локалізація плаценти, структура та розміри.

За даними

За даними УЗС виділяють 4 ступеня зрілості плаценти :

0ст.- плацента однорідної структури з рівною хоріальною пластинкою; I ст. - в плаценті з’являються невеликі ехогенні ділянки, хоріальна пластинка звивиста;

II ст. - ехогенні ділянки в плаценті стають більш інтенсивними,звивини хоріальної пластини проникають в товщу плаценти, але не доходять до базального шару;III ст. - звивини досягають базального шару, плацента має дольчасту будову.

5). Доплерометричне дослідження для оцінки порушень маткового та фетоплацентарного кровообігу (вивчення кровообігу в маткових артеріях, артерії пуповини, середній мозговій артерії плода).

Ступені гемодинамічних порушень (О.Н.Аржанова, 2000)

I ступінь- порушення матково-плацентарного або плодово-плацентарного кровотоку

II ступінь – порушення матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоку

III ступінь – критичне порушення плодово-плацентарного кровотоку

Зміни спектра кровотоку в маткових артеріях при субкомпенсованій ФПН (дикротична виїмка зазначена стрілкою).

1.Визначення висоти стояння дна матки та обводу живота.2. Визначення розмірів плода за допомогою УЗС (визначення БПР голови плода, діаметру живота, довжини стегна).3. Вивчення дихальної активності плода за допомогою біофізичного профілю плода (БПП).4. Вивчення рухової активності плода за допомогою БПП. У нормі плід виконує від 5 і більше рухів за 30 хвилин.5. Оцінка серцевої діяльності плода за допомогою КТГ.

Визначення стану плода та ФПК

Об’єм плідного яйца (в см³) при нормальному і ускладненому перебігу вагітності

34,9

13

19,6

31

51,4

70

58,7

3,35,9 11,6

24,2

40,6

84,7

6,5 7 10 11 128 90

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Термін вагітності ,тиж

Об"

єм п

лід

ного

яйц

я в

см

Основна група Контрольна група

Результат вагітності у жінок при зменшенні об’єму плідного яйця

Нерозвив. Вагітність

34,28%

Передчасні пологи8,57%

Самов. Викидень 14,28%

Нормальні пологи42,87%

Частота серцевих скорочень ембріона/плоду в І триместрі у вагітних

Брадикардія-2,50%

Тахикардія - 16,40%

Нормальна ЧСС- 81,1%

Прогностичні критерії прогресування вагітності (Наказ №624 від03.11.2008)

Несприятливий прогноз вагітності

Сприятливий прогноз вагітності

Результат вагітності

Відсутність серцебиття при КТР 6 мм або 10 мм, брадікардія

Серцебиття при КТР 6 мм або 10 мм, відсутність брадікардії

Вагітність, яка не розвивається 100%

Відставання КТР від терміну на 6-10 днів

Ріст плідного яйця в динаміці

При прогресуванні відставання КТР: мимовільний викидень 60%, вагітність, що не розвивається 40%

Відставання КТР від терміну на > 14 днів

Ріст плода в динаміці Мимовільне переривання вагітності 42,86% КТР < 18 мм

Субхоріальна гематома

Зниження рівня ХГ, прогестерону

-

Нормальний рівень біохімічних маркерів

Мимовільний викидень (при вираженій тахікардії на фоні викидня, що почався) 5,55%

-

До початкових ознак гіпоксії плода належать:

- тахікардія (більше 160 уд/хв); зниження або підвищення варіабельності

ритму (аритмія), монотонність ритму; - послаблення реакції на функціональні

проби; - ранні децелерації у відповідь на

скорочення матки.

Функціональні проби для вивчення стану плода: дозоване фізичне навантаження, термічне подразнення шкіри живота, окситоциновий (стресовий) тест.

