Tumorile Maligne Primitive - Otel Alexandru

TUMORILE MALIGNE PRIMITIVE OSOASE

Oțel Alexandru MihaiCoordonator: Prof. Dr. Paul Botez

Tumorile osului - domeniu de patologie extrem de vast şi dificil, în plină schimbare, în care apar permanent noi metode de diagnostic şi tratament.

Criterii de diferențiere maligne / benigne Vârsta;

Localizarea tumorii (în care os şi în ce zonă anume din os);

Aspectul radiografic.

Distribuţia tumorilor maligne osoase în funcţie de vârstă

Vârsta - noţiune importantă în definirea tipului de tumoră

Distribuţia tumorilor maligne de părţi moi în funcţie de vârstă

Localizarea

Cele mai frecvente sedii sunt: genunchiul, şoldul, bazinul, umărul şi rahisul.

În sensul dezvoltarii exo sau endo-osoase:

Tumora exoosoasă Tumora cu punct de plecare:

• periost / placa diafizară (exostoza osteogenică, condrosarcomul, sarcomul juxtacortical)

• invadarea părţilor moi (osteosarcom, tumoră Ewing).

Tumora endoosoasă - epifizar, metafizar sau diafizar, în funcţie de care se orientează diagnosticul clinic şi radiologic.

Imagistica tumorilor

1.Radiografia- esențială în evaluarea diagnostică

- oferă date privind originea tumorii: epifizară, metafizară sau diafizară.

- oferă informații privind:• Întinderea leziunii;• Agresivitatea leziunii;• Distrucţie osoasă (Osteoliză);• Formare osoasă (Osteocondensare);• Osteogeneză periostală (Racţie periostică).

2. Scintigrafia osoasă

- Evidenţiază gradul de activitate osteoblastică.

- Cea mai bună indicaţie pentru scintigrafia cu 99Te o reprezintă leziunile multiple suspecte cum ar fi: carcinoamele multiple, mielomul multiplu şi limfomul osos.

3. Computer-tomografia (CT) şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN) - Proceduri imagistice de vârf care sunt utilizate în situaţii clinice bine selectate;

- Computer-tomografia are cea mai bună indicaţie în leziuni mai mici care afectează corticala osului;

- Evaluează precis extensia intra osoasă a tumorii.

RMN-ul precizează extensia tumorală extraosoasă.

În cazurile care interesează cu preponderenţă părţile moi, RMNul este superior CT-ului;

4. AngiografiaNormal Osteosarcom femur

5. Biopsia tumorală

- ultima investigaţie înainteastadializării, deoarece ea poate influenţa imagistica, în special RMN-ul;- în cele mai multe cazuri imagistica ajută chirurgul în alegerea celui mai bun loc pentru biopsie, adică a celui mai bun ţesut pentru diagnostic, care se găseşte la periferia tumorii, la limita cu ţesutul normal.

Frecvența fiecărei entități tumorale diferă în raport cu seriile citate dar și în legătură cu diferite zone geografice și socio-culturale.

Tomeno a publicat in 1987 o statistică din care reiese o frecvență a tumorilor benigne de 47 %, a tumorilor maligne primitive de 35% și a metastazelor de 15-18%.

Alte statistici, precum cea a lui Campanacci pe 4681 de tumori dau cifre asemănătoare cu o prevalență mai mare (26,5%) pentru tumorile metastatice.

Dintre tumorile maligne primitive, conform statisticii lui Tomeno:

1. Osteosarcoamele (28%);2. Condrosarcoamele (24%);3. Tumora Ewing (8%);4. Fibrosarcoamele (7%);5. Limfoamele (6%).

INCIDENȚA

Stadializarea tumorilorStabilirea cu exactitate a stadiului evolutiv al tumorii

are o foarte mare importanţă în conceperea planului terapeutic şi a prognosticului vital.

Sistemul preferat şi acceptat unanim este cel propus de Enneking.

Acesta clasifică tumorile în trei stadii (I, II, III) pe baza aspectului biologic şi anatomo-patologic ca şi pe probabilitatea metastazării în ganglionii limfatici regionali sau la distanţă.

stadiul I – sarcoame cu grad mic de malignitate, cu mai puţin de 25% risc de metastazare;

stadiul II – sarcoame cu grad ridicat de malignitate, cu peste 25% şanse de metastazare;

stadiul III – tumori, cu grad mic sau mare de malignitate care dau metastaze la distanţă (ganglion limfatic sau organ).

Enneking clasifică mai departe tumorile pe baza aspectului:

intracompartimental (tip A);extracompartimental (tip B);

Principii de tratament în tumorile osoase maligne

La ora actuală, clasificarea stadială clinică, asigură, în mare, în practica curentă, posibilitatea stabilirii unui prognostic şi a unei strategii terapeutice coerente.

Obiectivul oricărei strategii terapeutice: distrugerea în totalitate a celulelor tumorale, oricare ar fi localizarea lor.În acest scop, tratamentul tumorilor maligne va fi individualizat pe trei faze: local, regional şi general.

Indiferent de secvenţele tratamentului, două principii vor fi respectate cu stricteţe:

tratamentul cât mai precoce şi cât mai intens al diseminării metastatice infraclinice;

prezervarea integrităţii şi continuităţii membrului afectat cu asigurarea vindecării definitive a tumorii.

Principalele modalităţi terapeutice care pot asigura succesul în acest dificil domeniu sunt:

chimioterapia,radioterapia şichirurgia,care joacă diverse roluri într-o acţiune terapeutică

multidisciplinară.

ChimioterapiaConsiderată până de curând ca un tratament

adjuvant, reprezintă actualmente unul din pivoţii centrali ai terapiei în tumori.

Polichimioterapie secvenţială de lungă durată în secvenţa următoare: 3-4 zile de tratament în fiecare lună timp de 6-12 luni.

Dozele, produsele şi detaliile de administrare sunt variabile în timp şi în funcţie de şcoală sau experienţă în domeniu.

Produsele cele mai utilizate actualmente sunt:adriamicina (produs intercalant),cis-platina,ciclofosfamidul (produse alkilante),metrotrexatul (produs antimetabolic).

