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Ascite e Ascite e
Varizes Varizes
EsofágicasEsofágicas
A Ascite é uma das mais frequentes A Ascite é uma das mais frequentes
complicações da Cirrose hepática e complicações da Cirrose hepática e
resulta em parte da Hipertensão portal.resulta em parte da Hipertensão portal.
A hemorragia das Varizes A hemorragia das Varizes
esofágicas é a complicação mais esofágicas é a complicação mais
perigosa da Hipertensão portal.perigosa da Hipertensão portal.
AsciteAsciteÉ o acúmulo anormal de líquido na cavidade É o acúmulo anormal de líquido na cavidade
peritoneal, em torno do intestino e outros órgãos peritoneal, em torno do intestino e outros órgãos
abdominais.abdominais.
A quantidade de líquido pode ser só A quantidade de líquido pode ser só
apercebida por ecografia abdominal, ou atingir 25 apercebida por ecografia abdominal, ou atingir 25
L, sendo perceptível.L, sendo perceptível.
Vulgarmente designada “barriga de água”.Vulgarmente designada “barriga de água”.
Os mecanismos de formação da Ascite são Os mecanismos de formação da Ascite são
complexos e mal conhecidos.complexos e mal conhecidos.
No entanto, alterações a nível do fígado, No entanto, alterações a nível do fígado,
nomeadamente na produção de albumina, nomeadamente na produção de albumina,
permitem que a água dos vasos se infiltre para permitem que a água dos vasos se infiltre para
os tecidos dos membros inferiores, causando os tecidos dos membros inferiores, causando
edema e se acumule na cavidade abdominal, edema e se acumule na cavidade abdominal,
causando Ascite. causando Ascite.
Patogenia da AscitePatogenia da Ascite
A Ascite pode ser causada por diversos A Ascite pode ser causada por diversos
factores:factores:
Cirrose por alcoolismo;Cirrose por alcoolismo;
Obstrução da circulação sanguínea hepática Obstrução da circulação sanguínea hepática
(trombose da veia porta ou das supra- (trombose da veia porta ou das supra-
hepáticas);hepáticas);
Insuficiência cardíaca;Insuficiência cardíaca;
Tumores que comprometam o peritoneu;Tumores que comprometam o peritoneu;
Má nutrição;Má nutrição;
Tuberculose peritoneal;Tuberculose peritoneal;
Metástases hepáticas;Metástases hepáticas;
Perda excessiva de proteínas na urina Perda excessiva de proteínas na urina
(Síndrome Nefrótico);(Síndrome Nefrótico);
Desnutrição proteico-calórica;Desnutrição proteico-calórica;
Hipotiroidismo; Hipotiroidismo;
Pancreatite Aguda;Pancreatite Aguda;
Vírus da Hepatite A, B e C.Vírus da Hepatite A, B e C.
Mecanismos responsáveis Mecanismos responsáveis pela formação de Ascitepela formação de Ascite
1. Hipertensão portal, que resulta em aumento 1. Hipertensão portal, que resulta em aumento
das pressões hidrostáticas plasmática e linfática;das pressões hidrostáticas plasmática e linfática;
2. Hipoalbuminemia, que resulta numa menor 2. Hipoalbuminemia, que resulta numa menor
pressão coloidosmóstica epressão coloidosmóstica e
3. Hiperaldosteronismo, que resulta em retenção 3. Hiperaldosteronismo, que resulta em retenção
renal de sódio e água.renal de sódio e água.
Manifestações clínicasManifestações clínicas
• Assintomáticos;
• Aperto abdominal;
• Saciedade;
• Dificuldades respiratórias;
• Distensão abdominal;
• Edemas;
• Enrijecimento que muda de local.
Variam consoante a quantidade de fluídos
acumulados no abdómen.
DiagnósticoDiagnóstico• Palpação e percussão;Palpação e percussão;
• Ecografia abdominalEcografia abdominal – informa facilmente a – informa facilmente a
presença de líquido e evidencia o fígado, as vias presença de líquido e evidencia o fígado, as vias
biliares, o baço, o pâncreas,...biliares, o baço, o pâncreas,...
