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Corso teorico-praticosulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
Unità di Chirurgia della Mano Sanatorio Triestino
dr Diego Collarini MD
Corso teorico-praticosulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
Unità di Chirurgia della Mano Sanatorio Triestino
dr Diego Collarini MD
LA SPALLA
Corso teorico-praticosulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
1 Acromion
2 Articolazione acromionclavicolare
3 Legamento capsulare
4 Membrana sinoviale
5 Cercine glenoideo
6 Cavità glenoidea della scapola
7 Recesso ascellare della cavità sinoviale
8 Muscolo deltoide
9 Borsa subacromiondeltoidea
10 Tendine sopraspinato
SpallaAnatomia
Corso teorico-praticosulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
1 Capsula articolare acromionclavicolare
2 Clavicola
3 Legamento trapezoide
4 Legamento conoide
5 Legamento scapolare sup. trasverso
6 Processo coracoideo
7 Legamenti gleno-omerali (sup-med-inf)
8 Tendine del sottoscapolare
9 Guaina del capo lungo del bicipite brachiale
10 Tendine del sopraspinato
11 Acromion
12 Legamento coraco-acromiale
13 Capo lungo del bicipite brachiale
Anatomia
Tendini e legamenti
Corso teorico-praticosulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
1 Muscolo sopraspinato
2 Muscolo sottoscapolare
3 Borsa subacromiondeltoidea (SAD)
4 Legamento gleno-omerale inferiore
5 Capo lungo del bicipite brachiale
6 Muscolo deltoide
Anatomia
Corso teorico-praticosulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
1 Acromion
2 Legamenti coraco-acromiali
3 Processo coracoideo
4 Legamento scapolare superioretrasverso
5 Muscolo sottoscapolare
6 Capo lungo del bicipite brachiale
7 Tendine del sopraspinato
Anatomia dello spazio sub-acromion-deltoideo (SSAD)
SSAD
La causa più frequente di lesioni della cuffia dei rotatori è il graduale deterioramento del tendine conseguente a microtraumi ripetuti, associati al progressivo logoramento dovuto all’età.
Tendinopatia della cuffia dei rotatori
Lesioni parziali dei tendini della cuffia provocano dolore continuo all’articolazione della spalla.
Lesioni ampie, con completa rottura di uno o più tendini, causano anche una graduale diminuzione della mobilità dell’articolazione.
Il sintomo principale è il dolore notturno alla spalla e al braccio e la progressiva impotenza funzionale con comparsa del fenomeno del “compenso scapolare”.
Rotture della cuffia dei rotatori
Le borse sinoviali sono piccole sacche ripiene di liquido interposte dove un muscolo o un tendine passa sopra una sporgenza ossea, vicina ad una articolazione.
Si trovano in corrispondenza di punti strategici e vulnerabili come l'articolazione del ginocchio, della spalla, dei gomiti e dell'anca.
Borsiti
La funzione delle borse è quella di facilitare i movimenti e di ridurre gli attriti durante i movimenti evitando che un muscolo o un tendine si lesioni sfregando contro l'osso.
Quando una borsa si infetta oppure subisce un trauma acuto o cronico da uso ripetuto dell’articolazione si produce una infiammazione: la borsite.
I sintomi sono il dolore nella zona interessata e la limitazione del movimento articolare.
Borsiti
Borsite cronica nella SAD
Corso teorico-praticosulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
L’instabilità gleno-omerale è una patologia caratterizzata dall’incapacità della testa omerale a rimanere centrata all’interno della cavità glenoidea (biomeccanicamente e intrinsecamente instabile) durante alcuni specifici movimenti della spalla.
Clinicamente si manifesta con episodi di lussazione o con episodi di sublussazione.
Instabilità gleno-omerale
Corso teorico-praticosulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
In base alla struttura colpita si distinguono:
• Lesioni da avulsione del labbro antero-inferiore della glenoide (lesione di Bankart)
• Lesioni da avulsione del labbro antero-inferiore della glenoide con distacco periostale
(lesione di Perthes)
• Lesioni da avulsione del labbro glenoideo antero-inferiore con distacco di un frammento osseo del bordo glenoideo (lesione di Bankart ossea o Bony Bankart)
• Lesioni del cercine postero-inferiore nell’instabilità posteriore e bidirezionale
(lesione di Bankart inversa o lesione di Kim)
• La frattura da impatto posteriore della testa omerale nella lussazione anteriore
(lesione di Hill-Sachs)
• La frattura da impatto anteriore della testa omerale nella lussazione posteriore
(lesione di McLaughlin)
Instabilità gleno-omerale
Nel suo movimento antero-inferiore la testa
omerale distacca il cercine glenoideo e il
legamento gleno-omerale medio e inferiore
dalla glenoide.