Va încadra tratamentul local: una sau două cure preoperator, reluate apoi pentru mai multe luni.

Progresele remarcabile ale chimioterapiei moderne sunt legate de:aparitia unor noi medicamente eficace

(mitomicina C, adriamicina, cis-platina);

noi modalităţi de administrare:în perfuzie continuă, cu dozaj

plasmatic;în perfuzie localizată, pe cale

intraarterială;încapsulate în lipozomi termolabili.

Aceste protocoale de administrare a unor medicamente din ce în ce mai eficiente au contribuit la ameliorarea substanţială a controlului local în anumite tumori şi la prevenirea apariţiei de metastaze, cu ameliorarea evidentă a speranţei de viaţă şi supravieţuire.

RadioterapiaReprezintă un alt pilon de bază în trepiedul terapeutic

al tumorilor maligne.

Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne este foarte diferită şi poate fi astfel sistematizată:tumori maligne foarte radiosensibile, în care, prin definiţie,

radioterapia ocupă un loc foarte important în tratament. Ex. Limfomul osos non-hodgkinian (reticulo-sarcom sau tumora Parker-Jackson), plasmocitomul solitar, sarcomul Ewing;

tumori maligne de radiosensibilitate „intermediară”, cum sunt: osteosarcomul, tumorile cu celule gigante;

tumori maligne radiorezistente, precum condrosarcomul, fibrosarcomul.

Tratamentul chirurgicalEste diferenţiat, în raport direct cu limitele tumorale.Enneking propune o codificare în patru tipuri de

chirurgie ţinând cont, în primul rând, de extensia tumorii.

Chirurgie intralezională

În care planul de clivaj se situează în contact intim cu tumora putând lăsa aici resturi macroscopice şi constă în exereză simplă şi chiuretaj, cu sau fără umplerea cavităţii vidate de conţinut.

Chirurgie tumorală marginală

În care planul de clivaj se găseşte în ţesutul reacţional peritumoral, cu risc de a lăsa aici câteva mici insule microscopice de celule tumorale.

Exemple pentru acest tip de chirurgie sunt rezecţia marginală a unui osteom osteoid, a unui osteoblastom sau a unei tumori cu celule gigante puţin agresivă;

În care planul de exereză trece la distanţă de tumoră, în ţesut sănătos, dar rămâne intracompartimentală.

Se ridică tumora „în bloc”, adică întreg fragmentul osos în care s-a dezvoltat tumora, zona adiacentă de părţi moi invadate şi cicatricea cutanată cu zona de biopsie şi ţesuturile din jur.

Riscul este de a lăsa pe loc aşa-numitele skip metastaze;

Este tehnica cea mai clasică pentru tratamentul osteosarcoamelor şi a condrosarcoamelor care au avut în prealabil chimioterapie. Ele pun probleme de reconstrucţie articulară, adesea foarte dificile.

Chirurgia tumorală largă

Chirurgia tumorală radicală

In care leziunea tumorală, pseudocapsula sa şi zona periferică, precum şi osul invadat tumoral, sunt ridicate în bloc.

Acest tip de chirurgie impune cel mai adesea amputaţia membrului respectiv.

G – reprezintă gradul de agresivitate histologică a tumorii

G0 – tumoră fără agresivitate histologică

G1 – tumoră cu grad scăzut de malignitate

G2 – tumoră cu grad crescut de malignitate

T – reprezintă spaţiul anatomic în care se dezvoltă tumora

T0 – tumoră in situ

T1 – tumoră intracompartimentală

T2 – tumoră extracompartimentală

M – reprezintă metastazele

M0 – fără metastaze

M1 – cu metastaze

Clasificarea G.T.M. a lui Enneking

Indicaţiile terapeuticePentru tumorile maligne, ţinând cont de stadializarea

Enneking şi tipurile de chirurgie care pot fi aplicate, indicaţiile pot fi astfel sistematizate:

leziunile maligne cu o slabă malignitate (G1 M0) beneficiază de:rezecţie largă, dacă ele sunt intracompartimentale

(T1);rezecţie largă cu sacrificiu vasculo-nervos sau

amputaţie, dacă ele sunt extracompartimentale;

leziunile maligne cu un înalt grad de malignitate (G2 M0) beneficiază de:rezecţie radicală sau largă cu tratament complementar, dacă

ele sunt T1;rezecţie radicală cu tratament complementar, dacă ele sunt

T2;leziunile maligne metastatice (G1 sau G2, T1 sau T2 şi M1),

cu malignitate joasă sau înaltă beneficiază de o chirurgie radicală sau paliativă locală sau o eventuală ablaţie a metastazelor.

rezecţiile largi se însoţesc de mari pierderi de substanţă osoasă.refacerea continuităţii osului în aceste cazuri se face, fie prin

aport de masive grefoane corticospongioase, sub formă de auto sau allogrefe crioconservate.

OSTEOSARCOMUL

Clasificarea Greenspan şi Remagen – 1997 – a osteosarcoamelor

OSTEOSARCOM

PRIMAR

CONVENȚIONAL

EPITELIOID

OSTEOBLASTIC

CONDROBLASTIC

FIBROBLASTIC

CU CELULE MICI

CENTRAL CU GRAD REDUS DE MALIGNITATE

INTRACORTICAL

JUXTACORTICAL

PAROSTEAL

PAROSTEAL DEDIFERENȚIAT

PERIOSTEAL

DE SUPRAFAȚA CU GRAD ÎNALT DE MALIGNITATE

TELANGIECTATIC BOGAT IN CELULE GIGANTE

FIBROHISTIOCITIC

GNATIC

MULTICENTRICSINCRON

METACRON

SECUNDARTRANSFORMARE MALIGNĂ A UNOR LEZIUNI BENIGNE

DISPLAZIE FIBROASĂ

INFARCT OSOS

BOALĂ PAGET

RADIO INDUS

DEZVOLTAT PE UN CONDROSARCOM DEDIFERENȚIAT

EXTRASCHELETIC

OSTEOSARCOMUL CONVENȚIONAL

- cea mai frecventă tumoră primitivă a osului;- cu predilecție în cea de a 2-a și a 3-a decadă a vieții;- cea mai agresivă tumoră malignă primară a osului;

- unele sarcoame apărute după 40-50 de ani se pot dezvolta:

• în asociere cu sindromul Li Fraumeni;• postiradiere;• în urma bolii Paget.