• Exames laboratoriais:Exames laboratoriais:
– Albumina soro gradiente;Albumina soro gradiente;
– Concentração de amilase e triglicerídeos;Concentração de amilase e triglicerídeos;
– Contagem de glóbulos vermelhos;Contagem de glóbulos vermelhos;
– Cultura para infecções bacterianas, citologia e pH.Cultura para infecções bacterianas, citologia e pH.
TratamentoTratamento
Depende da causa.
Tratamento médico
Tratamento nutricional:Tratamento nutricional:
A dieta deve ser pobre em sódio e com restrição de fluídos. As proteínas devem ser ingeridas moderadamente, a não ser que o doente apresente sinais de encefalopatia hepática.
Tratamento farmacológico:Tratamento farmacológico:
Os diuréticos, especialmente a Espirolactona e a Furosemida, são úteis para reduzir a retenção de fluídos. O médico pode ainda prescrever a administração intravenosa de albumina.
Tratamento cirúrgico
Introdução de um shunt peritoneovenoso:Introdução de um shunt peritoneovenoso:
Um shunt com funcionamento apropriado desloca fluídos da cavidade peritoneal (abdominal) para o sangue venoso da veia cava superior.
O tratamento pode ser feito em casa, não O tratamento pode ser feito em casa, não
sendo necessário internamento, a não ser:sendo necessário internamento, a não ser:
- Para investigação da causa de doenças Para investigação da causa de doenças
hepáticas;hepáticas;
- Educação do paciente;Educação do paciente;
- Para monitorizar o soro e electrólitos, ureia e Para monitorizar o soro e electrólitos, ureia e
cretiniza da urina.cretiniza da urina.
No internamento é importante monitorizar No internamento é importante monitorizar
o peso corporal do doente e a ingestão e o peso corporal do doente e a ingestão e
eliminação de líquidos.eliminação de líquidos.
Nos doentes com cirrose alcoólica é fundamental Nos doentes com cirrose alcoólica é fundamental
a abstinência de bebidas alcoólicas.a abstinência de bebidas alcoólicas.
O repouso é importante no processo de O repouso é importante no processo de
diminuição da Ascite. diminuição da Ascite.
Nos casos de Ascite muito volumosa pode Nos casos de Ascite muito volumosa pode
realizar-se uma paracentese de alívio, ou seja, uma realizar-se uma paracentese de alívio, ou seja, uma
punção abdominal com agulha para ampla retirada de punção abdominal com agulha para ampla retirada de
líquido.líquido.
PrevençãoPrevenção
É direccionada para evitar a doença É direccionada para evitar a doença
causadora. causadora.
Os pacientes com cirrose hepática ou Os pacientes com cirrose hepática ou
insuficiência cardíaca devem seguir insuficiência cardíaca devem seguir
rigorosamente a orientação médica, quanto à rigorosamente a orientação médica, quanto à
restrição de sal e água, a fim de evitar o restrição de sal e água, a fim de evitar o
aparecimento ou agravar a Ascite.aparecimento ou agravar a Ascite.
AsciteAsciteCuidados de Enfermagem
AvaliaçãoAvaliação• Fazer percussão no exame;
• Virar o doente lateralmente e percutir o abdómen, verificando se há diferença de som;
• Golpear o abdómen para verificar se há produção de uma onda líquida.
Avaliar o grau de mal-estar, alterações do Avaliar o grau de mal-estar, alterações do
sono, alimentação e respiração causadas pela sono, alimentação e respiração causadas pela
ascite.ascite.
Plano de cuidadosPlano de cuidados
• Problema:Problema: Excesso de volume líquido na cavidade
peritonial combinado com o défice de volume líquido no espaço intravascular r/c desvio de fluídos secundários a hipertensão portal, hipoalbuminémia e hiperaldosteronismo.
• Resultados Esperados:Resultados Esperados: Manutenção de um balanço normal de fluídos entre os espaços intra e extra celulares:
- ausência de hipovolémia;- albumina sérica normal;- menor perímetro abdominal;- pressão arterial normal.
• Cuidados de enfermagem:Cuidados de enfermagem:
– Explicar ao doente a importância de restrição hídrica;
– Administrar a medicação com as refeições, se possível;
– Avaliar o peso e perímetro abdominal diariamente;
– Quando se realiza paracentese monitorizar os sinais vitais e vigiar o penso.
