View
54
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
Uraz, a odpowiedź organizmu. Wojciech T. Serednicki Katedra i Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMUJ. Budowa ustroju. Masa komórkowa – 42% m.c. Przestrzeń pozakomórkowa – 33% m.c. Tłuszcz – 25% m.c. Budowa ustroju: przestrzenie wodne. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Uraz, a odpowiedź organizmu
• Wojciech T. Serednicki
• Katedra i Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMUJ
Budowa ustroju
• Masa komórkowa – 42% m.c.
• Przestrzeń pozakomórkowa – 33% m.c.
• Tłuszcz – 25% m.c.
Budowa ustroju: przestrzenie wodneBudowa ustroju: przestrzenie wodne
TBW – całkowita woda ustrojowa – 45-75% m.c.
Płyn pozakomórkowy – 17-26% m.c.
Wewnątrznaczyniowy –Wewnątrznaczyniowy – 5% m.c 5% m.c.
Nacz. limfatyczne – 2% m.c.
Śródmiąższowy – 10 - 12% m.c.
Płyn wewnątrzkomórkowy –
30 – 40% m.c.
2/3 TBW
Trzecia przestrzeń *
TBW - 60% m.c. 70 kg.
P. śródkomórkowy - 40% m.c.
28 l.
(42 l.)
P. pozakomórkowy – 20% m.c.
14 l.
P. wewnątrznaczyniowy – 5% m.c.
3,5 l.
P. Śródmiąższowy – 15% m.c. 10,5 l.
Utrata ok.. 10% - zagrożenie życia!!!
Średnie stężenia ważniejszych elektrolitów
Płyn pozakomórkowy:KATIONY:
Na – 143 K – 4,5 Ca – 2,5 Mg – 1,0
ANIONY: Cl – 103 HCO3 – 27,0 HPO4 – 1,0 SO4 – 0,5
Kwasy organiczne – 6,0
Białka – 2,0
Płyn śródkomórkowy:KATIONY:
Na – 13 K – 140 Ca – ślad Mg – 22,5
ANIONY: Cl – 3,0 HCO3 – 10,0 HPO4 – 50,0 SO4 – 10
Kwasy organiczne – ślad
Białka – 8,0
Ocena stanu pacjenta w urazachTRAUMA SCORE - CHAMPIONA
Częstość oddechów: 10 – 24 - 4 pkt. 25 – 35 - 3 pkt. >35 - 2 pkt. <10 - 1 pkt. 0 - 0
pkt. Wysiłek oddechowy:
normalny – 1 pkt. wzmożony – 0 pkt.
Powrót kapilarny: normalny – 2 pkt. opóźniony – 1 pkt.
brak – 0 pkt.
Glasgow Coma Scale: 14 – 15 - 5 pkt. 11 – 13 - 4 pkt. 8 – 10 - 3 pkt. 5 – 7 - 2 pkt. 3 – 4
- 1 pkt.
Skurczowe ciśnienie krwi: > 90
mm Hg – 4 pkt. 70 – 90 mm Hg – 3 pkt. 50 – 69 mm Hg – 2 pkt. < 50 mm Hg – 1 pkt. 0 mm
Hg – 0 pkt.
Ocena stanu pacjenta w urazach
GCS – Glasgow Coma Scale
Otwieranie oczu:
Spontaniczne – 4 pkt. Na głos - 3 pkt. Na ból - 2 pkt. Żadne – 1 pkt.
Odpowiedź słowne:
Normalna rozmowa – 5 pkt. Pojedyncze stosowne słowa – 4 pkt. Niewłaściwe słowa - 3 pkt. Proste dźwięki – 2 pkt. Brak odpowiedzi - 1 pkt.
Odpowiedź ruchowa:
Normalna – 6 pkt. Celowe ruchy obronne – 5 pkt. Odruchowe cofanie kończyny – 4 pkt. Zgięcie na bodziec bólowy – 3 pkt. Wyprost na bodziec bólowy – 2 pkt. Brak reakcji – 1 pkt.
