Zaburzenia seksualne w okresie menopauzy i andropauzy

Zaburzenia Zaburzenia seksualne w seksualne w

okresie okresie menopauzy i menopauzy i andropauzyandropauzy

Katedra Zdrowia Kobiety Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Prof. SUM dr hab. Prof. SUM dr hab. n. med. Violetta n. med. Violetta

SkrzypulecSkrzypulec

Pozycja kobiety w społeczeństwie

„Historia seksu” 1997

„Trzeba było dwunastu pokoleń zanim średniowieczna Europa oswoiła się z myślą, że kobiety

zasługują na szacunek”.

„Trzy generacje dojrzewała w epoce wiktoriańskiej idea, że

powinny im przysługiwać prawa obywatelskie”.

Jan van Eyck

Pozycja kobiety w społeczeństwie

„Historia seksu” 1997

„W XX wieku wyzwolona kobieta

ogłosiła deklarację swej niepodległości seksualnej.

Było to (...) najbardziej rewolucyjne wyzwanie rzucone

nawykom i postawom kształtowanym przez 5 000 lat”.

Tamara Lempicka

Maria Skłodowska-CurieMaria Skłodowska-Curie

1867-19341867-1934

Nagroda Nobla (chemia)

Pierwsza kobieta profesor na Sorbonie

Indira Ghandi (1917-1984)

Premier Indii (trzy kadencje) Walka z ubóstwem i ekstremizm religijnym

Wisława Szymborsk

a (ur.1923)

Poetka i eseistka

Nagroda Nobla (literatura)

Każda, nawet dojrzała kobieta ma prawo czuć się spełniona, być aktywna, być szczęśliwa ...

Anthony HopkinsAnthony Hopkins

ur. 1937ur. 1937

Sławny aktor

„Milczenie owiec”

Czesław MiłoszCzesław Miłosz

1911-20041911-2004

Nagroda Nobla – z dziedziny literatury

Roman PolańskiRoman Polański

ur. 1933ur. 1933

Oskar dla najlepszego reżysera

„Pianista” Złota Palma

2005 2050

Średnia długość 68,4 76,7

życia Kobiety po 60 r.ż. 5,7% 11,6%

WHO 2005

Dane demograficzne -

kobiety

2005 2050

Średnia długość 64,2 72

życia Kobiety po 60 r.ż. 4,6% 9,7%

WHO 2005

Dane demograficzne -

mężczyźni

ok. 43 lat ok. 49 lat ok. 55 lat ok. 70 lat

Menopauza

Premenopauza Postmenopauza

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5

S e n i u m

Postępująca niewydolnośćciałka żółtego

Niedobór progesteronu zewzględnym hiperestrogenizmem

Postępujące zwiększenie wydzielania gonadotropin; zanik cyklicznego wydzielania LH

Brak ciałka żółtego

Brak progesteronu, stopniowy spadek stężenia estrogenów

Wybitny wzrost stężenia gonadotropin. Zwiększenie obwodowej konwersji androstendionu do estronu

Niedoczynność estrogenna jajników

Bardzo niskie wartości estrogenów

Stopniowy spadek stężenia gonadotropin

K l i m a k t e r i u m

Klimakterium i seniumKlimakterium i senium

Profil hormonalny kobiety po

menopauzie FSH LH Estradiol Progesteron DHAE, DHEAS Testosteron

OBJAWY WYPADOWE

objawy naczynioruchowe – uderzenia gorąca, nocne pocenie objawy somatyczne – zawroty i bóle głowy, drętwienie objawy psychiczne – drażliwość, depresja objawy zanikowe i dysfunkcje seksualne

Zdrowie seksualne

Połączenie fizycznych, emocjonalnych, intelektualnych

i społecznych aspektów danej osoby, poprzez pozytywne wzmacnianie

zachowań, które rozwijają osobowość, porozumienie i miłość.

