Ventilasyon Modları

Ventilasyon ModlarıAli GÜNERLİAli GÜNERLİ

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp FakültesiDokuz Eylül Üniversitesi Tıp FakültesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon ADAnesteziyoloji ve Reanimasyon AD

İZMİR İZMİR

Mekanik Ventilasyonun Klinik Amaçları

Akc. Gaz değişiminin Akc. Gaz değişiminin desteklenmesidesteklenmesi

• Alveoler ventilasyonun, PaCO2 ve pH’ın normalize edilmesi

• Arterial oksijenizasyonun hedeflenen değerlere

• ( PaO2: 60 mmHg, SaO2: %90 ) getirilmesi.

Akciğer volümünün arttırılması

• Atelektatik alanların açılması

• Akciğer kompliansının iyileştirilmesi

KLİNİK HEDEFLER• Hipokseminin düzeltilmesi• Akut respiratuvar asidozun düzeltilmesi• Solunum distresinin giderilmesi• Atelektazi oluşumuna engel olmak varsa

atelektatik alanların açılmasını sağlamak • Solunum kaslarının yorulmasına engel

olmak• Oksijen tüketiminin azaltılması• Toraks deformitesi ve travmalarında

göğüs duvarının stabilitesinin sağlanması

Mekanik Ventilasyonla ilişkili sorunlar

• Hemodinamik etkiler• Ventilatörle ilişkili Akc hasarı• Oksijen toksisitesi• Ventilatörle ilişkili pnömoni• Hastanın huzursuzluğu veya

ventilatör ile uyumsuzluk• Aşırı sedasyon gereksinimi

Mekanik Ventilasyonda Hedefler

Yete

rli ga

z değ

işimini

n

sağla

nmas

ı Solunum işinin

azaltılması

Akciğer hasarından kaçınılması- Low lung pressure and High PEEP

Amato, AJRCCM 1995;152:1835-1846Amato, NEJM 1998; 338:347-354

“Minimizing cyclic parenchymal stretch”

MOD Nedir?• Mekanik Ventilasyon pratiğinde

inspirasyonun başlama şekli genel olarak MOD olarak

isimlendirilir.

• Kontrollü Mod ( Kontrollü ventilasyon )

• Asiste Mod ( Asiste ventilasyon )

Kontrollü ventilasyon

• Açık döngü ( open- loop ) • Kapalı döngü ( closed- loop )

GELENEKSEL• CMV

•AV•A/C Ventilasyon

•IMV, SIMV•MMV•CPAP•PSV

ALTERNATİF YÖNTEMLERALTERNATİF YÖNTEMLER• PRVC *VS•APRV *P aug

•BİPAP * DuoPAP •PAV *ASV

•HFJV•IRV

•ILV

•Kontrollü Hipoventilasyon ( Permissive Hipercapni)

•Parsiyel Likit Ventilasyon ( Perfluorakarbonlar )•İnhale Nitrik Oksit (NO) ile MV

•Açık Akciğer Stratejisi

CMVCMV

ASVASV

SIMVSIMV

MMVMMV

BIPAP

CPAPCPAP

SPONT

SPONT

PCVPCVVCVVCV

APRVAPRV

PLVPLVPSPS

ASB

DuoPAP

PRVCPRVC

VAPSVAPS

PAVPAV

Yeni modlar?

Auto ModeAuto Mode

AutoFlowAutoFlow

APVAPV

VSVS

Kapalı döngü ( closed- loop ) modlar1. Mandatory ( minimum ) minute ventilasyon ( zorunlu/minimum dakika ventilasyonu ( MMV )2. Basınç hedefli ( kontrollü ) ve her solukta volüm garantili ventilasyona. Pressure augmentation ( Paug) (Basınç arttırımı )b.Volume assured pressure support ( VAPS ) Volüm garantili basınç desteği

3. Basınç hedefli ( kontrollü ) ve belli bir periyodda/ birden fazla solukta volüm garantili ventilasyon

a.Pressure regulated volume control (basınç ayarlı volüm kontrol) ( PRVC )b. Volume support ( Volüm desteği ) ( VS )c. Autoflow4. Proportional assist ventilation ( PAV ) ( Orantılı yardımlı ventilasyon )