- tumora exclusiv metafizarǎ.- sunt interesate cu precădere oasele lungi:

• extremitate inferioară femur (50%)• extremitate superioară tibie (20%)• extremitate superioară humerus (15%)

Dintre oasele plate coxalul și mandibula sunt cele mai afectate.

0123456789

1 2 3 4 5 6 7 8 9

M / F = 2/1

Etiopatogenie

- starea generală poate fi aparent bună;

- durerea, vagă și intermitentă la Inceput, este, de obicei, primul și cel mai frecvent semn. - localizată în apropierea unei articulaţii, periodică, apoi permanentă cu exacerbări nocturne;

- debutul prin dureri vii – apanajul sarcoamelor cu punct de plecare central;

- în stadii avansate, tegumentele adiacente prezintă fenomene inflamatorii şi accentuarea reţelei venoase colaterale;

Clinic

- mică la început, tumora crește rapid și deformează regiunea, ajungând uneori la dimensiuni impresionante;

- consistență dură, renitentă, cu zone fluctuente, chistice pe alocuri;

- temperatură locală crescută;

- articulația din vecinătate mult timp respectată;

- genunchiul prezintă adesea o reacție hidartrozică;

- nu există adenopatii;

- fractura spontană (puțin dureroasă și fără valoare diagnostică în sine) este rară și observată mai ales în stadiile tardive, în formele osteolitice.

Paraclinic

• Biologic:

NU sunt caracteristice: - VSH >100/h, fosfataza alcalină crescută, Ca crescut,

PCR crescută, anemie;

• Radiologic:

- osteoliză în regiunea metafizară; - reacţie periostală lamelară (pintenul lui Codeman); - efracția corticalei (invadată progresiv și distrusă); - aspectul de “foc de iarbă”, cu osificare în părţile

moi.

Pintenul lui Codeman

După aspectul leziunii:

- O.S. osteolitic;- O.S. osteocondensat;- O.S. mixt;- O.S. medular;- O.S. parosteal.

Clasificare radiologică

Forma litică

Forma condensantă

Forma medulară

Forma mixtă

Forma parosteală

a – radiografie de faţă care evidenţiază o leziune litică distructivă în regiunea proximală a tibiei (osteosarcom), fără a putea preciza gradul de extensie locală;b, c – imaginile RMN pe secţiune frontală şi sagitală evidenţiază extensia medială, laterală şi posterioară în părţile moi a tumorii;d – imagine RMN pe secţiune transversală evidenţiază extensia posterioară a tumorii,comprimând pachetul vascular.

Rx + RMN

Alte explorări paraclinice

CT

Scintigrafie

Angiografie

PUNCȚIE ASPIRAȚIEPRELEVAREA CU TROCARBIOPSIE INCIZIONALĂBIOPSIE EXCIZIONALĂ

Elemente determinate bioptic:

• osteoblaști tumorali;• producție osoasă variabilă;• distrucție tisulară;• vascularizație anarhică;• transformări:

- necrotice- hemoragice- cavitaționale.

St. IIA : G2 T1 M0St. IIB : G2 T2 M0St. IIIA : G1-2 T1 M1St. IIIB : G1-2 T2 M1

↔

Biopsia – confirmarea diagnosticului

Anatomopatologie

Macroscopic:

- structură polimorfă; - forma osteolitică: de aspect cărnos (carne de peşte), cenuşiu, encefaloid;- forma mixtă: insule osoase reziduale şi calcificări ale zonelor condroide;- forma densă: realizează un masiv cu aspect marmorat cu margini neregulate, dar netede.

Forma proliferativă

Forma condensantă

Forma osteolitică

Sarcoame osteoblastice 50%• predomină producția de osteoid

Sarcoame condroblastice 25%• elemente de țesut cartilaginos + osteoid malign

Sarcoame fibroblastice 25%

Microscopic:- stromă sarcomatoasă cu celularitate bogată şi prezența osteoidului tumoral.

Diagnostic diferențial

• Osificări periarticulare;• Osteomielita acută sau cronică (reacţia periostală

este mai intensă);• Tuberculoza osoasă (decalcificare masivă fără producţie osoasă şi reacţie periostală);• Plasmocitomul solitar (vârste mai înaintate fără

reacţie osteogenică);• Condrosarcomul (vârste mai înaintate, evoluţie lentă, nu

prezintă ţesut osteoid);• Fibrosarcomul osos (absenţa ţesutului osteoid).

Evaluarea prognosticului și conduita managementului se face prin:

- determinarea extensiei locale a tumorii;

- determinarea extensiei tumorii la distanță.

forma incipientă forma evoluată metastaze

Evoluția

Tratament

Chimioterapie

Protocolul Rosen T10 include:

A. Terapie prin agenți multipli:

- HDMTX (High doze of methotrexate)- Doxorubicin- Adriamicin- Cisplatin- Ifosfamida tinde să înlocuiască Metotrexatul

B. Terapie neoadjuvanta (multiagent preoperativ):

- micșorarea dimensiunilor componentei de parți moi- facilitează disecția chirurgicală- permite chirurgia de salvare a membrului- previne dezvoltarea clonelor rezistente- distruge metastazele microscopice

Tratament chirurgical → chirurgia nonablativă a membrului (conservatoare)

Cuprinde 3 faze:

• rezecția tumorii după reguli oncologice;• reconstrucția prin:

- artroplastie - artrodeza - alogrefa - combinatii.

• transferul muscular de părți moi pentru acoperire sau pentru restaurarea motricității.

Condiții:

- pachetul vasculo-nervos → liber- să fie posibilă rezecție largă- secţiunea osoasă la 3-4 cm deasupra nivelului indicat prin scintigrafie/RMN - rezecţie extracapsulară când articulaţia este afectată- restaurarea motricităţii prin transfer muscular- asigurarea unei acoperiri tisulare pentru evitarea infecţiei

Tehnica de rezecţie-reconstrucţie – artrodeză în tratamentul tumorilor osoasea – principiul operaţiei Juvara-Merle D’Aubigné;

b – tumoră a extremităţii inferioare de femur operată conform acestei tehnici.

