View
6
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
THAM LUẬN
CHỌN LỰA ĐẠI PHÂN TỬ
XỬ TRÍ
SỐC SOÁT XUAÁT HUYEÁT
DENGUE
BSCKII. NGUYỄN MINH TiẾN
BV NHI ÑOÀNG I
I. Các nghiên cứu sử dụng cao
phân tử trong sốc SXHD
II. Chọn lựa dung dịch ĐPT
trong xử trí sốc SXHD
I. Các nghiên cứu sử dụng cao
phân tử trong sốc SXHD
Chọn lựa dung dịch ?
Gelatin ?
Dextran ? Dextran 40 hay 60 hay 70
HES ? HES 200/0.5 6%/10% hay
130/0.42 6%/10%
Chọn lựa dung dịch ?
Gelatin ?
•BVC. NHH 95[1]: Tỉ lệ thất bại:
Sốc SXHD (SXHD III): 32/93 (34.4%)
Sốc SXHD nặng (SXHD IV): 27/53 (51%)
•NTL. PHND 94 [2]: tỉ lệ thất bại: 22/40 (55%)
•Phản ứng dị ứng, Run tiêm truyền [2,3,4]:
2.5%-8.9%.
Thay đổi Hct
Sau liều 20ml/kg/giờ
LR/NS: Hct giảm # 5%
Gelatin: #7%
Dextran, HES 200: giảm 10%
Wills BA. Dung NM. Loan HT. et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome.N Engl J Med 2005;353:877-89.
Ngo NT. Cao XT. Kneen R. et al. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first
hour. Clin Infect Dis 2001;32:204-13
Dung NM. Day NP. Tam DT. et al. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized. double-blind comparison of four intravenous-fluid regimens. Clin
InfectDis 1999;29:787-94
Chọn lựa dung dịch ?
Dextran ? Dextran 40 hay 60 hay 70
WHO. Thailand: Dextran 40
BVC, DTT 95-96: Sốc kéo dài: D70 > D40 > Gel
Bridget 05 [5]:Phản ứng dị ứng: 7-9%
DUNG DỊCH HES(Hydroxy Ethyl Starch)
Chọn lựa dung dịch đại phân tử nào
HES 200/0.5 hay Dextran
*Mỗi BN:
15 ml/kg/hr
→ 10 ml/kg/hr dung
dịch bốc thâm ngẫu
nhiên
→ truyền LR
*5 -10 ml/kg/hr
Dd ĐPT cứu hộ
(dextran)
*Đánh giá:Huyết
động, Hct, TD phụ
PP>10mmHg PP≤10mmHg
Kết quả
Kết quả
Tác dụng phụ
HES 200/0.5: an safe &
effective option for DSS
resuscitation
Objective: To compare 10% dextran-40 in NSS with
10% Haes-steril in NSS in the management of DHF
cases with severe plasma leakage for:
their effectiveness and
impact on renal function, hemostasis, complications
J Med Assoc Thai Vol. 91 Suppl. 3 2008
CONCLUSION
10% Haes-steril is as effective as 10% dextran-
40 in the treatment of DHF patients who have
severe plasma leakage.
Both colloidal solutions are safe in DHF
patients with no allergic reaction observed
and no interference in renal functions and
hemostasis
KHẢO SÁT THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG, ĐIỆN GIẢI, KIỀM
TOAN VÀ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN SỐC
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
ĐIỀU TRỊ DUNG DỊCH HYDROXYETHYL STARCH
200/0.5
TIÊU CHÍ CHỌN LỰA BỆNH NHÂN
Bệnh nhân được đưa vào lô nghiên cứu phải đủ các tiêu chí sau:
- Bệnh nhân sốc xuất huyết mới, chưa truyền dịch chống sốc.
