View
242
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
17/05/2016
1
o l v
OLV Ateljee Eskulaap
Bariatrie, veel méér dan chirurgie alleen!
Dr Bart Willaert & Dr Inge Van Pottelbergh
Dienst Algemene Heelkunde & Endocrinologie, OLV-ziekenhuis Aalst
21 mei 2016
o l v
Tijdens de eerste negen maanden van vorig jaar gingen 8.237 Belgen met obesitas onder het mes. Gemiddeld dertig per dag. In dezelfde periode een jaar eerder, waren dat er nog maar 7.249. Dat blijkt uit recente cijfers van het Riziv (maart 2013)
o l v o l v
Bariatrie, meer dan chirurgie
• Wie is een geschikte kandidaat?
• Wat is de meest geschikte procedure?
• Buikpijn na bariatrische heelkunde?
• Vitamines nodig na bariatrie?
• Gewichtstoename na bariatrie?
• Bariatrie in goede en slechte tijden…
o l v o l v
Terugbetalingsvoorwaarden KB 29/04/2008 - 13/06/2010
1. 18 jaar
2. Minstens 1 jaar gedocumenteerde dieetbehandeling zonder blijvend succes
3. BMI > 40 of BMI > 35 + minstens 1 criterium:
-Type 2 diabetes
-Hoge bloeddruk (>140/90mmHg, >=3 medicamenten/1j)
-Slaapapnoesyndroom, geobjectiveerd met slaapstudie in ziekenhuis
-Heringreep na complicatie/onvoldoende resultaat na vorige bariatrische heelkunde
4. Multidisciplinair overleg met positief advies van :
Chirurg, internist en klinisch psycholoog
5. Notificatieformulier naar mutualiteit
6. Per ziekenhuis een register bijhouden
o l v o l v
VRAAG
A. plannen ingreep
B. patiënt niet verwijzen naar obesitaskliniek
C. niet heelkundige specifieke begleiding obesitaskliniek
A. pla
nnen ingr
eep
B. patië
nt nie
t verw
ijzen...
C. nie
t heelku
ndige sp
eci...
33% 33%33%
Patiënte, 33 jaar , bmi 41 vraagt gastric bypass. Anamnese toont een depressie in voorgeschiedenis gekoppeld aan zwaarlijvigheid. Episodes van binge eating gekoppeld aan emotionele problemen.
30 o l v
NAFLD
kanker
17/05/2016
2
o l v o l v
VRAAG
A. Geen indicatie
B. Wel indicatie
Geen indica
tie
Wel in
dicatie
50%50%
Meisje 16 jaar, BMI 48 en bewezen slaapapneu, Vroeger zeepreventorium owv obesitas
Dieetbegleiding van half jaar dietiste en reeds meerdere keren Weight watchers en proteinedieet. Onregelmatig eten, veel fast food.
30 o l v o l v
VRAAG
• A.Indicatie gastric bypass
• B.Indicatie gastric banding
• C.Geen indicatie bariatrie
A.Indica
tie g
astri
c byp
ass
B.Indica
tie gast
ric b
anding
C.Geen in
dicatie
bar
iatri
e
33% 33%33%
Uw patiente 44j met BMI 45 vraagt naar gastric bypass, ze heeft type 2 diabetes met insuline behandeld en vraagt naar
post-operatieve nood aan insuline. Wat raadt u aan?
30
o l v
35 E Actrapid
25 E Actrapid
35 E Actrapid
100E Lantus
Gewicht
135kg
13E 7E 7E
95
110 115
20E Lan
155
8.5
1.1
15 E -2 15 E 15 E + 2
85
175 85
40E Lan
125
1/02
ONTSLAGDOSIS
THUISDOSIS
o l v o l v Effect on mortality of bariatric surgery in Swedish Obese Subjects, NEJM, August 2007, Vol 357
<126mg/dl
Obesitaschirurgie: Type 2 diabetes
Remissie en nieuw incidentie
o l v
Snelle verbetering van bloedglucose direct door - anatomische veranderingen - onafhankelijk van de gewichtsdaling
Diabetes Care, 2010, Vol 33 ; 375 o l v o l v
VRAAG
A. Gastric bypass plannen
B. Gastric bypass afraden
C. Geen van de voorgaande
Gastric
byp
ass p
lannen
Gastric
byp
ass a
fraden
Geen van d
e voorgaande
33% 33%33%
Uw patiente 54j met BMI 45 vraagt naar gastric bypass, ze heeft type 2 diabetes met insuline behandeld en GFR 25ml/min.
Wat raadt u aan?
