MEKANİK VENTİLASYON KOMPLİKASYONLARI

Dr. Sait Karakurt

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi 

Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

Mekanik ventilasyon

Sistemik etkileri

• Hemodinamik

• Gastrointestinal

• Renal

• Santral sinir sistemi

• İmmün sistem

Pulmoner etkileri• Dinamik hiperinflasyon ve 

Oto‐PEEP• Ventilatör ile ilgili akciğer 

hasarı• Barotravma• VİP• Heterojen ventilasyon• Fizyolojik ölü boşluk• Fizyolojik şant• Diyafram ve solunum kasları• Mukosiliyer aktivite

Mekanik ventilasyon‐Sistemik etkileri Kardiyovasküler sistem

• Kalp debisinde azalma

• Hipotansiyon

• Venöz dönüş azalması

• Oto PEEP

Mekanik ventilasyon‐Sistemik etkileri Gastrointestinal sistem

• Gastrointestinal sistem perfüzyon azalmasına duyarlıdır– Mezenterik dolaşımın kan basıncını ayarlamada otoregülasyon özelliği yoktur

– Perfüzyon bozukluğu düzeldikten sonra da mezenterik vazokonstrüksiyon devam edebilir

– Gastrik mukazada şanta eğilimden dolayı distalde hipoksiye eğilim

– Kan O2 içeriği düşük

Mekanik ventilasyon‐Sistemik etkileri Gastrointestinal sistem

• Stres ülseri

• Hipomotilite

• Akalküloz kolesistit

• Mezenterik perfüzyonun düzeltilmesi (PEEP, hipovolemi, kalp yetmezliği, sedasyon, vazopressör, biyotravma)

• Profilaksi

• Mezenterik perfüzyonun düzeltilmesi

• Sedasyon/ vazopressör kullanımıazaltılmalı

• Elektrolit bozuklukları düzeltilmeli• Prokinetik verilebilir• Dekompresyon 

Mekanik ventilasyon‐Sistemik etkileri Renal

• Renal kan akımıazalması– Kalp debisi azalması

– Hipoksi/hiperkapni nedenli renal kan akımının azalması

– biyotravma

• Tedavi– Renal perfüzyonun düzeltilmesi

– Hipoksemi ve hiperkapninin tedavisi

– Akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon uygulanması

Mekanik ventilasyon, vazopressör kullanımı, sepsis, kardiyojenik şok, hepatorenal sendrom Akut renal yetmezlik için bağımsız risk faktörleridir.

Mekanik ventilasyon‐Sistemik etkileri Santral sinir sistemi

• Otoregülasyon nedeniyle kolaylıkla etkilenmez

• MV etkisiyle venöz dönüş azalabilir, ortalama arter basıncı ve kalp debisi düşebilir.

• Subaraknoid kanamalı hastalarda otoregülasyon daha kolay bozulabilir.

Mekanik ventilasyon‐Sistemik etkileri Bağışıklık sistemi

• Akciğerlerden ve gastrointestinal sistemden bakteri translokasyonuna eğilim artar.

Mekanik ventilasyon

Sistemik etkileri

• Hemodinamik

• Gastrointestinal

• Renal

• Santral sinir sistemi

• İmmün sistem

Pulmoner etkileri• Heterojen ventilasyon• Fizyolojik ölü boşluk• Fizyolojik şant• Diyafram ve solunum kasları• Mukosiliyer aktivite• Dinamik hiperinflasyon ve 

Oto‐PEEP• Ventilatör ile ilgili akciğer 

hasarı• Barotravma• VİP

Oto‐PEEP’in etkisi

Dinamik hiperinflasyon ve oto‐PEEP nedenleriİntrensek

• Solunum mekanikleri– Hava akımına direncin 

artması

– Ekspirasyon akımında kısıtlanma

– Kompliyans

• Soluma kalıbı– Solunum sayısı

– Ti/Ttot

– Tidal volüm

Ekstrensek

• Hava akımına direnç– Entübasyon tüpü

– Ventilatör devresi ve aletler

• Ventilatör ayarları– Solunum sayısı

– I/E

– Tidal volüm

– İnspirasyon sonu duraklama

Dinamik hiperinflasyon ve oto‐PEEP

Oto‐PEEP ölçülmesi

Dinamik hiperinflasyonun tedavisi

• Dakika ventilasyonu azaltmak (pH>7.20)– Tidal volümü azaltmak– Dakika solunum sayısını

azaltmak• Ekspirasyon süresini uzatmak

– İnspirasyon hava akımınıarttırmak

– İnspirasyon sonu duraklamayı yapmamak

• Hava akımına olan direnci azaltmak– Medikal tedavi

(Bronkodilatörler, steroid)– Sekresyon– Entübasyon tüpünün çapı

ve açıklığının sürdürülmesi

Mekanik ventilasyon komplikasyonları

• Volutravma

• Atelektravma

• Barotravma

• Biotravma

Ventilatöre bağlı akciğer hasarı‐(inflamatuvar maddelerde artış yoktur)

