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Área de la Salud Humana Carrera de Medicina
HumanaParalelo B3
Universidad Nacional De Loja
Docente: Dr. Washington Orellana
Caso clínicoCIRUGÍA
Alumnos : Mary Castillo
Edgar ChuquihuancaAndrea Jaramillo
Jonathan MartínezYuli Peña
Daniel RuizJavier RiveraFreddy Vera
Establecimiento: Hospital Regional Isidro Ayora.
Consulta Externa u Hospitalización: Hospitalización
ANAMNESISDATOS DE FILIACIÓN
Nombres: NNEdad: 20 años.Género: MasculinoRaza: Mestizo.Estado civil: SolteroInstrucción: Primaria completa.Profesión: Ninguna.Ocupación: Agricultor.Religión: Católico.Lateralidad: Diestra. Lugar de nacimiento: OlmedoLugar de residencia: ChaguarpambaResidencias ocasionales: ninguna.
ENFERMEDAD ACTUAL
• Paciente de 20 años con antecedente de trauma penetrante abdominal que produce lesión colonica por lo que realizaron colostomía hace 4 meses , mas cirugía de restitución intestinal hace 1 mes, refiere que desde hace aproximadamente 48 horas antes de su ingreso, teniendo como causa aparente caída desde moto 4 días atrás; presentó dolor abdominal genera-lizado continuo, tipo punzante, de gran intensidad (9/10), que se exacerba al toser y con cambios de decúbito. Concomitantemente presentó diarrea por 8 ocasiones en una cantidad de 250ml cada una, liquidas, fétidas y de color amarillentas; además diaforesis y alza termina no cuantificada. Para lo cual se automedica con ibuprofeno por un día (2 tab de 600mg), el cua-dro no cede por lo que acude al hospital de Catacocha, de donde es trans-ferido a esta casa de salud.
Revisión de aparatos y sistemas
Aparato digestivo: lo referido en la enfermedad actual.
Resto de aparatos y sistemas aparentemente normales
ANTECEDENTES PERSONALES
-Trauma de abdomen
penetrante (pared anterior abdominal
en fosa iliaca izquierda) hace 4 meses en el que
realizan una laparotomía exploratoria
encontrando: hemoperitoneo,
peritonitis, hematoma
subseroso en colon
descendente, mas apendicetomia
incidental.-Colostomía (4
meses).-Restitucion
intestinal realizada el 13 – 12- 2013
HABITOS PERSONALES
FISIOLÓGICOS:Alimentación: 3 veces al día, variada (cereales, proteínas, enlatados, escasos vegetales y abundantes frutas).Sueño: 8 horas de fácil conciliación y reparador.Micción: 3 veces en el díaDeposición: 1 vez al día
PATOLÓGICOS:
Alcohol: No
Tabaco: Si (1 diario e inicia a los catorce)
Drogas: No.
Automedicación: No
PERSONALIDAD: Paciente extrovertido.
FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa.
COMENTARIO: Paciente colaborador al momento de realizar la
Historia Clinica.
SIGNOS VITALES
TA: 117/57 mmHg (MSI)FC: 137x’Pulso: 72 x’ FR: 22x’ Temperatura: 38, 2°C(bucal ).
Mensuración
Peso: 65, 6 kgTalla: 1, 70mIMC: 22, 69 Kg/m2
EXAMEN SOMáTICO GENERAL
• Estado de Conciencia: Paciente lúcido, orientado en TEP.
• Edad Aparente: Concuerda con la real
• Actitud: De cúbito dorsal pasivo
• Biotipo constitucional: normosomico
• Sistema tegumentario:
• Piel: palida. Sensibilidad conservada, elasticidad y turgencia normal de
acuerdo con la edad
• Faneras: Llenado capilar: <2”
• Marcha: eubásica.
• Facies:
• Somato-expresivo: no álgico
• Psico-expresivo: tranquilo
CABEZACráneo:
• Normocéfalico, no doloroso a la palpación. Cuero cabelludo: sin cicatrices. Cabello negro,
lisótrico, bien implantado y de distribución de acuerdo a la edad y género.
Cara:
• Forma redondeada, simétrica con movimientos adecuados, piel, color en sincronía con el
resto del cuerpo, elasticidad conservada.
• OJOS: Párpados de coloración normal, simétricos, parpadeo sincrónico; Cejas simétricas de
implantación normal, pupilas isocóricas y fotorreactivas; Conjuntivas palpebrales pálidas,
escleras blanquecinas.
• NARIZ: pirámide nasal simétrica, piel de coloración normal, fosas nasales permeables.
• PABELLÓN AURICULAR: Orejas simétricas, conducto auditivo externo permeable.
• BOCA: Simétrica; Labios simétricos, color rosado; MOH; Lengua saburral, con buena
movilidad; Amígdalas de color rosado, sin exudados purulentos, orofaringe no congestiva.
CUELLO•Corto, simétrico, no doloroso a la palpación, con adecuado movimientos. Sin presencia de adenopatías. Tiroides 0A no palpable y no visible
COLUMNA VERTEBRAL•No valorada
tóraxPULMONAR: •A la inspección: Tórax simétrico, color en sincronía con el resto del cuerpo; Respiración toracicoabdominal, cuya frecuencia respiratoria es de 22resp/min.•A la palpación: expansibilidad y elasticidad normal, frémito vocal conservado. •A la percusión: Sonoridad pulmonar conservada.•A la auscultación: murmullo alveolar conservado, sin ruidos sobreañadidos
CARDIOVASCULAR: • A la inspección: Ápex no visible.• A la palpación: Pulsos periféricos palpables y sin anormalidades.• A la percusión: Área cardiaca dentro de sus límites normales.• A la auscultación: R1 y R2 ritmicos, frecuencia e intensidad normal, en
foco mitral y en sincronía con el pulso.
ABDOMEN•A la inspección: distendido, piel concuerda con el resto del cuerpo.
Presencia de cicatriz supra e infra umbilical de aproximadamente 15
cm. Funda de colostomía a nivel de fosa iliaca izquierda.
•A la auscultación: Ruidos hidroaéreos abolidos.
•A la percusión: Timpánico.
•A la palpación: tenso, doloroso a la palpación superficial y profunda.
Blumberg +
Región lumbar
•Simétrica, color de piel concuerda con el resto del cuerpo, temperatura y
sensibilidad conservada. No doloroso a la puño percusión. Puntos
costo-vertebral y costo-lumbar (negativos).
GENITALES EXTERNOS
•No valorada
EXTREMIDADES• Superiores: Color concuerda con el resto de la piel; simétricas,
presencia de vía permeable en MSD, no dolorosas a la palpación tono
y fuerza muscular conservada; sensibilidad y pulso distal conservado.
Movimientos pasivos y activos conservados
• Inferiores: Piel concuerda con la del resto del cuerpo extremidades
simétricas. Movimientos pasivos y activos conservados. No presencia
de edema.
• ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente lúcida y orientada en tiempo, espacio y persona.
• ESCALA DE GLASGOW: 15/15• Repuesta ocular: 4• Respuesta verbal: 5• Respuesta motora: 6
Examen neurológico
LISTA
DE
PROBLEMAS
PROBLEMAS
Dolor abdominal
Diarrea
Diaforesis
Alza termina
Distensión abdominal
Aumento del dolor abdominal al toser y con cambios de posiciónRuidos hidroaéreos abolidos.
Timpánismo
Rigidez abdominal
Blumberg +
Taquicardia
PROBLEMA
APAR.
RESPIRATORIO
APAR.
C-V
APAR.
DIGESTIVOAPAR.