- Có biểu hiện tái sốc sau truyền LR cần sử dụng đại phân tử
SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
ĐỘ III: TRUYỀN DỊCH
LACTATE RINGER
20ml/kg/giờ
ĐỘ IV: TRUYỀN DỊCH LACTATE RINGER
20ml/kg/15ph, SAU ĐÓ ĐỔI SANG HES, TỐC ĐỘ
TRUYỀN THEO PHÁC ĐỒ HA kẹp: 20ml/kg/g,
HA=0: 20ml/kg /15ph, HA : 10ml/kg/g
SỬ DỤNG HES 200 6%
. Liều khởi đầu HES: LR < 60ml/kg: HES 15-20ml/kg/g, LR 60-100 ml/kg: HES 10-
15ml/kg/g, LR >100ml/kg: HES: 5-10ml/kg. Sau đó, giảm dần theo phác đồ, theo LS,
Hct + CVP
. Đo HAXL, CVP, theo dõi, xét nghiệm (phụ lục 2,3)
Cải thiện Không cải thiện
LR 10ml/kg/g x 1-2g,
7,5ml/kg/g x 2-3g 5ml/kg/g
x 3-5g 3ml/kg/g
Không cải thiện Cải thiện
Phụ lục 1
LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE VỚI
DUNG DỊCH HYDROXYETHYL STARCH 200 6%
SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
ĐỘ III: TRUYỀN DỊCH
LACTATE RINGER
THEO PHÁC ĐỒ
ĐỘ IV: TRUYỀN DỊCH LACTATE
RINGER 20ML/KG/15 PH, SAU ĐÓ
ĐỔI SANG HES, TỐC ĐỘ TRUYỀN
THEO PHÁC ĐỒ (phụ lục 1)
KHÔNG RA SỐC/TÁI
SỐC ĐỔI SANG HES
(phụ lục 1)
NẰM K. HỒI SỨC
ĐẶT CVP, CATH. ĐM/HAĐMXL
ĐÁNH GIÁ: ghi nhận vào phiếu theo dõi
. LS: SpO2, CVP/giờ,
. CLS: Hct mỗi giờ/3 giờ đầu, sau đó mỗi 2 giờ, Khí máu, ĐMTB, Ion đồ,
đường huyết/dextrostix, Lactate mỗi 6 giờ, CN gan, thận mỗi 12 giờ.
ENDPOINT
. Tái sốc lần II
. Tác dụng phụ quan trọng do HES: run tiêm truyền, RLĐM, phù phổi,...
Điều trị như phác đồ khuyến cáo hiện hành
Phụ lục 2
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
TS: 30 trẻ
Tuổi 7.3 3.2 (11 tháng-14 tuổi)
Ngày vào sốc: 4-5: 80%
Độ nặng SXH: độ III/IV: 24 (80%)/6(20%)
Thay đổi huyết động trong vòng 24
giờ sau truyền dd HES 200/6%
Cải thiện huyết động sau 1 giờ điều trị và ổn định
có ý nghĩa sau 4 giờ điều trị
Thay đổi Natri, Chlor/truyền HES 200/6%
Natri, Chlor tăng nhưng vẫn trong giới hạn bình thường
Thay đổi pH, BEecf/truyền HES 200/6%
pH thay đổi không đáng kể, BEecf giảm nhưng >-8
Thay đổi đông máu/truyền HES 200/6%
APTT(TCK) kéo dài nhưng không ý nghĩa thống kê
Đặc điểm Kết quả
Lactate Ringer sử dụng trước đó
(ml/kg)
41.8 ± 23.1 (20-83.3)
Thời điểm dung HES (giờ) 3.8 2.6 (0,25-8)
Liều khởi đầu trung bình HES
(ml/kg/giờ)
12.9 ± 5.1
Lượng dung dịch HES sử dụng
trung bình (ml/kg)/trung vị
111.8 ± 37.4 (51.1-
166.7)/107.1
Thời gian sử dụng dung dịch HES
(giờ)
24.2±7.4
Sử dụng dung dịch HES 200/6%
Biến chứng có thể
. Suy hô hấp 4 (13.3%)
. Xuất huyết tiêu hóa 2 (6.6%)
Tác dụng phụ:
. Run tiêm truyền/sốc PV 0
Sử dụng lợi tiểu 10 (33%)
Kết quả: sống 30 (100%)
Sử dụng dung dịch HES 200/6%
Bridget [5] run tiêm truyền: Dextran 7-9%, HES: 0.8%
NHẬN XÉT
HES 200 6%/Sốc SXHD:
Ổn định nhanh tình trạng huyết động
Cải thiện tưới máu cơ quan,
Giảm cô đặc máu
Tương đối an toàn / tình trạng đông, chảy máu, ổn
định nội môi điện giải, thăng bằng kiềm toan
HES 200/6% là một chọn lựa trong sốc SXHD
KHẢO SÁT THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG, ĐIỆN GIẢI, KIỀM
TOAN VÀ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN SỐC
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
ĐIỀU TRỊ DUNG DỊCH HYDROXYETHYL STARCH
130/0.42 6%
TIÊU CHÍ CHỌN LỰA BỆNH NHÂN
Bệnh nhân được đưa vào lô nghiên cứu phải đủ các tiêu chí sau:
- Bệnh nhân sốc xuất huyết mới, chưa truyền dịch chống sốc.