30
17/05/2016
3
o l v
Obesitaschirurgie: gezondheidswinst ifv leeftijd? Mortaliteit Veterans Affairs
Survival Among High-Risk Patients after Bariatric Surgery, JAMA, 2011;305(23):2419-26
Onvoldoende data omtrent obesitaschirurgie bij populaties met -hartfalen
-nierinsufficientie
-leverlijden
-na doorgemaakte CV event(s)
o l v
Kiezen voor bariatrische heelkunde
Motivatie aftoetsen door huisarts, internist, dietist, psycholoog en chirurg
Vrijblijvend en laagdrempelig gesprek, geen impulsieve beslissing
Strikte criteria (BMI) en weerslag op algemene gezondheid
Voedingsgewoontes & motivatie om gedrag te wijzigen
Toelichten voor- en nadelen procedures
Verwachtingen nagaan naar voeding, psyche en fysiek
Zorgvuldig zijn met het informeren = herhalen boodschappen
http://www.eetexpert.be/
o l v o l v
Klaar voor verandering Psychologe in het obesitasteam?
• Kennis van gezonde voeding = gezond eten
• Gedragsverandering = Cruciaal!
• Componenten van verslaving of ernstige psychopathologie
• Kennismakingsgesprek en werken rond – Motivatie & zelfinzicht
– Klachten en probleemgebieden
– Zelfinzicht
– Bereidheid te werken rond gedragsverandering
– Assertiviteit
– Coping
– Emotioneel eten/eetbuien/eetstoornis*
• Sociale steun aftoetsen?
• Realistische verwachtingen creëren
o l v o l v
Bariatrie, meer dan chirurgie
• Wie is een geschikte kandidaat?
• Wat is de meest geschikte procedure?
• Buikpijn na bariatrische heelkunde?
• Vitamines nodig na bariatrie?
• Gewichtstoename na bariatrie?
• Bariatrie in goede en slechte tijden…
o l v
Bariatrische heelkunde: goed beslissen
Lap Roux-en-Y Gastric Bypass Malabsorptief + Restrictief
Lap Gastric Band Restrictief
• Systematisch : de juiste keuze & voorzorgen
• Bariatric-metabolic surgery
Sleeve gastrectomie Restrictief (?)
o l v o l v
evolutie
• Gastric banding
- 1978 Wilkinson (dacron)
- 1983 Kuzmak (silicone)
- 1986 Adjustable GB
- puur restrictie
- weinig morbiditeit hlk
17/05/2016
4
o l v o l v
evolutie
• Sleeve gastrectomie
- Restrictief
- Hormonaal : ghreline
- Niet omkeerbaar
- Steeds populairder
- Geen dumping
- Minder bewezen metabool effect
o l v o l v
VRAAG
A.Indicatie gastric bypass
B.Indicatie sleeve gastrectomie
C.Indicatie gastric banding
D. Geen indicatie bariatrie
A.Indica
tie g
astri
c byp
ass
B.Indica
tie sl
eeve g
astre
...
C.Indica
tie ga
stric
bandin
g
D. Geen in
dicatie
baria
trie
25% 25%25%25%
Vrouw 28, bmi 42 Voorgeschiedenis van reflux, waarvoor ppi’s en recent ook diagnose van
Barret oesofagitis. Reeds meerdere dieten,
30
o l v o l v
VRAAG
• A.Indicatie gastric bypass
• B.Geen indicatie bypass, wel andere bariatrie
• C.Geen indicatie bariatrie
A.Indica
tie g
astri
c byp
ass
B.Geen in
dicatie
bypass
, w..
C.Geen in
dicatie
bar
iatri
e
33% 33%33%
Man 35, BMI 40, volume-eter, mvg: M. Crohn, Appendicitis. Geen medicatie. Reeds jaren dieten
Patient vraagt gastric bypass.
30 o l v
Gewichtsverlies na verschillende ingrepen
o l v o l v
VRAAG
A. Sleeve gastrectomie bespreken
B. Ipv sleeve gastrectomie, eerder gastric bypass
C. Geen van de voorgaande
Sleeve
gast
rect
omie
bes..
.
Ipv s
leeve ga
stre
ctom
ie,..
.
Geen van d
e voorgaande
33% 33%33%
Uw patiente 54j met BMI 45 vraagt naar sleeve gastrectomie, ze is bang voor een gastric bypass, ze eet kleine porties maar
snoept vooral in de namiddag en avond. Wat raadt u aan?
30 o l v o l v
VRAAG
A. Gastric bypass plannen, obesitas aanpakken
vermindert het risico op kanker?