G-U HEMATOLOGICO
MUSCULO ESQUELETICO ENDOCRINO
Dolor abdominal X X X Diarrea XDiaforesis X X X X X X Fiebre X X X X X X Distensión abdominal X X Aumento del dolor abdominal al toser y con cambios de posición
X X
Ruidos hidroaéreos abolidos. X
Timpánismo XRigidez abdominal XBlumberg + XPalidez X xTaquicardia X X X X
Abdomen Agudo Inflamatorio (Peritonitis secundaria)
Abscesos Abdominales
Diverticulitis
Colitis Ulcerosa
Ileo obstructivo
Enfermedad de Crohn
RSW-SD 38.5 11.5 - 15.5VOLUMEN PLAQUETARIO 10.8 7.4 - 14.5
26/12/2013HEMATOLOGIA Y COAGULACION
GLUCOSA BASAL 122 mg/dl 70 - 100UREA 65 mg/dl 10.0 - 50.0PCR 45.58 mg/dl 0.00 - 0.50
BILIRRUBINA TOTAL 1.34 mg/dl 0.00 - 1.10BILIRRUBINA INDIRECTA 0.14 mg/dl 0.21 - 0.80
QUIMICA SANGUINEA
GLOBULOS BLANCOS 14.56 4.80 - 10.80LINFOCITOS 0.72 1.10 - 3.20
LINFOCITOS % 4.9 30.5 - 45.5MONOCITOS 4.7 5.5 - 11.7
NEUTROFILOS 13.12 2.20 - 4.80NEUTROFILOS% 90.1 40.0 - 65.0HEMOGLOBINA 40.6 42.0 - 52.0
HEMATOLOGIA Y COAGULACION
POLIMORFONUCLEARES EN HECES
70
COLOR AMARILLOCONSISTENCIA LIQUIDO
MOCO +++HEMATIES 2
FLORA BACTERIANA NORMALPARACITOS EN HECES NEGATIVO
COPROLOGIA
INFORME DE IMAGENEOLOGIA
TAC DE ABDOMEN CONTRASTADA
EN EL TORAX INFERIOR SE OBSERVA DISCRETO DERRAME PLEURAL IZQUIERDOEL HIGADO PRESENTA TAMANO NORMAL, DENSIDAD HOMOGENEA. NO LESIONES FOCALES NI DIFUSAS. NO HAY ECTASIA DE LAS VIAS BILIARESEL BAZO, LAS SUPRARRENALES Y LOS RINONES SE OBSERVAN DE TAMANO Y CARACTERISTICAS NORMALES. EL RINON DERECHO PRESENTA PEQUEÑO QUISTE CORTICAL ANTERIOR DE 7 mm.A NIVEL DE LA GRASA PERIRRENAL SE OBSERVAN PEQUENAS COLECCIONES.EXISTEN SIGNOS DE INPORTANTEDILATACION DE ASAS INTESTINALES, EN EL ABDOMEN SUPERIOR CON DESPLASAMIENTOY COMPRESION DEL ESTOMAGOY DEL PANCREAS.EN EL FLANCO IZQUIERDO SE OBSERVAN IMÁGENES INTESTINALES CON APARRENTE INTUSECEPSION?EN LAPELVIS ASI MISMO SE DETERMINA LA EXISTENCIA DE DILATACION DEL SIGMA Y EL RECTO PROXIMAL, EN EL SEGMENTO DEL RECTO ANO, SE OBSERVA MANIFIESTA DISMINUCION DEL DIAMETRO CON CIERRRE Y SIN CONTENIDO.EN LA FID SE DETERMINA POR EL CONTRARIO ASAS DE INTESTINO DELGADO, DELGADAS CON SIGNOS DE EDEMA Y AIREEN LA MUCOSALA FASE POST CONTRASTE NO DETERMINA REFORZAMIENTOS PATOLOGICOSCONCLUCIONES:-SIGNOS COMPATIBLES CON ILEO DE PROBABLE ORIGEN OBSTRUCTIVO.-INTUSECEPSION INTESTINAL?
Biometría Hemática Resultado Valores de Referencia
Glóbulos blancos 14.60 K/ul 4.80-10.80
Linfocitos 0.63 K/ul 1.10-3.20
Linfocitos % 4.3 % 30.5-45.5
Monocitos 0.79 K/ul 0.30-0.80
Monocitos % 5.5 % 5.5-11.7
Neutrófilos 13.15 K/ul 2.20-4.80
Neutrófilos % 90.1 % 40.0-65.0
Eosinofilos 0.00 K/ul 0.00-0.00
Eosinofilos % 0.00 % 0.5-2.9
Basófilos 0.03 K/ul 0.00-0.00
Basófilos % 0.2 % 0.2-1.0
Glóbulos rojos 5.15 M/ul 4.70-6.10
Hemoglobina 13.8 g/dl 14.0-18.0
Hematocrito 40.6 % 42.0-52.0
MCV 80.82 FL 80.00-94.00
MCH 27.8 Pg 27.0-31-2
MCHC 34.0 g/dl 32.0-36.0
RDW-SD 39.0 fl 11.5-15.5
RDW-CV 14.1 % 11.5-15.5
PLAQUETAS 294.000 K/ul 130.00-400.00
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO
10.2 fl 7.4-10.4
Rutina Resultado Valores de Referencia
Glucosa Basal 126 mg/dl 70.0-110.0
BUN 26 -
Urea 50 mg/dl 10.0-50.0
Creatinina 0.91 mg/dl 0.50-1.40
PCR Cuantitativo 42.33 mg/dl 0.00-0.50
Fecha: 28/12/2013 HEMATOLOGIA Y COAGULACION
Tiempo parcial de tromboplastina 32 seg 20.0-42.0
BIOMETRIA HEMATICA
Globulos blancos 11,33 k/ul 4.80-10.80
Linfocitos 0,57 k/ul 1.10-3.20
Linfocitos % 5,0 % 30.5-45.5
Monocitos 1,04 k/ul 0.30-0.80
Neutrófilos 9,65 k/ul 2.20-4.80
Neutrófilos % 85,5 % 40.0-65.0
Eosinofilos 0,00 k/ul 0.00-0.00
Eosinofilos % 0,00 % 0.5-2.9
Basófilos 0.00 k/ul 0.00-0.00
Basófilos % 0.6 % 0.2-1.0
Glóbulos rojos 3,95 m/ul 4.20-5.40
Hemoglobina 10,7 g/dl 12.0-16.0
Hematocrito 31,6 % 37.0-47.0
MCV 81,02 Fl 81.00-99.00
MCH 27,1 pg 27.0-31.2
MCHC 33,9 g/dl 32.0-36.0
RDW – CV 14.5 % 11.5-15.5
Plaquetas 237.000 k/ul 130.00-400.00
Tiempo de protrombina simple (TP)
Tiempo de protrombina (TP) 12 seg 10.8-14.5 INR 1.00
Fecha: 28/12/2013
QUÍMICA SANGUINEA
GLUCOSA BASAL 106 mg/dl 70.0-110.0
BUN 19 -
UREA 40 mg/dl 10.0-50.0
CREATININA 0.76 mg/dl 0.50-1.10
AST 70 U/L 0-80
ALT 34 U/L 0-80
GAMA GT 43 U/L 8 -61
FOSFATASA ALCALINA 77 U/L 0-270
DEHIDROGENASA LACTICA (LDH)
229 U/L 240-480
PROTEINAS TOTALES 4,4 g/dl 6.6-8.7
ALBÚMINA 2,5 g/dl 3.5-5.5
GLOBULINA 1,90 g/dl 1.50-3.00
LIPASA 10 U/L 13.0 - 60
AMILASA 27 UI/L 28 - 100
BILIRRUBINA TOTAL 1.5 mg/dl 0.00-1.10
BILIRRUBINA DIRECTA 1.40 mg/dl -
BILIRRUBINA INDIRECTA 0.20 mg/dl 0.21-0.80
Fecha: 28/12/2013
IONOGRAMA
ELECTROLITROS PERFIL
CALCIO IONICO 1,12 0.90-1.20 mmo/L
SODIO EN SUERO 137 135.0-155.0 meq/L
POTASIO EN SUERO 4,6 3.50-5.50 meq/L
HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN Fecha: 28/12/2013 Hora: 06:49
GASOMETRÍA
pH 7,323 7,35-7,45
PO2 120 83-108 mmHg
PCO2 39,3 27-40 mmHg