Функційні проби, що модулюють родовий процес (окситоциновий та ендогенний стресовий тест)

Функційні проби безпосередньої дії на плід (медикаментозні проби, акустичний тест)

Функційні проби, які змінюють параметри маткового і плодового кровотоку (фізичне навантаження, рефлекторні проби, нестресовий КТГ тест)

Функціональні проби для вивчення стану плода: дозоване фізичне навантаження, термічне подразнення шкіри живота, окситоциновий (стресовий) тест.

Функційні проби безпосередньої дії на плід (медикаментозні проби, акустичний тест)

Атропіновий тест (атропіна сульфат 1,5 мг на 20 мл 40% глюкози в/в, при задовільному стані плода ч/з 10-15 хв від початку введення препарата серцебиття плоду збільшувалось на 30 уд в хв).

Акустичний тест (подається звуковий імпульс та через 10-12 сек реєструється серцева діяльність плода у вигляді прискорення с/б на 15 уд/хв, о триває більше 15 сек)

Функційні проби, які змінюють параметри маткового і плодового кровотоку (фізичне навантаження, рефлекторні проби, нестресовий КТГ тест)

Фізичне навантаження (при тахікардії більше 170 уд/хв або брадикардії менше 110 уд/хв реєструється дистрес плода)

Рефлекторні проби (короткочасне холодове подразнення шкіри живота вагітної або 20сек. Затримка дихання після вдоху і видоху, при відсутності гіпоксії плід реагує зменшенням серцебиття на 7-10 уд/хв)

Нестресовий КТГ тест (наявність акцелерацій у відповідь на рухи плода протягом 20 хв запису КТГ. Тест є реактивним, якщо за 20хв відмічено 4 рухи та акцелерації тривалістю більше 20 сек та амплітудою більше 20 уд/хв)

Лікування плацентарної недостатності

Терапія ПН має бути спрямована на :- покращення матково-плацентарного та

фетоплацентарного кровообігу;- інтенсифікацію газообміну;

-корекцію реологічних та коагуляційних властивостей крові;- ліквідацію гіповолемії та гіпопротеїнемії;-нормалізацію судинного тонусу та скоротливої активності матки;- посилення антиоксидантного захисту;- оптимізацію метаболічних та обмінних процесів.

Терапія загрозливого аборту

Ліжковий режим та утримання від статевого життя.

Спазмолітична та седативна терапія. Препарати прогестерону (при ОАА). перорально або вагінально,

внутрішньомязово.

Алгоритм лікування вагітних

Вагітні з проявами ПН

УЗД в 8-10 тиж Клінічне і лабораторне обстеження в 8-10 тиж

Зменшення об’єму плідного яйця

-зниження базальної температури.зниження рівня ХГ,ПЛ,ПР

-підвищення рівня плацентарних білків- зниження рівня ТБГ

Підвищення тонусу міометрію

Гестагени до 16 тиж.

Поєднані ехорафічні зміни плідного яйця та структури хоріону

Антиагреганти+геста- гени (під контролем УЗД, рівня ХГ,ПР,Е2 )

Ізольоване зменшення об’єму амніотичної порожнини

Актовегін +спазмолітики

Спазмолітики

Наявність ретрохоріальної гематоми

Гормонотерапія Утрожестан – 200-400 мг/доб до 36

тиж вагітності Дюфастон-10-40 мг/доб до 16-20 тиж

вагітності Прегніл, профазі- 500-1500 ОД 1-2

рази на тиждень до 12 тиж вагітності Мікрофолін – 0,025-0,050 мг/доб з 5 –

7 тиж з поступовою відміною препарата

Фізичні методи

Електрорелаксація матки Абдомінальна декомпресія Гіпербарична оксигенація

Препарати антиагрегантної дії

Курантіл (діпірідамол) по 25 мг за 1 год до їжі 2-3 р/доб. Курс 4-6 тиж.

Пентоксифілін 2% 5мл в 400мл фіз.р-ну 2 рази тиж в/в крапельно. Курс 2 тиж.

