Travmaya genel-yaklasim

Künt Travmalı hastaya Genel Yaklaşım

DOÇ. DR. ZİYA ÇETİNKAYAGENEL CERRAHI ANABİLİM DALI

2

Amaç Ve Hedefler Epidemiyoloji Travma Mekanizmaları Politravmalı hastanın değerlendirilmesi Triaj Karın travmaları

Künt Karın Travmaları Penetran karın yaralanmaları

Organ yaralanmaları Özet

3

Travma, mekanik bir güce maruz kalma sonucu oluşan yaralanma olarak tanımlanır.

4

Epidemiyoloji

Travma, 1-44 yaşlarda ölümün en yaygın nedenidir (Bütün yaşlarda üçüncü neden)

Ülkemiz nüfusunun % 82’si 1-44 yaş grubunda

5

Trafik Kazalarında Yaralanma Mekanizmaları Yüksek enerjili travma

Araç-Yaya kazaları Yüksek Hızda araç içi trafik kazası veya araçtan fırlama Motorsiklet kazaları Yüksekten düşme

Oluşabilecek yaralanmalar: Kafa travması, Servikal kırık, Toraks travması, Karın travması, Alt ekstremite kırıkları ve/veya çıkıkları, fasiyal kırık, Aort Rüptürü, Diyafragma rüptürü, Dalak ve karaciğer rüptürü, Pelvis ve asetabulum kırığı

Düşük enerjili travma Darbe Bisikletten düşme, vb

İç organ yaralanma ihtimali göz ardı edilmemeli

6

Trafik kazalarından korunmak için alınabilecek önlemler ve etkinlikleriÖnlem Hasarı azaltma oranı (%)

Hızın 5 km azaltılması 25

Yeni otomobil ve güvenli donanım 15-25

Emniyet kemeri ve çocuk koltuğu 15

Şoför ve yolcu hava yastığı 5-10

Yan hava yastığı 3-5

Gündüz farların yakılması 2-7

Tüm araçlarda ABS olması 3-5

Motosiklet kaskı takılması 3

7

POLİTRAVMALI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

8

Travma Sırasında Hastaların Ölüm Oranları

Olay yerinde %50 Travmayı takiben ilk gün

içinde(Önlenebilir ölümler) %30 İlk günden sonra %20

9

Ciddi Yaralanmış Bir Hastanın Değerlendirme Aşamaları Pimer Survey (İlk değerlendirme) Ressusitasyon Sekonder Survey (İkinci değerlendirme,

Ayrıntılı değerlendirme) Diyagnostik çalışmalar Tedavi

10

İlk Değerlendirme (hayat kurtarıcı işlemlerin ABC’si)

Airway(hava yolu)(servikal İmmobilizasyon)

Breathing(solunum) Circulation(Dolaşım)

11

A- Hava Yolu Açılması

Hava yolu tıkanıklığının nedeni giderilir

Aynı anda servikal immobilizasyon

12

Hava Yoluna Giriş Seçenekleri Nazotrakeal

entübasyon

Orotrakeal entübasyon

Cerrahi krikotiroidotomi

(12 yaş altında kontrendikedir)

13

B-solunum (Breathing)Travma sonucu oluşan hayati tehlike oluşturan gögüs patolojileri

1. Tansiyon pnömotoraks2. Açık pnömotoraks3. Flail chest (Yelken gögüs)/Pulmoner kontüzyon

1 2 3

14

Tansiyon Pnömotoraks Tanı Solunum sıkıntısı (respiratuar distress) Trakeal deviasyon (karşı tarafa) Aynı tarafta solunum seslerinin kaybı Boyun venlerinde dolgunluk Sistemik hipotansiyon Aynı tarafta subkütanöz amfizem

15subkütanöz amfizem

16

Tedavi Pnömotoraks; Acil

tüp torakostomi Açık pnömotoraks

önce tansiyon pnömotoraksa çevrilir sonra tüp torakostomi uygulanır.

Flail chest; intübasyon ve mekanik ventilasyon

17

C- DOLAŞIM Değerlendirme

Periferik nabızların palpasyonu. Bazı arterlerden nabız hissedebilmek için olması

gereken en az kan basıncı Karotid arteri 60 mmHg Femoral arter 70 mmHg Radiyal arter 80 mmHg

Kan basıncı ve nabız ölçümü. Her 15 dakikada bir yapılmalıdır.