HCO3 20,4 24-28 mmol/l
SO2 98%
Química sanguíneaGLUCOSA BASAL 89mg/dl
BUN 20
UREA 42ng/dl
CREATININA 0,77ng/dl
AST(TGO) 75/UI
ALT(TGP) 33UI
GAMA /GT) 50UI
FOSFATASA ALCALINA
95UI
PROTEINAS TOTALES
5.0g/dl
ALBUMINA 2,6g/dl
GLOBULINA 2,40g/dl
LIPASA 36UI
AMILASA 35UI
PCR CUANTITATIVO 35.08mg/dl
CALCIO TOTAL 7.00
HDL CLESTEROL 5.3
LDL COLESTEROL
68
HEMATOLOGIA
TTP 34 seg
TP 13seg
INR 1,15
BIOMETRIA HEMATICAGLOBULOS BLANCOS 10.4
LINFO 16.4%
MONOCITOS 13.0%
NEUTROFILOS 68.4%
EOSINOFILOS 0,2%
BASOFILOS 2.0%
GLOBOLOS ROJOS 4.05m/uL
Hb 10.8g/dl
Hto 32.9%
MCV 81.22 fl
MCH 26.7pg
MCHC 32.8 g/dl
RDW-CV 15.1
PLAQUETAS 257.000
HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN Fecha: 31/12/2013
QUÍMICA SANGUINEA GLUCOSA BASAL 99 mg/dl 70.0-110.0
BUN 10 -
UREA 21 mg/dl 10.0-50.0
CREATININA 0.52 mg/dl 0.50-1.10
AST 77 U/L 0-80
ALT 50 U/L 0-80
GAMA GT ↑ 336 U/L 8 -61
FOSFATASA ALCALINA 255 U/L 0-270
DEHIDROGENASA LACTICA (LDH)
310 U/L 240-480
PROTEINAS TOTALES ↑ 5.7 g/dl 6.6-8.7
ALBÚMINA 3.2 g/dl 3.5-5.5
GLOBULINA 2.50 g/dl 1.50-3.00
BILIRRUBINA TOTAL ↑ 3.2 mg/dl 0.00-1.10
BILIRRUBINA DIRECTA 3.19 mg/dl -
BILIRRUBINA INDIRECTA ↓ 0.01 mg/dl 0.21-0.80
HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN Fecha: 31/12/2013
BIOMETRIA HEMATICA
GLOBULOS BLANCOS
↑11.99 k/uL 4,80-10,80
LINFOCITOS 1.32 k/uL 1,10-3,20MONOCITOS ↑ 1.25 k/uL 0,30-0,80MONOCITOS 10.4 % 5,5-11,7
NEUTROFILOS ↑ 9.18 k/uL 2,20-4,80NEUTROFILOS ↑ 76.5 % 40,0-65,0EOSINOFILOS 0,15 k/uL 0,00-0,00EOSINOFILOS 1.3 % 0,5-2,9BASOFILOS 0,09 k/uL 0,00-0,00BASOFILOS 0,8 % 0,2-1,0
GLOBULOS ROJOS ↓ 3.77 M/uL 4,70-6,10
HEMOGLOBINA ↓ 10.0 g/dL 14,0-18,0HEMATOCRITO ↓ 30.2 % 42.0-52.0
MCV 80.12 fL 80.00-94.00MCH ↓ 26.5 Pg 27.0 - 31.2
MCHC 33,1 /dL 32,00-36,0RDW-SD ↑ 40.2 fL 11,5-15,5RDW-CV 14,6 % 11,5-15,5
PLAQUETAS 252.000 fL 7.4 – 10.4
HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN Fecha: 31/12/2013
IONOGRAMA ELECTROLITROS PERFIL
CALCIO IONICO 1.02 0.90-1.20 mmo/L
SODIO EN SUERO 141 135.0-155.0 meq/L
POTASIO EN SUERO ↓ 3.00 3.50-5.50 meq/L
HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN Fecha: 02/01/2014 Hora: 06:49
GASOMETRÍA
PO2 100 mmHg 83-108 mmHg
PCO2 35.8 mmHg 27-40 mmHg
HCO3 28.0 mmol/L 24-28 mmol/l
BEecf 5 mmol/L mmol/L
SO2 98%
Fecha: 01/01/2014HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN
BASOFILOS 0.00 k/uL 0.00 – 0.00BASOFILOS % 0.7 % 0.2 – 1.0
GLOBULOS ROJOS 3.80 M/uL 4.70 – 6.10HEMOGLOBINA 9.9 g/dL 14.0 – 18.0HEMATOCRITO 30.4 % 42.0 – 52.0
MCV 80.02 fL 80.00 – 94.00MCH 27.1 pg 27.0 – 31.2
MCHC 32.6 g/dL 32.0 – 36.0RDW-CV 14.1 % 11.5 – 15.5
PLAQUETAS 320.000 K/uL 130.00 – 400.00VOLUMEN MEDIO
PLAQUETARIO10.1 fL 7.4 – 10.4
TIEMPO DE PROTOMBINA
14 Seg 10.8 – 14.5
INR 1.34 -
Fecha: 01/01/2014IONOGRAMA Y GASOMETRIAS
ELECTROLITOS PERFILCALCIO IÓNICO 1.8 mmol/L 0.90 – 1.20
SODIO EN SUERO 142 meq/L 135.0 – 155.0POTASIO EN SUERO 3.50 meq/L 3.50 – 5.50
Fecha: 02/01/2014 QUÍMICA SANGUINEA
GLUCOSA BASAL 128 mg/dl 70.0 - 110.0BUN 11 -
UREA 24 mg/dl 10.0 - 50.0CREATININA 0.60 mg/dl 0.50 - 1.10
AST 50 U/L 0 - 80ALT 41 U/L 0 - 80
GAMA GT 294 U/L 8 - 61FOSFATASA ALCALINA 231 U/L 0 - 270
DEHIDROGENASA LACTICA (LDH)
267 U/L 240- 480
PROTEINAS TOTALES 6.6 g/dl 6.6 - 8.7ALBÚMINA 3.5 g/dl 3.5 - 5.5
GLOBULINA 2.80 g/dl 1.50- 3.00LIPASA 34 U/L 13.0 - 60
AMILASA 36 UI/L 28 - 100BILIRRUBINA TOTAL 1.61 mg/dl 0.00 - 1.10
BILIRRUBINA DIRECTA 1.5 mg/dl -BILIRRUBINA INDIRECTA
0.11 mg/dl 0.21 - 0.80
Fecha: 01/01/2014HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLATINA
(TTP)
28 seg 20.0 – 42.0
BIOMETRÍA HEMÁTICAGLOBULOS BLANCOS
12.35 K/uL 4.80 – 10.80
LINFOCITOS 1.70 K/uL 1.10 – 3.20LINFOCITOS % 13.8 % 30.5 – 45.5MONOCITOS 1.02 K/uL 0.30 – 0.80
MONOCITOS % 8.3 % 5.5 – 11.7NEUTROFILOS 9.35 K/uL 2.20 – 4.80
NEUTROFILOS % 75.7 % 40.0 – 65.0EOSINOFILOS 0.00 K/uL 0.00 – 0.00
EOSINOFILOS % 1.5 % 0.5 – 2.9
Fecha: 01/01/2014 GASOMETRÍA
pH 7,511 7,35-7,45
PCO2 40.8 83-108 mmHg
PO2 106 27-40 mmHg
HCO3 32.6 24-28 mmol/l
SO2 99 %
HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN Fecha: 02/01/2014 HEMATOLOGIA Y COAGULACION
Tiempo parcial de tromboplastina 33 seg 20.0-42.0
BIOMETRIA HEMATICA
Globulos blancos 9.81 k/ul 4.80-10.80
Linfocitos 1.93 k/ul 1.10-3.20
Linfocitos % 19.7 % 30.5-45.5
Monocitos 0.73 k/ul 0.30-0.80
Monocitos % 7.4 % 5.5-11.7
Neutrófilos 6.87 k/ul 2.20-4.80
Neutrófilos % 70.1 % 40.0-65.0
Eosinofilos 0.00 k/ul 0.00-0.00
Eosinofilos % 2.0 % 0.5-2.9
Basófilos 0.00 k/ul 0.00-0.00
Basófilos % 0.8 % 0.2-1.0
Glóbulos rojos 3.59 m/ul 4.20-5.40
Hemoglobina 9.4 g/dl 12.0-16.0
Hematocrito 29.9 % 37.0-47.0
MCV 82.82 Fl 81.00-99.00
MCH 27.2 pg 27.0-31.2
MCHC 32.4 g/dl 32.0-36.0
RDW – CV 14.1 % 11.5-15.5
Plaquetas 326.000 k/ul 130.00-400.00
Volumen medio plaquetarios 10.3 fl 7.4-10.4
Tiempo de protrombina simple (TP)
