Abdominal Travmada Radyoloji

Dr.Gürsel SAVCI

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

2/ 77

İçerik

Abdominal travmaya radyolojik yaklaşımı

öğrenmek

Abdominal travma mekanizmalarını ve sonuçlarını

öğrenmek

Karaciğer, dalak, böbrek, pankreas ve mesane

yaralanmalarının radyolojik bulgularını ve önemini

öğrenmek

Abdominal damar yaralanmalarının radyolojik

bulgularını öğrenmek

3/ 77

Travma

Problem

<40 yaş: en sık ölüm nedeni

>40 yaş: 3. ölüm nedeni

Ölüm nedeni

Multisistem travması: %70

Abdominal travma: %10

4/ 77

Abdominal travma

Penetran travma: %33

Ateşli silah yaralanması, bıçaklanma

Künt travma: %66

Trafik kazası: %80

Yüksekten düşme, iş kazası, darp: %20

5/ 77

Travma: yaralanma mekanizması

Kompressiv etki

Laserasyon

Subkapsüler hematom

Deselerasyon tipi yaralanma

Yırtılma ve sıyrılma (avulsiyon)

6/ 77

Abdominal travma: Klinik

Şok tablosu: %15

Tedavi: Acil sıvı tedavisi

Yanıt (-): (DPL veya US) acil cerrahi

Yanıt (+): radyoloji *

7/ 77

Künt abdominal travma: DPL

Nonspesifik

Yaralanma tipi ve aktivitesi ?

Yanıltıcı

Yalancı (-): subkapsüler/retroperitoneal kanama

Yalancı (+): pelvik fraktür

8/ 77

Abdominal travma: radyoloji

Röntgen ?

US: FAST “Focused Assessment Sonography for Trauma”

BT *

MR?

RG?

9/ 77

“Focused Assessment Sonography for Trauma”

Sağ üst kadran

Sol üst kadran

Pelvis

Perikardium

10/ 77

Abdominal travma: BT

Endikasyonlar

Stabil hastada güvenilir olmayan bulgular

Avantajları

Yaralanmanın tipi-derecesi

Aktif ekstravazasyonun saptanması

Multisistem yaralanmasının değerlendirilmesi

11/ 77

Abdominal travma: BT protokolü

Dual faz BT

Kontrast volümü: 100-120 ml

Enjeksiyon hızı: 3-4 ml/sn

Gecikme zamanı: 60”, 300”

12/ 77

Abdominal sıvı: Dansitometri

Serbest sıvı 0-15 HU

Serbest kan 20-40 HU

Pıhtı-hematom 40-70 HU

Aktif kaçak komşu damara yakın (~10 HU)

Hava DPL!, Penetran travma!

13/ 77

Abdominal travma: prognostik “işaretler”

Sıvı miktarı

Minimal (~250 ml)

Orta (250-500 ml)

Çok (>500 ml)

Kontrast “blush”, hiler travma

“Loss of stability”: en objektif cerrahi kriter

Karaciğer travması +

minimal-orta peritoneal sıvı +

stabil hasta

izlem

14/ 77

İçerik

Abdominal travmaya radyolojik yaklaşımı

öğrenmek

Abdominal travma mekanizmalarını ve sonuçlarını

öğrenmek

Karaciğer, dalak, böbrek, pankreas ve mesane

yaralanmalarının radyolojik bulgularını ve önemini

öğrenmek

Abdominal damar yaralanmalarının radyolojik

bulgularını öğrenmek

15/ 77

Karaciğer travması

Dalaktan sonra en sık etkilenen organ: %20

Morbiditesi dalaktan fazla

En sık sağ lob etkilenir

Sol lob travması daha ciddi klinik oluşturur

Diğer organlar da etkilenir

16/ 77

17/ 77

•Grade 3 Subkapsüler (yüzey alanı: >%50, Parenkimal derinlik: >3 cm

veya ekspanse veya rüptüre olmuş),

intraparenkimal (> 10 cm veya

ekspanse veya rüptüre olmuş)

