XỬTRÍ SỐC SOÁT XUAÁT HUYEÁT DENGUEdl.nhidong.org.vn/Documents/2011/SXH/tham luan chon lua dai dt SXH 14-6... · tham luẬn chỌn lỰa ĐẠi phÂn tỬ xỬtrÍ sỐc soÁt

THAM LUẬN

CHỌN LỰA ĐẠI PHÂN TỬ

XỬ TRÍ

SỐC SOÁT XUAÁT HUYEÁT

DENGUE

BSCKII. NGUYỄN MINH TiẾN

BV NHI ÑOÀNG I

I. Các nghiên cứu sử dụng cao

phân tử trong sốc SXHD

II. Chọn lựa dung dịch ĐPT

trong xử trí sốc SXHD

I. Các nghiên cứu sử dụng cao

phân tử trong sốc SXHD

Chọn lựa dung dịch ?

Gelatin ?

Dextran ? Dextran 40 hay 60 hay 70

HES ? HES 200/0.5 6%/10% hay

130/0.42 6%/10%


Gelatin ?

•BVC. NHH 95[1]: Tỉ lệ thất bại:

Sốc SXHD (SXHD III): 32/93 (34.4%)

Sốc SXHD nặng (SXHD IV): 27/53 (51%)

•NTL. PHND 94 [2]: tỉ lệ thất bại: 22/40 (55%)

•Phản ứng dị ứng, Run tiêm truyền [2,3,4]:

2.5%-8.9%.

Thay đổi Hct

Sau liều 20ml/kg/giờ

LR/NS: Hct giảm # 5%

Gelatin: #7%

Dextran, HES 200: giảm 10%

Wills BA. Dung NM. Loan HT. et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome.N Engl J Med 2005;353:877-89.

Ngo NT. Cao XT. Kneen R. et al. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first

hour. Clin Infect Dis 2001;32:204-13

Dung NM. Day NP. Tam DT. et al. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized. double-blind comparison of four intravenous-fluid regimens. Clin

InfectDis 1999;29:787-94


Dextran ? Dextran 40 hay 60 hay 70

WHO. Thailand: Dextran 40

BVC, DTT 95-96: Sốc kéo dài: D70 > D40 > Gel

Bridget 05 [5]:Phản ứng dị ứng: 7-9%

DUNG DỊCH HES(Hydroxy Ethyl Starch)

Chọn lựa dung dịch đại phân tử nào

HES 200/0.5 hay Dextran

*Mỗi BN:

15 ml/kg/hr

→ 10 ml/kg/hr dung

dịch bốc thâm ngẫu

nhiên

→ truyền LR

*5 -10 ml/kg/hr

Dd ĐPT cứu hộ

(dextran)

*Đánh giá:Huyết

động, Hct, TD phụ

PP>10mmHg PP≤10mmHg

Kết quả

Kết quả

Tác dụng phụ

HES 200/0.5: an safe &

effective option for DSS

resuscitation

Objective: To compare 10% dextran-40 in NSS with

10% Haes-steril in NSS in the management of DHF

cases with severe plasma leakage for:

their effectiveness and

impact on renal function, hemostasis, complications

J Med Assoc Thai Vol. 91 Suppl. 3 2008

CONCLUSION

10% Haes-steril is as effective as 10% dextran-

40 in the treatment of DHF patients who have

severe plasma leakage.

Both colloidal solutions are safe in DHF

patients with no allergic reaction observed

and no interference in renal functions and

hemostasis

KHẢO SÁT THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG, ĐIỆN GIẢI, KIỀM

TOAN VÀ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN SỐC

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

ĐIỀU TRỊ DUNG DỊCH HYDROXYETHYL STARCH

200/0.5

TIÊU CHÍ CHỌN LỰA BỆNH NHÂN

Bệnh nhân được đưa vào lô nghiên cứu phải đủ các tiêu chí sau:

- Bệnh nhân sốc xuất huyết mới, chưa truyền dịch chống sốc.