5. Adaptive Support Ventilation ( ASV ) ( Uyumlu Destek Ventilasyonu )

Kapalı döngü modların özellikleri

• Her hastaya uygulanabilmeli• Ventilasyon tedavisinin herhangi bir safhasında ( kontollü ve asiste ventilasyon ) uygulanabilmeli• Kullanımı kolay, kullanıcının ayarlayacağı parametre

sayısı az olmalı,• Kullanıcı tarafından ayarlanacak parametreler

fizyolojik hedefler ve kapalı döngü sisteminin çalışma limitleri olmalı,

• Hastanın solunum sistemi fonksiyonu her solukta monitorize edilmeli ve otomatik olarak analiz edilmeli,

• Sistem monitorize ettiği parametrelerdeki değişikliklere göre kullanıcı tarafından ayarlanılan fizyolojik hedefleri de gözeterek mekanik desteğe ait özellikleri her solukta ve otomatik olarak değiştirebilmelidir.

Kapalı döngü kontrolü için metodlar

• Soluklar arası ( inter-breath ) bir önceki solukta monitorize edilen parametreye göre takip eden soluklarda değişiklik yapmak

• Soluk içi ( intra-breath ) soluk verilirken monitorize edilen parametrelere göre soluğun ayarlanmasıdır.

En Sık Kullanılan Ventilasyon Modları

Esteban 1992

Esteban 1996

Esteban 1998

Asist kontrol

% 55 % 47 % 53

PCV % 1 - % 5SIMV % 26 % 6 % 8SIMV + PS % 8 % 25 % 15PS % 8 % 15 % 4

PCV 26 (37.7 %)VCV 19 (27.5 %)PRVC 13 (18.8 %)SIMV ± PS 8 (11.5 %)BIPAP 2 (2.9 %)CPAP 1 (1.4 %)

Türkiye’de 13 YB (2003) 69 ARDS hastası

En Sık Kullanılan Ventilasyon Modları

Ventilasyon Modları• Ventilasyon modları genel olarak

– Göğüs içinde oluşan basınç şekline•Pozitif basınçlı ventilasyon•Negatif basınçlı ventilasyon

– Hasta ventilatör bağlantısına•Noninvazif ventilasyon•İnvazif ventilasyon

– İnspirasyon akımının başlama şekline– İnspirasyon akımının hedefine– İnspirasyondan ekspirasyona geçiş şekline

göre isimlendirilir

Noninvazif Ventilasyon• Avantajları• İntübasyona bağlı

komplikasyonlar MV süresi ve

yatış Mortalite • Hasta konforu• Sedasyon

gereksinimi • Aralıklı kullanım

Kontrendikasyonları• CPR uygulaması• Solunum arresti• Ciddi hemodinamik bozukluk• GKS< 8• Status astmatikus• Status epileptikus• İki yada daha çok organ

yetersizliği• Trakeostomi/yüz deformitesi

olan hastalar• Oronazal/üst GİS cerrahisi,

üst GİS kanaması• Dolaşım şoku

• İnspirasyonu ventilatör başlatır– Zaman tetikli (Kontrole ventilasyon)

• Volüm kontrole• Basınç kontrole

• İnspirasyonu hasta başlatır– Hasta tetikli (Yardımlı ventilasyon)

• Asist kontrole ventilasyon• Senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon (SIMV)• Basınç destekli ventilasyon (PSV)

• Spontan ventilasyon– CPAP, BIPAP

İnspirasyon Akımının Başlama Şekline Göre Ventilasyon Modları

İnspirasyon Akımının Başlamasına Göre modlar

Hasta tetiklemeliSenkronize Aralıklı Zorunlu Ventilasyon

(SIMV)

Basınç Destekli Ventilasyon (PSV)Hasta tetiklemeli

İnspirasyon Akımının Hedefine Göre ventilasyon modları

• Volüm hedefli– Volüm kontrole

ventilasyon– Volüm asist

kontrole ventilasyon

– Volüm kontrollü SIMV

• Basınç hedefli– Basınç kontrole

ventilasyon– Basınç asist

kontrole ventilasyon

– Basınç kontrollü SIMV

• Volüm hedefli• İnspirasyon akım hızı

sabit,• İnspirasyon akım

şekli kare,• Tidal volüm sabit,• Basınç değişkendir

• Basınç hedefli• İnspirasyon akım hızı

değişken,• İnspirasyon akım şekli

yavaşlayan akım,• Tidal volüm değişken,• Hava yolu basınçları

sabit

İnspirasyon Akımının Hedefine Göre Modlar

Kontrole Ventilasyon Endikasyonları

• Tüm solunum işi ventilatör tarafından yapılır

1) Ağır solunum yetersizlikleri (ARDS)2) Hemodinamik instabilite3) Kompleks yaralanmaları olan hastalar4) Kas gevşetici uygulanan hastalar