• Alveolar distansiyon (volutravma)– Volüm fazlalığına sekonder alveol distansiyonu sonucunda gelişen mekanik hasar

• Siklik atelektazi (atelektravma)– İnspirasyon ve ekspirasyon sırasında alveollerin açılması ve kapanmasının genliği akciğerlerde oluşturduğu mekanik hasar

Ventilatör ile ilgili akciğer hasarı

Nicholas E. Vlahakis and Rolf D. Hubmayr.Cellular Stress Failure in Ventilator‐injured Lungs.Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 1328–1342, 2005

Ventilatöre bağlı akciğer hasarı‐risk faktörleri• Akut akciğer hasarı/ARDS

• Yüksek tidal volüm (Vt>6mL/kg/ideal vücut ağırlığı)

• Kan ürünlerinin transfüzyonu

• Asidoz

• Restriktif akciğer hastalığı

Ventilatöre bağlı akciğer hasarı

• İnsidans %24 (ALI/ARDS de daha yüksek)

• Patogenez – Alveol hasarına bağlı geçirgenlik artışı

Ventilatöre bağlı akciğer hasarı‐klinik

• Progresif ALI/ARDS– Artan hipoksemi

– Akciğer grafisinde interstisyel, alveolar infiltrasyonlar, atelektazi, aşırı havalanmışalanlar

Ventilatöre bağlı akciğer hasarı‐önlenmesi• Mekanik ventilatöre bağlı tüm hastaların alveoler 

distansiyon ve siklik atelektaziyi önleyecek şekilde ventile edilmesi gereklidir (KANIT 2)

• Volutravma (alveol distansiyonu)– Küçük tidal volüm– Pplato< 30 cm H2O– Basınç kontrollü ventilasyon

• Atelektravma (siklik atelektazi)– PEEP– Açık akciğer ventilasyonu (küçük tidal volüm+PEEP)

Düşük tidal volüm+PEEP

Tobin M, N Eng J Med, 2000

Basınç kontrollü ventilasyon (PCV)

AVANTAJ

• Zirve inspirasyon akımı artmıştır

• Oksijenasyon düzelir/alveoler basınç azalır

• İnspirasyon süresi ayarlanabilir

DEZAVANTAJ

• Dakika ventilasyonu güvenli olarak sağlayamaz

• Yakın izleme gerektirir

• Mekanik ventilatörden ayırma döneminde başka moda geçilmelidir

ARDS‐düşük tidal volüm

Geleneksel yaklaşım

• VT=10‐15 mL/kg

• pH’yı normal tutacak solunum sayısı

• PEEP FiO2 ve PaO2ye göre ayarlanır

Yeni yaklaşım

• VT=4‐8 mL/kg

• pH’nın 7.1’e düşmesine izin verilir

• PEEP FiO2 ve PaO2ye göre ayarlanır

Yaş

ayan

lar

(ora

n)günler

The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Eng J Med 2000;342:1301-1308.

ARDS‐düşük tidal volüm

ARDS‐tidal volüm

Çalışma

Tidal volüm (mL/kg)

geleneksel düşük

Mortalite(%)

geleneksel düşük

Amato et al. 12 <6 71 38

NIH ARDS Network 11.8 6.2 40 31

Brochard et al. 10.3 7.1 38 47

Steward et al. 10.8 7.2 47 50

Brower et al 10.2 7.3 46 50

Ventilatör ile ilgili akciğer hasarı

• Ventilatör ile ilgili akciğer hasarını önlemek için Pplato<30 cm H2O olmalı ve Vt 6mL/kg ile sınırlandırılmalıdır.

• Kollabe akciğer alanları fazla olan hastalarda akciğerlerin korunmasını garanti altına almak için Pplato 28 cm H2O’nun altında tutulmalıdır.