- Có biểu hiện tái sốc sau truyền LR cần sử dụng đại phân tử

SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

ĐỘ III: TRUYỀN DỊCH

LACTATE RINGER

20ml/kg/giờ

ĐỘ IV: TRUYỀN DỊCH LACTATE RINGER

20ml/kg/15ph, SAU ĐÓ ĐỔI SANG HES, TỐC ĐỘ

TRUYỀN THEO PHÁC ĐỒ HA kẹp: 20ml/kg/g,

HA=0: 20ml/kg /15ph, HA : 10ml/kg/g

SỬ DỤNG HES 200 6%

. Liều khởi đầu HES: LR < 60ml/kg: HES 15-20ml/kg/g, LR 60-100 ml/kg: HES 10-

15ml/kg/g, LR >100ml/kg: HES: 5-10ml/kg. Sau đó, giảm dần theo phác đồ, theo LS,

Hct + CVP

. Đo HAXL, CVP, theo dõi, xét nghiệm (phụ lục 2,3)

Cải thiện Không cải thiện

LR 10ml/kg/g x 1-2g,

7,5ml/kg/g x 2-3g 5ml/kg/g

x 3-5g 3ml/kg/g

Không cải thiện Cải thiện

Phụ lục 1

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE VỚI

DUNG DỊCH HYDROXYETHYL STARCH 200 6%



LACTATE RINGER

THEO PHÁC ĐỒ

ĐỘ IV: TRUYỀN DỊCH LACTATE

RINGER 20ML/KG/15 PH, SAU ĐÓ

ĐỔI SANG HES, TỐC ĐỘ TRUYỀN

THEO PHÁC ĐỒ (phụ lục 1)

KHÔNG RA SỐC/TÁI

SỐC ĐỔI SANG HES

(phụ lục 1)

NẰM K. HỒI SỨC

ĐẶT CVP, CATH. ĐM/HAĐMXL

ĐÁNH GIÁ: ghi nhận vào phiếu theo dõi

. LS: SpO2, CVP/giờ,

. CLS: Hct mỗi giờ/3 giờ đầu, sau đó mỗi 2 giờ, Khí máu, ĐMTB, Ion đồ,

đường huyết/dextrostix, Lactate mỗi 6 giờ, CN gan, thận mỗi 12 giờ.

ENDPOINT

. Tái sốc lần II

. Tác dụng phụ quan trọng do HES: run tiêm truyền, RLĐM, phù phổi,...

Điều trị như phác đồ khuyến cáo hiện hành

Phụ lục 2

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

TS: 30 trẻ

Tuổi 7.3 3.2 (11 tháng-14 tuổi)

Ngày vào sốc: 4-5: 80%

Độ nặng SXH: độ III/IV: 24 (80%)/6(20%)

Thay đổi huyết động trong vòng 24

giờ sau truyền dd HES 200/6%

Cải thiện huyết động sau 1 giờ điều trị và ổn định

có ý nghĩa sau 4 giờ điều trị

Thay đổi Natri, Chlor/truyền HES 200/6%

Natri, Chlor tăng nhưng vẫn trong giới hạn bình thường

Thay đổi pH, BEecf/truyền HES 200/6%

pH thay đổi không đáng kể, BEecf giảm nhưng >-8

Thay đổi đông máu/truyền HES 200/6%

APTT(TCK) kéo dài nhưng không ý nghĩa thống kê

Đặc điểm Kết quả

Lactate Ringer sử dụng trước đó

(ml/kg)

41.8 ± 23.1 (20-83.3)

Thời điểm dung HES (giờ) 3.8 2.6 (0,25-8)

Liều khởi đầu trung bình HES

(ml/kg/giờ)

12.9 ± 5.1

Lượng dung dịch HES sử dụng

trung bình (ml/kg)/trung vị

111.8 ± 37.4 (51.1-

166.7)/107.1

Thời gian sử dụng dung dịch HES

(giờ)

24.2±7.4

Sử dụng dung dịch HES 200/6%

Biến chứng có thể

. Suy hô hấp 4 (13.3%)