B. Wachten met gastric bypass tot
behandelperiode Femara afgelopen is?
C. Ipv gastric bypass, eerder een sleeve procedure
D. Geen van de voorgaande
Gastric
byp
ass p
lannen, .
..
Wac
hten m
et gast
ric b
yp...
Ipv g
astri
c byp
ass, e
erder..
.
Geen van d
e voorgaande
25% 25%25%25%
Uw patiente 54j met BMI 45 rookt & vraagt naar gastric bypass, ze maakte een borstCA door en neemt Femara.
Wat raadt u aan?
30
17/05/2016
5
o l v
Mini-gastric bypass of omega loop gastric bypass -ontstaansreden * technisch eenvoudiger, 1 anastomose * minder materiaalkosten * minder kans lekkage?? * kleinere learning curve -risico’s * meer eiwit en vit malabsorptie * galreflux (therapieresistent) * oncogeen?? - geen lange termijn resultaten
o l v o l v
evolutie
• Gastric plication
– Goedkoop
– Reversibel??
– herniatie.??
• Mini-bypass – Galreflux
– Oncogeen??
– minder risico?
o l v o l v
Type ingrepen
• Mini-bypass
o l v o l v
evolutie
• Scopinaro /billio-pancreatische derivatie
– 1970
– Malabsorptie
– Extreem G
– Verlaten in België
o l v o l v
o l v o l v
evolutie
• BPD-DS : Duodenal switch
- 1987, Dr Hess
- malabsorptie
- minder dumping (pyloor)
- minder en minder
Neveneffecten: (vet)diarree, flatulentie, dumping (BPD)
tekorten ADEK vit, protein malnutritie
17/05/2016
6
o l v o l v
VRAAG
A. Insuline kan definitief gestopt worden
B. Insulinenood zal afnemen
C. Geen van de voorgaande
Insu
line k
an d
efiniti
ef g...
Insu
linenood za
l afn
emen
Geen van d
e voorgaande
33% 33%33%
Uw patiente 44j met BMI 45 vraagt naar sleeve gastrectomie, ze heeft type 2 diabetes met insuline behandeld en vraagt naar
verdere nood aan insuline. Wat raadt u aan?
30 o l v o l v
Effect op DM volgens ingreep
Brethauer S, et al. Ann Surg 2013;258:628
o l v
Zorgpad bariatrische heelkunde Motivatie & interesse via intakegesprek met coördinator Instroom via contact huisarts, specialist of eigen initiatief
Luik 1: -Dietiste: eetgewoontes, preop korte proteinekuur, structuur in maaltijdenplan -Psychologe:motivatie/inzicht -Voorbereiding: labo, echo lever, gastro
Luik 2: -Endocrinoloog: risicoprofiel, co-morbiditeit, gewichtsreductie preop -Chirurg: operatieve risico’s ~procedure
Luik 3: Ingreep inplannen - Preoperatieve extra: soms anesthesie, slaapstudie, cardio,
- Multidisciplinair overleg via ITtool : consensus type ingreep
o l v o l v
Bariatrie, meer dan chirurgie
• Wie is een geschikte kandidaat?
• Wat is de meest geschikte procedure?
• Buikpijn na bariatrische heelkunde?
• Vitamines nodig na bariatrie?
• Gewichtstoename na bariatrie?
• Bariatrie in goede en slechte tijden…
o l v
Complicaties?
o l v o l v
Complicaties
17/05/2016
7
o l v o l v
Complicaties gastric bypass
• Vroeg
– Lek
– Longembool
– Acute maagdilatatie
• Laat
– Marginaal ulcus
– Interne herniatie/obstructie
– Vitaminedeficiëntie
– Gewichtstoename
– Zure reflux (maaghernia/stenose)
– Cholelithiasis
o l v o l v
Vroege complicaties
• Geen peritoneale prikkeling
• Geen koorts
• Vals negatieve beeldvorming of onmogelijk
• Let op tachycardie, tachypnee, oligurie
o l v o l v
casus
- Man, 58 jr, DM 2, Art hypertensie, hypercholesterolemie
- G: 108 L 175 BMI 35,7
Lap gastric bypass
Blauwtest perop negatief
• *Rx smd d 1 negatief
• *Labo d2: wbc 11, 7 – crp 165
• *Parameters ok
• *D4 induratie uittredeplaats drain, opengemaakt, kweek streptococcen
• (augmentin)
• *d5 ontslag
o l v
d 12 postoperatief
- Pijn linker hypochonder, linker flank
- Nierslagpijn li
- Opnieuw vuil vochtverlies via drainopening
- Bd 13/8, pols 100, t° 37,3, AH 19
Labo WBC 19,5
CRP 83
80% neutrofielen
creat 1.3
urine nl
o l v o l v
VRAAG
A. Controle labo binnen 24 uur
B. Dringende verwijzing spoedgevallen en uitvoeren van ct Nieren ikv nierkoliek
C. Ambulant uitvoeren van een rx smd
D. Heropname en gastroscopie
Controle
labo b
innen 2
4 uur
Dringende ve
rwijz
ing s
p...