Pier Paolo Terragni, Giulio Rosboch, Andrea Tealdi et al., Tidal Hyperinflation during Low Tidal Volume Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 160–166, 2007

Barotravma

• Transalveolar basıncın artmasına bağlı alveol rüptürü sonucu gelişen hava kaçağı

• %10

• Klinik– Pnömotoraks– Pnömomediasten– Pnömoperiton– Subkutan amfizem

Barotravma

Barotravma

KLİNİK

1‐Progresif hipoksemi2‐Açıklanamayan takipne ve 

ventilatör ile savaşma3‐Hiperezonans ile birlikte solunum 

seslerinin azalması4‐Statik kompliyansda azalma ile 

birlikte zirve hava yolu basıncında artış

RADYOLOJİ

1‐Karın üst kadranlarında subpulmonik hava toplanmasıanlamına gelen hiperlüsent görünüm

2‐Kostofrenik sinüsün derin sivriliği(derin sulkus belirtisi)

3‐Mediastene komşu lineer hava dansitesi (mediastinal amfizem)

4‐Akciğerlerde hiperlusens görünüm5‐Eğer hasta yarı oturur pozisyonda 

grafi çekilmediyse klasik apikolateral hava birikimi nadir olarak görülür.

Barotravma

Derin sulkus belirtisi Pnömotoraks

Barotravma

Pnömomediastinum

Barotravma

Barotravma

• Risk faktörleri– ALI/ARDS

– Yüksek Pplato

– Astım, KOAH

– İnterstisyel akciğer hastalığı

• Korunma– Plato<30 cm H2O (KANIT IIC)

Biotravma

• Mekanik ventilasyon etkisiyle inflamatuvar mediyatörlerin salgılanmasıyla lokal ve sistemik inflamasyonda artma.– Alveollerde aşırı gerilme

– Alveollerde açılıp kapanma genliğinin artması

VIP-invazif mekanik ventilasyondan 48 saat sonra gelişen pnömoni

• IMV uygulanan hastalarda ventilatöre bağlı pnömoni insidansı– ilk 5 günde %3/gün– sonraki 5 gün %2/gün– daha sonra %1/gün artar.

• Mortalite oranı%50

• Sadece ventilatöre bağlı pnömoninin kendisine bağlımortalite %30.

• Yoğun bakım ve hastanede kalış süresini uzatır, maliyetleri arttırır.

• aspirasyon– İleri yaş

– Altta yatan hastalık

– Nörolojik sorunlar/bilinç kaybı

– İntübasyon

• İnhalasyon – Kontamine solunumsal cihazlar

• Hematojen yol

• Komşuluk yolu

VIP- patogenez, bulaşma

VIP- bulaşma

• En sık direkt temas (solunum cihazları, kontamine su içeren cihazlar)

VIP-tanı (duyarlılık %69, özgüllük %75)

• Yeni gelişen ya da artan infiltrasyon VE

aşağıdakilerden ikisi– Ateş– Lökositoz– Pürülan sekresyon

– VIP düşündüren diğer bulgular• Solunum sayısında artış• Dakika ventilasyonda artış• Tidal volümde azalma• O2 gereksinmesinde artış• Ventilatör desteğinde artış

• YBÜ’de hasta güvenliği• Standartlara uygun YBÜ

– Personel– İzolasyon odaları, negatif basınçlı odalar

• Entübasyon ve mekanik ventilasyon– NIMV– IMV süresinin kısaltılması– Reentübasyonun etkisi– Subglottik aspirasyon

• Aspirasyon, vücut pozisyonu, enteral beslenme– Yatak başının yükseltilmesi– Enteral beslenme

• Cihaz ve malzemelerin temizlenmesi• Kanama profilaksisi, transfüzyon, yoğun insülin tedavisi• El hijyeni

VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİGELİŞİMİNİN ÖNLENMESİ

VIP-ayırıcı tanı• Aspirasyon pnömonisi• Atelektazi• Pulmoner emboli• ARDS• Pulmoner hemoraji• Akciğer kontüzyonu• İnfiltratif tümör• Radyasyon pnömonisi• İlaç reaksiyonu• BOOP

VIP-ayırıcı tanı• Aspirasyon pnömonisi• Atelektazi• Pulmoner emboli• ARDS• Pulmoner hemoraji• Akciğer kontüzyonu• İnfiltratif tümör• Radyasyon pnömonisi• İlaç reaksiyonu• BOOP

Biotravma

Nicholas E. Vlahakis and Rolf D. Hubmayr.Cellular Stress Failure in Ventilator‐injured Lungs.Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 1328–1342, 2005

Mekanik ventilasyon komplikasyonları

• Fizyolojik yan etkiler

• Dinamik hiperinflasyon ve oto‐PEEP

• Ventilatör ile ilgili akciğer hasarı

• Barotravma

• Ventilatör ilişkili pnömoni

Ven

tilat

örsü

z gü

n

The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Eng J Med 2000;342:1301-1308.

ARDS‐düşük tidal volüm

Mekanik ventilasyon‐Sistemik etkileri

• Hemodinamik

• Gastrointestinal

• Renal

• Santral sinir sistemi

• İmmün sistem