1
2
3
Ocena stanu pacjenta w urazach
. -- uzupełnienie GCS - ocena odruchów z pnia mózg - obecny odruch – 2 pkt. - brak odruchu – 1 pkt.
Oceniane odruchy:
1. Kaszlowy
2. Rzęskowy
3. Rogówkowy
4. „Oczu lalki”
5. Prawej źrenicy na światło
6. Lewej źrenicy na światło
PBSS - PITSBURG BRAIN STEM SCORE
Zmiany układowe po urazie:
1. Centralizacja krążenia (skóra, przewód pokarmowy, nerki)
2. Zmniejszenie diurezy
3. Hiperglikemia
4. Hipoalbuminemia
5. Supresja układu immunologicznego
Operacja, wypadek, sepsa, toksemia, oparzenie, inne
Wpływ urazu na ustrój:
-odpowiedź neuroendokrynna
-odpowiedź metaboliczna
-odpowiedź układowa
-inne zmiany po urazie
-rekonwalescencja i rehabilitacja
Obraz kliniczny:
Zmiany wczesne:
-szarość twarzy
-puls nitkowaty
-zimna i wilgotna skóra kończyn
Po wdrożeniu skutecznej resuscytacji:
Wyraźna zmiana –
-wzrost temperatury ciała
-wzrost objętości wyrzutowej serca
Dwie fazy odpowiedzi:
1932 rok – Dawid CUTHBERSTON
1. Faza odpływu – ebb phase (przedresuscytacyjna)
2. Faza przypływu – flow phase (zdrowienia)
\
+
EBB PHASEŁuk odruchowy – obejmuje obwodowy układ nerwowy + układ immunologiczny.
Ramię dośrodkowe – cytokiny
Koordynator – OUN (podwzgórze)
Efektory ośrodkowe – hormony kataboliczne.
- Wolne rodniki tlenowe
- Metabolity kwasu arachidonowego (LOX, COX)
- Dopełniacz
- Cytokiny
- Zmiany przepuszczalności ściany jelitowej
- Inne
Przygotowanie organizmu do nasilonych zmian w fazie katabolizmu
EBB PHASE – charakterystyka:
- zmniejszony metabolizm, - obniżona temperatura głęboka ciała, - zmniejszony wydatek energetyczny, - prawidłowa produkcja glukozy, - łagodny katabolizm białkowy, - zwiększone stężenie glukozy we krwi, - zwiększone stężenie katecholamin,
- zwiększone stężenie glikokortykosteroidów, - zwiększone stężenie glukagonu, - zmniejszone stężenie insuliny, - zmniejszony przepływ tkankowy, - mała objętość minutowa serca, - zimna i wilgotna skóra.
FLOW PHASE – charakterystyka:
- nasilony metabolizm, - wysoka ciepłota głęboka ciała, - zwiększony wydatek energetyczny, - zwiększona produkcja glukozy, - nasilony katabolizm białkowy, - zwiększone lub prawidłowe stężenie glukozy we krwi,
- zwiększone lub prawidłowe stężenie katecholamin - zwiększone lub prawidłowe stężenie glukagonu, - zwiększone stężenie insuliny, - zwiększona objętość minutowa serca, - prawidłowy przepływ tkankowy, - skóra ciepła i różowa
URAZ
Wstępujące bodźce nerwowe Zmniejszenie
przepływu tkankowego
- neutrofile, - makrofagi
Ośrodkowy Układ Nerwowy
- cytokiny - wolne rodniki - metab. kw. arachidonowego
hormony- brak apetytu - unieruchomienie
- gorączka
