Uraz wielonarządowy - czy zawsze Centrum Urazowe?

Zasady damage control

ppłk dr n. med. Robert BRZOZOWSKI

Zakład Medycyny Pola Walki Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Centra i zespoły urazowe

Za: K. Karwan Zespół Urazowy”

Ustawa z 17.07.2009 (o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym)

Art. 39 c. 1. Centrum urazowe przyjmuje, kompleksowo diagnozuje i specjalistycznie leczy pacjenta urazowego zgodnie z aktualną wiedzą medyczną w zakresie leczenia ciężkich, mnogich lub wielonarządowych obrażeń ciała.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2010 r. w sprawie centrum urazowego

Kryteria ciężkiego urazu ATLS

• Wiotka klatka piersiowa. Odma prężna

• Złamanie dwóch dużych kości długich

• Amputacje powyżej poziomu nadgarstka lub kostek

• Urazy penetrujące głowy, szyi, klatki piersiowej , kończyn powyżej łokcia lub kolana

• Otwarte złamania czaszki z wgłobieniem

• Pourazowy niedowład kończyn

• Złamania miednicy

• Kombinacja obrażeń ciała z oparzeniem

Za: dr n. med. Przemysław GUŁA

Ciężki mechanizm urazu - kryteria ATLS

• Wypadnięcie z pojazdu w wyniku kolizji

• Śmierć innego użytkownika tego samego środka transportu

• Potrącenie pieszego przez pojazd

• Zdarzenia z wysoką energią (prędkość powyżej 60 km/h, znaczne uszkodzenia zewnętrzne pojazdu)

• Czas wydobycia z pojazdu ponad 20 minut

• Dachowanie lub rolowanie pojazdu

• Upadki powyżej 6 m

• Zdarzenia na pojazdach jednośladowych przy prędkościach ponad 30 km/h

Za: dr n. med. Przemysław GUŁA

Ciężkie obrażenia ciała Emergency War Surgery

• Penetrujące obrażenia jam ciała (wysokoenergetyczne-postrzałowe, odłamkowe)

• Obrażenia wybuchowe i postrzałowe kończyn z krwotokiem wymagającym zaopatrzenia stazą taktyczną

• Krwotoki w okolicach nie pozwalających na wykorzystanie stazy

• Obrażenia ciśnieniowe (PFU) - z zaburzeniami oddechowymi, objawami wstrząsu lub zaburzeniami świadomości

• Obrażenia skojarzone (skutki wybuchu, postrzały, oparzenia) Za: dr n. med. Przemysław GUŁA

Priorytety na polu walki

• Zapewnić jak największej liczbie rannych powrót do

zdrowia – tak, aby byli zdolni do dalszej walki

(functional recovery)

• Ratować życie

• Ocalić kończyny

• Zachować wzrok

Combat Lessons-Learned

Generalne priorytety leczenia chorych urazowych

• Ratowanie życia - ważniejsze od kończyn i wzroku

• Tamowanie masywnych krwotoków – ważniejsze niż zapewnienie drożności

dróg oddechowych i wentylacji u rannego

• Obrażenia tułowia mają, z reguły, priorytet nad obrażeniami kończyn

• Obrażenia kończyn – priorytet ma kończyna bez tętna

• Złamania otwarte mają priorytet nad zamkniętymi

10

Strategia Damage Control • 20 lat minęło… • MF Rotondo i wsp. - J Trauma, 1993

Damage Control: An approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury

• W celu przerwania zaburzeń

metabolicznych POURAZOWA TRIADA ŚMIERCI (DARK ANGELS) – Hipotermia T<340C – Koagulopatia PT > 19 sec, APTT > 60 sec – Kwasica pH<7.2

07.12.1941 USS Nevada

Historia

• James Hogarth Pringle - Notes on the Arrest of Hepatic Hemorrhage Due to Trauma. Ann Surg, 1908, 48 (4):541-549 – technika zaciśnięcia kleszczykami więzadła wątrobowo-dwunastniczego (ż. wrotnej/ t. wątrobowej) dla kontroli krwawienia z wątroby

• Modyfikacja W. Halsteda, 1918 – użycie zacisków gumowych oraz packing okołowątrobowy