Lesione di Bankart
Quando la testa omerale si lussa in
direzione antero-inferiore può
presentare una frattura posteriore in
seguito al contatto con la regione
antero-inferiore della glena
Lesione di Hill-Sachs
L’artrosi scapolo-omerale è una patologia dovuta
al consumo precoce dei capi articolari che non permette una
normale funzione dell’arto superiore, con notevole dolore.
L’artrosi della spalla colpisce per lo più la popolazione anziana
(> 65 anni).
Artrosi scapolo-omerale
La sintomatologia soggettiva consiste essenzialmente nel dolore
dell'articolazione interessata o della muscolatura regionale, che è più
intenso al mattino, si attenua con il movimento, si può riacutizzare dopo
sforzo e generalmente si attenua durante il riposo notturno.
Artrosi scapolo-omerale
Successivamente la funzionalità articolare diventa limitata prima dal
dolore, poi dagli ostacoli di natura meccanica che possono impedire lo
svolgimento delle normali attività o rendere difficili anche le abituali
funzioni della vita di relazione.
La spalla perde progressivamente la mobilità sino a non permettere al
braccio di spostarsi dal corpo.
La diminuzione della rima articolare è il primo segno di danno cartilagineo
e può consentire di fare diagnosi di artrosi iniziale.
Successivamente si osservano gli altri sintomi radiologici non sempre
evidenti.
La presenza degli osteofiti e le deformità dell’articolazione sono segno di
artrosi di vecchia data che si conclude con l'anchilosi dell’articolazione
radiologicamente evidenziabile.
Artrosi scapolo-omerale
La terapia di questa patologia è chirurgica.
In particolare ci si avvale di moderni impianti protesici che permettono la
parziale o totale sostituzione dell'articolazione.
Artrosi scapolo-omeraleArtrosi scapolo-omerale
Corso teorico-praticosulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
Unità di Chirurgia della Mano Sanatorio Triestino
dr Diego Collarini MD
IL GOMITO
L’articolazione del gomito consente
l'estensione, la flessione e la rotazione
del braccio.
Il raggio di movimento dipende dalla corretta
funzionalità articolare.
Articolazione del gomito sano
OMERO
ULNA
RADIO
Anatomia
Il gomito comprende in un’unica capsula articolare
tre articolazioni: omero radiale, omero ulnare e radio ulnare
prossimale.
Il radio partecipa alla articolazione con la sua parte
più prossimale, capitello radiale, il cui bordo mediale
si raffronta con l’incisura radiale dell’ulna, mentre
la superficie superiore prende contatto con il condilo omerale.
Anatomia
Il gomito è un’articolazione molto
complessa e difficile da trattare.
L'immobilizzazione prolungata del gomito
può rapidamente condurre ad una rigidità
articolare: ciò comporta grandi difficoltà
anche solo per i più semplici gesti della vita
quotidiana (allacciarsi le scarpe, telefonare,
toilette ...)
Patologia
Molte sono le patologie che possono interessare il gomito
o lussazione
o frattura
o rigidità
o artrosi
o epicondilite (ad es. nel tennis)
o epitrocleite (ad es. nel golf)
o instabilità legamentosa e lesione dei legamenti
o postumi di lussazioni
o corpi mobili articolari liberi, borsite
Patologia
L’articolazione del gomito pur essendo molto congruente, può lussarsi.
Spesso avviene in seguito ad un incidente sportivo.
La lussazione di gomito rappresenta il 10% della traumatologia del gomito.
Esistono due tipi di lussazione:
2. lussazione posteriore (90% dei casi)
2. lussazione anteriore (10%dei casi) che può associarsi ad una frattura dell’olecrano
e necessitare un trattamento chirurgico.
Lussazione
La lussazione di gomito si verifica di solito per una caduta sulla mano con gomito esteso, che determina una lussazione posteriore.
La deformità del gomito è evidente e qualsiasi tentativo di mobilizzazione evoca vivo dolore.
Lussazione
La riduzione, effettuata da uno specialista, si ottiene trazionando
l’arto e flettendolo successivamente.
Il tutto deve esser seguito da controllo radiografico e clinico (grado di
instabilità residua) e immobilizzazione in apparecchio gessato per 15-
20 giorni.