• Când rezecţia este importantă şi se doreşte păstrarea membrului se apelează la diverse procedee de reconstrucţie asociate rezecţiei, cum este cazul operaţiei de rezecţie-reconstrucţie-artrodeză (operaţia Juvara-Merle D’Aubigné) indicată în reconstrucţia după tumori ale extremităţii inferioare de femur sau superioare de tibie.

Tehnica de rezecţie-reconstrucţie – artrodeză în tratamentul tumorilor osoasea – tumoră a extremităţii superioare de tibie operată conform acestei tehnici.

b – tehnica Enneking de rezecţie-reconstrucţie - artrodeză.

• Enneking, în 1977, a propus utilizarea unui transplant metafizodiafizar, lăsând intact masivul epifizar al osului distal sau utilizarea ca grefon interpus a peroneului, vascularizat sau

nevascularizat.

Rezecție – reconstrucție (Artroplastie)

Reconstrucție + grefă osoasă peroneu

Fractura pe os patologic- Osteosarcom humerus -

Rezecţia întinsă pentru tumori ale femurului proximal nu poate beneficia de o reconstrucţie cu grefon sau reconstrucţie artrodeză.

În aceste cazuri reconstrucţia se va realiza cu ajutorul unei proteze masive, de concepţie şi realizare specială, cu calităţi şi rezistenţă a materialelor, mai performante decât în cazul protezelor femurale simple, cu posibilităţi de ataşare în jurul lor, în manşon, a unor allogrefe masive.

Indicaţiile unei rezecţii-reconstrucţii cu proteză sunt, în principal, în tumorile cu malignitate histologică sigură, sau când volumul tumoral şi fragilizarea osoasă a unei tumori benigne interzice orice procedeu conservator de chiuretaj-plombaj-osteosinteză.

Tehnici chirurgicale de exereză a tumorilor femurului proximal:a – rezecţia extremităţii proximale a femurului cu conservarea unui medalion

trohanterian care vaasigura continuitatea „digastrică” între fesieri şi vastul lateral;

b – tehnica cel mai des utilizată (urmată de protezare articulară);c – rezecţia extremităţii proximale a femurului cu artrectomie „monobloc” pentru tumori

deschise în articulaţie.

Problemele ridicate de reconstrucţia protetică sunt multiple:asigurarea unei bune stabilităţi a şoldului protetic, în

ciuda întinderii rezecţiei musculare periarticulare;asigurarea unei fixări solide prin cimentare sau

osteointegrare;evitarea resorbţiei corticale secundare în jurul

implantului;asigurarea unui joc de lungimi satisfăcătoare pentru a

permite egalizarea membrelor.

Rezecția trebuie facută la distanță de leziune

Proteza masivă de reconstrucţie a genunchiului este unul din procedeele de reconstrucţie:rezecţia unei tumori de extremitate inferioară de

femur;extremitate superioară de tibie.

Permite restabilirea continuităţii scheletului, cu conservarea mobilităţii în articulaţia genunchiului.

profil aspect posterior

16 ani

Rezecție-artrodeză Juvara-Mérle d’Aubigné

Rezecție-reconstrucție cu allogrefa

Contraindicaţii ale chirurgiei conservatoare

Contraindicaţii ale chirurgiei conservatoare(justificarea unei amputații):

implicarea pachetului vasculo-nervos;fractura patologică;biopsie incorect plasată;infecție;vârsta imatură a scheletului;implicare musculară extensivă.

RADICALĂ

LARGĂ

RADICALĂ

LARGĂ

INTRALEZIONALĂ MARGINALĂ

EXCIZIE AMPUTAŢIE

Tratamentul chirurgical radicalAmputația/Dezarticulația

Recidive posibile după reconstrucție

Exereză simplă Dezarticulație

Radioterapie:

- în doze mari 60-70 Gray;

- tratamentul recidivelor ;

- forme inoperabile.

Prognostic

Prezenţa metastazelor: decesul survine în circa 6 luni;

Talia tumorii: - sub 5 cm (40 % la 5 ani); - între 5-10 cm (17 % la 5 ani); - între 10-15 cm (0 % la 5 ani).Vârsta tânără – prognostic nefavorabil;Gradul de diferenţiere histologică ;Forma radiologică: osteolitică sau

osteocondensată.

OSTEOSARCOMUL JUXTACORTICAL (PAROSTEAL)

Tumora osoasă primară malignă osteoformatoare atipică;

Se dezvoltă din periost;

Evoluează în afara osului şi tinde să înconjoare segmentul scheletic, lentă, malignitate scazută;

1-5 % din tumorile maligne osoase;

Adesea confundată cu condrosarcomul parosteal;

Vârsta 11-64 de ani, mai frecvent 20-30 de ani.

ClinicSimptomatologie săracă, atipică;

Formaţiune tumorală rareori dureroasă, dură, bine delimitată, aderentă la os;

Nu determină fenomene de compresiune.

Paraclinic• Biologice: nespecific.

Radiologic: aspect lobulat, contur bine trasat, imagine densă, omogenă, are o bază de implantare sesilă radiotransparentă de 1-3 mm.

Corticala

Canalul medular

Osteosarcom parosteal

Se efectuează examen CT pentru a putea observa invazia medulară a tumorii

Anatomopatologic

Macroscopic: tumoră cu bază sesilă implantată pe o corticală subţire, bine definită.

• Microscopic: os tumoral de neoformaţie în lamele cu aspect pagetoid

Diagnostic diferenţial

Miozita osificantă – osificare intramusculară;Osificări posttraumatice;Exostoze osteogenice – evoluţia se opreşte

odată cu creşterea;Condrom periferic;Hematomul subperiostal;Condrosarcomul juxtacortical.

Tratament

Chirurgical: - de elecţie;

- rezecţie oncologică extracompartimentală urmată de artroplastie, grefare sau artrodeză;- amputaţie sau dezarticulaţie în recidivele locale.