C. Am
bulant u
itvoere
n v..
D. Hero
pname e
n gastro
...
25% 25%25%25%
Wat nu?
30 o l v
- Incidentie p stijgt als man
* RYGBP 0,1- 5,1 %
* Sleeve 1,5- 4,9%
- Lokalisatie
* RYGBP GJ >>>JJ
* Sleeve Prox >>> dist
- Mortaliteit
* RYGBP 0,4 %
* Sleeve 0,2 %
1,5% Mortaliteit geassocieerd met lek
Lekkage na gastric bypass / sleeve gastrectomie
Buchwald et al: Surgery 2007
De Maria et al.: Ann Surg2002
Livingston et Al.: Ann Surg 2002
17/05/2016
8
o l v
CASUS
Man, 56 jaar
11/2011 LRYGBP, preop BMI 37 + DM II
10m postop BMI 27
Geen med mr vr DM II
Pantomed 40 mg
Epigastrische pijn tussen maaltijden in
Braken en nausea
Af en toe gevoel dat er iets blijft steken
o l v o l v
VRAAG
A. Vermoeden dumping klachten tgv te snel eten
B. Vermoeden stenose thv GE-anastomose en laten uitvoeren van gastroscopie
C. Vermoeden van marginaal ulcus en laten uitvoeren Gastroscopie
D. Vermoeden van interne herniatie na gastric bypass en uitvoeren van rx smd
Vermoeden d
umpin
g kla
...
Vermoeden st
enose th
v ...
C. Verm
oeden van
marg
i...
D. Verm
oeden van in
tern
...
25% 25%25%25%
Waar denkt u aan?
30
o l v o l v
Marginaal ulcus (2-14%)
• Epigastrische pijn/ nausea (tussen maaltijden, snachts
• Anemie/melena/ maagperforatie
• Risicofactoren – Roken
– Nsaid
– Caffeine
• 3 maand Ppi (roker??)
• Recidiverend grootte pouch?? Gastro-gastrische fystel? o l v o l v
Bariatrie, meer dan chirurgie
• Wie is een geschikte kandidaat?
• Wat is de meest geschikte procedure?
• Buikpijn na bariatrische heelkunde?
• Vitamines nodig na bariatrie?
• Gewichtstoename na bariatrie?
• Bariatrie in goede en slechte tijden…
o l v o l v
VRAAG
A. Altijd nodig na sleeve en gastric bypass
B. Quasi altijd nodig na gastric bypass
C. Geen van de voorgaande
Altijd
nodig
na sl
eeve e
n ...
Quasi a
ltijd
nodig
na gast
r..
Geen van d
e voorgaande
33% 33%33%
Uw patiente 24j met BMI 40 vraagt naar de post-operatieve nood aan vitaminesupplementen volgens procedure.
Wat raadt u aan?
30 o l v o l v
Vitamine/micronutriënt deficiet
Vitamin / micronutrient
RYGB LAGB SG comments
Folic acid 0-12 % Up to 10 %* Up to 22 % *
Vitamin B 12 10-62 % 4-20 % Up to 18 % Prevalence increasing with
longer FU
Vitamin B 1 No prevalence data, risk increases with vomiting
Vitamin D Up to 80 %
Iron 20-38 % 0-10 %
Copper 13 % **
Zink 6-40 %
*: no preventive supplements given
**: only retrospective analysis Courtesy by Dr A. Verhaegen, Heber. JCEM 2010; 95(11): 4823-4843
Rol 2e lijn samen met 1e lijn
17/05/2016
9
o l v
Micro-nutriënten
-Ijzer -Vitamine B12 -Foliumzuur -Calcium -ADEK
o l v
Micronutriënten: Ijzer
Absorptieoppervlak
Zuursecretie Haemijzer
‘Uitgesteld’ contact biliopancreatisch sap
ten Broeke R, Bravenboer B, Neth J Med 2013:17:412-417
o l v o l v
VRAAG
A. Tardyferron - Ferogradumet
B. Losferron bruis of Barinutrics Ijzer kauwtablet
C. IM/IV Ijzer
D. Andere
Tardyfe
rron -
Ferogra
dumet
Losf
erron b
ruis
of Barin
ut...