Tiempo de protrombina (TP) 12 seg 10.8-14.5 INR 1.0063
HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN Fecha: 02/01/2014
QUÍMICA SANGUINEA GLUCOSA BASAL 110 mg/dl 70.0-110.0
BUN 13 -
UREA 28 mg/dl 10.0-50.0
CREATININA 0.43 mg/dl 0.50-1.10
AST 38 U/L 0-80
ALT 38 U/L 0-80
GAMA GT 210 U/L 8 -61
FOSFATASA ALCALINA 172 U/L 0-270
DEHIDROGENASA LACTICA (LDH)
234 U/L 240-480
PROTEINAS TOTALES 6.2 g/dl 6.6-8.7
ALBÚMINA 3.5 g/dl 3.5-5.5
GLOBULINA 2.70 g/dl 1.50-3.00
LIPASA 60 U/L 13.0 - 60
AMILASA 59 UI/L 28 - 100
BILIRRUBINA TOTAL 1.38 mg/dl 0.00-1.10
BILIRRUBINA DIRECTA 1.3 mg/dl -
BILIRRUBINA INDIRECTA 0.08 mg/dl 0.21-0.80
HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN Fecha: 02/01/2014 Hora: 07:36
IONOGRAMA ELECTROLITROS PERFIL
CALCIO IONICO 1.16 0.90-1.20 mmo/L
SODIO EN SUERO 139 135.0-155.0 meq/L
POTASIO EN SUERO 3.6 3.50-5.50 meq/L
HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN Fecha: 02/01/2014 Hora: 19:03
IONOGRAMA ELECTROLITROS PERFIL
CALCIO IONICO 1.19 0.90-1.20 mmo/L
SODIO EN SUERO 139 135.0-155.0 meq/L
POTASIO EN SUERO 3.8 3.50-5.50 meq/L
HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA
LABORATORIO CLINICO
Paciente: NN Fecha: 02/01/2014 Hora: 06:49
GASOMETRÍA
pH 7,46 7,35-7,45
PO2 104 83-108 mmHg
PCO2 41.9 27-40 mmHg
HCO3 30.1 24-28 mmol/l
SO2 98%
Calcio iónico 1, 19 mmol/L 0, 90 - 1, 20
Sodio en suero 140 meq/L 135 - 155
Potasio en suero 4, 7 meq/L 3, 5 - 5, 5
Ionograma y gasometría. 03-01-2014
Glucosa basal 99 mg/dl 70-110
BUN 10
Urea 22 mg/dl 10 -50
Creatinina 0.63 mg/dl 0,5-1,4
AST 44 U/L 0 -80
ALT 50 U/L 0- 80
LDH 280 U/L 240-480
Proteínas totales 7 U/L 6, 6 - 8, 7
Albumina 4 U/L 3, 5 - 5, 5
Globulina 3 U/L 1, 5 - 3
Lipasa 58 U/L 13 - 60
Amilasa 61UI/L 28 -100
Bilirrubinas totales *1, 20 mg/dl 0 - 1,1
Bilirrubina directa 1, 1 mg/dl
Bilirrubina indirecta *0, 1 mg/dl 0, 21 - 0, 80
Química sanguínea. 04-01-2014
Hematología y coagulación. 04-01-2014
Glóbulos blancos *13, 77 K/ul 4, 8 - 10, 8
Linfocitos 2, 72 k/ul 1, 1 - 3, 2
Linfocitos % * 19, 8% 30, 5 - 45, 5
Monocitos *1, 27 K/ul 0, 3 - 0, 8
Monocitos % 9, 2 % 5, 5 - 11, 7
Neutrófilos *9, 55 k/ul 2, 2 - 4, 8
Neutrófilos % *69, 4% 40 - 65
Eosinofilos 0, 00 k/ul 0, 0 - 0, 0
Eosinofilos % 1, 2% 0, 5 - 2, 9
Basófilos 0, 00 k/ul 0, 0 -0, 0
Basófilos % 0, 4% 0, 2 - 1, 0
Hematología y coagulación. 04-01-2014
Glóbulos rojos *3, 91 M/ul 4, 7 - 6, 1
Hemoglobina *10.3 g/dl 14 - 18
Hematocrito *32 % 42 - 52
MCV 81, 82 fl 80 - 94
MCH 27, 3 pg 27 - 31, 2
MCHC 32, 2 g/dl 32 - 36
RDW-SD *39, 1 fl 11, 5 - 15, 5
RDW -CV 13.8 11, 5 - 15, 5
Plaquetas 400.100 K/ul 130000 - 400000
TP 11 seg. 10, 8 - 14, 5
TTP 35 seg. 20 - 42
INR 0, 838 ----
Calcio iónico 1, 19 mmol/L 0, 90 - 1, 20
Sodio en suero 141 meq/L 135 - 155
Potasio en suero 3, 8 meq/L 3, 5 - 5, 5
Ionograma 04-01-2014
Nota de Ingreso: HORA: 18:00
Paciente de 20 años de edad nacido en Olmedo, solteroAPP: Qx.Trauma abdominal penetrante hace 4 mesesAlergias: no
1. NPO2. CSV (mantener continuo)3. Posición semifowler 30º4. Colocar SNG a caída libre5. Colocar sonda vesical6. S/Salina al 0.9% 1000cc pasar
500cc STAT, luego a 125cc/h7. Ranitidina 50mg IV STAT8. Tramadol 50mg IV diluido en
100cc de S/Salina pasar en 30min
9. Metroclopramida 10mg IV STAT
10. Gasometría11. Rx estándar de tórax de pie 12. Rx abdomen de pie y
acostado13. Colocar oxígeno a 3 litros por
bigotera14. Reponer perdida de sonda
nasogástrica en L de ringer, volumen por volumen c/4h
15. Expectativa quirúrgica
Motivo de Consulta:Dolor abdominal Alza térmicaDeposiciones diarreicasDistención abdominal
Enfermedad actual:Paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas y sin causa aparente presenta dolor abdominal de gran intensidad que se acompaña de deposiciones diarreicas liquidas amarillentas de mal olor en número de 8, alza térmica no cuantificadaPaciente álgido febril
Examen físico:M.O secasC.P: pulmones ventilados, murmullo alveolar disminuido en bases, corazón rítmico, taquicardia (138x´) FC: 24X´Abdomen: doloroso y térmico a la palpación Blumberg (+) RHA abolidosExámenes: creatinina 1.12, PCR 45, leucocitosis 14.560, neutrofilia 90%, hiperbilirubinemia 1.34, hiponatremia 1.34
26/12/13
20:00 hrs
Paciente con signos claros de SIRS y sepsis, de origen probablemente abdominal que requiere resolución quirúrgica Abdomen agudo inflamatorio
1. Recolocar SNG2. Repetir RX de abdomen de
pie y acostado3. BH, QS, PCR, 2H 004. TAC simple y contrastada
de abdomen
26/12/13
22:10 hrs
Se recibe reportes radiográficos, mismos que no demuestran distención de asas intestinales, se aprecian niveles hidroaéreos en escalera que predominan en cuadrante superior derecho, se aprecia la presencia de aire en ampolla rectal, no se evidencia la presencia de SNG en estomagoRx de tórax: infiltrado alveolar difuso.