Корекція порушень мікроциркуляції

Аспірин по 60-80 мг на добу. Курс 3-4 тиж.

Корекція коагуляційних властивостей крові:

Фраксіпарин п/к 0,3 мл 1-2 рази на доб

Клексан 0,2 або 0,4 мл 1 раз на деньФрагмін 2500 МО 1 раз на день

Препарати токолітичної дії

Гініпрал в/в крап 0,025 мг (5мл) в 400 мл фіз-ну , або по 0,5 мг в день

Партусистен по 0,5 мг в 250 мл 5% глюкози в/в крап 20-30 крап /хв протягом 3-4 год. Курс 1-2 тиж.

Покращення гемодинаміки

Актовегін 200мг по 1 драже на добу, або 2-4 мл в/в крап в 200 мл 5% глюкози №5. Курс лікування слід розпочинати до 16 тиж, повторні курси в 22-24 тиж, 32-36 тиж.

Нормалізація антиоксидантного

захисту

Вітамін Є (токоферол) по 200мг 1 раз на добу 14 днів

Аскорбінова кислота (вітамін С) по 0,1-0,3 гр на добу або в/в по 5 мл на 40% глюкози 10-14 днів

Покращення метаболічних процесів

Вітамін В6 в/м 1-2 мл.5% ч/з день 10-12 днів

Кокарбоксилаза в/м по 0,1 г з розчином глюкози протягом 2 тиж.

Фолієва кислота по 400 мкг на доб 3-4 тиж

Госпіталізація в стаціонар для обстеження та лікування

Нормальний кровоток

Повторне УЗД, доплерометрія (дослідження в артерії і вені пуповини в 14тиж.)

Сповільнений кровоток

Стаціонарне лікування, повторне доплерометричне досл. в 18 тиж.

Ехографічне і доплерометричне дослідження в 20-24 тиж.

Пролонгування вагітності до фізіологічного терміну

Ехографічне і доплерометричне дослідження в 28-32 тиж, КТГ

Плацентарна недостатність

Лікування в стаціонарі

Кесарський розтин

Компенсована форма

Нормальний стан плода

Субкомпенсована форма

Самостійні пологи під контролем КТГ

Ведення вагітних з ПН

Профілактика плацентарної недостатності

Раннє виявлення та взяття на облік вагітних групи ризику

Раціональне збалансоване харчування (2500 ккал в день)

Вітамінотерапія Медикаментозна профілактика (в 14-16, 28-34 тиж.): Трентал 100мг 3 рази на добу після їжі, Курантил 25 мг за 1 год до їжі 2рази на добу, Аспірин 80мг на добу, Актовегін-драже 200мг 1 раз на добу, Хофітол по 2-3 таб 3 рази на добу, Вітамін Е по 100-200мг на добу, Фолієва кислота по 400 мкг на добу

ВИСНОВКИ Висока частота плацентарної недостатності має

тенденцію до подальшого росту, що спричиняє високу частоту ускладнень вагітності та пологів: загроза переривання вагітності , самовільні викидні , дистрес плода, передчасні пологи. Характер і частота акушерських ускладнень визначаються ступенем тяжкості плацентарної недостатності, а також рівнем порушень в системі мати-плацента-плід.

У вагітних групи перинатального ризику важливим фактором розвитку плацентарної недостатності є пригнічення гормональної функції фетоплацентарного комплексу (зниження рівня прогестерону, плацентарного лактогену, естрадіолу, хоріонічного гонадотропіну). З цими процесами тісно пов’язані порушення гемодинаміки матково-плацентарно-плодового кровотоку.

Рання діагностика та диференційоване лікування у вагітних групи ризику в ранні терміни вагітності має вплив на всі патогенетичні ланки розвитку плацентарної недостатності, нормалізує функцію імунітету, обмін білків і гормонів та сприяє зниженню частоти плацентарної недостатності в III триместрі вагітності.

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ !