Embed Size (px)
Citation preview
XVII. KONGRES ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP29. 9. – 2. 10. 2010
REGISTRAČNÍ FORMULÁŘProsím, vyplňte hůlkovým písmem
a zašlete na adresu Meritis s.r.o., Obrovského 644, Praha 4, 141 00 nebo zašlete e-mailem na [email protected] nebo faxujte na 272 767 597, telefonické spojení 272 774 064, 737 282 842.
Přihlášku můžete také vyplnit přímo na internetových stránkách kongresu www.meritis.cz/interna2010
PREFERUJEME ON-LINE REGISTRACI.Tato registrace bude zvýhodněna malým dárkem, který obdržíte na místě při registraci!
Titul: Jméno: Příjmení:
Název a adresa pracoviště:
Telefon, mobil: Fax: E-mail: Prosíme vyplnit Váš e-mail pro rychlejší komunikaci!
Podle § 21 zákona č. 101/2000 Sb. žádáme o Váš souhlas k použití vyplněných osobních údajů pro evidenci účastníků kongresu.
Souhlasím ANO
AKTIVNÍ ÚČAST
ANO NE lékař SZP
Název sdělení:
Autoři:
Organizace a oddělení pracoviště:
VzOROVý AbSTRAKT:
Název přednášky: VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ A…Autoři: Novák J.1, Novotný A2.Pracoviště: Interní oddělení, nemocnice, Kolín1
Interní oddělení, FN Olomouc2
PREFEROVANÁ FORMA PREzENTACE:
přednáška video prezentace poster (rozměr posterového panelu: 90 cm x 180 cm)
TEChNICKÉ POžAdAVKy:
dataprojektor video
Jiné:
Abstrakta sdělení (viz. „Pokyny pro přípravu a zaslání abstrakt“ ve II. oznámení) zašlete e-mailem nejpozději do 30. června 2010 na [email protected], do předmětu e-mailu napište, prosím, „abstrakt“.
závaznou přihlášku k aktivní účasti zašlete nejpozději do 30. června 2010 na adresu organizační agentury (Meritis s.r.o., Obrovského 644, 141 00 Praha 4, e-mail: [email protected]). Autoři zaslaných příspěvků budou vyrozuměni o způsobu jejich zařazení do programu do 31. 8. 2010. Definitivní program bude zveřejněn na www.meritis.cz/interna2010 (od 15. 9. 2010). Aktuální informace budou průběžně doplňovány na internetových stránkách kongresu www.meritis.cz/interna2010.
REGISTRACE do 30. 6. 2010 po 30. 6. 2010
členové ČIS 800 Kč 1 000 Kč
nečlenové ČIS 1 000 Kč 1 200 Kč
registrace zdarma (čestní členové ČIS, výbor)
SZP studenti lékaři do 35 let 300 Kč 500 Kč
doprovodné osoby 250 Kč 250 Kč
Jméno doprovodné osoby: Vyplňte, prosím, celé jméno.
Jednodenní registrace:
lékaři 300 Kč 500 Kč
SZP studenti 200 Kč 400 Kč
Registrační poplatky celkem:
II_oznam_cis_formul_2010.indd 1 30.4.2010 12:21:51
XVII. KONGRES ČESKÉ INTERNISTICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP29. 9. – 2. 10. 2010
REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ
SPOLEČENSKý PROGRAM
29. září 2010Zúčastním se slavnostního zahájení a uvítací recepce kongresu (součást registračního poplatku), počet vstupenek:
30. září 2010Společenský večer (hotel Voroněž I): 400 Kč, počet vstupenek:
1. října 2010Divadelní představení (Mahenovo divadlo): 300 Kč, počet vstupenek:
UbyTOVÁNÍ Před rezervací pokoje, prosím, sledujte aktuální stav volných kapacit na internetových stránkách kongresu www.meritis.cz/interna2010
Datum příjezdu: Datum odjezdu:
1/1 jednolůžkový pokoj 1/2 dvoulůžkový pokoj
hOTELy
www.hibrno.cz hotel holiday Inn **** Křížkovského 20, Brno 1/1 3.800 Kč 1/2 4.200 Kč
www.voronez.cz hotel Voroněž I**** Křížkovského 47, Brno 1/1 2.800 Kč 1/2 3.500 Kč
www.voronez.cz hotel Voroněž II*** Křížkovského 49, Brno 1/1 2.400 Kč 1/2 2.600 Kč
www.continentalbrno.cz hotel Continental brno*** Kounicova 6, Brno 1/1 1.500 Kč 1/2 2.000 Kč
www.hotelbrno.czhotel brno *** Horní 19, Brno 1/1 950 Kč 1/2 1.300 Kč
www.hotelomega.czhotel Omega *** Křídlovická 19b, Brno 1/1 950 Kč 1/2 1.450 Kč
www.skm.muni.czKolej MU hotel Garni *** Vinařská 5, Brno 1/1 890 Kč 1/2 1.180 Kč
www.bvv.cz/ftPenzion bVV Hlinky 28a, Brno 1/1 990 Kč 1/2 1.500 Kč
Přeji si ubytovat s: Při rezervaci dvoulůžkového pokoje, prosíme, vyplnit vždy celé jméno spolubydlícího.
Počet ubytovaných osob: Počet nocí: Celkem Kč:
Ceny jsou vždy za 1 pokoj (tzn. sgl/1 osoba; dbl/2osoby) včetně snídaně a DPH.
V případě obsazení dvoulůžkového pokoje dvěma osobami bude cena pokoje rozdělena na dvě částky.
zPŮSOb PLATbyČeská republika – platby kongresových poplatků a ubytování proveďte převodem na účet číslo: 35-4532770207/ 0100 u Komerční banky.
Slovenská republika – platby kongresových poplatků a ubytování proveďte převodem na účet číslo: 2621750612/ 1100 u Tatra banky.
Pro platbu na Kč použijte přímo přepočet banky dle aktuálního denního kursu.
Pro platby ze zahraničí IbAN účet: CZ0701000000354532770207, SWIFT kód KOMBCZPPXXX.
Kongresové poplatky budou uhrazeny z účtu č.
složenkou: dne: pod variabilním symbolem: Číslo bude vygenerováno pouze při on-line registraci,
při registraci jiným způsobem Vám bude číslo variabilního symbolu zasláno.
Veškeré platby jsou uvedeny včetně DPH 20 % a jsou považovány za zálohy. Příjmové daňové doklady budou vystaveny na místě.
V případě platby předem je nutné se prokázat dokladem o zaplacení u registrace.
Poznámka:
Datum: Podpis:
II_oznam_cis_formul_2010.indd 2 30.4.2010 12:21:52
