XVII. KONGRES ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP · XVII. KONGRES ČESKÉ INTERNISTICKÉ...

XVII. KONGRES ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP29. 9. – 2. 10. 2010

REGISTRAČNÍ FORMULÁŘProsím, vyplňte hůlkovým písmem

a zašlete na adresu Meritis s.r.o., Obrovského 644, Praha 4, 141 00 nebo zašlete e-mailem na interna2010@meritis.cz nebo faxujte na 272 767 597, telefonické spojení 272 774 064, 737 282 842.

Přihlášku můžete také vyplnit přímo na internetových stránkách kongresu www.meritis.cz/interna2010

PREFERUJEME ON-LINE REGISTRACI.Tato registrace bude zvýhodněna malým dárkem, který obdržíte na místě při registraci!

Titul: Jméno: Příjmení:

Název a adresa pracoviště:

Telefon, mobil: Fax: E-mail: Prosíme vyplnit Váš e-mail pro rychlejší komunikaci!

Podle § 21 zákona č. 101/2000 Sb. žádáme o Váš souhlas k použití vyplněných osobních údajů pro evidenci účastníků kongresu.

Souhlasím ANO

AKTIVNÍ ÚČAST

ANO NE lékař SZP

Název sdělení:

Autoři:

Organizace a oddělení pracoviště:

VzOROVý AbSTRAKT:

Název přednášky: VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ A…Autoři: Novák J.1, Novotný A2.Pracoviště: Interní oddělení, nemocnice, Kolín1

Interní oddělení, FN Olomouc2

PREFEROVANÁ FORMA PREzENTACE:

přednáška video prezentace poster (rozměr posterového panelu: 90 cm x 180 cm)

TEChNICKÉ POžAdAVKy:

dataprojektor video

Jiné:

Abstrakta sdělení (viz. „Pokyny pro přípravu a zaslání abstrakt“ ve II. oznámení) zašlete e-mailem nejpozději do 30. června 2010 na kongres-cis-2010@fnusa.cz, do předmětu e-mailu napište, prosím, „abstrakt“.

závaznou přihlášku k aktivní účasti zašlete nejpozději do 30. června 2010 na adresu organizační agentury (Meritis s.r.o., Obrovského 644, 141 00 Praha 4, e-mail: interna2010@meritis.cz). Autoři zaslaných příspěvků budou vyrozuměni o způsobu jejich zařazení do programu do 31. 8. 2010. Definitivní program bude zveřejněn na www.meritis.cz/interna2010 (od 15. 9. 2010). Aktuální informace budou průběžně doplňovány na internetových stránkách kongresu www.meritis.cz/interna2010.

REGISTRACE do 30. 6. 2010 po 30. 6. 2010

členové ČIS 800 Kč 1 000 Kč

nečlenové ČIS 1 000 Kč 1 200 Kč

registrace zdarma (čestní členové ČIS, výbor)

SZP studenti lékaři do 35 let 300 Kč 500 Kč

doprovodné osoby 250 Kč 250 Kč

Jméno doprovodné osoby: Vyplňte, prosím, celé jméno.

Jednodenní registrace:

lékaři 300 Kč 500 Kč

SZP studenti 200 Kč 400 Kč

Registrační poplatky celkem:

II_oznam_cis_formul_2010.indd 1 30.4.2010 12:21:51

XVII. KONGRES ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP29. 9. – 2. 10. 2010

REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ

SPOLEČENSKý PROGRAM

29. září 2010Zúčastním se slavnostního zahájení a uvítací recepce kongresu (součást registračního poplatku), počet vstupenek:

30. září 2010Společenský večer (hotel Voroněž I): 400 Kč, počet vstupenek:

1. října 2010Divadelní představení (Mahenovo divadlo): 300 Kč, počet vstupenek:

UbyTOVÁNÍ Před rezervací pokoje, prosím, sledujte aktuální stav volných kapacit na internetových stránkách kongresu www.meritis.cz/interna2010

Datum příjezdu: Datum odjezdu:

1/1 jednolůžkový pokoj 1/2 dvoulůžkový pokoj

hOTELy

www.hibrno.cz hotel holiday Inn **** Křížkovského 20, Brno 1/1 3.800 Kč 1/2 4.200 Kč

www.voronez.cz hotel Voroněž I**** Křížkovského 47, Brno 1/1 2.800 Kč 1/2 3.500 Kč

www.voronez.cz hotel Voroněž II*** Křížkovského 49, Brno 1/1 2.400 Kč 1/2 2.600 Kč

www.continentalbrno.cz hotel Continental brno*** Kounicova 6, Brno 1/1 1.500 Kč 1/2 2.000 Kč

www.hotelbrno.czhotel brno *** Horní 19, Brno 1/1 950 Kč 1/2 1.300 Kč

www.hotelomega.czhotel Omega *** Křídlovická 19b, Brno 1/1 950 Kč 1/2 1.450 Kč

www.skm.muni.czKolej MU hotel Garni *** Vinařská 5, Brno 1/1 890 Kč 1/2 1.180 Kč

www.bvv.cz/ftPenzion bVV Hlinky 28a, Brno 1/1 990 Kč 1/2 1.500 Kč

Přeji si ubytovat s: Při rezervaci dvoulůžkového pokoje, prosíme, vyplnit vždy celé jméno spolubydlícího.

Počet ubytovaných osob: Počet nocí: Celkem Kč:

Ceny jsou vždy za 1 pokoj (tzn. sgl/1 osoba; dbl/2osoby) včetně snídaně a DPH.

V případě obsazení dvoulůžkového pokoje dvěma osobami bude cena pokoje rozdělena na dvě částky.

zPŮSOb PLATbyČeská republika – platby kongresových poplatků a ubytování proveďte převodem na účet číslo: 35-4532770207/ 0100 u Komerční banky.

Slovenská republika – platby kongresových poplatků a ubytování proveďte převodem na účet číslo: 2621750612/ 1100 u Tatra banky.

Pro platbu na Kč použijte přímo přepočet banky dle aktuálního denního kursu.

Pro platby ze zahraničí IbAN účet: CZ0701000000354532770207, SWIFT kód KOMBCZPPXXX.

Kongresové poplatky budou uhrazeny z účtu č.

složenkou: dne: pod variabilním symbolem: Číslo bude vygenerováno pouze při on-line registraci,

při registraci jiným způsobem Vám bude číslo variabilního symbolu zasláno.

Veškeré platby jsou uvedeny včetně DPH 20 % a jsou považovány za zálohy. Příjmové daňové doklady budou vystaveny na místě.

V případě platby předem je nutné se prokázat dokladem o zaplacení u registrace.

Poznámka:

Datum: Podpis:

II_oznam_cis_formul_2010.indd 2 30.4.2010 12:21:52