NOTAPaciente se retira la sonda y no permite que se le coloque nuevamente.
FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN
27/12/2013 DH: 2 días EDAD:20a1. Monitoreo Continuo
2. SO2 C/2h
3. Oxigeno por canula nasal a 3 L ^x
min.
4. SS: al 0,9% 1000 cc Iv a 120 cc/h
pasar bolo 1000 cc STAT.
5. Meropenem 500 mg IV C/ 8 h (1)
6. Ranitidina 50 mg IV c/8 h.
7. BH –QS –TP-albumina-Globulina-
Prueba de función hepática-PCR
VSG
8. Glicemia STAT
9. Tramal 500 mg IV lenta diluido c/
6h
10. Resolución quirúrgica y luego
pase a UCI.
Dg: Abdomen agudo traumàtico
S Paciente intranquilo, álgico.
O
FC: 112X' FR: 28X' TA: 118/66 mmHg. Sat. O. 99%
T: 38,1 ºC
Paciente responde al interogatorio , mucosas orales
secas, cuello móvil. Tórax: Corazon ritmicos
taquicardicos, murmullo alveolar disminuido en bases
bilateral. Abdomen: Doloroso a la palpación a nivel de
todo el abdomen , RHA abolidos Región genital con
sonda vesical con orina de aprox. 100cc.
Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada.
Sin edema. Presencia de SNG con liquido bilioso
aprx. 200 cc.
APaciente estable, se necesita realizar exámenes para
llegar al diagnóstico.
PEvaluar el plan medido luego de exámenes de labora-
torio.
PROTOCOLO DE OPERACIÓN
DIAGNOSTICOS
Pre-Operatorio: Abdomen agudo inflamatorio mas fuga de anastomosis colónica mas peritonitis.
Post-Operatorio: IDEM +
OPERACIÓN
Proyectada: Laparotomía exploratoria mas colostomía mas lavado de cavidad.
Proyectada: IDEM
Día: 27 Mes: 12 Año: 13 Hora: 18:15 Hora de terminación: 01:30
Tipo de anestesia: General
DIERESIS: Apertura de insición anterior mas ampliación media supra e infraumbilical.
EXPOSICIÓN: Manuel e Instrumental
EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS QUIRURGICOS:
1. Cicatriz media supra e infraumbilical con signos de inflamación de aprox. 20 cm de longitud.
2. Cicatriz horizontal en el cuadrante inferior izquierdo de aprox. 8cm y otra cicatriz a 3cm por arriba y por dentro de espina iliaca antero superior izquierda.
3. Adherencias SHULKE III-IV de epiplón a pared en toda la pared anterior de la cavidad.
4. Trayecto fistuloso con material fecal a 3cm debajo del ombligo que se dirige hacia anastomosis de colon izquierdo, donde se encuentra una colección de aprox. 50 cc purulenta.
5. Colección pélvica de aprox. 1000 cc contenido purulento.
6. Colección submesocolica de aprox. 500 cc contenido purulento.
7. Múltiples colecciones interasas contenido puruleto.
8. Gleras fribinopurulentas distribuidas en toda la cavidad.
9. Liquido libre inflamatorio en la cavidad aprox. 1000 cc.
10. Presencia de anastomosis colónica con orificio de fuga de aprox. 0,5 cm en la cara antimesenterica.
11. Sangrado aproximado 400 ml.
PROCEDIMIENTO OPERATORIO:1. Asepsia y antisepsia
2. Colocación de campos
3. Diéresis descrita
4. Liberación de adherencias descritas en hallazgos.
5. Drenaje de colecciones
6. Identificación de fuga anastomotica.
7. Claup intestinal proximal y distal a 3cm de anastomosis.
8. Resección a 3cm de anastomosis colónica, distal y proximal.
9. Confección de muñón distal tipo Hartman.
10. Confección de muñón proximal abocado a flanco derecho (colostomía)
11. Lavado de cavidad con aprox. 10,000 cc de Sol. Salina a 37º.
12. Revisión y control de hemostasia.
13. Sutura de aponeurosis de los rectos.
14. Colocación de apósito
15. Colocación de guante estéril en colostomía.
NOTA DE INGRESO A UCI
EDAD: 20 años FECHA: 2013/12/28
CAUSA DE INGRESO Manejo postquirúrgico de Abdomen agudo inflamatorio
SCORE DE GRAVEDAD Apache II-IVSOFAMODS
VALORACION DEL ESTADO Mental Glasgow: 15/15Respiratorio: 42x´ saturacion: 90% FIO2 21%Circulatorio: TA: 100/60
En UCI 2013/12/28 02h00
Luego de aproximadamente 9 horas paciente ingresa a quirófano en donde realizan cirugía según protocolo quirúrgico, diagnostico postoperatorio: Abdomen Agudo Inflamatorio, fuga de anastomosis colonica mas peritonitis.
Medico tratante de cirugía indica que por riesgo de dehiscencia no se cierra herida y si en caso necesita abrir por la parte inferior de la herida, no colocan funda de colostomía porque no hay en el hospital.
Al examen físico de ingreso a UCI TA: 138/70 FC: 110x´ SO2: 90%. Paciente bajo efectos de sedación, pupilas reactivas, con tinte ictérico, nariz con presencia de sonda nasogástrica vacía, boca con tubo endotraqueal. Cuello movilidad conservada. TORAX: corazón rítmicos, pulmones disminución de la entrada de aire en el lado izquierdo. ABDOMEN: RHA ausentes, presencia de colostomía en flanco izquierdo y apósito en la línea media. Región genital con sonda vesical con orina clara aproximadamente 200cc. EXTREMIDADES: no edema
SISTEMAS VALORES
PIEL,NEUROLÓGICO Paciente bajo efectos de sedación, pupilas reactivas con tinte ictérico, nariz con presencia de sonda nasogástrica vacía
RESPIRATORIO FR: 20 FIO2: 50% SATO2: 99% Tórax corazón rítmico pulmones disminución de la entrada de aire en el lado izquierdo
CARDIOVASCULAR TA: 126/70mm Hg TAM: 88mm Hg FC: 100 lpm Corazón: R1-R2 rítmicos, no auscultan soplos.