World Health Organization

Epidemiologia zaburzeń seksualnych

kobiet

39

94

50

10088

62

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Zab

urz

enie

sek

sual

ne

(%)

libido pożądania dyspareuniazab. orgazmu satysfakcji akt. sex

Am J Obstet Gynecol 1999

49

40 39

0

10

20

30

40

50

Czę

sto

ść w

spó

łżyc

ia

Premenopauza

Częstość współżycia w okresie Częstość współżycia w okresie menopauzymenopauzy

PostmenopauzaPerimenopauza

Menopause 2000

Cykl jajnikowy

Tygodniowa aktywność seksualna

Aktywność seksualna kobiet w okresie klimakterium

Hormones and Behavior (2001)

T

Prawidłowa reakcja seksualna

Stymulacja seksualna

NOS

NO cGMP5GMP

GTP CG

Zwiotczenie SMC naczyń

Łechtaczka- przepływu

Women’s Health Monitor 2002

T PE PET

Testosteron – działanie

ośrodkowe

układ dopaminergiczny

układ serotoninergiczny

TESTOSTERON

Fertility and Sterility 2002

Testosteron - działanie

obwodowe

obecność receptorów androgenowych w pochwie (RA)

wpływ na aktywność NOS

wpływ na aktywność arginazyFertility and Sterility 2002

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

fmo

l/m

g b

iałk

a

Proksymalna część

Dystalna część

Ekspresja receptora Ekspresja receptora androgenowego (RA) w androgenowego (RA) w

tkankach pochwytkankach pochwy

Fertility and Sterility 2002

Kontrola Owarektomia Owarektomia+ E 2

Owarektomia+ T

Owarektomia+ ET

NOS – lokalizacja w tkankach pochwy

proksymalna i dystalna część pochwy - inna

ekspresja NOS

leczenie T, -dihydroT, DHEA,

5-androstendiol – NOS

(proksymalna część)

leczenie E2 - NOS (proksymalna część)

Fertility and Sterility 2002

Regulacja aktywności arginazy

Fertility and Sterility 2002

Estrogeny – arginazy (proksymalna część pochwy)

Androgeny – arginazy (proksymalna część pochwy)

Testosteron a funkcjonowanie seksualne

T – relaksacja SMC pochwy (układ nieadrenergiczno- niecholinergiczny i VIP)

E2 – potęgowanie działania T

Prawidłowa odpowiedź seksualna

Fertility and Sterility 2002

Zespół niedoboru androgenów u kobiet (Androgen Deficiency

Syndrome) pożądania seksualnego

czucia w okolicy łechtaczki i brodawek sutkowych

problemy z osiągnięciem orgazmu

zcieńczenie i utrata owłosienia łonowego

witalności, samopoczucia

napięcia mięśniowego

J Obstet Gynecol Can 2001

Zmiany fizjologii

seksualnej po 40 r.ż. przekrwienia piersi i skóry w czasie

podniecenia

napięcia układu mięśniowego

nabrzmienia łechtaczki i zdolności podnoszenia warg sromowych

Menopause 2000

Zmiany fizjologii

seksualnej po 40 r.ż.

wymiaru podłużnego i poprzecznego pochwy

opóźnienie lubricatio

czucia w strefach erogennych

skrócenie fazy orgazmu

trzon i szyjka macicy kurczą się Menopause 2000

świat wspomnień

romansowe lektury

nowy związek – nowe potrzeby

idealizacja obecnego związku

Kryzys egzystencjalny

ucieczka w pracoholizm

przygnębienie - depresja

zespół „wdowy”

zespół „Łazarza”

zespół paranoicznej zazdrości

Menopause 2000

Depresja inwolucyjna

w okresie klimakterium świadomość końca okresu młodości

obniżony nastrój

spowolnienie procesów intelektualnych

niepokój psychiczny i motoryczny

zaburzenia wegetatywne i somatyczne

Zaburzenia seksualne w okresie okołomenopauzalnym

- etiopatogeneza estrogenu, testosteronu

nietrzymanie moczu

zapalenie dolnych odc. dróg moczowych

zapalenie narządów miednicy, STD

zespoły bólowe miednicy

Menopause 2001

Profil hormonalny – zaburzenia seksualne

P

NO

E T

Zaburzenia odpowiedzi seksualnej

GABA

Motywacji seksualnej

DA, NA, oxytocyny lubricatio

VIP

Women’s Health Monitor 2002

urazy głowy, padaczka

choroba Parkinsona, SM

przebyte operacje (sympatektomia, zaotrzewnowe usunięcie węzłów chłonnych)

choroby ogólnoustrojowe (tarczyca, cukrzyca, otyłość, choroby serca)

Obstet Gynaecol 2002

Zaburzenia seksualne - etiopatogeneza

Zaburzenia seksualne - histerektomia

Nadpochwowa histerektomia – zachowanie funkcji seksualnych???

