Valutazione Strumentale Funzionale del pazienta con CTEPH

La valutazione strumentalefunzionale del paziente con IPCTE:

SPIROMETRIA, EGA, DLco - Test da sforzo

La valutazione strumentalefunzionale del paziente con IPCTE:

SPIROMETRIA, EGA, DLco - Test da sforzo

IPERTENSIONE POLMONARE E CARDIOCHIRURGIAIPERTENSIONE POLMONARE E CARDIOCHIRURGIA

ISA CERVERIFISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA

Il compito di assicurare ai tessuti una adeguata quantità di O2 nell’unità di tempo è svolto dall’azione integrata di 3 apparati:

• POLMONE

• APPARATO CARDIO-VASCOLARE

• SANGUE (Hb)

Assunzione

Trasportoe rilascio ai tessuti

Componenti dell’attività respiratoria

• Ventilazione– Movimento dell’aria tra l’atmosfera e la parte

respiratoria del polmone

• Perfusione– Flusso di sangue nei polmoni

• Diffusione– Passaggio dei gas tra gli spazi aerei del

polmone e il sangue

Spirometria Emogasanalisi arteriosaTest di diffusione polmonare con COTest da sforzo

TESTS INCRUENTI, IMPIEGABILI IN DIVERSI PERCORSI TESTS INCRUENTI, IMPIEGABILI IN DIVERSI PERCORSI DIAGNOSTICI E NEL MONITORAGGIO DIAGNOSTICI E NEL MONITORAGGIO

Spirometria

E’ un esame sforzo dipendete

Necessita della collaborazione del paziente e di personale preparato in grado di effettuare il test

Alterazioni non specifiche per una malattia

Spirometro a flussoSpirometro a flusso

PLETISMOGRAFO CORPOREOPLETISMOGRAFO CORPOREO

Il paziente viene posizionato in una cabina pressurizzata a T costante e connesso all’esterno con un boccaglio.

Sindromi disventilatorie ostruttive vs restrittive

Aspetto dei Aspetto dei tracciati tracciati

spirografici spirografici flusso-volumeflusso-volume

OSTRUZIONEOSTRUZIONE RESTRIZIONERESTRIZIONE

Misura della DLco

Descrive il grado di trasferimento dell’O2 (o del CO) dagli alveoli ai globuli rossi nei capillari alveolari

Riduzione della DLCO in molte patologie del parenchima e dell’interstizio polmonare (enfisema, fibrosi..) , nelle patologie vascolari polmonari ed ipertensione.

Misura della Capacità di Diffusione (DLco) o Transfer factor (TLco)

Legge di Fick

O2

CO2

T

P1

P2

A

( )VA DT

P Pgas

1 2

D è il cofficiente di diffusione

Perché viene utilizzato il CO?

L’ossiemoglobina si dissocia troppo rapidamente, mentre l’affinità dell’Hb per il CO è molto elevata

IL CO è facilmente rilevabile anche a concentrazioni molto basse e non pericolose

La diffusibilità del CO e la velocità di reazione con l’Hb sono simili a quelle dell’O2

L’emogasanalisi arteriosa

è considerata dall’OMS uno degli esami, in assolutoin assoluto, dotati del miglior rapporto costi/benefici

fornisce importanti informazioni sull’efficienza degli scambi gassosi a livello polmonare e della adeguatezza del trasporto di O2 ai tessuti

One of the most rapid and significant transformations in clinical practice…., an incredible hard work that went into development of this wonderful technology….

The current analyzers are incredibly sofisticated, stable and fast (no water baths,the electrode membranes last for months rather than days, fast calibration without tedious tonometry, no tedious hand calculations…, )

EDITORIAL FOCUS ON EDITORIAL FOCUS ON THE SIGNIFICANCE OF THE BLOOD GAS ANALYZERTHE SIGNIFICANCE OF THE BLOOD GAS ANALYZER

RaffRaff, J Appl Physiol 2004, J Appl Physiol 2004

PULSIOSSIMETRIAPULSIOSSIMETRIA

Il test di Bruce

Semplice test massimale incrementale su tappeto rotante, in cui vengono rilevata la saturazione ossiemoglobinica, la FC ed i metri percorsi.

• Stadio 0: 2.7 km/h, in piano, per 3’

• Stadio ½: 2.7 km/h, pendenza 5%, per 3’

• Stadio 1: 2.7 km/h, pendenza 10%, per 3’

• Stadio 2: 4 km/h, pendenza 12%, per 3’

• Stadio 3: 5.5 km/h, pendenza 14%, per 3’

• Stadio 4 6.8 km/h, pendenza 16%, per 3’

Clinical Evaluation of PAH

Insidious onset of shortness of breath• often results in delayed diagnosis

Peripheral edema or ascites Central and peripheral cyanosis Chest pain Raynaud’s in about 10% Stigmata of secondary causes of PAH:

• scleroderma, cirrhosis, HIV, OSA…

Pneumopatie causa di ipertensione polmonare PFR ed EGA

BPCO Grave quadro spirometrico ostruttivo Riduzione della DLCO

Ipercapnia

Malattie interstiziali, e della gabbia toracica Grave quadro spirometrico restrittivo Riduzione della DLCO

Sclerodermia

Quadro spirometrico ancora preservato Grave deficit della DLCO

OSA, ipoventilazione alveolare Disturbi respiratori nel sonno

Ipertensione polmonare cronica tromboembolica

PFR ed EGA

Possibile sindrome disventilatoria restrittiva riduzione della CPT o della CV di circa 20%