Kontrole Ventilasyonda Sorunlar

1) Sedasyon ve paralizi gereksinimi2) Diyafram kas gücünde azalma3) Uzayan YB ve MV süresi4) Nozokomial enfeksiyonlarda artış5) Derin Ven Trombozu insidansında artış

• Tidal volüm, Frekans, Akım hızı, Akım paterni, I / E oranı ayarlanır.

• Hastanın; Hava yolu rezistansı, komplians ve basınçları değişse bile set edilen VT hastaya verilir.

• Basınç sınırlama ayarı varsa; Hava yolu basıncı set edilen değerlerin üzerine çıktığında VT tamamı verilmemiş olsa bile ekspiratuar periyoda geçilir.

Kontrollü Mekanik Ventilasyon (CMV)

Volüm Ayarlı CMV

• Hedeflenen Hava yolu basıncı, Frekans, I /E oranı İnspiratuar plato süresi ayarlanır.

• Hastaya verilen VT ; Set edilen basınç limiti, solunum sistemi rezistansı ve kompliansın fonksiyonu olarak kendiliğinden ortaya çıkar.

• Akım hızı ve akım paterni ayarlanmaz.

Kontrollü Mekanik Ventilasyon (CMV)Basınç ayarlı

CMV

Yardımlı Ventilasyon Endikasyonları

• Solunum işi ventilatör ile hasta arasında paylaştırılır

1) KOAH2) Modere solunum yetersizlikleri3) Ventilatörden ayırma süreci

Yardımlı Ventilasyonda Sorunlar

• Hasta ventilatör senkronizasyonu• Yeterli alveol ventilasyonu

hastanın çabasına bağlıdır

Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (IMV)

• Vt, Frekans, Akım hızı, Akım paterni, I/E oranı• Mekanik Ventilasyonlar arasında hasta istediği

kadar spontan solunum yapabilirSpontan solunumlarla Mekanik solunumların

uyumsuzluğu

Spontan solunum + Kontrollü Mekanik Solunum

Senkronize Aralıklı Solunum ( SIMV)

Volüm ayarlı ve Basınç ayarlı olarak uygulanabilir

Tetikleme Frekans

Ekspiratuvar

Spontan solunum desteklenir Spontan solunum yoksa bu soluklar mekanik olarak verilir

Tidal volüm,akım hızı ve /veya frekansı, Triger duyarlılığı,kontrollü solunum hızı ve duyarlılığı önceden belirlenir.

Sürekli Pozitif havayolu Basıncı Sürekli Pozitif havayolu Basıncı ( CPAP )( CPAP )

Tüm solunum siklusu boyunca sabit bir pozitif hava yolu basıncı oluşturulması

esasına dayanır.

Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı ( CPAP)( CPAP)

BASINÇ TETİKLEMELİ İnspirasyon akımı bir İnspirasyon akımı bir tetik valvinin ( basınç ) tetik valvinin ( basınç ) uyarılışı ile aktive olur uyarılışı ile aktive olur PSV ile kombine edilebilirPSV ile kombine edilebilir

FLOW TETİKLEMELİ

5-20L/dak. Bazal gaz akımı 5-20L/dak. Bazal gaz akımı gelir İnspirasyon ile gelir İnspirasyon ile akımdaki azalma akımdaki azalma algılanarak hasta ile algılanarak hasta ile senkronizasyon sağlanır.senkronizasyon sağlanır.