Chimioterapia şi radioterapia ineficiente.

Prognostic

• Rata de vindecare- 80-90% din cazuri;

• Metastazele apar mai des în cazurile cu invazie medulară și de suprafață cu grad înalt de malignitate.

OSTEOSARCOMUL TELANGIECTATIC

• Este un tip de osteosarcom mai puțin întâlnit. Acesta este considerat a reprezenta între 2,5 - 12% din toate osteosarcoamele.

• De obicei se întâlnește la adolescenți și adulții tineri (cu vârsta medie de 20 ani). Există o predilecție masculină recunoscută .

Cele mai frecvente localizări sunt:    În jurul: - genunchiului: femur ( ~ 50-62 % ) / tibie ( ~ 10-25 % )     - humerusului: ~ 12 - 16 %

În ceea ce privește locația în os:    - metafizară: ~ 80 %    - diafizară: ~ 20 %

Osteosarcom telangiecatic la nivelul radiusului distal

Radiologic: - zonă largă de tranziție- fracturi patologice frecvente

Nivele de lichid observate în 80% din cazuri;Permite aprecierea extensiei tumorii.

CT/RMN

Anatomie patologică

Macroscopic

Multiple spații chistice și necrotice/ cavități

Microscopic

Peretele cavității

Cavitate

Producție de osteoid

Osteosarcomul convențional;Fibrosarcomul;Histiocitomul fibros malign;Chist osos anevrismal.

Diagnostic diferențial

Tratament• chimioterapie;• chirurgical: rezecție și reonstrucție (artroplastie/artrodeză);• radioterapie în cazurile inoperabile.

OSTEOSARCOM PERIOSTAL

• Osteosarcomul periostal reprezintă 2% din totalul osteosarcoamelor;

• Pacientul prezintă dureri locale și o masă tumorală, ce în marea majoritate a cazurilor este localizată la nivelul diafizei;

• Cea mai frecventă localizare este la nivelul tibiei și femurului;

• Cavitea medulară nu este implicată decât într-un stadiu avansat.

• Tumora poate crea un crater sau o depresiune în corticală și formează striații mineralizate;• Poate apărea o masa relativ mare de țesut moale.

Radiologic

Reacție periostală

Apariția cartilajului malign

Tumoră condroblastică cu producție de osteoid

Producție de osteoid identificată în arii variate ale tumorii

Condrom periostal;Condrosarcom periostal;De suprafață cu grad înalt de malignitate;Osteosarcomul convențional cu componenta

condroblastică.

Diagnostic diferențial

Rezecție în bloc și reconstrucție.

Dezarticulație sau amputație în caz de recidive locale.

Tratament

Prognostic

• 15-25% metastazează la nivelul plămânilor;

• Rolul chimioterapiei în acest caz este sub semnul întrebării.

Osificare în tumoră

OSTEOSARCOM DE SUPRAFAȚĂ CU GRAD ÎNALT DE MALIGNITATE

Cavitate chistică necrotică

Macroscopic

Producere de osteoid

- osteosarcomul de grad înalt arată la fel ca un osteosarcom convențional

Microscopic

Miozită osificantă;Osteosarcom periostalOsteosarcom parosteal

Tratament

• Chimioterapie;• Rezecție și reconstrucție (artroplastie/artrodeză).

Diagnostic diferențial

Osificare cu distrucția corticalei

OSTEOSARCOM CU CELULE MICI

Microscopic arată similar cu osteosarcomul parostealTumora fibroblastică produce osteoidAtipie nucleară minimă, hipercelularitate medie

Producție de osteoid

Displazie fibroasă;Displazie osteofibroasă;Osteosarcom convențional;Osteosarcom parosteal;

Diagnostic diferențial

Tratament• Rezecție și reconstrucție chirurgicală, împreună cu chimioterapie;

Prognostic• 90% rată de vindecare(<10% metastazează)

OSTEOSARCOMUL INTRACORTICAL

Producție de osteoid

Fractură de stresOsteom osteoidOsteoblastomDisplazie fibroasăAdamantinomul

Diagnostic diferențial

Tratament

• Rezecție în bloc • Chimioterapie

CONDROSARCOMUL• Tumoră formatoare de ţesut cartilaginos;

• Cea de-a treia tumoră malignă primară a osului după mielom şi osteosarcom;• Nu produce ţesut osos tumoral;• După originea sa poate fi primitiv sau secundar (condrom, exostoză, etc.);• Vârsta între 10 - 70 ani cu predominanță masculină;• Reprezintă aproximativ 15%-25% tumorile maligne primitive ale osului.• Localizare predominant metafizară:

- femur 25%, - tibie, peroneu- antebrat- rar oase mici

Clasificarea Greenspan şi Remagen – 1997 – a condrosarcoamelor.

Condrosarcom

Primar

Convenţional (medular)

Juxtacortical (periosteal)

Mezenchimal

Dediferenţiat

Cu celule clare

Sinovial

Secundar

Apărut pe o condromatoză sinovială

Dezvoltat pe boală Paget

Radio indus

Transformare malignă a unui osteocondrom sau exostoze multiple

Transformare malignă a unui encondrom sau encondromatoză

Extrascheletic

Durerea are de obicei caracter intermitent şi este de intensitate redusă;

Tumefacţie;Masă tumorală dură şi uneori poate fi dureroasă;Fractura spontană;Nu determină adenopatii;În funcţie de localizare pot apărea semne de

compresiune vasculo-nervoasă sau viscerală.

Clinic

Biologic: nespecific.Radiologic: CS central - geode de talie variabilă, contur policiclic

neregulat, debutează din interiorul osului spre corticală, foarte rar determină reacţii periostale.

Paraclinic

CS periferic: - pur cartilaginos se observă greu radiologic; - în forma cu calcificări are aspect de “popcorn”.

CS cu celule clare: - osteoliză epifizară cu extensie metafizară, fără lezarea

corticalei.

Macroscopic : - tumoră elastică sau moale, voluminoasă, contur lobulat, acoperită de o pseudomembrană alb-sidefie;

- pe secţiune se observă zone mucoide, scleroză corticală şi resorbţie osoasă.