przekrwienia i obrzmienia pochwy

skrócenie pochwy

wewnętrzne blizny

ogólnego zastoju krwi

brak skurczu macicy w czasie stymulacji

Obstet Gynaecol 2000

Zaburzenia seksualne - etiopatogeneza

nadużywanie alkoholu – ( testosteronu) impotencja

hiperlipidemia – impotencja naczyniopochodna

styl życia (ruch, sen, relaks, praca)

relacje partnerskie

czynniki natury psychologicznejObstet Gynaecol 2001

Zaburzenia seksualne - leki

p/depresyjne

p/psychotyczne

BZD (Diazapam)

barbiturany

hipotensyjne (diuretyki)

p/histaminoweAm J Obstet Gynaecol 2002

Zaburzenia seksualne

kobiet (DSM - IV)

zaburzenia pożądania seksualnego

zaburzenia podniecenia seksualnego

zaburzenia orgazmu

zaburzenia seksualne związane z bólem

American Psychiatric Association. International Consensus 2000

Zaburzenia pożądania seksualnego

OBNIŻONY POPĘD PŁCIOWY

30 – 50 %brak aktywności brak fantazji seksualnych

AWERSJA SEKSUALNA

niechęć i unikanie kontaktu

płciowego z partnerem fobie – awersja na nasienie

Journal of Urology 2000

Zaburzenia w fazie

podniecenia

częściowy lub całkowity brak fizycznych objawów podniecenia

hipoestrogenizm - przesięku, nawilżenia i rozpulchnienia górnej połowy pochwy

Journal of Urology 2000

Zaburzenia orgazmu

10 % przez całe życie

50 % przejściowe lub sytuacyjne problemy

urazy, zabiegi operacyjne miednicy, kręgosłupa

leki p/depresyjne, p/psychotyczne

Journal of Urology 2000

Dyspareunia

10-15% - młode, aktywne seksualnie kobiety

39% - kobiety po menopauzie

The Management of the Menopause 2003

Dyspareunia - podział

Typ I - powierzchowna

Typ II - środkowopochwowa

Typ III - głęboka

American Urological Association. International Consensus 2000

A – utrwalona

B – sytuacyjna

C – organiczna, nieznana psychogenna, mieszana

Dyspareunia - Typ I i II etiopatogeneza

stężenia hormonów płciowych

zapalenie pochwy i sromu

dystrofia sromu

jatrogenna

traumatyczna

neurologiczna

naczyniowa-mięśniowa

American Urological Association. International Consensus 2000

Dyspareunia – Typ III

etiopatogeneza

endometrioza

stany zapalne narządów miednicy (PID)

żylaki w obrębie miednicy mniejszej

American Urological Association. International Consensus 2000

Objawy suchości pochwy a menopauza

E2 w surowicy < 50 pg/ml

koncentracji E2 w pochwieObstet Gynecol. 2000

Zapalenie i dystrofia sromu

HIPOESTROGENIZM

pH

pH>5 pH>7pH>6,5

Gardnerella vaginalis

Candida spp. E. Coli

Enterococcus faecalis

Journal of Infectious Diseases 2003

Ocena zaburzeń seksualnych -

wywiad wywiad medyczny

- choroby, operacje, leki

- wywiad ginekologiczny

wywiad psychologiczny

- wykorzystywanie seksualne

- depresja, lęk

The Management of the Menopause 2003

Sexual Function Inventory for Women (SFIW)

Sexual Function Scale (SFS)

Index of Sexual Satisfaction (ISS)

Female Sex Functioning Index (FSFI)

Body Satisfaction Scale (BSS)

Impact of Female Sexual Dysfunction

Życie intymne - skale

diagnostyczne

Archives of Sexual Behavior 2004

Ocena zaburzeń seksualnych – badanie

ginekologiczne badanie dwuręczne

tkliwość szyjki przy poruszaniu

bolesność mięśnia dźwigacza odbytu (część boczno-tylna)

badanie okolicy gruczołu Bartholina, cewki, pęcherza, odbytu

The Management of the Menopause 2003

Ocena zaburzeń seksualnych – badanie

ginekologiczne zanikowe zap. pochwy

zaczerwienienie w szczycie pochwy, upławy

stan zapalny sromu i przedsionka

wypadanie narządu rodnego

blizny, zwężenia, zrosty

The Management of the Menopause 2003

Badania dodatkowe

badanie piersi, mammografia USG dopochwowe cytologia, posiew (kanał szyjki) badania hormonalne

(E, P, FSH, LH, PRL, TSH i ewentualnie T)

morfologia, OB Hb A1C

toksyny (Pb, Hg) analiza moczu

The Management of the Menopause 2003

J Obstet Gynecol Can 2001

Leczenie hormonalne zaburzeń seksualnych

HTZ (estrogenowo-progestagenowa)

Drogi podania:

doustna

przezskórna

dopochwowa

HTZ z wstawką androgenną

Terapia testosteronem

metylotestosteron (Metandren) 1,25-2,5 mg/d

E + P +T (Tibolon)doustnie

E + T (Climacteron)

Testosteron (Delatestryl)

domięśniowo 0,5 ml co 4-6 tyg.