18

Dış Kanama kontrolü

Elle bastırma

Turnike

Klempleme

Skalp laserasyonları geçici olarak dikilmelidir

19

Şok Belirtileri

Taşikardi, Hipotansiyon, Taşipne, Mental durum değişikliği, Terleme, Solgun görünüm

20

Şok Tipleri ve Bunlara Ait İşaret ve Semptomlar

Tip I Tip II Tip III Tip IV

Kan kaybı(KV%) <750mL (%15)

750-1500mL (%15-30)

1500-2000mL (%30-40)

>2000 (>%40)

Nabız sayısı <100 >100 >120 >140

Kan basıncı Normal Normal Düşük Düşük

Nabız basıncı Normal veya yüksek

Düşük Düşük Düşük

Solunum sayısı 14-20 20-30 30-40 >35

İdrar atımı >30 mL/h 20-30 mL/h 5-25 mL/h Anuri

SSS/Bilinç Hafif anksiyöz Orta anksiyöz Anksiyöz ve konfüze

Konfüze ve laterjik

21

Sıvı Ressusitasyonu Hedef; doku perfüzyonunun düzeltilmesi Önce periferal kateter takılır(16 gauge iki

adet), sonra santral kateter uygulanır. Başlangıçta hayat kurtarıcı işlemleri

engellememek için subklavian ve juguler ven tercih edilmez

22

Başlangıç sıvı tedavisiErişkinlerde 1 L İV NaCl,

ringer laktat veya diğer izotonik kristalloidlerin bolus şeklinde verilmesidir.

23

Sıvı infüzyonuna İyi Cevabın Göstergeleri

Sensoriumun(Bilinç) düzelmesi Vital bulguların normalizasyonu İyi periferal perfüzyon

sıcak parmaklar normal kapiller tekrar doluş

Yeterli idrar atımı (İdrar atımı organ perfüzyonun göstergesidir) Adültlerde 0.5 mL/kg/h Çocuklarda 1mL/ kg/ h İnfantlarda 2ml/kg/h

24

Hipovolemik Hasta Sıvı Ressusitasyonuna Cevab temelinde üç gruba ayrılır. Bunlar;

1. Cevapsız, Persistan Hipotansiyon (Nonresponders).

2. Geçici cevap verenler (Transient responders).

3. Cevap verenler(Responders); Kanama Durmuştur.

25

Persistan hipotansiyon

Kardiyojenik -Boyun venleri distandü -CVP 15 cmH2O üstü

Kontrol edilemeyen kanama -Boyun venleri boş -CVP 5 cmH2O altı

Nedenler:•Tansiyon pnömotoraks•Perikardiyal Tamponad•Myokardiyal kontüzyon veya infarksiyon•Hava embolisi

26

Kontrol Edilemeyen Kanama Mortalite yüksektir Hızlı şekilde abdominal Ultrasonografi, gögüs ve

pelvik grafiler elde edilerek kanamanın kaynağı araştırılır

Hastanın kendi grubundan veya ORh(-) kan verilir ve hasta acil olarak ameliyathaneye alınır

Öncelikle torakotomi yapılarak descenden aortaya klemp konulur

27

Geçici Cevap Verenler (Transient Responders)

Penetran yaralanmalı hastalar ameliyata alınmalı. Multipl künt travmalı hastalarda ise CT ve

anjiyografi gibi ileri incelemeler yapılmalıdır. Grubuna uygun kan verilir.

Aktif kanama düşük derecede devam etmektedir

28

Monitorizasyon

Tansiyon arteryel ve nabız ölçümü (15 dakika ara ile)

Solunum sayısı ve arteriyel kan gazları

Saatlik idrar atımı Pulse oksimetri EKG

29

Sekonder Survey(ikinci Değerlendirme, Detaylı Değerlendirme)

Kazanın oluş şekli sorgulanmalıdır

Hastalar sistematik olarak baştan tırnağa muayene edilir; Sırt, aksilla perine gibi

gizli kalabilecek alanlar muayene edilir.

Rektal tuşe yapılarak sfinkter tonusu, kan, perforasyon, high riding prostat

değerlendirilir.

Foley kateter takılır.

Üreteral yaralanma şüphesi varsa(Meada kan, perineal ve skrotal hematom, high

riding prostat) hasta stabil ise kateterizasyondan önce üretrografi yapılır. Üretral

yaralanması olan persistan hipovolemik şoklu hastalarda perkütan suprapubik

sistostomi konulmalıdır.