Anatomopatologie

Se caracterizează prin prezenţa lobulilor cartilaginoşi, hiperplazie condroblast-condrocitară

Microscopic după O’Neal şi Ackerman:

- gradul I: - celule cu nucleu voluminos binucleate;

- calcificări frecvente; - osteogeneza encondrală neregulată.- gradul II:

- creşterea taliei nucleilor şi elementelor binucleate; - osteogeneza encondrală dezorganizată; - calcificări ocazionale.-gradul III:

- nuclei voluminoşi; - numeroase celule binucleate sau gigante; - absenţa calcificărilor sau a osteogenezei.

Diagnostic diferenţialCS central: - infarct intraosos; - displazie fibroasă; - plasmocitomul; - metastaza osoasă.

CS periferic: - exostoze osteogenice; - osteosarcomulul juxtacortical; - condromul periferic.

TratamentChirurgical : - de elecţie; - rezecţie în limite oncologice urmată de artroplastie, grefare sau artrodeză.

Chimioterapia şi radioterapia sunt ineficiente.

Rezecţie largă pentru condrosarcom şi proteză de reconstrucţie tip Cochin – diverse aspecte radiografice postoperatorii: imediat, la 3, 9 şi 18 luni

Evolutie si prognostic

După Evans:- 92% recidive după excizie sau chiuretaj;

- 15% recidive după amputaţie sau rezecţie largită.

Gr I: 90% la 5 ani și 80% la 10 ani;

Gr II: 70% la 5 ani și 60% la 10 ani;

Gr III: 40% la 5 ani și 30% la 10 ani.

FIBROSARCOMULPunct de plecare celulele fibroblastice;

3-8% din tumorile maligne primitive ale osului;

Nu prezintă țesut osteoid şi condroid;

Tumoră pur osteolitică şi expansivă;

Se dezvoltă în interiorul osului (central), din periost (periostal) sau din părţile moi;

Evoluţie lentă şi metastazează târziu.

- 25% se dezvoltă din leziuni preexistente ale osului:- boala Paget;- displazie fibroasă;- tumora cu celule gigante;- osteomielita.

- apare la adult între 35 şi 40 ani;

• Localizare:- 66% la nivelul oaselor lungi, în vecinătatea genunchiului,

metafizar, cu extensie atât spre epifiză, cât şi spre diafiză

- Se poate dezvolta (mai rar) și la nivelul:- extremității superioare humerale;- os iliac;- extremitate inferioare de tibie;- coloană vertebrală;- Omoplat.

Clinic Nespecific;

Durere continuă şi creştere progresivă în intensitate;

Tumefacţie;

Fără compresiune vasculară sau nervoasă;

Fractura spontană.

ParaclinicBiologie: nespecifica

- VSH şi fosfataza alcalină crescută.

Radiologic :- osteoliză masivă mono sau poligeodică, neomogenă, contururi şterse neregulate- corticala normală sau erodată, efracţionată sau disparută, reacţie periostală minimă.

Anatomopatologie

Macroscopic: tumoră infiltrativă gri-albicioasă sau gri-galbuie, consitenţă fermă.

Microscopic - clasificarea Broders - :

Gr. I şi gr. II - tumoră bine diferenţiată, cu agresivitate scăzută, ce conţine celule fibroblastice fuziforme cu remanieri necrotice, hemoragice şi fără mitoze abundente;

Gr. III şi gr. IV - tumoră slab diferenţiată, cu agresivitate crescută, cu polimorfism celular şi mitoze abundente.

Diagnostic diferențial

Osteosarcomul fibroblasitic;Condrosarcom;Metastaze;Tumora cu celule gigante.

- Metastazare hematogenă în primii 2 ani în aprox. 50% din cazuri! (plamânii)

- Prognostic sumbru - supravieţuire medie de 2 ani de la diagnostic.

Prognostic

Tratament

Tratament complex: radio-, chimio-terapic + chirurgical:1. radioterapia ↔ tumori mari inextirpabile sau recidive

locale;2. chimioterapia ↔ eficace cu condiţia de a fi bine ţintită pe

tipul histologic, efectuată pre și post operator;3. chirurgia ↔ rezecţii lărgite de tip oncologic cu/fără

reconstrucţie segmentară; ↔ amputaţie sau dezarticulaţie în recidive locale,

în fracturi pe os patologic, în forme gigante.

RETICULOSARCOMULReticulosarcomul este o tumoră malignă care se

dezvoltă pe seama celulelor reticulare ale măduvei osoase. În funcție de gradul de diferențiere a acestor celule, se descriu două varietăți: sarcomul Ewing și sarcomul Parker-Jackson.

Reticulosarcomul EwingSe dezvoltă din elemente reticuloendoteliale

ale măduvei hematopoetice;

Punct de pornire în zonele cu maduvă roşie şi are capacitatea de a transforma ţesutul osos în maduvă roşie;

Reprezintă 8-10% din tumorile maligne primitive;

Articulaţia este întotdeauna respectată.

Clinic

Simptome: - durere;

- tumefacţie fusiformă, dură iniţial, cu tegumente calde, circulaţie venoasă colaterală (uneori);

- debut brusc, febră 38-38,5 C, sindrom inflamator;

- adenopatie regională de tip hiperplazic.

Paraclinic

Radiologic: - osteoliză centrală, prost delimitată;

- reacţie periostală în “bulb de ceapă”.

Anatomopatologic

Macroscopic: tumoră moale, de aspect encefaloid, cenuşie, cu zone de necroză, inconjurată de o

pseudocapsulă conjuctivă determinată de reacţia ţesutului din vecinătate.

Microscopic: celule rotunde în grămezi precum caviarul;

Diagnostic diferenţial

Osteomielita acută;Reticulosarcomul Parker-Jackson;Granulomul eozinofil;Tuberculoza osoasă.

TratamentRadioterapie: sensibil în doze de 30-40 Gray.Chimioterapie:

- eficientă; - folosită pre- şi postoperatorChirurgical : - radical

Evolutie şi prognostic

Evoluţie rapidă (6-18 luni), iar prognosticul foarte grav;Recidive frecvente;Metastazează precoce.