Devamlı Akım MV: 2-3 katı taze gaz akımı,2-3 katı taze gaz akımı, esnek bir esnek bir

rezervuar, Bir ekspirasyon valvi rezervuar, Bir ekspirasyon valvi ( PEEP valve )( PEEP valve ) ile T veya Y parçası ile uygulanabilirile T veya Y parçası ile uygulanabilir

İSTEM - POZİTİF HAVAYOLU BASINCI ( DPAP ) DPAP hastanın hava yolu değişikliklerini yanıtlayan Kritik hava akımı azalmasına veya azalmış solunum

eforuna yanıt veren bir moddur.

Pressure Support Ventilasyon Pressure Support Ventilasyon (PSV)(PSV)

Tetikleme Tetikleme hassasiyeti düzeyi hassasiyeti düzeyi

ayarlanırayarlanır

BasınBasınçç

Akım Akım

-0.5 - -1.5 -0.5 - -1.5 cmH2OcmH2O

1 - 3 L / dak1 - 3 L / dak.

Basınç ayarlı akım siklik bir solunum Basınç ayarlı akım siklik bir solunum modudurmodudur

Basınç destek Basınç destek seviyesiseviyesi

Azalan paternde ve Azalan paternde ve hastanın solunum hastanın solunum

gayreti ile uyumlu bir gayreti ile uyumlu bir gaz akımı solunum gaz akımı solunum

yollarına uygulanır. yollarına uygulanır.

İnspirasyonda hava yollarına sabit bir basınç uygulanır, İnspiryum belli bir akım hızına ( %25) ulaşınca sonlanır.

Yeni Ventilasyon Modları• Volume Assured Pressure Support (VAPS)• Volume Support (VS)• Pressure Regulated Volume Control (PRVC )• Proportional Assited Ventilation (PAV)• Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP)• Duo Positive Airway Pressure ( DuoPAP )• Airway Pressure Release Ventilation ( APRV )• Adaptive Pressure Ventilation ( APV )• Adaptive Support Ventilation ( ASV )

Volume Assured Pressure Support (VAPS)• Yüksek değişken akım ile sabit tidal volümü birleştirir. Tidal

volüm geri bildirim ( feedback ) kontrol sağlar.Basınç esaslı A/C veya SIMV sırasında kullanılabilir

• Esas mod ile ilgili ventilatör üzerinde ayarlanan parametreler– Basınç kontrol, Basınç destek– PEEP– FiO2– Tetik (istenirse)– Minimum tidal volüm– İnspirasyon pause ve basınç düzeyi– Alarm ayarları– VAPS ile ilgili olarak – Solunum frekansı– Tepe inspirasyon akım hızı ( pik flow )– Hedeflenen kadar veya fazla VT’lerde

inspiasyondan/ekspirasyona geçişteki akm sikling seviyesidir. Bu seviye

Volume Assured Pressure Support (VAPS)

Volüm desteği-Volume Support (VS)• Hasta tetiklemeli, basınç limitli, akım sikluslu (pik akımın %5’i )

volüm garantisi sağlayan basınç destekli ventilasyon (PSV ) bir dual moddur. Ancak PSV den farklı olarak her solukta VT ölçümü yapılarak hedeflenen VT ile kıyaslanmakta ve aktuel VT’nin daha fazla olduğu durumda bir sonraki solukta uygulanan inspiratuvar basınç ve VT’yi azaltmaktadır.

* Tidal volüm, basınç destek seviyesinin kontrolü için geri bildirim (feedback) sağlar. Hasta apneik olursa PRVC moduna geçer.

• Ventilatör üzerinde ayarlanan parametreler– Tidal volüm (dakika ventilasyonu)– Yüksek basınç alarmı (üst basınç seviyesi)– FiO2– PEEP– Solunum hızı– Tetik

Volume Support (VS)

“Pressure Regulated Volume Control” (PRVC)

• Hasta veya zaman tetiklemeli, basınç limitli, zaman sikluslu, istenilen volümün verilmesini sağlamak için basınç seviyesi ayarlamalı bir dual moddur.

• Volüm garantisi dışındaki özellikleri basınç kontrollü SIMV gibidir.

• Tidal volüm basınç limitini ayarlamak için feedback kontrol sağlar.