. Xuất huyết tiêu hóa 2 (6.6%)

Tác dụng phụ:

. Run tiêm truyền/sốc PV 0

Sử dụng lợi tiểu 10 (33%)

Kết quả: sống 30 (100%)


Bridget [5] run tiêm truyền: Dextran 7-9%, HES: 0.8%

NHẬN XÉT

HES 200 6%/Sốc SXHD:

Ổn định nhanh tình trạng huyết động

Cải thiện tưới máu cơ quan,

Giảm cô đặc máu

Tương đối an toàn / tình trạng đông, chảy máu, ổn

định nội môi điện giải, thăng bằng kiềm toan

HES 200/6% là một chọn lựa trong sốc SXHD



SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE


130/0.42 6%

TIÊU CHÍ CHỌN LỰA BỆNH NHÂN

Bệnh nhân được đưa vào lô nghiên cứu phải đủ các tiêu chí sau:

- Bệnh nhân sốc xuất huyết mới, chưa truyền dịch chống sốc.

- Có biểu hiện tái sốc sau truyền LR cần sử dụng đại phân tử



LACTATE RINGER

20ml/kg/giờ

ĐỘ IV: TRUYỀN DỊCH LACTATE RINGER

20ml/kg/15ph, SAU ĐÓ ĐỔI SANG HES, TỐC ĐỘ

TRUYỀN THEO PHÁC ĐỒ HA kẹp: 20ml/kg/g,

HA=0: 20ml/kg /15ph, HA : 10ml/kg/g

SỬ DỤNG HES 130 6%

. Liều khởi đầu HES: LR < 60ml/kg: HES 15-20ml/kg/g, LR 60-100 ml/kg: HES 10-

15ml/kg/g, LR >100ml/kg: HES: 5-10ml/kg. Sau đó, giảm dần theo phác đồ, theo LS,

Hct + CVP

. Đo HAXL, CVP, theo dõi, xét nghiệm (phụ lục 2,3)

Cải thiện Không cải thiện

LR 10ml/kg/g x 1-2g,

7,5ml/kg/g x 2-3g 5ml/kg/g

x 3-5g 3ml/kg/g

Không cải thiện Cải thiện

Phụ lục 1

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE VỚI

DUNG DỊCH HYDROXYETHYL STARCH 130 6%



LACTATE RINGER

THEO PHÁC ĐỒ

ĐỘ IV: TRUYỀN DỊCH LACTATE

RINGER 20ML/KG/15 PH, SAU ĐÓ

ĐỔI SANG HES, TỐC ĐỘ TRUYỀN

THEO PHÁC ĐỒ (phụ lục 1)

KHÔNG RA SỐC/TÁI

SỐC ĐỔI SANG HES

(phụ lục 1)

NẰM K. HỒI SỨC

ĐẶT CVP, CATH. ĐM/HAĐMXL

ĐÁNH GIÁ: ghi nhận vào phiếu theo dõi

. LS: SpO2, CVP/giờ,

. CLS: Hct mỗi giờ/3 giờ đầu, sau đó mỗi 2 giờ, Khí máu, ĐMTB, Ion đồ,

đường huyết/dextrostix, Lactate mỗi 6 giờ, CN gan, thận mỗi 12 giờ.

ENDPOINT

. Tái sốc lần II, Hct ↑/M ↑ với HES 130 ≥ 5ml/kg/g x 3giờ hoặc ∑ 60ml/kg

. Tác dụng phụ quan trọng do HES: run tiêm truyền, RLĐM, phù phổi,...