• Problema:Problema: Padrão respiratório ineficaz r/c o
aumento de pressão intra-abdominal sobre o
diafragma.
• Resultados Esperados:Resultados Esperados: Padrão respiratório
eficaz:
– Ausência de falta de ar;
– Presença de movimentos respiratórios
normais.
• Cuidados de Enfermagem:Cuidados de Enfermagem:
– Posicionar o doente na posição de Fowler alta para
facilitar a respiração;
– Monitorizar os sinais vitais (especialmente a respiração);
– Incentivar o doente a tossir e a respirar profundamente
uma vez por hora.
• Problema:Problema: Alteração da integridade da pele,
com alto risco para ruptura ou deterioração
real r/c imobilidade, edema e pressão do
abdómen.
• Resultados Esperados:Resultados Esperados: Pele íntegra e
intacta.
• Cuidados de Enfermagem:Cuidados de Enfermagem:
– Inspeccionar diariamente, com extremo cuidado;
– Promover hígiene cuidada da pele e hidratar;
– Alternar frequentemente de decúbito,
proporcionando apoio adequado ao abdómen;
– Se o doente estiver confinado à cama,
providenciar um colchão anti-escaras.
• Problema:Problema: Déficit de conhecimento acerca
da ascite, tratamento e autocuidado após a
alta.
• Resultados Esperados:Resultados Esperados: O doente
compreende/ conhece a ascite, o seu
tratamento e autocuidado após a alta.
• Cuidados de Enfermagem:Cuidados de Enfermagem:
– Discutir com o doente as causas da ascite e
certificar que o doente compreende as maneiras
de tornar mais lenta a recidiva;
– Certificar que o doente compreende a
necessidade de modificações alimentares, das
restrições de fluídos e das necessidades de
cuidados de saúde domiciliares;
– Ajudar a compreender que deve ser suspensa
qualquer ingestão de álcool.
São veias anormalmente dilatadas, geralmente localizadas São veias anormalmente dilatadas, geralmente localizadas
no terço distal do esófago, em consequência de um no terço distal do esófago, em consequência de um
aumento da pressão do sangue na veia porta. aumento da pressão do sangue na veia porta.
Varizes EsofágicasVarizes Esofágicas
Causas e factores de Causas e factores de riscorisco
• Traumatismo mecânico:Traumatismo mecânico:
– Ingestão de alimentos de textura rugosa;Ingestão de alimentos de textura rugosa;
– Erosão por pepsina ácida (tosse, espirrar, Erosão por pepsina ácida (tosse, espirrar, esforço ao evacuar);esforço ao evacuar);
– Qualquer esforço que aumente a pressão Qualquer esforço que aumente a pressão venosa abdominal;venosa abdominal;
– Entubação nasogástrica.Entubação nasogástrica. • Abuso crónico de Abuso crónico de
álcool;álcool;
• Doenças Doenças
hepáticas;hepáticas;
• Atrésia biliar;Atrésia biliar;
• Hipertensão Hipertensão
portal.portal.
FisiopatologiaFisiopatologia
A cirrose do fígado provoca uma aumento A cirrose do fígado provoca uma aumento
acentuado da resistência ao fluxo venoso acentuado da resistência ao fluxo venoso
portal, levando a uma hipertensão portal. portal, levando a uma hipertensão portal.
Com o decorrer desta situação, as veias Com o decorrer desta situação, as veias
porta e cava dilatam, indo juntar-se a vasos porta e cava dilatam, indo juntar-se a vasos
mais pequenos formando-se uma circulação mais pequenos formando-se uma circulação
colateral (bypass) pelas veias do esófago e do colateral (bypass) pelas veias do esófago e do
estômago. estômago. Estes vasos tornam-se tortuosos Estes vasos tornam-se tortuosos
e frágeis, sendo facilmente lesados. e frágeis, sendo facilmente lesados.
Sangramento das varizes Sangramento das varizes esofágicasesofágicas
• É uma complicação comum e grave da É uma complicação comum e grave da
hipertensão portal, com uma taxa de hipertensão portal, com uma taxa de
mortalidade elevada (30 a 60%).mortalidade elevada (30 a 60%).
• Resulta de uma tensão elevada nas paredes Resulta de uma tensão elevada nas paredes
dos vasos, que leva à sua dilatação e ruptura.dos vasos, que leva à sua dilatação e ruptura.