Ośrodkowe bodźce nerwowe
Bezpośrednie działanie na
tkanki
- zmiany w uwodnieniu komórek i przemianach energetycznych
- katabolizm białek
- wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych
- niewydolność narządów
Odpowiedź neuroendokrynna:
BODŹCE PIERWOTNE
- uraz tkani i ból
- krwotok, hipowolemia
- niedotlenienie i kwasica
- czynniki emocjonalne
BODŹCE WTÓRNE I MODYFIKATORY
- temperatura
- glikemia
- przesunięcia przestrzeni płynowych
- unieruchomienie
- schorzenia towarzyszące i leki
Odpowiedź neuroendokrynna:
Drogi dośrodkowe – uraz tkanki, ból
- bezpośrednia stymulacja - histamina - kininy - prostaglandyny
Tractus spinothalamicus
Podwzgórze
- interleukina 1 - dopełniacz - endoxyny
Odpowiedź neuroendokrynna:
Drogi dośrodkowe – krwotok, hipowolemia
- mechanoreceptory (prawy i lewy przedsionek)
- baroreceptory (tt. płucne, aorta, tt. szyjne)
NERW BŁĘDNY CSN
Nerka – układ RAA
Odpowiedź neuroendokrynna:
Drogi dośrodkowe – niedotlenienie
Chemoreceptory ------- n. glosopharyngeus ------- CSN
Drogi dośrodkowe – czynniki emocjonalne
Układ limbiczny ----------------------- podwzgórze
Odpowiedź neuroendokrynna: PODWZGÓRZE
Przedni płat przysadki: - ACTH - ADH - GH
RH, RF
Tylny płat przysadki: - ADH
Inne: (prolaktyna, TSH, FSH, LH)
OSIE HORMONALNE:
Hormony przysadki : - kora nadnerczy GK i MK) - tarczyca (T3, T4) - gonady
Układ sympatyczny: - rdzeń nadnerczy (katecholaminy) - komórki alfa trzustki (glukagon) - komórki beta trzustki (insulina)
URAZ , HYPOWOLEMIA
Stymulacja odruchów CSNAmpflikatory i modyfikatory
Ból, strach, sepsa, hipoksja
Układ sympatyczny ACTH
- wazopresyna - h. wzrostu -
prolaktyna Epinefryna Norepinefryna
- glukagon - insulina - TSH -
FSH
Renina
Angiotensyna II
Kortyzol
Aldosteron
Odpowiedź metaboliczna na uraz
0
ME
TA
BO
LIZ
M
EBB FLOW anabolizm gromadzenie tłuszczu
godziny dni tygodnie miesiące
Odpowiedź metaboliczna na urazFAZA EBB (24-36 godz.)
(wstrząs)
Postępowanie – cele:
- utrzymanie objętości krwi (resuscytacja płynowa) - dostarczenie glukozy do CSN
Zmiany hormonalne:
ACTH, GH, ADH, GK, Aldosteronu, AK, Glukagonu
insulina
Główne źródło metabolizmu:
- glikogenoliza (wątroba)
Odpowiedź metaboliczna na urazFAZA FLOW (1 – 10 dni)
(kataboliczna)
Postępowanie – cele:
- utrzymanie homeostazy - gojenie ran
Zmiany hormonalne:
Glukagonu
Insuliny
Główne źródło metabolizmu:
- lipoliza
- glukoneogeneza
Odpowiedź metaboliczna na uraz
Dobowe zapotrzebowanie energetyczne:
Podstawowe w spoczynku
1800 kcal.
Bezgorączkowa choroba, niewielka
rana2000 kcal.
Poważny uraz lub choroba
2500 kcal.
Zakażenie, gorączka 2500 – 4000 kcal.
oparzenie 5000 – 7000 kcal.