- Có biểu hiện tái sốc sau truyền LR cần sử dụng đại phân tử
SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
ĐỘ III: TRUYỀN DỊCH
LACTATE RINGER
20ml/kg/giờ
ĐỘ IV: TRUYỀN DỊCH LACTATE RINGER
20ml/kg/15ph, SAU ĐÓ ĐỔI SANG HES, TỐC ĐỘ
TRUYỀN THEO PHÁC ĐỒ HA kẹp: 20ml/kg/g,
HA=0: 20ml/kg /15ph, HA : 10ml/kg/g
SỬ DỤNG HES 130 6%
. Liều khởi đầu HES: LR < 60ml/kg: HES 15-20ml/kg/g, LR 60-100 ml/kg: HES 10-
15ml/kg/g, LR >100ml/kg: HES: 5-10ml/kg. Sau đó, giảm dần theo phác đồ, theo LS,
Hct + CVP
. Đo HAXL, CVP, theo dõi, xét nghiệm (phụ lục 2,3)
Cải thiện Không cải thiện
LR 10ml/kg/g x 1-2g,
7,5ml/kg/g x 2-3g 5ml/kg/g
x 3-5g 3ml/kg/g
Không cải thiện Cải thiện
Phụ lục 1
LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE VỚI
DUNG DỊCH HYDROXYETHYL STARCH 130 6%
SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
ĐỘ III: TRUYỀN DỊCH
LACTATE RINGER
THEO PHÁC ĐỒ
ĐỘ IV: TRUYỀN DỊCH LACTATE
RINGER 20ML/KG/15 PH, SAU ĐÓ
ĐỔI SANG HES, TỐC ĐỘ TRUYỀN
THEO PHÁC ĐỒ (phụ lục 1)
KHÔNG RA SỐC/TÁI
SỐC ĐỔI SANG HES
(phụ lục 1)
NẰM K. HỒI SỨC
ĐẶT CVP, CATH. ĐM/HAĐMXL
ĐÁNH GIÁ: ghi nhận vào phiếu theo dõi
. LS: SpO2, CVP/giờ,
. CLS: Hct mỗi giờ/3 giờ đầu, sau đó mỗi 2 giờ, Khí máu, ĐMTB, Ion đồ,
đường huyết/dextrostix, Lactate mỗi 6 giờ, CN gan, thận mỗi 12 giờ.
ENDPOINT
. Tái sốc lần II, Hct ↑/M ↑ với HES 130 ≥ 5ml/kg/g x 3giờ hoặc ∑ 60ml/kg
. Tác dụng phụ quan trọng do HES: run tiêm truyền, RLĐM, phù phổi,...