Lussazione
A livello del gomito è frequente, nei bambini piccoli, la sublussazione della testa del radio che prende il
nome di “pronazione dolorosa”.
Per ridurre la sublussazione è necessaria una manovra di supinazione dell’avambraccio e flessione del
gomito, che deve essere effettuata dallo specialista ortopedico.
Sublussazione della testa del radio
La rigidità del gomito può essere dovuta ad un problema:
intra-articolare (ritrazione capsulare e legamentosa)
extra-articolare (postumi di frattura con blocco meccanico)
Rigidità articolare
L’articolazione tra omero e ulna è un’articolazione a cerniera che
consente movimenti di flessione ed estensione.
Flessione ed estensioneSupinazione e pronazione
Rigidità articolare
E' importante valutare la mobilità del gomito sia per quanto riguarda la flessione-
estensione, che la prono-supinazione.
L’esame radiografico è indispensabile per identificare una rigidità di origine ossea.
In casi in cui la rigidità è post-traumatica la risonanza magnetica nucleare può dare
utili informazioni complementari (presenza di corpi estranei, sinoviti proliferative,
tumori, fatti aderenziali).
Il trattamento si esegue, principalmente, in artroscopia
Rigidità articolare
Nell’ambito delle patologie da sovraccarico funzionale al gomito sono da
segnalare le tendinopatie degli estensori e dei flessori del polso
e della mano che prendono il nome di:
epicondilite omerale o “gomito del tennista”
epitrocleite omerale o “gomito del golfista”
Le strutture interessate da tale patologia sono i tendini degli estensori e dei
flessori di polso e mano all’inserzione, rispettivamente,
su epicondilo ed epitroclea omerale.
Tendinopatie
L’irritazione tendinea sembrerebbe originata dalle vibrazioni
trasmesse lungo l’avambraccio dopo il colpo inferto all’attrezzo
sportivo (racchetta da tennis, mazza da golf, giavellotto ecc…)
ed è più frequente nello sportivo amatoriale od a basso livello
agonistico che non nell’atleta ad alto livello.
Tendinopatie
Il dolore è il sintomo principale che all’inizio
si manifesta solo con taluni movimenti.
In seguito il dolore diviene continuo disturbando
il riposo notturno e limitando la vita quotidiana.
Tendinopatie
Il trattamento prevede le seguenti fasi:
o Riposo
o FANS
o Terapia fisica (laser - TECAR – onde d’urto…)
o Fisiochinesiterapia (stretching e rinforzo della muscolatura interessata)
o Terapia infiltrativa steroidea
o Intervento chirurgico (se non remissione in circa sei mesi)
epicondilite
Tendinopatie
La borsite del gomito (borsite olecranica) è una infiammazione che si
manifesta come una tumefazione dolorosa nella parte posteriore del
gomito.
Può essere causata da un trauma diretto o da stress ripetuti (da qui il
nome di “gomito del minatore” o “dello studente”).
Può manifestarsi in presenza di processi infiammatori (gotta, artrite
reumatoide, emodialisi...).
Borsiti
Il classico sintomo è la tumefazione della parte posteriore del
gomito, talvolta dolente alla flessione oltre i 90°.
Tuttavia il dolore, in particolare nella borsiti asettiche, non è
presente.
Nelle borsiti settiche (borsite infetta) la cute può essere calda e
arrossata.
Borsiti
Il trattamento può essere sintomatico:
spesso una borsite acuta può risolversi attraverso l’adozione dimisure locali che
evitino ulteriori traumi (tutore di posizione e compressione).
Se il dolore è presente e impedisce le normali funzioni quotidiane, l’aspirazione del
liquido nella borsa può essere effettuato (per diminuire la tensione nella borsa e per
un esame colturale dell’agoaspirato).
Borsiti
Nelle borsiti croniche e ribelli al trattamento medico, l'intervento chirurgico
può risolvere definitivamente la sintomatologia .
E' utile mantenere il gomito in flessione o una medicazione compressiva nel
post-operatorio per diminuire i rischi di una recidiva.