• Hemorragias do tubo digestivo:Hemorragias do tubo digestivo:
– Hematemese (vómito de sangue); Hematemese (vómito de sangue);
– Melena (saída de sangue escuro pelo ânus);Melena (saída de sangue escuro pelo ânus);
– Hemorragia maciça.Hemorragia maciça.
• O sangramento pode causar choque hipovolémico, parar O sangramento pode causar choque hipovolémico, parar
espontaneamente ou recidivar. espontaneamente ou recidivar. É frequentemente, abrupto e sem dor.É frequentemente, abrupto e sem dor.
• Pode apresentar sinais e sintomas de encefalopatia hepática.Pode apresentar sinais e sintomas de encefalopatia hepática.
Sinais e SintomasSinais e Sintomas
DiagnósticoDiagnóstico
Verificação do funcionamento do fígado:Verificação do funcionamento do fígado:Enzimas séricas;Bilirrubina;Albumina.
Esofagoscopia (o mais usado);Esofagoscopia (o mais usado);
Angiografia;Angiografia;
Estudos com Bário.Estudos com Bário.
TratamentoTratamento Médico Médico
Após determinar a origem da hemorragia Após determinar a origem da hemorragia
gastrointestinal (exames de diagnóstico), procede-se ao gastrointestinal (exames de diagnóstico), procede-se ao
diagnóstico diferencial de úlceras ou gastrite.diagnóstico diferencial de úlceras ou gastrite.
Controlar a perda sanguínea e repor o seu volume:Controlar a perda sanguínea e repor o seu volume:– Lavagem gástrica;Lavagem gástrica;
– Tamponamento de varizes por balão;Tamponamento de varizes por balão;
– Infusão de vasopressina;Infusão de vasopressina;
– Escleroterapia (injectáveis);Escleroterapia (injectáveis);
– Cirurgia – laqueação e shunts. Cirurgia – laqueação e shunts.
ComplicaçõesComplicações
• Recorrência do sangramento após o tratamento;Recorrência do sangramento após o tratamento;
• Choque hipovolémico;Choque hipovolémico;
• Estenose do esófago após a cirurgia.Estenose do esófago após a cirurgia.
A mortalidade devida a hemorragia das Varizes A mortalidade devida a hemorragia das Varizes é de 50%.é de 50%.
Plano de CuidadosPlano de Cuidados
Varizes Varizes EsofágicasEsofágicas
Problema: Alteração do padrão Alteração do padrão
respiratório r/c dor e hemorragia no esófago.respiratório r/c dor e hemorragia no esófago.
Resultados esperados: Manter um Manter um
padrão respiratório regular, alcançar uma padrão respiratório regular, alcançar uma
ventilação eficaz e manter um pulso ou ventilação eficaz e manter um pulso ou
frequência cardíaca regular.frequência cardíaca regular.
Intervenções de enfermagem:Intervenções de enfermagem:
– Avaliar o padrão respiratório e a eficácia respiratória (SPOAvaliar o padrão respiratório e a eficácia respiratória (SPO22););
– Ensinar a forma correcta de respirar de modo a diminuir a dor;Ensinar a forma correcta de respirar de modo a diminuir a dor;
– Estimular o doente a realizar inspirações profundas;Estimular o doente a realizar inspirações profundas;
– Ensinar o doente a controlar a tosse;Ensinar o doente a controlar a tosse;
– Ensinar técnica de suporte durante a respiração.Ensinar técnica de suporte durante a respiração.
Problema:Problema: Nutrição alterada (inferior às Nutrição alterada (inferior às
necessidades) r/c dificuldade de deglutição, necessidades) r/c dificuldade de deglutição,
dor e hemorragia.dor e hemorragia.
Resultados esperados:Resultados esperados: Manter estado Manter estado
nutricional equilibrado, fazer uma ingestão nutricional equilibrado, fazer uma ingestão
calórica diária adequada à situação nutricional calórica diária adequada à situação nutricional
do doente. do doente.