GASTROINTESTINAL Abdomen RHA ausentes presencia de colostomía en flanco izquierdo y apósito en línea media PIA 15
RENAL Y METABÓLICO I: 932cc E: 700cc CREA: 0.76 UREA: 40 BUN:19 GLU: 106mg/dl T: 37°C máximaGlicemias 113-104
EXTREMIDADES Extremidades: no edema
HEMATOLÓGICO E INFECCIOSO
Leu: 11.33 Neu: 85.2% Linf: 5.0% GR: 3,95 HTO: 31.6 HB: 10.7 PLQ: 237,000 TP:12 INR: 1.0 TPT:32 TGO: 70 TGP: 34 GGT: 43 FA: 77 LDH: 229 PT: 4.4 AL: 2.5 Globulinas: 1.90 PCR: 45.67 VSG: 35 Lipasa: 10 Amilasa: 27 BT: 1.5 BD: 1.4 BI: 0.10 GS: ORH+
Fecha de ingreso: 2013/12/28
Edad: 20 años
Admitido por: Manejo postquirúrgico de Abdomen Agudo Inflamatorio
MEDIDAS GENERALES
1. NPO
2. Reposo absoluto
3. Cabecera elevada a 35° semisentada
4. Cuidados habituales de enfermería
5. Control de signos vitales cada hora
6. Control de I y E. Estricto, DH Y BH
7. Medidas antiescaras cambios de posición C/2h
8. Sonda nasogástrica abierta cuantificar perdidas
9. Cuidados de colostomía y cuantificar producción
10. Mantener sonda vesical
11. NBZ con salbutamol 1CC + 2,5CC de sol salina cada 6 horas
12. Medir PIA STAT y cada 8 horas
13. Manejo interdisciplinario por cirugía
14. Colocación de vía central
HORA INFUSION ADITIVO VIA VOLUMEN
VOLUMEN/HORA
08H00 Solución salina al 0.9% 1000CC
IV 2880cc 120cc/h
08H00 c/8h
08H00 7 Amp de midazolam de 15mg mas 1 Amp de fentanil
IV 240cc 10cc/h
HIDRATACIÓN Y SOLUCIONES
MEDICACIÓN
1. Imipenen 500mg IV cada 8 horas (1)
2. Ondasetron 4mg IV cada 8 horas
3. Ciprofloxacina 200mg IV cada 12h (1)
4. Furosemida 20mg IV STAT
5. Metamizol 1 IV PRN
6. Ranitidina 50mg IV cada 8 horas
7. Acido ascórbico 1g IV QD
8. Complejo B3 CC IV QD
9. Reponer perdidas por sonda con lactato de Ringer
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
1. BH, UREA, CREATININA, GLICEMIA, PROTEINAS TOTALES Y PARCIALES, ALBUMINA,
ELECTROLITOS NA-K-CL, CALCIO SERICO, CALCIO TOTAL, TP, TPT, INR, PERFIL
HEPATICO COMPLETO, LDH, AMILASA Y LIPASA, GGT, FA, PCR 5h00
2. GASOMETRIA 5h00 Y PRN
3. CONTROL DE GLICEMIA C 6h Y CORRECCION DE INSULINA R
4. HISTOPATOLOGICO DE FRAGMENTO COLONICO DE ANASTOMOSIS Y GLERAS Y CULTIVO
Y ANTIBIOGRAMA DE SECRECION DE CAVIDAD ENVIADO 2013-12-28 CODIGO 1228509
VENTILACION
Ventilación: Modo A/c FIO2 500% Volumen: 420cc FR: 16 PEEP: 0
2013/29/12•Dg: abdomen agudo inflamatorio•Fuga de anastomosis colónica.
Peritonitis
Hipoalbuminemia
paciente bajo efectos de sedación, Ramsay 5.
FC: 116X' TA: 120/62 mmHg.- TAM: 80mmHg.SAT. O2: 94% T°: 37.6°C
Presenta pupilas reactivas con tinte ictérico, nariz con presencia de sonda nasogástrica a caída libre, con eliminación de 100cc.Corazón: R1-R2 rítmicos no soplos.Pulmones: murmullo alveolar conservado en ambos pulmones, no ruidos sobre añadidos. Gasometría: PH:7,35 HCO3:25,3 PaO2:81 PCO2:44,9Renal y metabólico: I: 3948cc; E: 4520cc; CREA: 0.77 UREA: 42UI; BUN:20 GLU: 89mg/dl Electrolitos: Na:141; K: 4,7; CA: 1,16Hematológico: TP: 13;INR: 1,15; TPT:34;. Gastrointestinal: RHA ausentes, presencia de colostomía en flanco izquierdo y apósito en línea media. TGO:75; TGP:50; LIPASA: 36; AMILASA 35; PROCALCITONINA NO HAY REACTIVOExtremidades: no edema
A
Paciente en su primer día de postquirúrgico en la hemodinámica permanece estable,
los parámetros de la FC;TA permanecen en parámetros normales se encuentra acopla-
do a la ventilación mecánica con seudoanalgesia, la PIA hoy está en 22,aun no hay
ruidos intestinales, la colostomía es esta con escasa producción en 24h. se intento co-
locar vía central en el lado izquierdo pero no fue posible, por lo que se intentará en el
lado derecho, el balance hídrico es negativo.
MEDIDAS GENERALES:
1. NPO
2. Reposo absoluto
3. Cuidados de enfermería
4. CSV cada hora
5. Control estricto de I y E.
6. Medidas antiescaras cada cambios de posición cada 2h.
7. Cuantificar la producción de colostomía.
8. Mantener sonda vesical.
9. NBZ con salbutamol 1CC + 2,5CC de sol. Salina c/6h.
10.Medir PIA c/8h
11. Manejo interdisciplinario con cirugía.
2. HIDRATACION Y SOLUCIONES1. Solución salina al 0,9% 120cc/h2. Plasma fresco congelado c/8h3. 7 amp. De midazolam de 15mg + 1 de fentanil diluir en 80 cc y pasa
IV. 10cc/h.
•MEDICACION
1. Ciprofloxacino 200mg IV c/12h.
2. Ondasetron 4mg IV c/8h.
3. Metamizol 1g IV PRN
4. Ranitidina 50mg IV c/8h
5. Acido ascórbico 1gr IV QD
6. Complejo B 3cc IV QD
7. Reponer perdidas de sonda nasogástrica con lactato de Ringer c/4h.
8. Furosemida 20mg IV c/8h.
•EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS :•BH; CREA: UREA; BUN: GLU; Proteínas totales y parciales, albumina y electrolitos: Na; k;Cl;TP:TPT;INR; perfil hepático completo; LHD; amilasa y lipasa, GGT,PCR Gasometría.•Fragmento colonico de anastomosis y gleras enviado a estudio histopatologico.Ventilación Fio2 500% volumen 420 ccFr
2013/30/12
•Dg: abdomen agudo inflamatorio Fuga de anastomosis colonica
Peritonitis
Hipoalbuminemia
S: paciente bajo efectos de sedación,Ramsay 5.
O FC: 108X' FR: 18 X' TA: 110/60 mmHg.- TAM: 93mmHg. SATO2: 98% FIO2: 50%Presenta pupilas reactivas con tinte ictérico, nariz con presencia de sonda nasograstrica a caída libre, con eliminación de 100cc. Corazón: R1-R2 rítmicos no soplos. Pulmones: murmullo alveolar conservado en ambos pulmones, no ruidos sobre
añadidos. Gasometría: PH:7,46; HCO3: 31,2: PaO2:94; PCO2:43,3 Renal y metabólico: I: 4903cc; E: 8255cc; BH: -3352 cc; GU: 4,6ml/kg/m CREA: 0.74
UREA: 33; BUN:15: GLU: 73mg/dl Electrolitos: Na:142; K: 2,6; CA: 0,95T°: 37°C MAXIMA 38.2°C.