• Ventilatör üzerinde ayarlanan parametreler– Tidal volüm-dakika ventilasyonu– Yüksek basınç alarmı (üst basınç seviyesi)– Solunum hızı ve inspirasyon süresi– FiO2– PEEP– Tetik (istenirse)

“Pressure Regulated Volume Control” (PRVC)

Orantılı Yardımcı ventilasyon ( PAV)

Basınç, Akım ve Volüm sunumunun hastanın spontan eforuna orantılı

olduğu yeni bir MOD’dur

Hastanın eforu ile istenen basınç ve Volüm miktarına göre+feedback•Hastalara kendi solunum ritmlerini kontrol olanağı verilir

Ventilatörün ürettiği Ventilatörün ürettiği basınçbasınç

Flow (FA )Volüm asist (VA)Total assist (% )

PEEPFiO2

“Biphasic Positive Airway Pressure” BIPAP

Duo positive airway pressure (DuoPAP ) Airway pressure release ventilation (APRV)

• Bu modlar iki alternatif seviyede CPAP ile spontan solunumu desteklemeye yarayan benzer basınç modlarıdır.

• Ventilatör otomatik olarak operatörün seçtiği iki seçenekten ( pozitif hava yolu basıncı veya CPAP ( P high ve low ) biri ile solunumu destekler

• Her iki mod zorunlu ve spontan solunuma izin verir

“Airway Pressure Release Ventilation” (APRV)

DuoPAP Ventilasyonun tanımı

Spontaneous Breaths

Synchronized Transitions

Clock Transition

PHIGH + PS

PLOW + Psupport

Spontaneous Breaths

P

T

PHIGH

PLOW/PEEP/CPAP

PLOW

PHIGH

P

T

Airway Pressure-Release Ventilation

( APRV )• CPAP gibi alveoler ventilasyon oluşturur • Spontan solunuma respiratuvar sıklus

sırasında herhangi bir dönemde izin verir• Yüksek hava yolu basıncına bağlı hasarları

minimalize eder ??• Sedasyon ihtiyacını azaltır ??• APRV BIPAP’a benzer ; I:E oranı

değişmemiştir; Faz değişiklikleri hasta ile senkronizedir

APRV nin şekli

PHIGH

PPLOW

T

* * ** * * *† ††

Synchronized Transition† Spontaneous Breath*

Klinik avantajları• Akciğer volümünün düşük PIP ile idamesi sağlanır,

ve yüksek FRC , MAP ( CPAP w/gevşeme ) gibidir• Yüksek kardiyak indeks, V/Q iyileşme , yüksek DO2,

küçük ölü boşluk (intratorasik pompa) Putensen, AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999; 159 Bonn, Germany

• Belirgin parankimal volüm değişikliklerinden korur

40Paw

cmH2O 20

0

-10

100

600

-100

60

0 4 8 12s2 6 10

Spontan soluklar** * * * * *

Flow

APRV Basınç ve C02 iyileştirme• Üst basınç ; MAP’ı ve oksijenizasyonu iyileştirmek

amacıyla akciğerleri koruyacak peak alveolar basınçları dikkate alınarak ayarlanır

• PaCO2 yi azaltmak için solunum frekansı arttırılır fakat gevşeme zamanı korunur,

• PS, PEEP’in üzerinde ayarlanır, WOB azalır, ve Vt artar– PEEP seviyesi solunum işi ile ilişkili olarak azaltılır

40PawcmH2O

Flow

20

0

-10

100

60

0

-100

60

0 4 8 12s2 6 10

Gevşeme sayısında atma Basınç desteği eklenmesi

0.6 sec

APRV ile spontan solunumun ARDS’de klinik yararları

• Spontan APRV with spontaneous breathing showed a decrease in V/Q mismatch that increased over time Sydow, Am J Respir Crit Care Med, 1994:149• Spontaneous breaths in APRV as small as 70-150 ml in adults improved oxygenation and CO2 removal Hormann, Acta Anesthesiol Scand Suppl, 1997:111• Similar oxygenation at lower peak alveolar pressures and improved cardiovascular function - too many papers to quote

– more literature on APRV than any other new mode of ventilation

Spontan solunumun iki PEEP seviyesinde klinik avantajları

• Sedasyonda azalma– Sedasyon, hasta / ventilatör uyumsuzluğunda

minimal düzeyde olmalı • Düşük sedasyona bağlı olarak,

– Organ fonksiyonları ile daha az etkileşim,– Sedasyonun maskelediği komplikasyonları

tanımada kolaylık, hastanın erken mobilize olması

– Aktif öksürük sekresyonların atılmasını kolaylaştırır

Spontaneous Breathing During Ventilation-Perfusion Distributions

in Patients with ARDS• 24 hastada mekanik ventilasyon sırasında spontan

solunumun etkisi araştırılmış;– PS ile PCV (w/o spontan solunum ) ve PCV (w/

spontan solunum ) aynı ortalama basınç değerleri ,• APRV kullanılmışsa Uzun I-zamanı ve düşük peak basıncı