Intervenções de enfermagem:Intervenções de enfermagem:
– Avaliar o estado nutricional do doente e determinar a Avaliar o estado nutricional do doente e determinar a capacidade de deglutição do doente;capacidade de deglutição do doente;
– Adaptar a dieta de acordo com as limitações do doente Adaptar a dieta de acordo com as limitações do doente
de modo a facilitar a deglutição e evitar a ocorrência de de modo a facilitar a deglutição e evitar a ocorrência de
lesões hemorrágicas;lesões hemorrágicas;
– Proporcionar um ambiente calmo e relaxado para as Proporcionar um ambiente calmo e relaxado para as
refeições. Escolher períodos em que o doente está mais refeições. Escolher períodos em que o doente está mais
calmo e sem dor;calmo e sem dor;
– Se necessário recorrer a nutrição entérica ou Se necessário recorrer a nutrição entérica ou
parentérica e administrar terapêutica prescrita para o parentérica e administrar terapêutica prescrita para o
controlo das náuseas, vómitos e hemorragias.controlo das náuseas, vómitos e hemorragias.
Problema:Problema: Défice do volume hídrico r/c Défice do volume hídrico r/c
perda de volume hídrico por hemorragia, perda de volume hídrico por hemorragia,
vómitos, dificuldade de deglutição e dor.vómitos, dificuldade de deglutição e dor.
Resultados esperados:Resultados esperados: Demonstrar Demonstrar
melhoria no padrão de equilíbrio hídrico, melhoria no padrão de equilíbrio hídrico,
evidenciado por: débito urinário adequado, evidenciado por: débito urinário adequado,
densidade urinária normal, sinais vitais estáveis, densidade urinária normal, sinais vitais estáveis,
mucosas hidratadas, bom turgor cutâneo e mucosas hidratadas, bom turgor cutâneo e
enchimento capilar imediato.enchimento capilar imediato.
Intervenções de enfermagem:Intervenções de enfermagem:
- Investigar factores causais (vómitos, diarreia, Investigar factores causais (vómitos, diarreia,
deglutição prejudicada);deglutição prejudicada);
- Promover repouso no leito;Promover repouso no leito;
- Observar atentamente sinais de desidratação e Observar atentamente sinais de desidratação e
resposta fisiológica à hemorragia;resposta fisiológica à hemorragia;
- Explicar a importância de fazer uma ingestão hídrica Explicar a importância de fazer uma ingestão hídrica
adequada (monitorizar a ingestão/débito de líquidos);adequada (monitorizar a ingestão/débito de líquidos);
- Monitorizar com frequência os sinais vitais, Monitorizar com frequência os sinais vitais,
comparando os valores, para estimar a perda sanguínea;comparando os valores, para estimar a perda sanguínea;
– Administrar líquidos E.V./expansores de volume Administrar líquidos E.V./expansores de volume
(cloreto de sódio a 0,9%, lactato de ringer), sangue ou (cloreto de sódio a 0,9%, lactato de ringer), sangue ou
plasma fresco, plaquetas, terapêutica quando prescrito;plasma fresco, plaquetas, terapêutica quando prescrito;
– Inserir/manter SNG de grande calibre durante a fase Inserir/manter SNG de grande calibre durante a fase
de sangramento agudo, para retirar secreções gástricas, de sangramento agudo, para retirar secreções gástricas,
sangue e coágulos;sangue e coágulos;
– Avaliar sintomas de hemorragia GI (náuseas, Avaliar sintomas de hemorragia GI (náuseas,
hematócrito e hemaglobina diminuídos, hipotensão, hematócrito e hemaglobina diminuídos, hipotensão,
taquicardia, diarreia/ obstipação, anorexia).taquicardia, diarreia/ obstipação, anorexia).
Problema: Problema: Risco perfusão tecidual Risco perfusão tecidual
alterada r/c hipovolémia.alterada r/c hipovolémia.
Resultados esperados: Resultados esperados: Manter/melhorar Manter/melhorar
a perfusão tecidual, evidenciado por:a perfusão tecidual, evidenciado por:
• Sinais vitais estáveis;Sinais vitais estáveis;
•Pele aquecida;Pele aquecida;
•Pulsos periféricos palpáveis;Pulsos periféricos palpáveis;
•Gasimetria arterial normal;Gasimetria arterial normal;
•Débito urinário normal.Débito urinário normal.