Hematológico e infeccioso: LEUC: 10,90; NEUT:67,9%; LINF: 15,8%; Hto: 30.3% Hb:9,9; TP: 12;INR: 1,.ooo63 TPT:33; TGO:78; TGP:42; GGT: 121; FA: 123; LDH: 236; LIPASA: 41; AMILASA 50; PROCALCITONINA NO HAY REACTIVO: .
Gastrointestinal: RHA ausentes, presencia de colostomía en flanco izquierdo y apósito en línea media.
Extremidades: no edema
A
Paciente en su postquirúrgico permanece estable hemodinámi-
camente, SV normales se encuentra acoplado a la ventilación me-
cánica con sedoanalgesia, la PIA hoy está en 11,aun no hay ruidos
intestinales, la colostomía es esta con 55cc SGN 380cc producción
en 24h. Se coloca vía central en el lado derecho, paciente con bue-
na saturación.
1. MEDIDAS GENERALES:
NPO Reposo absoluto Cabecera elevada a 35° semifowler. Cuidados de enfermería CSV cada hora Control estricto de I y E. Medidas antiescaras cada cambios de posición cada 2h. Cuantificar la producción de colostomía. Mantener sonda vesical. NBZ con salbutamol 1CC + 2,5CC de sol. Salina c/6h. Medir PIA c/8h Manejo interdisciplinario con cirugía. Medir PVC STAT c/12h.
2.- HIDRATACION Y SOLUCIONES
•Solución salina al 0,9% 1000+10cc de sol K, pasar 100 c/h•Plasma fresco congelado c/8h •7 amp. De midazolam de 15mg + 1 de fentanil diluir en 80 cc y pasa IV. 10cc/h.•Dextrosa al 5% 1000cc + 20cc sol K pasar 60cc/h
•MEDICACION
•Imipenen 500mg IV c/8H.•Ciprofloxacino 200mg IV c/12h.•Ondasetron 4mg IV c/8h.•Metamizol 1g IV PRN•Ranitidina 50mg IV c/8h•Acido ascórbico 1gr IV QD•Complejo B 3cc IV QD•Reponer perdidas de sonda nasogastrica con lactato de ringer c/4h.•Furosemida 20mg después de cada plasma.•Fentanil 3cc diluido en 7cc SS pasar en 4h.
•EXAMENES Y PRODCEDIMIENTOS :
•BH; CREA: UREA; BUN: GLU; Proteinas totales y parciales, albumina y electrolitos: Na; k;Cl;TP:TPT;INR; perfil hepático completo; LHD; amilasa y lipasa,GGT,PCR Gasometría.•Fragmento colonico de anastomosis y gleras enviado a estudio histopatologico. El 28/12/2013.Ventilación Fio2 500% volumen 420 ccFr.
MEDIDAS GENERALES
1) NPO
2) REPOSO ABSOLUTO
3) CABEZERA ELEVADA A 35º SEMISENTADO
4) CUIDADOS HABITUALES DE ENFERMERIA
5) MEDIDAS ANTIESCARAS CAMBIOS DE POSICION C/2H
6) SONDA NASOGÁSTRICA ABIERTA, CUANTIFICAR PERDIDAS
7) CUIDADOS DE COLESTOMIA Y CUANTIFICAR PRODUCCÍÓN
8) MANTENER SONDA VESICAL
9) NBZ CON SALBUTAMOL 1CC+2.5CC DE SOL SALINA CADA 6H
10) MEDIR PIA CADA 12H Y PNR
11) MEDIR PVC C/12H
12) MANEJO INTERDISCIPLINARIO CON CIRUGÍA
HIDRATACIÓN Y SOLUCIONES
HORA INFUSIÓN ADITIVO VIA VOLUMEN VOL/HORA
08H00 DEXTROSA AL 5% EN
SOLUCIÓN SALINA AL
0.9% 1000 CC
10 MEK SOL K IV 2880 CC 120 cc/H
08H00 PLASMA FRESCO
CONGELADO
IV 600 CC CADA 8 HORAS
08H00 SOLUCIÓN SALINA 0.9%
1000 CC
10 MEK SOL K IV 960 CC 40 cc/H
MEDICACIÓN
1) IMIPENEN 500MG IV CADA 8HORAS (6)
2) CIPROFLOXACINO 200MG IV CADA 12HORAS (6)
3) METAMIZOL 1G IV PRN
4) RANITIDINA 50MG IV CADA 8 HORAS
5) ÁCIDO ASCORBICO 1G IV QD
6) COMPLEJO B 3CC IV QD
7) REPONER PERDIDAS DE SONDA NASOGÁSTRICA CON LACTATO RINGER CADA 4 HORAS
8) FUROSEMIDA 10MG IV LUEGO DE CADA PLASMA
9) FENTANYL 3CC DILUIDOS EN 7CC SOL SALINA 0.9% IV C/8H
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
1) BH, UREA, CREATININA, GLICEMIA, PROTEINAS TOTALES Y PARCIALES, ALBÚMINA, ELECTROLITROS: NA,K,CL,TP,TPT,INR,PERFIL HEPÁTICO COMPLETO, LDH, AMILASA, LIPASA, GGT, FA, PCR,
2) GASOMETRÍA
3) CONTROL DE GLICEMIA
4) ELECTROLITROS
5) TAC SIMPLE Y CONSTRASTADA DE ABDOMEN Y PELVIS
6) HISTOPATOLOGICO DE FRAGMENTO COLONICO DE ANASTOMOSIS Y GLERAS Y CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE SECRECIÓN DE CAVIDAD
VENTILACION
1) MODO SIMV FIO2 50%, VOLUMEN 420CC `FR 16 PEEP 0
SISTEMAS VALORES
PIEL,NEUROLÓGICO
Paciente sin sedación, Glasgow: AO:3 RV:1T, RM:6 10T/15 pupilas reactivas con tinte ictérico
RESPIRATORIO FR:18 rpm FIO2:45 % SATO2: 98 %Tórax: pulmones MV conservado bilateralmente, no se ausculta ruidos sobreañadidos
CARDIOVASCULAR
TA:130/70mmHg TAM:90 mmHg FC:52 lpmPVC: 17Corazón: R1 Y R2 rítmicos, no se auscultan soplos
GASTROINTESTINAL
Abdomen: RHA ausentes presencia de colostomía en flanco izquierdo con eliminación de 130 cc y apósito en línea media limpio. PIA:17.5 cmH20, eliminación de 1950 cc de líquido fecaloide y bilioso por SNG
RENAL Y METABÓLICO
I:6311cc E:7427cc BH:1116CC GU:3.0 ml/kg/h Orina: 5047ccT:37.4 °C GLICEMIAS: 128/135/126
EXTREMIDADES Extremidades: no edema
EQUIPOS Y RECURSOS,VIAS Y DRENES
ANALISIS: Paciente que se ha mantenido hemodinámicamente estable sin embargo colostomía no funciona hay escasa eliminación por la misma, el abdomen esta tenso, sin ruidos, la PIA se mantiene alta, médico cirujano de turno considera realizar relaparotomía para revisión y lavado de cavidad abdominal, a la espera de la misma el día de hoy. Permanece con hipokalemia.