Điều trị như phác đồ khuyến cáo hiện hành
Phụ lục 2
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
TS: 9 trẻ
Tuổi 6.2 4.1 (3-11 tuổi)
Độ nặng SXH: độ III/IV: 7(77.7%)/2(22.3%)
Thành công 3 ca (SXHD III), thất bại 6 ca
Thay đổi huyết động trong vòng 24
giờ sau truyền dd HES 130/ 6%
Cải thiện huyết động sau 1 giờ điều trị và ổn định có ý
nghĩa sau 6 giờ điều trị (thành công 3 ca SXHD III)
Thay đổi huyết động trong vòng 24
giờ sau truyền dd HES 130/ 6%
Cải thiện huyết động sau 1 giờ điều trị nhưng mạch
nhanh sau 6 giờ điều trị (thất bại 6 ca SXHD III, IV)
HES 130 5-
6ml/kg/g
Thay đổi Natri, Chlor/truyền HES 130 6%
Natri ổn định, Chlor không tăng và ổn định trong giới
hạn bình thường
Thay đổi pH, BEecf/truyền HES 130 6%
pH thay đổi không đáng kể, BEecf giảm nhưng >-8
Thay đổi đông máu/truyền HES 200 6%
APTT(TCK) kéo dài nhưng không ý nghĩa thống kê
Đặc điểm Kết quả
Lactate Ringer sử dụng trước đó
(ml/kg)
45.6 ± 22.2 (20-78.4)
Thời điểm dung HES 130 (giờ) 3.8 2.6 (0,25-7)
Liều khởi đầu trung bình HES 130
(ml/kg/giờ)
12.6 ± 6.3
Lượng HES 130 sử dụng trung bình
(ml/kg) thành công/thất bại
108.4 ± 25.7
/ 54.1 ± 13.6
Thời gian sử dụng dung dịch HES
130 (giờ)
24.2±6.3
Sử dụng dung dịch HES 130/ 6%
Tác dụng phụ:
. Run tiêm truyền
. Sốc PV
0
0
Sử dụng dung dịch HES 200/6%
NHẬN XÉT
HES 130 6%/Sốc SXHD:
Ổn định tình trạng huyết động trong những giờ
đầu với tốc độ dịch còn cao 7-10-15-20ml/kg/g
Khi giảm tốc độ dịch xuống 5-6ml/kg/g, HES 130
6% không duy trì được mức Hct, huyết động ổn
định (Hct tăng dần, Mạch tăng dần, mặc dù HA ổn
Tương đối an toàn / tình trạng đông, chảy máu, ổn
định nội môi điện giải, thăng bằng kiềm toan
HES 130/6% hiệu quả kém (#Gelatin) trong sốc
SXHD
Philippe Van der Linden 2006 The effects of colloid solutions on hemostasis, Canadian journal of
anesthesia, 53: 6 / pp S30–S39
KHẢO SÁT THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG, ĐIỆN GIẢI, KIỀM
TOAN VÀ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN SỐC
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG
ĐIỀU TRỊ DUNG DỊCH HYDROXYETHYL STARCH
200/0.5 10%
Philippe Van der Linden 2006 The effects of colloid solutions on hemostasis, Canadian journal of
anesthesia, 53: 6 / pp S30–S39
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
TS: 30 trẻ
Tuổi 5.7 1.8 (3-9 tuổi)
Độ nặng SXH: độ III/IV: 14(46.7%)/16(53.3%)
Ngày vào sốc: N3-N4: 20 (66.7%)
Thay đổi huyết động trong vòng 24 giờ sau
truyền dd HES 200/10%
Cải thiện huyết động sau 1 giờ điều trị và ổn định có ý nghĩa sau 4
giờ điều trị nhưng M, HA dao động ở trị số cao
Thay đổi Natri, Chlor/truyền HES 200/10%
Natri tăng nhưng vẫn trong giới hạn bình thường,
Chlor tăng vượt qua giới hạn bình thường
Thay đổi pH, BEecf/truyền HES 200/10%
pH thay đổi không đáng kể: 7.31-7.34, BEecf giảm < -8
Thay đổi đông máu/truyền HES 200/10%
APTT(TCK) kéo dài nhưng không ý nghĩa thống kê
Đặc điểm Kết quả
Dịch truyền sử dụng trước đó
(ml/kg)
78.5 ± 54.1 (20-194.4)
Thời điểm dung HES (giờ) 11.8 9.2 (0,25-28)
Liều khởi đầu trung bình HES
(ml/kg/giờ)
12.4 ± 5.4
Lượng dung dịch HES sử dụng
trung bình (ml/kg)
79.5 ± 42.4 (45.8-151.7)
Thời gian sử dụng dung dịch
HES (giờ)
25.3±13.5
Sử dụng dung dịch HES 200/10%
Điều trị hỗ trợ suy hô hấp
. Thở máy 19 (63.3%)
Tác dụng phụ:
. Run tiêm truyền/sốc PV 0
. Suy thận cấp 3 (10%)
. Phù phổi 4 (13.3%)
Kết quả: sống 29 (96.6%)
Sử dụng dung dịch HES 200/6%
NHẬN XÉT
HES 200 10%/Sốc SXHD nặng/kéo dài:
Ổn định nhanh tình trạng huyết động
Cải thiện chậm tưới máu cơ quan
Mức độ an toàn không cao: có thể gây SHH, STC,
phù phổi, RL đông máu, điện giải, kiềm toan
HES 200/10% là một chọn lựa “cứu hộ” (“rescue
colloid) trong sốc SXHD kéo dài
Lưu ý tốc độ, cân chỉnh dịch thích hợp, theo dõi
sát xử trí thích hợp để hạn chế, giảm thiểu các tác
dụng phụ
II. Chọn lựa dung dịch ĐPT
trong xử trí sốc SXHD
1. SXHD cảnh báo có chỉ định truyền dịch:
L/R (80-100ml/kg) M nhanh/Hct còn cao
D40, 60, HES 200/6%.