IM/IV
Ijze
r
Andere
25% 25%25%25%
Uw patiente 24j met post-operatief laag ferritine en microcytair bloedbeeld zonder anemie is vermoeid. Wat raadt u aan?
30 o l v
Micronutriënten: Ijzer
Gesquiere I, Lannoo M, Van der Schueren B, Obes Surg 2013: August, DOI 1001007/s11695-013-1042-8
Aandachtspunten ijzerR/ • PO -Bruistabletten: R/ Losferron -Geen slow-release!
• PO efficiënt? -Gescheiden calciumsuppl -Optimalisatie met Vitamine C -Ijzerabsorptietest?
• IV -R/IV Injectafer (minder allergeen?)
o l v o l v
VRAAG
A. Befact Forte of TribVit of Barinutrics VitBcomplex
B. IM Neurobion of analoog product
C. Andere
Befact
Forte
of T
ribVit
of...
IM N
eurobio
n of a
naloog..
.
Andere
33% 33%33%
Uw patiente 24j met post-operatief dalend VitB12 en macrocytair bloedbeeld zonder anemie is vermoeid.
Wat raadt u aan?
30 o l v
Micronutriënten: Vitamine B12
Aandachtspunten Vit B12R/
• PO -Efficiënt! -Tabletten R/TriBVit -of IM injecties R/Neurobion
• Foliumzuur
-Adequate Vit B12 status (nodig voor conversie!) -Upregulatie in ileum? -Tabletten R/1-5 mg/d -Preconceptie R/Folavit 4mg
Aarts et al, J Obes 2012: 193705/ doi:10.1155/2012/193705
17/05/2016
10
o l v o l v
VRAAG
A. Toch zinksupplement
B. Zachte haarproducten en kort knippen
C. Niets
Toch zi
nksupple
ment
Zachte
haa
rpro
ducten .. Nie
ts
33% 33%33%
Uw patiente 24j amper 6m post-operatief heeft een normaal vitaminair bilan & klaagt van haarverlies.
Wat raadt u aan?
30 o l v
Metabole bothuishouding: facts
• Krijg je van obesitas sterke botten?
-overgewicht beschermt bot meer fracturen voorarm • Botmetabolisme na bariatrie
-vermagering geeft verhoogde botturnover
• Bariatrie en botfracturen -Trial US, 2013: cohort studie; n=258 7j: RR 2.3 (95%CI1.8-2.8)
Silverberg, JCEM 2013, 98:541-549 Melton, Osteop Int 2013, DOI 10.1007/s00198-013.2463-x
• Laag Vitamine D
-osteomalacie: verhoogde botturnover -risico calciumoxalaat nierstenen
o l v
Metabole bothuishouding: concreet • Calcium -Calciumcitraat
• Vitamine D -hypovitaminose D vergt langdurige R/ bij sec hyperPTH -R/ cholecalciferol = D-cure evtl Forte -R/ calcidiol = Dedrogyl -R/ ergocalciferol IM (buitenlandse markt)
• Opvolgen -calcium, albumine, vit D, PTH, Mg, 24u urine calcium -DXA per 2 jaar, accuraatheid techniek? -dd osteoporose/osteomalacie
• Osteoporose R/ -IV Zoledronaat of IM Denusomab? -geen bisfofonaten/denusomab zolang hypovitaminose D!
o l v o l v
Take home preventie na bariatrie: preventie
Supplement Dosis Voorbeeld
Multivitamine 1-2/d Omnivit Vitality Adult
Supradyn Energy
Omnibionta Integral*
Calcium citraat 1200-2000mg/d
VitD 400-800U/d of 100.000U/3-6m
Foliumzuur 0.4mg In multivit prep
Ijzer 40-65mg In multivit prep (VitC?)
VitB12 >250µg/d PO TriBVit
Bariatric Surgery guidelines 2008 & 2013, Endocrin Pract, 2013; 19(2) Diabetes & Metabolism 2009, 35: 544-557
Overweeg Barinutrics kauwtabletten
o l v
Nazorg: Hoe zit het met de vitamines?
Levenslang multivitamine-preparaat! • Ijzer tekort: 20-50 %
Tabletten: opgelet minder maagzuur! IV Injectafer 1x/6-12 maand
•Vit B12 tekort: 10-30 %
Tabletten Of injecties 1x/maand
•Vit D tekort: zeer frequent D-Cure 1x/1-2-(4)w Of injecties 1x/4-6maand Met calcium supplement
Ijzer, VitD, Calcium
o l v o l v
Bariatrie, meer dan chirurgie
• Wie is een geschikte kandidaat?