Nazogastrik tüp gastrik aspirasyon riskini azaltır ve mide içeriğinin

muayenesine imkan verir.

Radyografi; Ciddi yaralanmış künt travmalı hastada ilk etapta ön ve arka gögüs

ve pelvik grafiler çekilmelidir..

30

Travmalı hastada tetanos profilaksisi Gerektiği durumlar

İnfeksiyon ve doku beslenmesi bozukluğu bulguları

6 saatten geç tedavi edilen yaralar Yıldız şeklinde avülsiyon, abrazyon tarzında ve

1 cm’den derin yaralar Yanık ve donuk yaraları Bomba ve yüksek ivmeli silah yaraları

31

Tetanoz profilaksi şeması Aşı Anamnezi Temiz Yara Tetanoza

eğilimli yara

Toksoid TIG Toksoid TIG

Bilinmiyor

veya ≤3 Evet Hayır Evet Evet

≥3 Hayır*Hayır Hayır** Hayır

* Aşılanmadan itibaren 10 yıl geçmişse toksoid yapılır

** Aşılanmadan itibaren 5 yıl geçmişse toksoid yapılır

32

Triaj

Hastanın Hangi tedavi kurumuna

gideceği ve ne düzeyde tedavi

göreceklerine karar verilmesi ve bu

yönde hasta seçimi işlemine denir

33

Triaj Sınıflaması Hafif Yaralı: Profesyonel Tıbbi yardım gerektirmeyen ve diğer

yaralılara yardım edebilecek durumdaki yaralılar: sıyrık ve yüzeyel yaralanmalar, 1. ve 2. derece yanıklar

Ağır Yaralı: Ciddi, Fakat anında tedavi gerektirmeyen yaralılar: Solunum güçlüğüne neden olmayan gögüs yaralanmaları, şoka neden olmayan delici karın ve gögüs yaralanmaları

Kritik yaralı: Yaşam kurtarıcı ve anında tedavi gerektiren yaralılar: Massif kanama, şok, solunum yolu tıkanması, tansiyon pnömotoraks

Umutsuz Yaralı: Massif amputasyon, baş ve boyunda ağır yaralanmalar

34

Bölgesel değerlendirme Baş

Serebral patolojiler;hematom, kontüzyonventriküler ve subaraknoidal alana kanama ve diffüz aksonal injuri

Boyun Servikal omur yaralanmaları, ön boyun penetran yaralanmaları

Gögüs Gögüs duvarı, thorasik omur, kalp, akciğer, torasik aorta, büyük

damarlar, nadiren özofagus yaralanmaları Karın Pelvis

Kompleks kırıklar, Kırık uçlarının rektum veya vajinayı yaralaması, mesane ve üretra yaralanmaları, büyük damar yaralanmaları,

Ekstremiteler Fraktürler, ligament injürileri, vasküler yaralanma

35

Karın(Diyagnostik kapalı kutu) Acil eksplorasyon(Ameliyat) endikasyonu:

Abdominal rijidite, gross abdominal distansiyon Ancak Künt travmalı hastada eksplorasyonun

gerekli olup olmadığı açık değil ise;Aynı cerrah tarafından hasta seri muayene edilmeli,

Uyuşturucu, alkol, baş ve spinal yaralanmalı hastalarda fizik muayene karışıktır.

36

Karın Travması Sonucu Karın İçinde Oluşabilecek Patolojiler

1. Kanama

2. İçi boş organ perforasyonu

3. Solid organ yaralanması

37

Künt Karın Travmaları Sıklık sırasına göre yaralanan organlar

Dalak

Karaciğer

Barsaklar

Duodenum

Pankreas

Böbrekler

38

Fizik Muayene Bulguları Karın ağrısıKarında duyarlılık İçi boş organ Musküler defans perforasyonuRebaund hassasiyeti

HipotansiyonTaşikardi Karın içi kanamaPostural hipotansiyonOskültasyonda barsak sesleri azalmış veya

alınmayabilirKarında distansiyon

39

Laboratuar

Hemoglobin, hematokrit, lökosit sayımı Serum amilazı

yükseklik; Pankreas ve ince barsak yaralanmaları?

İdrar tetkiki hematuri- üriner sistem yaralanması

40

Radyoloji Akciğer grafisi Direkt karın grafisi IVP (Üriner sistem yaralanması

düşünülenlerde)

41

Pozitif Radyolojik Bulgular 1. Periton içi serbest hava; İçi boş organ

perforasyonu.2. Psoas gölgelerinin silinmesi; Retroperitoneal kanama.3. Alt kostaların kırığı; Karaciğer, dalak ve

böbrek yaralanmalarını şüphelendirir.4. Gögüs içinde barsak looplarının görülmesi; Diyafragma rüptürü.