Borsiti
Corso teorico-praticosulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
Unità di Chirurgia della Mano Sanatorio Triestino
dr Diego Collarini MD
TECNICHE INFILTRATIVE
Corso teorico-praticosulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
ASPETTI GENERALI
L’obiettivo della terapia infiltrativa è quello di
ottenere la soppressione o la riduzione dell’attività
infiammatoria di una struttura periarticolare, di una
guaina tendinea o di una borsa sierosa
Il trattamento infiltrativo deve essere valutato
considerando i vantaggi e gli svantaggi e tenendo
presente la possibile presenza di malattie
concomitanti
I prodotti che possono essere utilizzati per
i trattamenti infiltrativi sono rappresentati da
- anestetici locali (es. lidocaina)
- cortisonici (idrosolubili o “retard”)
- acido ialuronico
Obbiettivi
Riduzione del dolore
Miglioramento della funzione articolare
Miglioramento della Qualità di Vita
Ripresa funzionale
Ripristino viscoelasticità articolare
Miglioramento struttura e funzionalità tissutale
Indicazioni
Patologie Articolari
Artrosi
Artrite
Patologie poliarticolari e tessuti molli
Capsuliti, tendiniti, tenosinoviti,borsiti, fasciti, sindromi radicolari,
fibrositi, entesopatie, ecc.
patologie articolari infiammatorie (non infette) e degenerative caratterizzate da dolore
Controindicazioni
L’articolazione infiltrata deve rimanere a riposo per almeno 24 ore
Infezione articolare o periarticolare(controindicazione assoluta) EmartroEritema nella zona da infiltrareChiazze psoriasiche nella zona da infiltrare
Effetti collaterali
Atrofia cutanea, ipopigmentazione
Aumento transitorio dei segni di flogosi
Necrosi asettica
Possibile azione sistemica del prodotto infiltrato
Prevede l'iniezione di farmaci in zone adiacenti
a una specifica articolazione
Utilizzata prevalentemente per processi patologici a
carico delle strutture tendinee, legamentose, meniscali
o interessanti le borse sierose
Infiltrazione periarticolare
Prevede l’iniezione di farmaci direttamente all’interno della
capsula articolare.
Utilizzata per processi patologici infiammatori e degenerativi a
carico delle articolazioni.
Poiché questa tecnica consiste nel penetrare in una
articolazione per iniettare il farmaco, la regola fondamentale
da applicare è l’ assoluta asepsi personale e del luogo in cui
viene effettuata l’infiltrazione.
Infiltrazione intra-articolare
Prevede l’iniezione di farmaci con l’ausilio
di un artroscopio (gesto complementare all’artroscopia
diagnostica e/o terapeutica)
Utilizzata prevalentemente per processi patologici a
carico delle strutture tendinee, legamentose in
articolazioni particolarmente complesse (es. spalla, anca)
Infiltrazione endo-artroscopica
Informazioni al paziente
Natura della malattia e opzioni terapeutiche
Spiegazione sulla modalità di esecuzione
dell’infiltrazione e dei risultati attesi
CONSENSO INFORMATO
Eventuale anestesia locale
Dolore indotto dall’ago
Dolore indotto dal farmaco
Vantaggi/svantaggi del farmaco utilizzato
Guanti e teli sterili monouso
Aghi e siringhe sterili monouso per iniezione
e per eventuale artrocentesi
Pinza, disinfettante e garze sterili
per disinfezione
Eventuali prodotti per anestesia locale
Farmaco da introdurre nell’articolazione
Strumentario
Kit di emergenza in caso di reazioni allergiche
o shock anafilattico pronti all’uso
e a portata di mano
Provetta eparinata e provetta sterile per analisi
e/o coltura del liquido sinoviale
Garze e cerotti sterili per medicazione
Strumentario
Procedura
Rasatura, se necessaria, della cute sovrastante
la sede da infiltrare
Interposizione di un telo sterile tra la parte
da infiltrare e il piano di appoggio (lettino)
Accurata disinfezione cutanea, possibilmente
con preparato iodato
Identificazione dei punti di repere ossei
e del punto di inserzione dell’ago e marcatura
con matita dermografica
Procedura
Eventuale anestesia con ghiaccio spray
o anestetico locale
Inserzione dell’ago, rabboccato ad una siringa,
onde estrarre l’eventuale liquido sinoviale
Aspirazione del liquido sinoviale, se presente
ed estraibile
Corso teorico-praticosulle tecniche infiltrative di spalla, gomito, ginocchio, caviglia
Unità di Chirurgia della Mano Sanatorio Triestino
dr Diego Collarini MD
TECNICHE INFILTRATIVE DI
SPALLA
Tecnica infiltrativa di spalla:Articolazione gleno-omerale
Posizione del paziente
Paziente seduto con gli avambracci flessi e una
mano sopra l’altra in modo che la spalla sia in
leggera rotazione interna.