Indicaciones 2014/01/01
MEDIDAS GENERALES
NPO Reposo absoluto Cabecera elevada a 35° semisentado Cuidados habituales de enfermería Control de signos vitales cada hora Control de I y E estricto, DH y BH Medidas antiescaras cambios de posición c/2h Sonda nasogástrica abierta cuantificar perdidas Cuidados de colostomía y cuantificar producción Mantener sonda vesical NBZ con Salbutamol 1cc + 2,5 cc de sol salina c/6h Medir PIA c/12h Medir PVC c/12h
HIDRATACIÓN Y SOLUCIONES
HORA INFUSION ADITIVO VIA VOLUMEN VOLUMEN/HORA 08H00 Dextrosa al 5%
en solución salina al 0.9%
1000cc
+ 20 cc sol K
IV 2880cc 120cc/h
08H00 Plasma fresco congelado
IV 600cc c/8h
08H00 Solución salina al 0.9% 1000cc
+ 10 cc sol K
IV 960cc 40cc/h
MEDICACIÓN
Imipenen 500 mg IV c/8h (5) Ciprofloxacino 200 mg c/12h (5) Ondasetron 4 mg IV c/12h Metamizol 1g IV PRN Ranitidina 50mg IV c/8h Ácido Ascórbico 1g IV QD Complejo B 3 cc IV QD Reponer perdidas de sonda nasogástrica con lactato de Ringer c/4h Furosemida 10mg IV PRN Fentanyl 3cc diluidos en 7cc sol salina 0.9% IV c/8h
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
BH, UREA, CREATININA, GLICEMIA, PROTEINAS TOTALES Y PARCIALES, ALBUMINA, ELECTROLITOS; Na-K-Cl, TP, TPT, INR, PERFIL HEPATICO COMPLETO, LDL, AMILASA Y LIPASA, GGT, FA, PCR
Gasometria 5H00 y PRN Control de Glicemia c/6h Electrolitos TAC simple y contrastada de abdomen y pelvis (tramitar) Histopatológico de fragmento colonico de anastomosis y gleras y cultivo y
antibiograma de secreción de cavidad ENVIADO 28/12/2013
VENTILACION: Modo A/c FIO2 500% volumen 420cc FR 16 PEEP 0
SISTEMAS VALORES
PIEL,NEUROLÓGICO Paciente sin sedación, Glasgow: AO:3 RV:1T, RM:6 10T/15 pupilas reactivas, piel ictérica
RESPIRATORIO FR:18 rpm FIO2:60% TAM:86.6 mmHg FC:45lpm
Tórax: pulmones MV conservado bilateralmente no se ausculta ruidos sobreañadidos
CARDIOVASCULAR TA:120/70mmHg TAM:86.6mmHg FC:45lpm
Corazón: R1 Y R2 rítmicos, no se auscultan soplos
GASTROINTESTINAL Abdomen: RHA ausentes, presencia de colostomía en flanco izquierdo con eliminación de 240cc y apósito en línea media manchado con material serohemático. PIA:12cmH20, eliminación de 775cc de líquido fecaloide y bilioso por SNG
RENAL Y METABÓLICO I:5710cc E:4810cc BH:900CC GU:2.25ml/kg/h Orina: 3795cc
CREA:0.43 UREA:28 BUN:13 GLU:110
T:36ºC GLICEMIAS:no hay tirillas en el hospital
EXTREMIDADES Extremidades no edema
HEMATOLÓGICO E INFECCIOSO
Leu: 9.81 Neut:70.1% linf:19.7% hto:29 hb:9.4 PLQ:326000 TP:12 INR:1.0063 TPT:33 TGO:38 TGP:38 GGT:210 FA:172 LDH:234 PT:6.2 AL:3.5 GLOBU:2.70 PCR: mo hay reactivo Llipasa:68 amilasa:59 BD:1.3 BI:0.08 GS:ORH+
EQUIPOS Y RECURSOS,
VIAS Y DRENES
VMA: 2013-07-27
SV: 2013-07-27
VIA CENTRAL: 2013-07-27
ANALISIS:
Paciente que se ha mantenido hemodinámicamente estable, con bradicardia. Permanece aun en ventilación mecánica, modo SIMV con buena tolerancia. La PIA medida el día de hoy esta en 12, durante la madrugada presentó dolor abdominal que disminuye con la administración de metamizol. Fue valorado por cirugía quienes indican que no se realizara una nueva revisión quirúrgica por el momento.
MEDIDAS GENERALES
1) NPO
2) REPOSO ABSOLUTO
3) CABEZERA ELEVADA A 35º SEMISENTADO
4) CUIDADOS HABITUALES DE ENFERMERIA
5) MEDIDAS ANTIESCARAS CAMBIOS DE POSICION C/2H
6) SONDA NASOGÁSTRICA ABIERTA, CUANTIFICAR PERDIDAS
7) CUIDADOS DE COLESTOMIA Y CUANTIFICAR PRODUCCÍÓN
8) MANTENER SONDA VESICAL
9) NBZ CON SALBUTAMOL 1CC+2.5CC DE SOL SALINA CADA 6H
10) MEDIR PIA CADA 12H Y PNR
11) MEDIR PVC C/12H
12) MANEJO INTERDISCIPLINARIO CON CIRUGÍA
HIDRATACIÓN Y SOLUCIONES
HORA INFUSIÓN ADITIVO VIA VOLUMEN VOL/HORA
08H00 DEXTROSA AL 5% EN
SOLUCIÓN SALINA AL
0.9% 1000 CC
10 MEK SOL K IV 2880 CC 120 cc/H
08H00 PLASMA FRESCO
CONGELADO
IV 600 CC CADA 8 HORAS
08H00 SOLUCIÓN SALINA 0.9%
1000 CC
10 MEK SOL K IV 960 CC 40 cc/H
MEDICACIÓN
1) IMIPENEN 500MG IV CADA 8HORAS (6)
2) CIPROFLOXACINO 200MG IV CADA 12HORAS (6)
3) METAMIZOL 1G IV PRN
4) RANITIDINA 50MG IV CADA 8 HORAS
5) ÁCIDO ASCORBICO 1G IV QD
6) COMPLEJO B 3CC IV QD
7) REPONER PERDIDAS DE SONDA NASOGÁSTRICA CON LACTATO RINGER CADA 4 HORAS
8) FUROSEMIDA 10MG IV LUEGO DE CADA PLASMA
9) FENTANYL 3CC DILUIDOS EN 7CC SOL SALINA 0.9% IV C/8H
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
1) BH, UREA, CREATININA, GLICEMIA, PROTEINAS TOTALES Y PARCIALES, ALBÚMINA, ELECTROLITROS: NA,K,CL,TP,TPT,INR,PERFIL HEPÁTICO COMPLETO, LDH, AMILASA, LIPASA, GGT, FA, PCR,
2) GASOMETRÍA
3) CONTROL DE GLICEMIA
4) ELECTROLITROS
5) TAC SIMPLE Y CONSTRASTADA DE ABDOMEN Y PELVIS
6) HISTOPATOLOGICO DE FRAGMENTO COLONICO DE ANASTOMOSIS Y GLERAS Y CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE SECRECIÓN DE CAVIDAD
VENTILACION
1) MODO SIMV FIO2 50%, VOLUMEN 420CC `FR 16 PEEP 0
FECHA PROBLEMA ACTIVO CRÓNICO TEMPORAL INACTIVO RESUELTO
2013-12-28 ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO X
2013-12-28 FUGA DE ANASTOMOSIS COLONICA X
2013-12-28 PERITONITIS X
2013-12-28 SEPSIS DE FOCO ABDOMINAL X
2013-12-28 HIPOALBUMINEMIA X
2014-01-01 HIPOKALEMIA x
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