• Wat is de meest geschikte procedure?
• Buikpijn na bariatrische heelkunde?
• Vitamines nodig na bariatrie?
• Gewichtstoename na bariatrie?
• Bariatrie in goede en slechte tijden…
17/05/2016
11
o l v o l v
VRAAG
A. JA
B. Neen
JANeen
50%50%
Uw patiente 24j met BMI 45 vraagt naar gastric bypass, ze kijkt er naar uit om nadien te kunnen eten wat ze wil.
Klopt dit?
30 o l v o l v
Int J Obes , Laurenius, 2012, 36:348-355 Eur J Clin Nutr, Laurenius, 2013, 67:168-173 Physiol & Behavior, Mathes, 2012, 107:476-483 Surg Obes Rel Dis, Raftopoulos, 2011, 7:733-742
Macro-nutriënten
42% 66%
• Meal size
• Caloriedensiteit
• Smaak & voedingskeuze
• Belang EW intake
o l v o l v
VRAAG
A. JA
B. Neen
JANeen
50%50%
Uw patiente 24j met BMI 45 vraagt naar gastric bypass, ze vraagt of ze na de ingreep best kiest voor gemalen vlees.
Klopt dit?
30 o l v
VLEES, VIS, VLEESVERVANGERS, EIEREN
Bron van:
eiwitten, B-vitamines,
ijzer en jodium
Aanbeveling:
100 g vlees, vis , tofu of quorn
bijvoorkeur 2x/week vis (waarvan 1x vette vis)
max. 2 tot 3 eieren/week
o l v o l v http://www.cnpp.usda.gov Obes Surg, Moizé et al, 2010, 20:1133-1141
100 gr Eiwit!
Macro-nutriënten
o l v o l v
VRAAG
A. JA
B. Neen
JANeen
50%50%
Uw patiente 24j met BMI 45 vraagt naar gastric bypass, ze vraagt of ze na de ingreep kan drinken bij de maaltijd.
Kan dit?
30
17/05/2016
12
o l v
Water: 1.5 liter Goede keuze:
water, bronwater, spuitwater
niet gesuikerd gearomatiseerd water
light frisdrank
koffie, thee
magere ongebonden soep of groentenbouillon
Minder goede keuze: gesuikerd gearomatiseerd water
gesuikerde frisdrank
fruitsap
alcohol: wijn, bier, sterke dranken, aperitieven
o l v o l v
VRAAG
A. JA
B. Neen
JANeen
50%50%
Uw patiente 24j met BMI 45 vraagt naar gastric bypass, ze vraagt of ze na langere tijd de ingreep opnieuw kan bijkomen.
Kan dit?
30
o l v
Nazorg: Help ik kom terug bij!
Kort op de bal spelen!
• Opnieuw naar de chirurg?
• Beter naar de diëtist
o l v o l v
Arch of Surgery,2012;147(5):460-466
Obesitaschirurgie= Realiteit
Realiteit: meer dan 2/3 niet langer op controle
+/- 60% onvoldoende gewichtsverlies * -hiervan 60% geen follow-up bij diëtiste
-hiervan 80% geen follow-up bij psychologe
Obesity Surgery,2008;18(6):648-51
o l v o l v
VRAAG
A. Dietist moet probleem oplossen (onmiddellijke verwijzing)
B. Meestal anatomisch falen en re-operatie nodig
C. Doorverwijzen heelkunde voor anatomische controle, doch meestal op te lossen door dietist/beweginsspecialist
D. Uitvoerig labo als eerste stap, cave ontwikkelen van diabetes Waardoor gewichtstoename
Dietis
t moet p
roble
em o
...
Meest
al anato
misc
h fale
...
C. D
oorverw
ijzen h
eelk...
D. U
itvoerig
labo a
ls eer..
.
25% 25%25%25%
30
Weight regain na gastric bypass
o l v
Weight regain after gastric bypass
Criteria of Rheinholdt
BMI>35kg/m²
< 50% EWL
Check pouch upper GI series solid and fluid bolus
MULTIDISCIPLINAIR NAZICHT
Heraanleg gastro-entero bij dilatatie
Zz: banding bypass (restrictie)
Distalisatie (malabsorptie)
17/05/2016
13
o l v
Oorzaak?
o l v o l v
Gastric Bypass
• Gewichtstoename
– Snoepen! /alcohol
– R/dieet – beweging
– R/ her-operatie
o l v o l v
Gastric Bypass
• Gewichtstoename
– Meer restrictie :
• + band
• Pouch kleiner maken
o l v o l v
Gastric Bypass
• Gewichtstoename
– Meer restrictie :
• + band
• Pouch kleiner maken
– Meer malabsorptie :
• “long limb”-GB
o l v o l v
Starten gezonde levensstijl Anders eten & opnieuw bewegen
• Opnieuw bewegen
– Niet evident!