Testosteron (sc. 300 g/d) + ETZ

J Obstet Gynecol Can 2001

J Obstet Gynecol Can 2001

Terapia testosteronem –

działania niepożądane hirsutyzm

zmiana głosu

przerost łechtaczki

zaburzenia gospodarki lipidowej

hepatotoksyczność ??? (metylotestosteron)

J Obstet Gynecol Can 2001

Monitorowanie pacjentek leczonych

androgenami badanie wydolności wątroby lipidogram (3-6 miesięcy terapii)

NORMA

Kontynuacja leczenia

ZABURZENIE

Odstawić T !!!

Obstet Gynecol 2000

Leczenie niehormonalne zaburzeń seksualnych

Leki p/depresyjne (małe d.) – spadek libido

SSRI – zaburzenia orgazmu

utrzymywanie regularnej aktywności seksualnej

metody treningowe (masturbacyjne, partnerskie)

psychoterapia indywidualna, partnerska, grupowa

International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2003

Sildenafil – alternatywa dla

kobiet?

brak poprawy w zaburzeniach seksualnych (ośrodkowe randomizowane badania)

Viagra (50 mg) w połączeniu z SSRI – poprawa w osiąganiu orgazmu

J Obstet Gynecol Can 2001

kobiety z atrofią pochwy – miejscowo E

obniżenie libido (obustronna oopherectomia) – E + T

nie wskazane jest stosowanie samych androgenów - tylko w połączeniu z ETZ

Standardy w leczeniu zaburzeń seksualnych

J Obstet Gynecol Can 2001

Nie zaleca się rutynowego oznaczania stężenia hormonów (gł. androgenów w surowicy) u kobiet z zab. psycho-seksualnymi

Nie zaleca się stosowania Sildenafilu, z wyjątkiem spadku libido (łącznie z SSRI)

Standardy w leczeniu zaburzeń seksualnych

ANDROPAUZA - ANDROPAUZA - FAKTYFAKTY

Werner – 1939 rok

„męska menopauza”

ADAM/PADAM

„zespół psychoendokrynologiczny”

Epidemiologia andropauzy

12

49

2819

0102030405060708090

100

> 50 rż > 60 rż > 70 rż > 80 rż

Wiek mężczyzn

Za

bu

rze

nie

se

ks

ua

lne

(%

)

Andropauza 2002

Testosteron DHEA, DHEAS Hormon wzrostu Melatonina

Profil hormonalny

zespołu PADAM

Urology 2003

TESTOSTEROTESTOSTERON - normyN - normy

Całkowity: >11 nmol/L (3 ng/ml)

Wolny: >0,225 nmol/L

Biodostępny: 2,0-2,5 nmol/L

T (ng/ml) / LH (IU/L) 1

Urology 2003

Objawy zespołu Objawy zespołu PADAMPADAM

Objawy somatyczne:↓ masy mięśniowej o 25%

↑ masy tk. tłuszczowej (10-15 kg)

osteoporoza

Objawy psychiczne:↓ funkcji poznawczych

zaburzenia snu, depresja

niepokój

Objawy seksualneUrology 2003

Zaburzenia Zaburzenia reakcji reakcji

seksualnych w seksualnych w PADAMPADAM

zaburzenia erekcji (słabsza erekcja, niepełny

wzwód) niewrażliwość na bodźce seksualneskrócenie czasu trwania orgazmu mniejsza objętość ejakulatumniejsza siła wytrysku (czasem wyciek nasienia)zanik wzwodu zaraz po ejakulacji („wypadanie członka z pochwy”)osłabienie potrzeby wytrysku