42

Diğer Tanı Yöntemleri

Ultrasonografi Bilgisayarlı tomografi Arteriografi Laparoskopi

43

Künt karın travmasında Ultrasonografi Ultrasonografi (Seçilmiş

olgularda BT ile birlikte) Büyük oranda TPL’ın yerini almaktadır. Acil serviste

yapılmalı(Cerrah &Acil doktoru)

Karın içi sıvı tespiti(250 ml den fazla sıvı birikimlerinde çok sensitif)

Solid organ yaralanmasının tespiti

USG hastanın durumunu açıklamada yetersiz kaldığı hallerde TPL a gerek duyulur.

44

Künt karın travmasında BT Önemli bir tanı aracıdır. Hepatik, splenik ve renal

yaralanmalarda üstünlüğü vardır. Ancak Kullanımını sınırlandıran faktörler vardır.

Bunlar; Yüksek kaliteli film ihtiyacı Deneyimli radyolog gerekliliği Hasta hazırlığının gerekli

olması İntestinal ve akut pankreatik

yaralanmalarda sensitivitesinin az olması

Dalak ve karaciğer görüntüleri arasında korelasyonun göreceli olarak zayıf olması

45

Künt karın travmasında Karın BT endikasyonları BT ‘ye gönderilen hastaların öncelikle

hemodinamik yönden stabil olması gerekir!!!

Non operatif tedavi adayı Güvenilemeyen fizik muayene bulguları

veya BT incelemesi gereken diğer durumlar(intrakraniyal yaralanma gibi)

46

Parasentez

Pozitiflik kriteri: 0.1 ml pıhtılaşmayan kan

47

Peritoneal Lavaj Güvenilirliği %98’dir.

Endikasyonları: Öykü alınamayan veya

güvenilir fizik muayene yapılamayan durumlar

Açıklanamayan hipotansiyon

Negatif parasentez Karın dışında başka

yaralanmalar nedeni ile acil ameliyat gereken hastalar

Şüpheli karın muayene bulguları

48

Peritoneal Lavajda Pozitiflik Kriterleri Safra, bakteri, barsak içeriği ve ilk girişte

10 ml’den fazla pıhtılaşmayan kan saptanması

Eritrosit> 100000/mm3

Lökosit > 500/ mm3

Amilaz>200 IU/dl Alkalen fosfataz > 3 IU

49

Künt karın travmasında laparoskopi

Üst ve ön karın yaralanmalarında ideal tanısal araçtır.

Muhtemel tehlike hepatik ven yaralanması yoluyla gaz embolisi riski

50

Cerrahi Tedavi Endikasyonları Pozitif peritoneal irritasyon bulguları Pozitif parasentez Pozitif peritoneal lavaj Açıklanamayan şok Pozitif radyoloji ve bilgisayarlı

tomografi bulguları

51

Non operatif tedavi Karaciger,dalak ve böbrek yaralanmalarında uygulanır Yaralanmanın genişliği BT ile ortaya konulur Uygulanma oranı erişkinlerde %50 İlk şart Hemodinamik stabilite Hasta yoğun bakım ünitesinde en az 24 saat takip edilir. BT enterik yaralanmayı atlar, bu nedenle hastalar sık muayene edilmelidir 24 saatte Hct deki düşüklük strabil olur Hematokritte düşme devam ederse; karaciğer ve böbrek yaralanmasında

anjiyografi/embolizasyon yapılabilir. Taburcu edildikten sonra bir kaç ay spor yasaklanır. Komplikasyonlar;

Kanamanın devam etmesi Girişimsel radyoloji Ameliyat

Gecikmiş kanama(Dalak) Embolizasyon sonrası karaciğer, dalak, böbrek nekrozu Apse;

Perkütan drenaj Biloma; rezorbe olur

52

PENETRAN KARIN

YARALANMALARI

53

Ateşli Silah Yaralanmaları Mermi vücutta trajesini değiştirebilir ve

giriş yerine göre çok farklı yerlerden çıkabilir ya da karın içinde kalabilir.

Bu nedenle kurşunla olan karın yaralanmalarında boyun, göğüs, her iki aksilla, perine, rektum ve gövdenin yan tarafları dikkatlice muayene edilmelidir.