Intervenções de enfermagem:Intervenções de enfermagem:
– Avaliar alterações do nível de consciência e/ou relato de Avaliar alterações do nível de consciência e/ou relato de
tonturas/cefaleias;tonturas/cefaleias;
– Avaliar queixa de dor torácica (localização, qualidade, Avaliar queixa de dor torácica (localização, qualidade,
duração e o que a alivia/ acentua);duração e o que a alivia/ acentua);
– Avaliar pele, palidez, diaforese, enchimento capilar Avaliar pele, palidez, diaforese, enchimento capilar
retardado e pulsos periféricos, fracos e filiformes;retardado e pulsos periféricos, fracos e filiformes;
– Avaliar débito urinário e densidade urinária;Avaliar débito urinário e densidade urinária;
– Monitorizar frequência e ritmo cardíaco, gasimetria Monitorizar frequência e ritmo cardíaco, gasimetria
arterial/ oximetria de pulso;arterial/ oximetria de pulso;
– Administrar líquidos E.V., quando indicado, para manter o Administrar líquidos E.V., quando indicado, para manter o volume e perfusão circulante.volume e perfusão circulante.
Problema:Problema: Alteração no padrão de Alteração no padrão de
eliminação r/c nutrição e hidratação eliminação r/c nutrição e hidratação
inadequadas, hemorragia e dor.inadequadas, hemorragia e dor.
Resultados esperados: Resultados esperados: Manutenção Manutenção
de um padrão de eliminação regular.de um padrão de eliminação regular.
Intervenções de enfermagem:Intervenções de enfermagem:
– Avaliar o padrão de eliminação;Avaliar o padrão de eliminação;
– Proporcionar privacidade, ambiente calmo e relaxante nos períodos de Proporcionar privacidade, ambiente calmo e relaxante nos períodos de
eliminação; eliminação;
– Esclarecer o doente para evitar fazer esforços durante a evacuação Esclarecer o doente para evitar fazer esforços durante a evacuação
(manobra de Valsalva), para evitar novas hemorragias;(manobra de Valsalva), para evitar novas hemorragias;
– Avaliar características da urina (densidade) e das fezes (presença de Avaliar características da urina (densidade) e das fezes (presença de
sangue, consistência);sangue, consistência);
– Adequar a dieta ao padrão de eliminação e estimular a ingestão Adequar a dieta ao padrão de eliminação e estimular a ingestão
hídrica.hídrica.
Problema:Problema: Dor aguda/crónica r/c Dor aguda/crónica r/c
hemorragia esofágica, espasmos m/p relatos hemorragia esofágica, espasmos m/p relatos
de dor, postura antiálgica ( postura corporal de dor, postura antiálgica ( postura corporal
rígida, careta facial) e/ou alterações nos rígida, careta facial) e/ou alterações nos
sinais vitais.sinais vitais.
Resultados esperados: Resultados esperados: Verbalização Verbalização
do alívio da dor, demonstrar postura corporal do alívio da dor, demonstrar postura corporal
relaxada, doente capaz de dormir e repousar.relaxada, doente capaz de dormir e repousar.
Intervenções de enfermagem:Intervenções de enfermagem:
– Avaliar relatos de dor, incluindo localização, duração e Avaliar relatos de dor, incluindo localização, duração e
intensidade;intensidade;
– Rever os factores que agravam ou aliviam a dor;Rever os factores que agravam ou aliviam a dor;
– Oferecer refeições pequenas e frequentes, quando Oferecer refeições pequenas e frequentes, quando
indicado;indicado;
– Identificar e limitar os alimentos que provocam Identificar e limitar os alimentos que provocam
desconforto e ocorrência de hemorragia;desconforto e ocorrência de hemorragia;
– Administrar terapêutica prescrita.Administrar terapêutica prescrita.
““O principal ênfase dos cuidados O principal ênfase dos cuidados
de enfermagem são a ajuda ao de enfermagem são a ajuda ao
doente no tratamento dos doente no tratamento dos
problemas relacionados com as problemas relacionados com as
alterações da função hepática e na alterações da função hepática e na
ajuda aos doentes em lidar com o ajuda aos doentes em lidar com o
alcoolismo que frequentemente é a alcoolismo que frequentemente é a
causa.”causa.”
PHIPPS, SANDS e MAREK (2003)PHIPPS, SANDS e MAREK (2003)
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