Điều trị như phác đồ khuyến cáo hiện hành

Phụ lục 2


TS: 9 trẻ

Tuổi 6.2 4.1 (3-11 tuổi)

Độ nặng SXH: độ III/IV: 7(77.7%)/2(22.3%)

Thành công 3 ca (SXHD III), thất bại 6 ca


giờ sau truyền dd HES 130/ 6%

Cải thiện huyết động sau 1 giờ điều trị và ổn định có ý

nghĩa sau 6 giờ điều trị (thành công 3 ca SXHD III)


giờ sau truyền dd HES 130/ 6%

Cải thiện huyết động sau 1 giờ điều trị nhưng mạch

nhanh sau 6 giờ điều trị (thất bại 6 ca SXHD III, IV)

HES 130 5-

6ml/kg/g

Thay đổi Natri, Chlor/truyền HES 130 6%

Natri ổn định, Chlor không tăng và ổn định trong giới

hạn bình thường

Thay đổi pH, BEecf/truyền HES 130 6%

pH thay đổi không đáng kể, BEecf giảm nhưng >-8

Thay đổi đông máu/truyền HES 200 6%



Lactate Ringer sử dụng trước đó

(ml/kg)

45.6 ± 22.2 (20-78.4)

Thời điểm dung HES 130 (giờ) 3.8 2.6 (0,25-7)

Liều khởi đầu trung bình HES 130

(ml/kg/giờ)

12.6 ± 6.3

Lượng HES 130 sử dụng trung bình

(ml/kg) thành công/thất bại

108.4 ± 25.7

/ 54.1 ± 13.6

Thời gian sử dụng dung dịch HES

130 (giờ)

24.2±6.3

Sử dụng dung dịch HES 130/ 6%

Tác dụng phụ:

. Run tiêm truyền

. Sốc PV

0

0


NHẬN XÉT

HES 130 6%/Sốc SXHD:

Ổn định tình trạng huyết động trong những giờ

đầu với tốc độ dịch còn cao 7-10-15-20ml/kg/g

Khi giảm tốc độ dịch xuống 5-6ml/kg/g, HES 130

6% không duy trì được mức Hct, huyết động ổn

định (Hct tăng dần, Mạch tăng dần, mặc dù HA ổn

Tương đối an toàn / tình trạng đông, chảy máu, ổn

định nội môi điện giải, thăng bằng kiềm toan

HES 130/6% hiệu quả kém (#Gelatin) trong sốc

SXHD

Philippe Van der Linden 2006 The effects of colloid solutions on hemostasis, Canadian journal of

anesthesia, 53: 6 / pp S30–S39



SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG


200/0.5 10%

Philippe Van der Linden 2006 The effects of colloid solutions on hemostasis, Canadian journal of

anesthesia, 53: 6 / pp S30–S39


TS: 30 trẻ

Tuổi 5.7 1.8 (3-9 tuổi)

Độ nặng SXH: độ III/IV: 14(46.7%)/16(53.3%)

Ngày vào sốc: N3-N4: 20 (66.7%)

Thay đổi huyết động trong vòng 24 giờ sau

truyền dd HES 200/10%

Cải thiện huyết động sau 1 giờ điều trị và ổn định có ý nghĩa sau 4

giờ điều trị nhưng M, HA dao động ở trị số cao

Thay đổi Natri, Chlor/truyền HES 200/10%

Natri tăng nhưng vẫn trong giới hạn bình thường,

Chlor tăng vượt qua giới hạn bình thường

Thay đổi pH, BEecf/truyền HES 200/10%

pH thay đổi không đáng kể: 7.31-7.34, BEecf giảm < -8

Thay đổi đông máu/truyền HES 200/10%



Dịch truyền sử dụng trước đó

(ml/kg)

78.5 ± 54.1 (20-194.4)

Thời điểm dung HES (giờ) 11.8 9.2 (0,25-28)

Liều khởi đầu trung bình HES

(ml/kg/giờ)

12.4 ± 5.4

Lượng dung dịch HES sử dụng

trung bình (ml/kg)

79.5 ± 42.4 (45.8-151.7)

Thời gian sử dụng dung dịch

HES (giờ)

25.3±13.5


Điều trị hỗ trợ suy hô hấp

. Thở máy 19 (63.3%)

Tác dụng phụ:

. Run tiêm truyền/sốc PV 0

. Suy thận cấp 3 (10%)

. Phù phổi 4 (13.3%)