54

Ateşli Silah Yaralanmaları (Devamı)

Kurşun yaralanmalarında kurşun peritoneal

kaviteye girmese bile blast etkisi ile karın

içinde yaralanmalara yol açabilir.

Kurşun yaralanmalarında mutlaka

laparotomi endikasyonu vardır.

55

Kesici Delici Alet Yaralanmaları

% 25-30 oranlarında cerrahi tedavi gerekir.

Yaranın derinliği önemlidir.

56

Karın penetrasyonunun tespiti

a. Kateter yöntemib. Lokal yara yeri

eksplorasyonu

57

Penetran Karın Travmalarında Tanı Yöntemleri Direkt Radyografiler

Patolojik bulgular: PA akciğer grafisi: hemotoraks, pnömotoraks, pnömoperiton Direkt karın grafisi: mermi ve saçma gibi yabancı cisimlerin

tesbiti, pnömoperiton

Diyagnostik peritoneal lavaj Laparoskopi Bilgisayarlı tomografi Yan ve sırt yaralanmalarında üçlü kontrast BT

58

Kesici Delici Alet Yaralanmaları Ameliyat endikasyonları

Hipotansiyon Periton irritasyon bulguları Evisserasyon varlığı Nazogastrikten kan gelmesi Rektal tuşede kan saptanması Direkt grafilerde periton içi serbest hava

saptanması

59

Penetran Karın Travmalarında Organların Yaralanma Sıklığı İnce barsaklar Karaciğer Mide Kalın barsaklar Vasküler yapılar

60

Kayıt Tutulması

Hastaya yapılan tüm tıbbi girişimler kaydedilmelidir

61

Profilaktik önlemler Antibiyotik; laparotomi yapılacaksa 2. kuşak sefalosporin, Derin ven trombozu (pelvis ve alt ekstremite kırıkları,

koma, spinal kord yaralanması); Pulsatil kompresyon giysileri, Gereken vakalarda inferior vena kava filtresi Düşük moleküler ağırlıklı heparin; ortopedik hastalarda güvenli,

ancak diğer olgularda duruma göre davranmalı,

Termal profilaksi, acil serviste başlar, Kan ve Sıvılar vücut ısısında olmalı, Isıtıcı örtüler kullanılmalı,

62

ORGAN

YARALANMALARI

63

Karaciğer Yaralanması

Resimler:www.trauma.org

64

Karaciğer Yaralanması

Resimler:www.trauma.org

65

66

Karaciğer

67

Diyafragma Yaralanmaları

Resimler:www.trauma.org

68

Diyafragma Yaralanmaları

Resimler:www.trauma.org

69

Duodenum

70

71

Pankreas Yaralanmaları

Resimler:www.trauma.org

72

Pankreas Yaralanmaları

Resimler:www.trauma.org

73

Pankreas Yaralanmaları

Resimler:www.trauma.org

74

75

76

77

Dalak Yaralanmaları

78

Dalak Yaralanmaları

79

Dalak Yaralanmaları

Resimler:www.trauma.org

80

İnce Barsak Yaralanmaları

Resimler:www.trauma.org

81

Pelvik damar yaralanmaları

82

Rektum yaralanması

83

Kolon

84

Özet Travma, 1-44 yaşlarda ölümün en yaygın nedenidir Ağır yaralı hastanın hızlı değerlendirilmesi ve hayat

kurtarıcı tedavinin başlatılması gerekir Ciddi Yaralanmış Bir Hastanın Değerlendirme Aşamaları

Pimer Survey (İlk değerlendirme) Ressusitasyon Sekonder Survey (İkinci değerlendirme, Ayrıntılı

değerlendirme) Diyagnostik çalışmalar Tedavi

Triajla yaralıların durumuna uygun işlemlerin etkili ve çabuk şekilde yapılması sağlanır

Hastaya yapılan tüm tıbbi girişimler kaydedilmelidir

85

Özet(devam) Künt karın travmasında Cerrahi Tedavi Endikasyonları

Pozitif peritoneal irritasyon bulguları Pozitif parasentez Pozitif peritoneal lavaj Açıklanamayan şok Pozitif radyoloji ve bilgisayarlı tomografi bulguları

Kurşun yaralanmalarında mutlaka laparotomi endikasyonu vardır

Delici kesici alet yaralanmalarında % 25-30 oranlarında cerrahi tedavi gerekir.

Pankreas ve duodenum yaralanmalarında tanı zordur ve genellikle gecikir