Reticulosarcomul Parker-JacksonPunct de plecare din elementele maduvei osoase

(în principal limfocitară);Mai rar decât sarcomul Ewing 4-7% din tumorile

maligne primitive ale osului;Vârsta 15 - 70 de ani cu vârf 25-35 de ani;Se localizează cel mai adesea pe oasele lungi ale membrelor interesând în special femurul, tibia și

humerusul.Sediul preferat este regiune metafizară sau

meta-diafizarăA fost semnalată și la nivelul, bazinului și al

craniului.

Clinic

Stare generală relativ bună;Durere cronică în punct fix sau aparută după efort;Tumefacţie;Fractura spontană;Adenopatie .

ParaclinicBiologie: VSH crescut, leococitoză, proteina C reactivă ↑↑↑ Rdiologic:

- osteoliza pătată “mâncat de molii” cu sau fără dispariţia corticalelor;

- reacţie periostală rară.

Anatomopatologie

Macroscopic: tesut gri-albicios, moale, nefriabil, omogen, ocupă medulara, distruge corticala şi invadează ţesuturile moi.

Microscopic: celule mari dispuse în plaje, nuclei rotunzi ovalari, nucleoli voluminoşi, fibrele de reticulină înconjoară celulele separat sau în grupuri.

• Reticulosarcomul Ewing;• Metastaze;• Osteomielita.

Diagnostic diferențial

TratamentRadioterapia: tumora radiosensibilă la doze de 40-50 de Gray.

Chimioterapia: preoperator reduce incidenţa metastazelor.

Chirurgical: - rezecţie lărgită urmată de artroplastie, grefare sau artrodeză

Evoluţie şi Prognostic• Evoluţie bună, de lungă durată în cazul unui răspuns bun la

chimioterapie;

• În formele localizate spravieţuirea la 5 ani este de 90%.

MIELOMUL MULTIPLUOriginea în elementele hematopoetice ale

măduvei osoase;

Determinat de proliferarea monoclonală a plasmocitelor;

Multicentric;

3% din tumorile maligne primitive ale osului;

40-70 ani cu predilecție la sexul masculin.

Clinic

Debutul insidios,Durere difuză sau localizată;Tumefacţie (costală, craniană, sternală);Fractura spontană;În stadiile avansate: - afecţiuni neurologice; - afecţiuni renale;

- afecţiuni cardiace; - afecţiuni respiratorii.

Paraclinic

Biologie: - anemie, leucocitoză; - VSH>100mm/h; - fosfataza alcalină crescută; - electroforeza : > iminoglobulinelor

serice(beta şi alfa 2 globulinele) IgG şi IgA(în 50-60%);

- proteina Bence-Jonnes prezentă în urină;

- mielograma arată proliferarea plasmocitelor.

Radiologic: leziunea tipică este prezența unei geode fără lizereu;

Leziuni multiple cu aspect de “împușcătură cu alice” la nivel cranian.

AnatomopatologieMacroscopic : tumoră moale, friabilă gri -

roşcată.Oasele plate și scurte sunt mai des

afectate: scheletul capului, coastele, sternul, omoplatul, coxalul, vertebrele, claviculele. Microscopic: proliferare plasmocitară cu nuclei excentrici sau polilobaţi.

STADIALIZAREA MIELOMULUI MULTIPLU (DURIE ȘI SALMON)Stadiul Criterii Masa tumorala

(celule x 1012/m2)

I.Toate criteriile urmatoare trebuie sa fie prezente :a)       Hemoglobina peste 10 mg/dl sau Ht > 32%b)       Calciul seric normal (sub 12 mg/dl)c)       Pe radiografii - structura osoasa normala sau

plasmocitom solitard)       Proteina monoclonala la niveluri scazute

1.        IgG < 5g/dl2.        IgA < 3g/dl3.        Proteina Bence Jones urinara < 4g/24 ore

< 0,6 (mica)

II. Toti cei care nu se incadreaza in categoria celor cu masa tumorala mica sau mare

0,6-1,2 (intermediara)

III.Toate criteriile urmatoare trebuie sa fie prezente :a)       Hemoglobina sub 8.5 mg/dlb)       Calciul seric peste 12 mg/dlc)       Leziuni osteolitice avansated)       Proteina monoclonala la concentratii crescute

1.        IgG > 7g/dl2.        IgA > 5g/dl3.        Proteina Bence Jones urinara > 12 g/24 ore

> 1,2 (mare)

Mielomul solitar (plasmocitom)De obicei apare sub 40 de ani;În special la bărbaţi;Sidromul tumoral şi puncţia sternală sunt negative;Localizat frecvent la nivelul bazinului.

Diagnostic diferenţialGranulom plasmocitar;Osteita;Metastaze osoase.

Tratament

• Chimioterapia: de elecţie.• Chirurgical: - plasmocitomul solitar - rezecţie largită +

radioterapie; - mielom – osteosinteze paleative , artroplastii.• Radioterapie: - adjuvantă, cu scop antalgic sau terapeutic

în doze de 30 - 40 gray.

Prognostic

Rezervat.

Majoritatea decedează în primii 3 ani de la diagnostic .

ADAMANTINOMUL

Provine din proliferarea aberantă a celulelor de origine epitelială, resturi embrionare ale organului adamantin al mugurelui dentar;

1% din tumorile maligne primitive ale osului;

Vârsta 5 - 75 de ani mai frecvent în a-3-a decadă;

Este o tumoră diafizară;

Punctul de plecare medular cu extensie diafizară, niciodată epifizară;

Evoluţie lentă.

ClinicDurerea poate fi prezentă;Tumefacţie uşoară;Fractura spontană.

• Biologice: nespecific.

• Radiografic: leziunile radiotransparente sunt separate de zonele de scleroză osoasă fară reacţie periostală.

Paraclinic

Anatomopatologie

Macroscopic: tumoră cărnoasă gri-albicioasă sau gălbuie,conţine mici chisturi mucoide.

Microscopic: insule de celule epiteliale cuprinse într-o stromă acinoasă asemănătoare mugurelui dentar.

Diagnostic diferenţialFibrom neosifiant;Displazie fibroasă;Angiosarcomul;Metastaza.