• Zelfbeeld
• Wat mag en wat kan?
– Waarom?
• Herwinnen van ‘vorm’
• Fitter= gezonder
• Lange termijn behouden gewicht
o l v o l v
Starten gezonde levensstijl Anders eten & opnieuw bewegen
Ingreep= hulpmiddel om gezondere voeding aan te houden voor het leven
– Porties kleiner
– Tijd maken voor de maaltijd: traag eten = betere verzadiging
– Voldoende eiwitten: niet altijd makkelijk!!
– Opgelet met ‘experimenteren’: ook al lukt het steeds calorie-intake bekijken!
– Dumping syndroom
• Zoet, vet, alcohol
• Te snel eten of te snel drinken na de maaltijd
• Oplossing? – Geen zoete suikers, wel aan liggen met hoogstand benen
– Voedingsadvies +++
– Indikken van maaltijd met gom
– Soms medicatie
17/05/2016
14
o l v o l v
Bariatrie, meer dan chirurgie
• Wie is een geschikte kandidaat?
• Wat is de meest geschikte procedure?
• Buikpijn na bariatrische heelkunde?
• Vitamines nodig na bariatrie?
• Gewichtstoename na bariatrie?
• Bariatrie in goede en slechte tijden…
o l v o l v
VRAAG
A. Zwanger worden voor de ingreep
B. Zwangerschap uitstellen na de ingreep
Zwan
ger word
en voor d
e...
Zwan
gersch
ap uits
telle
n...
50%50%
Uw patiente 24j met BMI 45 vraagt naar gastric bypass, er is al geruimere tijd onvervulde zwangerschapswens.
30
o l v o l v
Nazorg: In goede dagen…..
• Vruchtbaarheid en obesitas
– Overgewicht= minder vruchtbaar, oa polycystisch ovarieel syndroom
– Opgelet: na matige gewichtsdaling: snelle verbetering vruchtbaarheid
• Uitstel na bariatrische heelkunde 12-18 maanden: eerst stabiel gewicht
• Betrouwbare contraceptie intussen: opname pil? Barrière-methode!
• Extra vitamines preconceptie: Foliumzuur 4mg (ipv 0,4mg)
• Preconceptie vitaminair bilan: ADEK, Calcium, Ijzer, FZ, VitB12, albumine
Reproductive outcome after bariatric surgery: a critical review
Guelinckx I, Devlieger R & Vansant G; J Am Coll Surg , 2014;218:246-252 o l v o l v
Nazorg: In goede dagen…..
• Zwangerschap na obesitaschirurgie = High Risk zwangerschap
– Micronutriënten!
– Eiwitinname!
– Vit A = teratogeen
– Zwangerschapsdiabetes: géén OGTT
– Intestinale herniatie
• Aspecifieke buikklachten
• Reeël risico bij indaling & postpartum doch vaak geen parate kennis artsen
• 11 case reports, mortaliteit 1.5%
– Risico prematuriteit
– Offspring: Laag geboortegewicht! Reproductive outcome after bariatric surgery: a critical review
Guelinckx I, Devlieger R & Vansant G; J Am Coll Surg , 2014;218:246-252
o l v
Casus
Vrouw, 26 jaar G1, 32w 6d 2 a 3 jr terug “bariatrie” (nt geweten) Preop BMI 41, G 107, nu 60kg 14u: Verloskwartier omwille van abdominale krampende pijn, 1x braken, pijn meer links Soepel abdomen, NSP links, geen urine of vaginaal verlies, goede kindsbewegingen, abd gevoelig, geen prikkeling Gyn echo: nl, nl cervixlengte – ctg nl Urinekweek en vag kweek neg Labo: WBC 12,5 – crp 3,9 – lever nl, nf nl
Opname IV rehydratatie en pijnstilling
19 u: Meer pijn en braken ondanks
buscopan o l v o l v
Interne herniatie
• Incidentie 1-6%
• Frequenst in laparoscopische antecolische antegastrische methode
• Presentatie
– Acute volledige obstructie met vomitus
– Intermittente postprandiale koliekpijn zonder obstructieklachten
Negatieve ct scan > 25%
-“invisible” SBO - Obstructieve billiaire limb
- Nl Rx SMD, geen braken
- Gestegen amylase, lipase , leverfunctiestoornissen : IH behandelen!!!