Sito di iniezione
Il medico si pone di fronte al paziente, con il pollice
palpa l’apofisi coracoide
e localizza l’interlinea articolare; con l’altra mano si
imprimono al braccio
dei movimenti ripetuti di abduzione
e adduzione. Si localizza nuovamente l’apofisi
coracoide e si segna il punto
di entrata 1 cm al di sotto di essa.
Direzione dell’agoL’ago va diretto verso l’interlinea gleno-omerale
Tecnica infiltrativa di spalla:Spazio subacromiondeltoideo (SSAD)
Posizione del paziente
Paziente seduto con gli avambracci flessi.
Sito di iniezione
Il medico si pone dietro al paziente.
Si cerca il bordo esterno della spina posteriore della
scapola e si marca il punto di iniezione 1 cm al di
sotto di esso, mantenendo la mano appoggiata
sopra la spalla e con il dito indice appoggiato sopra
l’apofisi coracoide.
Direzione dell’agoLa traiettoria dell’ago è in direzione dell’apofisi coracoide.
VIA POSTERIORE
Tecnica infiltrativa di spalla:Spazio subacromiondeltoideo (SSAD)
VIA LATERALE
Posizione del paziente
Paziente seduto sul bordo del lettino con gli
avambracci flessi.
Sito di iniezione
Il medico si pone di fronte alla faccia laterale della
spalla.
Si cerca il solco acromio-omerale con il pollice.
Si imprimono al braccio dei movimenti leggeri di
abduzione e si marca il punto di entrata 1 cm sotto
l’acromion.
Direzione dell’agoPer infiltrare la borsa sotto acromiale introduciamo l’ago per 3 cm, mentre per infiltrare il tendine sopraspinoso occorrono 6 cm.
Posizione del paziente
Paziente seduto con il medico
in posizione frontale.
Tecnica infiltrativa di spalla:Articolazione acromio-clavicolare
Sito di iniezione
Si localizza l’interlinea articolare nella parte
superiore della spalla e nel bordo esterno clavicolare.
Direzione dell’agoSi introduce l’ago verticalmente e perpendicolarmente al piano cutaneo per una profondità di circa 1 cm.
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TECNICHE INFILTRATIVE DI
GOMITO
Tecnica infiltrativa di gomito:articolazione omero-radiale
VIA LATERALE
Posizione del paziente
Paziente seduto con il gomito
in flessione e l’avambraccio sopra un supporto
con il Medico posizionato lateralmente.
Sito di iniezione
Si localizza la testa del radio nella faccia esterna del
gomito e si delimita l’interlinea
omero-radiale attraverso
un movimento di prono-supinazione della mano.
Direzione dell’agoLa traiettoria dell’ago è tangenziale all’articolazione. La mancata resistenza nell’iniettare il prodotto conferma che si è dentro la cavità articolare.
VIA POSTERIORE
Tecnica infiltrativa di gomito:articolazione omero-radiale
Posizione del paziente
Paziente seduto con il gomito
in flessione e l’avambraccio sopra un supporto
con il Medico posizionato posteriormente.Sito di iniezione
Si cerca la fossa sub-oleocranica nella parte
posteriore del gomito.
La sua localizzazione
si realizza facendo fare
al gomito dei leggeri movimenti di flesso-estensione
e si marca il punto di iniezione.
Direzione dell’agoLa traiettoria dell’ago è perpendicolare al piano cutaneo.
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dr Diego Collarini MD
Il nervo mediano al tunnel carpale
SINDROME DEL TUNNEL CARPALEminiopen pre-tenare (tecnica personale)
Incisione sulla piega volare del polso
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dr Diego Collarini MD
TECNICHE INFILTRATIVE DI
POLSO
RADIO-CARPICA
Indicazioni
o Artrosinovite RMN documentata
o Ganglion occulto (la patologia più frequente in caso di polso doloroso con esami radio e pararadiologici negativi)
Il sito di iniezione corrisponde al portale artroscopico 3-4
ULNO-CARPICA (ARUD distale)
Indicazione limitata
all’artrosinovite (anche post-chirurgia artroscopica, nelle revisioni TFCC)
Il sito di iniezione corrisponde al portale artroscopico 6-R
M di DeQuervain
Utilizzare cortisonici idrosolubili
per l’elevato rischio di liponecrosie atrofia cutanea
PISO-UNCINATA
Indicazioni limitate all’artrosi
piso-uncinata o alle cisti sinoviali della piso-uncinata
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