Urology 2003

Ocena zaburzeń seksualnych

PADAM wywiad medyczny

- schorzenia ogólnoustrojowe, operacje, leki

- wywiad psychologiczny

Skale diagnostyczne

- Kwestionariusz Morleya

- Test Samooceny

- Skala HeinemannaUrology 2003

Badanie przedmiotowe i andrologiczne

ocena budowy ciała, kondycji fizycznej

tętno na kończynach dolnych

ocena występowania żylaków powrózka nasiennego, przepuklin

ocena reakcji neurologicznych

(odruch opuszkowo - jamisty, czucie w okolicy

okołoodbytniczej, napięcie mięśnia zwieracza odbytu)

Urology 2003

Ocena zaburzeń seksualnych PADAM - badanie andrologiczne

Badanie narządów płciowych:

prawidłowość anatomiczna członka

kształt, wielkości, konsystencji jąder

ocena gruczołu krokowego

Urology 2003

Badania dodatkowe

Badania hormonalne (FSH, LH, testosteron, T/LH, DHEA, DHEA-S, GH lub IGF-1, SHBG, PRL) Swoisty antygen sterczowy (PSA) Badania dopplerowskie przepływu krwi w prąciu Arteriografia, kawernozografia Pełne monitorowanie nocnych wzwodów

Urology 2003

Leczenie objawów zespołu PADAM

Testosteron

Drogi podania:

doustna domięśniowa (długo- i krótkodziałające)

przezskórna (plastry i żele na ok. worka mosznowego)

DHEA (25 – 50 mg na dobę )

SARM - modulatory receptorów androgennych

Urology 2003

Terapia testosteronem2,5 lub 5 mg na dobę

początkowo po 3 miesiącach, następnie - co 6 mies.

Monitorowanie:

badanie per rectumPSAHematokrytprofil lipidowy

Urology 2003

Terapia testosteronem –

przeciwwskazania rak gruczołu krokowego

łagodny przerost gruczołu krokowego

nowotwór sutka

choroby układu sercowo-naczyniowego i oddechowego

obturacyjne choroby płuc, nadwaga

(wystąpienie bezdechu sennego, ginekomastia)

Urology 2003

Leczenie zaburzeń erekcji

w PADAMMetody farmakologiczne:

Apomorfina

Selektywne inhibitory fosfodiesterazy 5 – (PDE 5-I)

Leki uspokajające i przeciwdepresyjne

Testosteron

Bromokryptyna

Urology 2003

stymulacja receptorów dopaminergicznych w podwzgórzu, śródmózgowiu i rdzeniu kręgowym

podjęzykowo – 2 mg, 3 mg

czas działania od 20 min do 2 godz.

przeciwwskazania – świeży zawał, niewydolność mięśnia sercowego, hipotonia

niska skuteczność, dużo DN, rzadko stosowananiska skuteczność, dużo DN, rzadko stosowana

Apomorfina - agonista receptorów

dopaminergicznych

Urology 2003

Inhibitory PDE 5

Generacja I Generacja II Generacja

Nazwa

Postać

Czas działania

Sildenafil (Viagra)

Vardenafil(Levitra)

Tadalafil (Cialis)

10 mg, 20 mg5, 10, 20 mg25, 50, 100 mg

24 godz.4 godz. 4-5 godz.

Urology 2003

Komórka endotelium

Relaksacja mięsni

gładkich i wzwód

NO

Komórka mięśniowa

Nerw jamisty

Pobudzenie płciowe

K +

Ca2+

cGMP

GTP PDE5PDE5

5'GMP

Spadek Ca2+

Tadalafil

Inhibitory PDE 5 – mechanizm działania

L-ArgininaO2

cGMP - kinaza białkowa

CG

Inhibitory PDE 5 - przeciwwskazania

przyjmowanie azotanów w każdej postaci przebyty zawał mięśnia serca (< 90dni) niestabilna choroba wieńcowa napady bólu dławicowego podczas aktywności seksualnej niewydolność krążenia (II wg NYHA) niewyrównane zaburzenia rytmu serca, niewyrównane nadciśnienie tętnicze niedociśnienie tętnicze (< 90/50 mmHg) przebyty udar mózgu (< 6 miesięcy)

Leczenie niefarmakologiczne

Metody fizyczne prostaglandynowe iniekcje do ciał jamistych

(PGE1 – Alprostadil)

Metody chirurgiczne

Psychoterapia

metody treningowe

psychoterapia indywidualna

partnerska, grupowa

metody treningoweUrology 2003

„Kiedy kobieta jest stara?

Kiedy czuje się staro...”

Lew-Starowicz, 2003