TratamentChirurgical : - rezecţia largită urmată de grefare sau artrodeză. - amputatie sau dezarticulatie.Chimioterapia şi radioterapia nu şi-au dovedit eficienţa.

Prognostic • Metastazează în formele foarte avansate;• Supraveţuirea la 10 ani de la diagnostic este de 85%.

ANGIOSARCOMUL

Provenit din celulele reticuloendoteliale mezenchimale vasoformatoare ale măduvevei osoase;

Metastazează rapid pe cale hematogenă; 1% din tumorile maligne primitive ale osului;

Poate avea focare multiple în acelaşi os sau în segmente scheletice multiple.

ClinicÎn localizările superficiale are caracter pulsatil;Durere;Fractura spontană.

Paraclinic

Biologic : - nespecific.

Rx: osteoliză întinsă, contur difuz, poate distruge coticala.

Anatomopatologie

Macroscopic: formaţiune tumorală hemoragică, pastoasă, cu grad mare de distrucţie corticală şi invazie medulară.

Microscopic: hiperplazia unor structuri vasculare, de tip capilar sau precapilar, cu origine tumorală.

Diagnostic diferenţialFibrosarcomul;Osteosarcomul osteolitic;Plasmocitomul;Adamantinomul;Metastaza.

Tratament

Chirurgical: - rezecţia largită urmată de grefare sau artrodeză.

- amputație sau dezarticulație.Radioterapie: localizări multiple.Chimioterapie: adjuvantă.

Prognostic • Rezevat;• 80% decedează în primii ani de la diagnostic.

CORDOMULSe dezvoltă din resturile notocordului;4% din tumorile maligne primitive ale

osului;Vârsta 40-60 de ani;Evoluţie lentă;Înglobează sau înveleşte structurile

învecinate;

Singura tumoră pozitivă pentru citokeratine, vimentina, proteina S 100

Clinic

C sacro-coccigian:- neurologice: radiculalgii, sciatalgii, deficit senzitivo motor; - digestive: tenesme rectale, constipaţii fără rectoragii;- urinare: poliuriel/disurie, incontinenţă urinară.C sfeno-occipital:- neurologice: paralizii de nervi cranieni, reducerea câmpului

vizual, cecitate, crize comiţiale;- tulburări endocrine hipotalamo-hipofizare;- tulburări respiratorii.C cevical: anterior (dispnee, disfagie) sau posterior

(tetraplegie).C dorso-lombar: dorsalgii, lombalgii, paraplegie.

Paraclinic

Radiologic: - osteoliză (nu foarte evidentă) neregulată, prost

delimitată;

Macroscopic: tumoră de consistenţă variabilă, alb gelatinoasă sau mucoidă cu zone de osificare sau calcificări.

Microscopic: celule lobulate separate de benzi de fibroză, prezintă o substanţă intercelulară mucoidă şi o reţea fină de reticulină.

Anatomopatologie

Diagnostic diferentialSpondilita anchilozantă;Sarcoame cu localizări vertebrale;Mielom multiplu;Metastaze.

TratamentChirurgical: - chiuretajul şi plombare cu ciment sau grefă; - rezecţia lărgită urmată de artroplastie, grefare sau

artrodeză.Radioterapie: necesită doze mari cu rezultate variabile.Chimioterapie: eficacitate irelevantă.

Prognostic • Supravieţuirea la 5 ani este de 50% iar la 20 de ani de 5%

LIPOSARCOMUL

Caracterizat de prezenţa lipoblaştilor;

Vârsta 30-40 de ani;

Uşoară preponderenţă masculină

Tumora agresivă, prognostic rezervat, rata de supravietuire la 2 ani este mică.

Clasificare Liposarcom  

Bine diferențiat Cel mai frecvent subtip (50% din liposarcoame) Nu metastazeazaRisc de dediferențiere

MixoidGrad intermediar Include celule rotunde  Cel mai frecvent tip care apare la copii 

PleomorficCel mai rar tip de liposarcom(5-10%)  Risc mare de recidivă locală și de metastazare

Dediferențiat Cea mai frecventă leziune ce se asociază cu leziuni retroperitoneale Risc ridicat de metastazare

ClinicDurere;Fractura spontană;Se percepe o masă tumorală dureroasă.

ParaclinicRadiologic: leziune osteolitică cu aspect nodular

Anatomopatologic• Macroscopic: lobulate, moi sau ferme, galbene sau albe.• Microscopic: adipocite şi celule tumorale (frecvent lipoblaşti) cu nuclei mari,

hipercromatici, celule stelate sau fusiforme.

Liposarcom mixoid

Tratament

- Excizie radicală cu margini largi de siguranță și, după caz, chimio- și/sau radioterapie adjuvantă.

Prognostic

- Metastazează la nivelul plamânului;

- Recidivele locale sunt frecvente;

- Prognostic nefavorabil.

LEIOMIOSARCOMUL

Bogat vascularizată;

Vârsta 9-87 ani mai frecvent în a-4-a decadă;

Uşoară preponderenţă masculină;

Tumoră gri-albicioasă, fermă pe alocuri, chistică;

Evoluţie: frecvente metastaze cutanate supravieţuire la 5 ani de 70%

ClinicDurere;Fractura spontană.

Paraclinic• Radiologic: osteoliză, prost delimitată, distrugere corticală.

Anatomopatologic

Macroscopic: gri-albicioasă, fermă pe alocuri chistică.

Microscopic: celule acidofile alungite cu miofibrile nestriate.

Tratament

- Rezecţie cu margini largi de siguranță și radioterapie adjuvantă.- Chimioterapia utilă (Ifosfamidă și Doxorubicin).

Bibliografie

“Ortopedie” 2008: P. Botez;“Probleme patologie a osului” 1979: Gh. Floareş;“Les tumeurs osseuses de l’appareil locomoteur”: B.

Tomeno, M. Forest

“Tumorile osului” 1984: I. Pană;“Patologia aparatului locomotor” Vol. I 2006: Dinu

Antonescu;“Tumorile aparatului locomotor” 1997: D.Stănculescu,

H. Orban;“Campbell’s operative orthopaedics” Vol I: 11th ed.;