(alterazioni più importanti: diagnosi alternativa)

Riduzione della DLCO

può essere mascherata da circoli collaterali (luxury perfusion)

Ipossiemia con ipocapnia non spiegata dalle alterazioni ventilatorie

Riduzione della tolleranza allo sforzo

Riduzione della tolleranza allo sforzoRiduzione della tolleranza allo sforzo

Desaturazione ossiemoglobinica durante lo sforzo come primo dato obiettivo osservabile

In una fase più avanzata:

un basso consumo di ossigeno (V’O2max)

un basso polso di ossigeno (V’O2max/fc)

una precoce soglia anaerobica

una richiesta ventilatoria sproporzionata alle richieste metaboliche (V’E/V’CO2)

Goldhaber. NEJM 1998;339:93

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Tromboembolia Polmonare

Polmonite / bronchite

Crisi asmatica

Esacerbazione di BPCO

Infarto miocardico

Edema polmonare acuto

Crisi di ansia

Dissezione aortica

Tamponamento cardiaco

Cancro polmonare

Ipertensione polmonare primitiva

Fratture costali

Pneumotorace

Condrite costale

Mialgia

DIAGNOSI INIZIALE DI TEPEmogasanalisi arteriosa

Una PaO2 normale esclude la TEP massiva ma non una periferica

Ipocapnia (PaCO2 < 35 mmHg) è un segno frequente, ma aspecifico

↓PaCO2 (Δ > di 5 mmHg) in esacerbazione BPCO associata a TEP (RR 2.1)

Tillie-Leblond et al Ann Intern Med 2006;114:390

Observational prospective longitudinal study

Evaluation: pre, at discharge, 3 months and yearly up to 4 yrs post

Observational prospective longitudinal study

Evaluation: pre, at discharge, 3 months and yearly up to 4 yrs post

April 1994 to Sep 2006: 157 patientsApril 1994 to Sep 2006: 157 patients April 1994 to Sep 2006: 157 patientsApril 1994 to Sep 2006: 157 patients

Sex (M) 85 (54 %)

Age (y) 55±16

NYHA class III-IV (n) 152 (97%)

PVR (d*s*cm-5) 1140±517

PaO2st (mm Hg) 50±12

PaCO2 (mm Hg) 31±4

DLco < 60% pred 43%

Distance (m) 170±157

Outcomes:Outcomes:– Survival (early & late)– NYHA functional class– RH hemodynamics

Outcomes:Outcomes:– Survival (early & late)– NYHA functional class– RH hemodynamics

– Lung function (Spirometry, PaO2st, DLco)

– Exercise tolerance (modified Bruce test)

– Lung function (Spirometry, PaO2st, DLco)

– Exercise tolerance (modified Bruce test)

Event-free survivalEvent-free survivalEvent-free survivalEvent-free survival

Perioperative – Mortality 18 – Lung Transplantation 2

TOTAL 20 (13%)

Long-term– Mortality 6 – Lung Transplantation 1– Redo 3

TOTAL 10 [2.5 events per 100 person yr]

Overall– Mortality 24 [5.2 events per 100 person yr]– Events 30 [6.4 events per 100 person yr]

Perioperative – Mortality 18 – Lung Transplantation 2

TOTAL 20 (13%)

Long-term– Mortality 6 – Lung Transplantation 1– Redo 3

TOTAL 10 [2.5 events per 100 person yr]

Overall– Mortality 24 [5.2 events per 100 person yr]– Events 30 [6.4 events per 100 person yr]

NYHA classNYHA classNYHA classNYHA class

0

50

100

0

50

100

I II III IV I II III IV I II III IV

preop 3 mo 1 year

2 years 3 years 4 years

Nu

mb

er o

f p

ts

NYHA Class

Preop vs postop values p<0.001

Cumulative survival at 5 years: 84%Cumulative survival at 5 years: 84%Cumulative survival at 5 years: 84%Cumulative survival at 5 years: 84%

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 12 24 36 48 60 Months

NYHA class I-II NYHA class III-IV

ResultsResultsResultsResultsP

VR

(dy

ne*s

ec*c

m-5)

Months0 3 12 24 36 48

0

500

1000

1500

Preop vs postop values p<0.001

PVRPVR

mP

AP

(m

m H

g)

Months0 3 12 24 36 4820

30

40

50

Preop vs postop values p<0.001

mPAPmPAP

CO

(L

/min

)

Months

0 3 12 24 36 483

4

5

6Preop vs postop values p<0.001

COCO

ResultsResultsResultsResultsD

LC

O (

% o

f p

red

icte

d)

Months0 3 12 24 36 4860

65

70

75

Preop vs postop values @ 1 y p<0.001

DLcoDLco

PaO

2s

t (m

m H

g)

Months0 3 12 24 36 48

50

60

70

80

Preop vs postop values p<0.001

PaO2stPaO2st

Dis

tan

ce (

m)

Months0 3 12 24 36 480

200

400

600

Preop vs postop values p<0.001

modified Bruce testmodified Bruce test

ConclusionsConclusionsConclusionsConclusions

Early and Long Term Survival: highly satisfactory

Pulmonary Hemodynamics: almost normalize immediately after operation

Lung Function: recovers within the first few postop months

Functional Status and Exercise Tolerance: steadily improve over a longer period of time

Early and Long Term Survival: highly satisfactory

Pulmonary Hemodynamics: almost normalize immediately after operation

Lung Function: recovers within the first few postop months

Functional Status and Exercise Tolerance: steadily improve over a longer period of time