- Restmaagdilatatie ACS, HD instabiel
17/05/2016
15
o l v o l v
Interne herniatie
B: Petersen’s
C: Entero-entero
o l v o l v
VRAAG
A. Extra vitamines innemen + Augmentin Retard
B. Extra intake soep en melk+ Augmentin Retard
C. Extra intake via bijvoeding+Augmentin Retard
D. Geen van de voorgaande
Extra
vita
min
es innem
en..
Extra
inta
ke soep e
n mel..
Extra
inta
ke via b
ijvoed...
Geen van d
e voorgaande
25% 25%25%25%
Uw patient 54j, intussen 5j na een gastric bypass, maakt een pneumonie door, hij heeft geen eetlust en is 3kg afgevallen. Hij
weegt nu 61kg voor 1m75. Wat raadt u aan?
30
o l v o l v
Nazorg: In slechte dagen…..
• Ondergewicht door plotse ziekte
• Snel opstarten eiwitrijke voeding!
• Vermijd snelle suikers (Fortimel)en grote volumes vocht (geen soep)
• Voorbeeld: Bijvoeding : Diasip
• Opname van medicatie?
• Onvoldoende gegevens pharmacokinetiek – Maag: pH, gastric emptying
– Verminderd absorptieoppervlak
– …
• Vlot resorbeerbaar: geen slow-release
• Monitoren spiegels
• Medicatie opletten: – Orale contraceptie
– Antidepressiva: Cymbalta, Serlain
– L-thyroxin
– NSAID
– Metformin: Bio-availability 50%
Bariatric Surgery guidelines 2013, Endocrin Pract, April 2013 Roerig, J Clin Psychopharmacol 2013, 33:479-484 Roerig, Surg Obes Relat Dis 2012, 8:62-66 Padwal R, Diabetes Care, 2011, 34,1295-1300
o l v o l v
VRAAG
A. Meten met een glucosemeter.
B. Meten en druivensuiker/cola nemen
C. Geen van beide
Mete
n met e
en gluco
se...
Mete
n en d
ruive
nsuik
er...
Geen van b
eide
33% 33%33%
Uw patient 44j, intussen 5j na een gastric bypass, komt bij in gewicht. Hij is aan het scheiden en zoekt troost in rode wijn. Hij
heeft regelmatig hypoglycemische gewaarwordingen. Wat raadt u aan?
30
o l v
Nazorg: Dumping syndroom
= Gewenste bijwerking RYGB! Nieuw en sneller traject voeding/vloeistof
•Vroeg, <1u na maaltijd: buikpijn, opgeblazen, hypotensie
•Laat, 1-3u na maaltijd: hypogevoel, tremor, syncope
Vermijd de triggers: zoet, vet, alcohol!
•Gaan liggen •Niet behandelen met druivensuiker/cola! •Niet drinken!
•Meestel vezelrijke, frequente voeding •Soms medicatie, soms heringreep
o l v o l v
Nazorg: In slechte dagen….. Metabolisatie alcohol na gastric bypass
J AM Coll Surg 2011;212:209-214, TvG 2016, doi 10.2143/TVG.72.08.2992105
17/05/2016
16
o l v o l v
Nazorg: In slechte dagen….. Abusus (alcohol,..) na obesitaschirurgie
JAMA Surg. 2013;148(2):145-150
n=155-Vrouw=132
Follow-up 24m- Compulsive Behaviour Questionnaire CBQ
Increased Alcohol use, especially gastric bypass o l v o l v
Nazorg: In slechte dagen…..
Wagner, Obesity Reviews, 2013;14:369-382
Risk of completed suicide after bariatric surgery: a systematic review
o l v o l v
Bariatrie, meer dan chirurgie
• Wie is een geschikte kandidaat?
• Wat is de meest geschikte procedure?
• Buikpijn na bariatrische heelkunde?
• Vitamines nodig na bariatrie?
• Gewichtstoename na bariatrie?
• Bariatrie in goede en slechte tijden…
o l v o l v
Centrale Rol : de patiënt
• Teamwerk: 1e lijn & obesitasteam 2e lijn
• Goede Communicatie
• Sensibiliseren voor follow-up
• Visie op lange termijn
Hoe samen het verschil maken in selectie &nazorg?
o l v o l v
Endocrinoloog
Verpleegkundige
Anesthesist
Teamwerk: Obesitas
Huisarts
Diëtist
Chirurg
Psycholoog
Coördinator
Recommended