Odpowiedź metaboliczna na uraz
Bilans azotowy:
Utrata N/24h
Zdrowy, dieta bezbiałkowa
4 –6 G
Uraz, zabieg 7 – 15 G
Poważny uraz, zabieg Do 20 G
Uraz + zakażenie, oparzenie
Do 30 G
30 G N = 187,5 G białka = ca. 1 kg. tkanki mięśniowej
1 g N = 6,25 G białka
Odpowiedź metaboliczna na urazBilans azotowy:
2 podfazy (Morre`a)
1. OSTRA – wzrost utraty azotu - sekwestracja płynów - blokada albumin w macierzy śródmiąższowej - wzrost objętości płynu pozakomórkowego
- oporność na insulinę
SKUTKI:
- hiponatremia
- hipoalbuminemia
- hiperglikemia
2. ADAPTACJI – spadek i stopniowa normalizacja utraty azotu - przesunięcie albumin z przestrzeni pozanaczyniowej do naczyń - „wykluczanie” albumin z glikozaminoglikanów macierzy śródmiąższowej - restytucja błon komórkowych - zmniejszenie insulinooporności - mobilizacja płynów
SKUTKI: - normalizacja natremii - normalizacja glikemii - normalizacja poziomu albumin
PRZESUNIĘCIA PŁYNOWE PO URAZIE
PODSTAWY PATOFIZJOLOGICZNE:
2 ramiona odpowiedzi:
NOCYCEPTYWNO – HIPOWOLEMICZNE - wyzwalane bezpośrednio obrażeniem tkanek lub hipowolemią
- transmisja – układ nerwowy i hormonalny
- ROLA: umiejscowienie obrażenia i oszacowanie wielkości hipowolemii
ZAPALNO – ODPORNOŚCIOWE - rozwija się w następstwie martwicy własnego lub obecności obcego
białka - nakłada się na odpowiedź neurohormonalną - główna rola systemu proteaz/antyproteaz
- SKUTEK: wzrost „obmywania” tkanek ---- wzrost przepływu limfy ----- wzrost przepływu tkankowego ----- wzrost objętości wyrzutowej
serca ale i wzrost sekwestracji płynów
PRZESUNIĘCIA PŁYNOWE PO URAZIE
3 FAZY:
1. FAZA WSTRZĄSOWA
- od wystąpienia urazu do
przywrócenia efektywnej objętości
tętniczej
- mieści się w fazie EBB
2. FAZA SEKWESTRACJI
- zatrzymanie wody i sodu w tkankach
- mieści się w początkowym okresie
fazy FLOW
3. FAZA MOBILIZACJI
- ze wzrostem produkcji moczu i
natiurezą
- okres wyrównywania przesunięć w
przestrzeniach
wodnych organizmu
INNE REAKCJE PO URAZIE:
1. Produkty ostrej fazy:
- Haptoglobina
- Fibrynogen
- Zaburzenia układu krzepnięcia
- Zaburzenia układu immunologicznego
2. Chemiczne mediatory zapalne
3. Zaburzenia układu krzepnięcia
4. Zaburzenia układu immunologicznego
ARDS
SIRS/ sepsa
DIC
MODS
WSPÓŁZALEŻNOŚĆ ZMIAN PATOLOGICZNYCH W KONSEKWENCJI URAZU
IMMUNOSUPRESJA
HIPOWOLEMIA
ZAB. HEMODYNAMIKI
HIPOPROTEINEMIA
HIPOALBUMINEMIA
URAZ
MOŻLIWOŚCI MODYFIKACJI ODPOWIEDZI ORGANIZMU NA URAZ
Poprzez wpływ na odpowiedź neurohormonalną:
- wczesne intensywne leczenie p-bólowe,
– leki p-zapalne (również antybiotyki), – koanalgetyki, – antycytokiny, - wczesna interwencja chirurgiczna,
- techniki psychologiczne i relaksacyjne,
- wyrównywanie zaburzeń hemodynamicznych, wodno-elektrolitowych i kwasowo-
zasadowych
Poprzez wpływ na odpowiedź metaboliczną
- odpowiednie odżywianie pourazowe (immunonutrition)
- podaż insuliny i czynników wzrostu
- podaż leków steroidowych, anabolicznych, czy beta1-
agonistycznych, - stymulację mięśni prążkowanych
(umiarkowany trening przed planowym zabiegiem
chirurgicznym), - wczesna rehabilitacja i fizjoterapia pourazowa
Recommended