2. Sốc SXHD (độ III): không đáp ứng LR.
D40,60, HES 200/6%
3. Sốc SXHD nặng (độ IV): LR 20ml/kg/15p
D40,60, HES 200/6% ± HES 200/10%
(Rescue colloid).
4. Sốc SXHD kéo dài:
D60, HES 200/6% ± HES 200/10% (Rescue
colloid).
Choïn löïa dung dòch ÑPT/SKD
Loaïi Gelatine Dextran40 Dextran70
TLPT 35000 40000 70000
%V 90-110 180-200 150
T.gian (h) 3 3-4 6
RLÑM (-) (+) / S.thaän (++)
SKD: DEXTRAN 70/HES 200
HES 200 6%
200000
100-140
6
(+)
Khaû naêng taêng theå tích : Dx 40 > Dx 70 > HES > GEL
Thôøi gian taêng Theå tích : Dx 70/HES > Dx 40 > GEL
Bieán chöùng RL ñoâng maùu : Dx 70 > Dx 40/HES > GEL = 0
Source: Scott B. Halstead , Dengue 2008, p.198
Chọn lựa và điều chỉnh dịch
truyền chống sốc hiệu quả*LS:
- M, HA, HAXL →HATB > 50-60mmHg
- Tưới máu vi mạch:
.não: nằm yên, tỉnh táo
.thận: nước tiểu > 1ml/kg/hr
.đầu chi: ấm
.CRT <2”
*Hct: cải thiện
*CVP: 6-12cmH2O/12-15cmH2O;
Lactate ≤ 2mmol/L, BE ≥ -5, ScvO2: > 70%
Reference1. Bạch Văn Cam. Nguyễn Hữu Nhân & CS. Cách lựa chọn đại phân tử hiện nay trong hồi sức sốc sốt xuất
huyết. Một số vấn đề mới về sốt xuất huyết khu vực vực phía nam 1995. Tr. 115-224
2. Nguyễn Trọng Lân. Phan Hữu Nguyệt Diễm & CS. Nhận xét về sử dụng gelatin trong điều trị sốc sốt xuất
huyết Dengue. Kỷ yếu công trình nghiên cứu nhi khoa trong hội nghị nhi khoa khu vực phía nam tháng 11-1994.
Tr. 81-85
3. Dung NM. Day NP. Tam DT. et al. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized. double-blind
comparison of four intravenous-fluid regimens. Clin InfectDis 1999;29:787-94.
4. Ngo NT. Cao XT. Kneen R. et al. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind
comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin Infect Dis 2001;32:204-13.
5. Wills BA. Dung NM. Loan HT. et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock
syndrome.N Engl J Med 2005;353:877-89.
6. Siripen Kalayanarooj. Choice of Colloidal Solutions in Dengue Hemorrhagic Fever Patients. J Med Assoc
Thai 2008; Vol. 91 Suppl. 3: 97-102
7. Scott B. Halstead , Dengue 2008, p.198
8. Philippe Van der Linden 2006 The effects of colloid solutions on hemostasis, Canadian journal of anesthesia,
53: 6 / pp S30–S39
Recommended