• Spontan solunumun üst basınç seviyesine etkisi ile– Yüksek CI– V/Q düzelme – DO2 daha yüksek – Daha az ölü boşluk

– Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999; 159; 1241-48

Spontaneous Breathing During Ventilation-Perfusion Distributions

in Patients with ARDS

• Komplians ve gaz değişiminde iyileşme ; PEEP LIP’in üzerinde, üst basınç UIP’nin altında

• Bu nedenle spontan solunum komplians kurvesinde oldukça etkilidir.

– Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999; 159; 1241-

48

APRV Klinik Uygulama Klavuzu

• APRV sadece erken faz ARDS (<24hrs) gibi restriktif hastalarda – Yüksek komplianslı ve yavaş zaman

konstant obstrüktif hastalarda kolayca belirgin air-traping gelişir

• CPAP’a erken başlayıp APRV’ye geçilerek CO2 klirensinin iyileşmesi ve WOB’un azalması sağlanır– Üst basınç zamanı, yüksek seviyeli CPAP

olarak düşünülür– CO2 uzaklaştırma manevrası aynıdır

Adaptive Pressure Ventilation (APV )

• Basınç esasına göre çalışan modların üzerine ( P-A/C, P-CMV,P-SIMV) eklenen moddur.• Uygulamacı basınç kontrollü moddaki tüm ayarları

yapar.• Tek istisna inspiratuvar basınç ayarı yerine

hedeflenen tidal volümü ayarlar• Ventilatör ayar öncesi basınçla veya bu mevcut

değilse enaz +5cmH2O PEEP olacak bir basınçla bir ventilasyon yaptırır.

• Elde edilen basınç-volüm diyagramı değerlendirir• Elde edilen volüm hedeflenenden az/çok ise takip

eden soluklarda uygulanan basınçları 2 cmH2O’luk kademelerle azaltıp/arttırarak hedef volümü sağlayacak ideal basıncı uygulamaya başlar.

• Basınç alşt sınırı +5cmH2O PEEP , üst sınır ayarlanan üst basınç alarm limitinin 10 cmH2O altındadır.

Adaptive Support Ventilation (ASV )

• MMV nin ; hızlı yüzeysel solunum, dikkatsiz PEEP oluşumu, aşırı ölü boşluk ventilasyonu, karmaşık kullanışa göre dikkatsiz yanlış kullanıcı ayarlarını azaltmak için geliştirilen, operatörce-önceden ayarlanmış, hastanın aktivitesinden bağımsız minimum dakika ventilasyonu sağlar.

• Hedef solunum modeli( Vt ve oran ) Otis denklemi ile hesaplanır.

• ASV klinikçiden gelen emirleri uygular, klinikçi emri değiştirebilir.

Amaç Amaç : : Basit kullanımBasit kullanımASV nedir?

Tp

Rate

Psup

PinspTi

Te @

FiO2

PEEP

Vt

CMVSIMVPCV

PSV ModModlarlar

KKontroontrol düğmeleril düğmeleri

GelenekselGeleneksel

ASV nedir?

Tp

Rate

Psup

PinspTi

Te @

FiO2

PEEP

Vt

CMVSIMVPCV

PSV

GelenekselGeleneksel

Kontrol düğmeleriKontrol düğmeleri

ASVASV

Amaç Amaç : : Basit kullanımBasit kullanım

ASV nedir?

Tp

Rate

Psup

PinspTi

Te @

FiO2

PEEP

Vt

CMVSIMVPCV

PSV

GelenekselGeleneksel ASVASV

Amaç Amaç : : Basit kullanımBasit kullanım

ASV nedir?