Kết quả: sống 29 (96.6%)


NHẬN XÉT

HES 200 10%/Sốc SXHD nặng/kéo dài:

Ổn định nhanh tình trạng huyết động

Cải thiện chậm tưới máu cơ quan

Mức độ an toàn không cao: có thể gây SHH, STC,

phù phổi, RL đông máu, điện giải, kiềm toan

HES 200/10% là một chọn lựa “cứu hộ” (“rescue

colloid) trong sốc SXHD kéo dài

Lưu ý tốc độ, cân chỉnh dịch thích hợp, theo dõi

sát xử trí thích hợp để hạn chế, giảm thiểu các tác

dụng phụ

II. Chọn lựa dung dịch ĐPT

trong xử trí sốc SXHD

1. SXHD cảnh báo có chỉ định truyền dịch:

L/R (80-100ml/kg) M nhanh/Hct còn cao

D40, 60, HES 200/6%.

2. Sốc SXHD (độ III): không đáp ứng LR.

D40,60, HES 200/6%

3. Sốc SXHD nặng (độ IV): LR 20ml/kg/15p

D40,60, HES 200/6% ± HES 200/10%

(Rescue colloid).

4. Sốc SXHD kéo dài:

D60, HES 200/6% ± HES 200/10% (Rescue

colloid).

Choïn löïa dung dòch ÑPT/SKD

Loaïi Gelatine Dextran40 Dextran70

TLPT 35000 40000 70000

%V 90-110 180-200 150

T.gian (h) 3 3-4 6

RLÑM (-) (+) / S.thaän (++)

SKD: DEXTRAN 70/HES 200

HES 200 6%

200000

100-140

6

(+)

Khaû naêng taêng theå tích : Dx 40 > Dx 70 > HES > GEL

Thôøi gian taêng Theå tích : Dx 70/HES > Dx 40 > GEL

Bieán chöùng RL ñoâng maùu : Dx 70 > Dx 40/HES > GEL = 0

Source: Scott B. Halstead , Dengue 2008, p.198

Chọn lựa và điều chỉnh dịch

truyền chống sốc hiệu quả*LS:

- M, HA, HAXL →HATB > 50-60mmHg

- Tưới máu vi mạch:

.não: nằm yên, tỉnh táo

.thận: nước tiểu > 1ml/kg/hr

.đầu chi: ấm

.CRT <2”

*Hct: cải thiện

*CVP: 6-12cmH2O/12-15cmH2O;

Lactate ≤ 2mmol/L, BE ≥ -5, ScvO2: > 70%

Reference1. Bạch Văn Cam. Nguyễn Hữu Nhân & CS. Cách lựa chọn đại phân tử hiện nay trong hồi sức sốc sốt xuất

huyết. Một số vấn đề mới về sốt xuất huyết khu vực vực phía nam 1995. Tr. 115-224

2. Nguyễn Trọng Lân. Phan Hữu Nguyệt Diễm & CS. Nhận xét về sử dụng gelatin trong điều trị sốc sốt xuất

huyết Dengue. Kỷ yếu công trình nghiên cứu nhi khoa trong hội nghị nhi khoa khu vực phía nam tháng 11-1994.

Tr. 81-85

3. Dung NM. Day NP. Tam DT. et al. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized. double-blind

comparison of four intravenous-fluid regimens. Clin InfectDis 1999;29:787-94.

4. Ngo NT. Cao XT. Kneen R. et al. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind

comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin Infect Dis 2001;32:204-13.

5. Wills BA. Dung NM. Loan HT. et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock

syndrome.N Engl J Med 2005;353:877-89.

6. Siripen Kalayanarooj. Choice of Colloidal Solutions in Dengue Hemorrhagic Fever Patients. J Med Assoc

Thai 2008; Vol. 91 Suppl. 3: 97-102

7. Scott B. Halstead , Dengue 2008, p.198

8. Philippe Van der Linden 2006 The effects of colloid solutions on hemostasis, Canadian journal of anesthesia,

53: 6 / pp S30–S39