• Początkowy entuzjazm, później ostrożny sceptycyzm (krwawienia nawracające, ropnie, przecieki żółci)

Historia • 1993 M.F. Rotondo, C.W. Schwab i wsp. z Pensylvania University

zaproponowali formułę Damage Control w obrażeniach brzucha i dużych naczyń

• C. W. Schwab – służył w marynarce (US NAVY)

• Źródłosłów: US NAVY – wykonanie jedynie koniecznych działań, w celu opanowania zniszczeń okrętu na tyle, by zapobiec jego zatopieniu (ugaszenie pożarów, zahamowanie przecieków), aby mógł powrócić na naprawę do portu

• Analogia chirurgiczna: zatrzymać krwawienie i zapobiec wyciekowi treści pokarmowej (kontaminacji)/ żółci, moczu…

• Potrzeba szybkiego działania jest koniecznością! – dla zapobieżenia wyczerpania rezerw ustroju i wystąpienia TRIADY ŚMIERCI

13

FILOZOFIA DC Surgery • “A live patient above all else”

– Agresywne techniki hemostazy

– Zapobieganie hipotermii

– TYLKO niezbędne resekcje

– Czasowe rozwiązania dla poważnych uszkodzeń (packing, drenaże, ominięcia, shunty etc)

– Czasowe zamknięcie jamy ciała

• Wyrównanie zaburzeń metabolicznych przed operacjami odtwórczymi

4 FAZY DAMAGE CONTROL

1. Przedszpitalna ABC / CBA

CPR & scoop and run

2. Szpitalna

szybka hemostaza, kontrola zakażenia,

przywrócenie niezbędnego przepływu krwi

3. ICU

przywrócenie właściwej ciepłoty ciała

i układu krzepnięcia

4. Definitywne leczenie

Reoperacja, rekonstrukcja

LAPAROTOMIA DCS

• Faza I – chirurgiczna kontrola krwotoku, kontaminacji, bez rekonstrukcji, czasowe zamknięcie brzucha, transfer do ICU

• Faza II – ICU walka z hipotermią, koagulopatią, kwasicą, poprawa hemodynamiki

• Faza III – relaparotomia/eksploracja, definitywne leczenie obrażeń

Powikłania DCS

• zakażenia/ropnie (wewnątrzbrzuszne, rany)

• przetoki

• ewentracje/przepukliny pooperacyjne

• martwice (ściany brzucha, tkanek i narządów – niedokrwienie)

• niewydolność wielonarządowa

• sepsa

• DIC…

Powikłania ma tylko żywy ranny prof. O. GEDLICZKA / gen. bryg. prof. M. MARUSZYŃSKI

18

Kiedy DCS?

• Obrażenia wielomiejscowe/wielonarządowe

• Wstrząs krwotoczny / hipotonia

• Mieszane obrażenia narządów wewnętrznych

i dużych naczyń

• Ograniczenia środowiskowe (pole walki)

– Tactical Abbreviated Surgical Control (TASC)

Damage Control • Dla doraźnego/tymczasowego

opanowania stanów zagrożenia życia • Podtrzymanie fizjologii • Bez odtwarzania anatomii

Damage Control

Gdy operacje klasyczne • Przekraczają biologiczne rezerwy

rannego • Są zbyt czasochłonne • „Trudne” technicznie • Duża liczba rannych

OBRAŻENIA BRZUCHA Jama otrzewnej PRZESTRZEŃ ZAOTRZEWNOWA Współistniejące obrażenia dużych naczyń znacząco zwiększają śmiertelność

1. Kontrola krwawienia

2. Identyfikacja obrażeń

3. Kontrola wycieków (kontaminacji)

4. Bez rekonstrukcji; czasowe zamknięcie

jamy brzusznej

4 GŁÓWNE ZASADY DCS LAP

OBRAŻENIA JELIT

Stapler skórny Szwy, tasiemki, podwiązki, klemy Resekcje staplerowe GIA/TA - jeśli niezbędne; bez rekonstrukcji

29

FAZA 2

• ICU Resuscytacja

– Ogrzewanie głębokie (core re-warming)