Tp

Rate

Psup

PinspTi

Te @

FiO2

PEEP

Vt

CMVSIMVPCV

PSV

GelenekselGeleneksel ASVASV

Amaç Amaç : : Basit kullanımBasit kullanım

ASV’yi nasıl uygularım? MonitoriMonitorize etze et

YouYou

% dakika volümü

İdeal vücut ağırlığı

•Minute volume•Safe frame•Optimal breath pattern

Monitors3

Adjustment

11

22 Ventilates

ASVASV

Başlangıç ayarları• PBW : boy/cins

• %MV : 100%

• PEEP: mutad

• FiO2 : PaO2 ‘göre

•Trigg insp: - 2 l/mn

• Rise time: 25 ms

• ETS: 40%

Dakika ventilasyonun ayarlanması

• 100 %MV=100 ml/Kg/mn: normal dakika ventilasyonu

• Hedeflenen PaCO2’a göre arttır

• Nörotravma, yüksek ICB : 35 -38 mmHg

• KOAH : Asidozun düzeltilmesi

• ARDS : normokapni eğer Pplat< 30 cmH2O

• Diğer : normokapni

•Yüksek %MV’nin manası Ventilasyon/perfusyon oranının bozulması

AyarlamaDeğiştirme

PaCO2’ye göre %10

arttır/azalt

PaO2, P/V kurve göre…

Senkronizasyonu sağlar

ASV’yi nasıl uygularım?

3-3-kontrol kontrol düğmelidüğmeli ventilaventilasyosyonn

VentilaVentilasyonsyon – – COCO2 nin 2 nin atılmasıatılması

OOksijenizasyonksijenizasyon

OOksijenizasyonksijenizasyon – – P/V P/V kullankullan

ASV’yi nasıl uygularım?

İnce ayar

İnce ayarİnce ayar

Ekspirasyon triger sensitivitesi

Flow triggerFlow trigger

Basınç rampasıBasınç rampası

Emniyet alanı/çerçevesiEmniyet alanı/çerçevesiASV’yi nasıl uygularım?

ARDS, fibrozis, pnömoni

KOAH, astım, amfizem

0

500

1000

1500

2000

0 20 40 60

Tida

l Vol

umTi

dal V

olum

Solunum sayısı

DkVol (l/dk)

İkinci fikir

Akut Sıkıntılı Solunum Sendromunda(ARDS ) Mekanik

Ventilasyon

• Akciğer koruyucu ventilasyon– Tidal volüm 6 -8 ml/kg– Plato basınçları < 30 cmH2O– Yüksek PEEP– Açma “Recruitment” manevraları

• Yavaş akım hızları (Ters oranlı ventilasyon)

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Ventilasyon

• Noninvazif ventilasyon• Yardımlı solunum modları• Oto-PEEP ölçerek PEEP düzeyi• Akut solunumsal alkaloza dikkat• Uzun ekspirasyon süresi

Akut Astımda Ventilasyon• Entübasyon bronkospazmı arttırabilir• Ağır sedasyon ve kontrole ventilasyon• Havayolu basınçlarına dikkat• Deselere akım ile ventilasyon• Ekspirasyon zamanı uzun olmalı• PEEP < Oto-PEEP• Nöromüsküler bloker kullanımı DİKKAT

Postoperatif hastalarda Ventilasyon

• Akciğer sorunu yok (genellikle)• Tidal volüm 8-10 ml/kg• Normokapni• Yardımlı solunum modları• PEEP 3-5 cmH2O• Akc rezeksiyonları ve transplantasyonu

plato basıncı < 30 cmH2O

Kafa Travmalı Hastada Ventilasyon

• Kontrole ventilasyon gerekebilir• Normoventilasyon • Göğüs içi basınç düşük tutulmalıdır

– Basınç kontrollü ventilasyon– PEEP düzeyi minimum

Hastadaki problemlere göre mod seçimi• ARDS

APV veya volume kontrol?PCV, DuoPAP veya APRV ?

İyileşen hasta / ventilator ile senkronizasyon

APV, PAV veya ASV?PS, PCV veya DuoPAP?

Weaning hastalarıAPV veya ASV?PS veya DuoPAP?

“Mekanik ventilasyon bilim değil sanattır”

Mekanik ventilasyon uygulamasında

MOD seçimi Hastalığın nedeni ve hastanın solunum sisteminin özellikleri dikkate alınarak yapılmalıdır.

TEŞEKKÜR EDERİM