– Poprawienie przepływu, walka z kwasicą

– Wyrównanie koagulopatii

30

FAZA 3

• Planowa reoperacja (<48)

– Po wyrównaniu hipotensji, kwasicy, hipotermii i koagulopatii

– Usunięcie serwet & reeksploracja

– Odtworzenie ciągłości ppok lub stomie

– Usunięcie shuntów & rekonstrukcje naczyniowe

• Może być wykonane na wyższym poziomie (CU/lub Level III CSH)

31

Open Abdomen (Laparostomia)

• Skin Only Closure

• Towel Clip

• Bogota Bag

• 3L GU Bag

• X-ray Cassette Bag

• Steri-Drape

• Nonabsorbable Mesh

• Silastic Sheet

• Zippers

• Side Fasteners

• Hydrogel / Aquacel

• Velcro Analogue

• Ioban

• Vac Pac

• Esmarch

• Abdominal Wound Vac

Repeated entry

33 33

Vacuum Pack/Balad Pack

34

The Balad Pack

• Techniki Damage Control Surgery są stosowane również do innych przestrzeni/jamy ciała: klatki piersiowej i kończyn (Ex Fix)

Damage Control Surgery

Anatomia/Strefy “The Box”

Przyczyny śmierci po urazach klp

– Krwotoki 15-30-40 i więcej BL%

– Niewydolność oddechowa

– Tamponada serca

Obrażenia krytyczne

– Tension Pneumothorax/Tension hemopneumothorax

– Otwarta rana klp

– Masywny krwotok

– Obrażenia tchawicy i oskrzeli

– Tamponada serca

– Wiotka klp

Postępowanie

Dostępy operacyjne

Wybór dostępu może być krytyczny/pułapka!

– Left Antero-lateral thoracotomy • Extend to a Clamshell

– Posterolateral thoracotomy

– Median sternotomy • Full or Partial with clavicular or cervical extension

– Supraclavicular

– Subxyphoid

– Combinations

OBRAŻENIA MIĄŻSZU PŁUCA

www.machala.info

Pacjent niestabilny po urazie klp/jb

Torakotomia Ratunkowa w Oddziale Ratunkowym (ED) może/ i powinna być wykonana, jeśli:

• stan agonalny

• u pacjenta z urazem penetrującym klp

• oznaki życia w ED (lub w trakcie CPR)

• towarzyszące obrażenia potencjalnie do zaopatrzenia

• techniczne możliwości (chirurg, zestaw narzędzi)

• krew i stosowane protokoły szybkiego toczenia

5 kroków ET

• Przecięcie więzadła płucnego i uruchomienie płuca

• Zaklemowanie aorty piersiowej i packing

• Otwarcie worka osierdziowego i proste zaopatrzenie rany serca jeśli obrażenia – uwaga na tt wieńcowe (szew, tamponada balonowa)

• Prowadzenie bezpośredniego masażu serca

• Klemowanie wnęki lub skręt płuca w masywnym krwawieniu z płuca PROCEDURY OSTATECZNE, JEŚLI MOŻLIWE

Jeśli pacjent przeżyje…

• wszystkie inne rzeczy zrobi się po przewiezieniu do OR

• jeżeli czynność elektryczna serca lub odpowiedź hemodynamiczna nie powróci w racjonalnym czasie, należy uznać niepowodzenie i zaprzestać dalszych działań

• bez względu na talent i doświadczenie chirurga, niewielu chorym udaje się przeżyć torakotomię resuscytacyjną jednak liczy się KAŻDY PACJENT!

Skręt wnęki płuca (hilar twist)

Tamponada balonowa

Damage Control Thoracotomy/ Resuscitative Thoracotomy

PRZECIWWSKAZANIA

• Obrażenia tępe

• Ciężkie obrażenia wielomiejscowe, -narządowe z OBRAŻENIAMI GŁOWY

• MASCAL

SKUTECZNOŚĆ ER T

• 4-33% skuteczne w PTI

• 0-1% skuteczne w BTI

• Krytyczny czas wykonania interwencji

(im wcześniej, tym wyższy odsetek powodzenia)

Dziękuję…