•Grade 1 Subkapsüler (yüzey alanı: < %10) Kapsüler yırtık (derinlik: <1 cm)

•Grade 2 Subkapsüler (yüzey alanı: %10-50), Kapsüler yırtık (derinlik: 1-3 cm),

intraparenkimal (< 10 cm)

•Grade 4 Parenkim hasarı: bir lobun %25-75’i

veya bir lob içinde 1-3 segmenti

•Grade 5 Parenkim hasarı: bir lobun >%75’i

veya bir lob içinde 3+ segment

Vasküler: Juxtahepatik venöz hasar

HEMATOM LASERASYON

•Grade 6 Vasküler: Hepatik avulsiyon

18/ 77

19/ 77

20/ 77

21/ 77

Dalak travması

En sık yaralanan solid organ: %40

İnsidans: çocuklarda sık

İyileşme potansiyeli: çocuklarda iyi

%40 olguda solda kod kırığı (+)

22/ 77

Dalak travması: konservatif tedavi

Aktif ekstravazasyon bulunmamalı

Özellikle genç hastalarda uygulanabilir

Kapsül daha kalın

Splenik damarlar hemodinamik değişikliğe daha

iyi yanıt verir

23/ 77

Dalak travması: “geç” rüptür

Risk: %1-2

Teoriler

Pıhtı lizisine sekonder subkapsüler basınç artışı

Çevre organların tamponadının ortadan kalkması

Splenomegali

24/ 77

•Grade 3 Subkapsüler (yüzey alanı: >%50) Parenkimal derinlik (>3 cm

(ekspanse veya rüptüre olmuş)

intraparenkimal (> 5 cm-ekspanse)

•Grade 1 Subkapsüler (yüzey alanı: < %10) Kapsüler yırtık (derinlik: <1 cm)

•Grade 2 Subkapsüler (yüzey alanı: %10-50), Kapsüler yırtık (derinlik: 1-3 cm),

intraparenkimal (< 10 cm)

•Grade 4 Segmenter/hiler devask. (>%25)

•Grade 5 Tam parçalanma (shattered)

Vasküler: Hiler devask.

HEMATOM LASERASYON

25/ 77

III IV II I

26/ 77

27/ 77

28/ 77

29/ 77

30/ 77

Biliyer travma

Prevalans: %2

Penetran travmada 10 kat sık

Diğer organ yaralanmalarıyla birlikte

Karaciğer: %91, dalak: %54, duodenum: %54

Karaciğerde fraktür/hiler yaralanma (!)

31/ 77

Biliyer travma

Dolu kese: travmaya daha hassas (alkol!)

Duktal sistem: fikse olduğu kesimlerde yaralanma

şansı fazla

Porta hepatis

CBD: intrapankreatik segmenti

32/ 77

Safra kesesi travması

Kontüzyon: hafif form

Laserasyon/perforasyon: orta derece

Avulsiyon: ciddi

33/ 77

US bulguları

Safra kesesi duvarında fokal kalınlaşma

Perikolesistik sıvı

Safra kesesinde ekojenik kitle

MR bulguları

Kesede kollaps, lumende kan, perikolesistik sıvı

Safra kesesi travması: radyoloji

34/ 77

Safra kesesi travması: radyoloji

BT bulguları

Perikolesistik sıvı

Kese konturunda silinme, fokal kalınlaşma-kesinti

Hiperdens safra

Tanı

US-guided aspirasyon (perikolesistik sıvı)

HIDA

ERCP veya PTK + drenaj

35/ 77

Pankreas travması

Prevalans: %3

Klinik: “ağrı + lökositoz + amilaz artışı”

Yaralanma mekanizması

Abdominal kompresyon: %65 gövde travması

Komşu organ yaralanmalarıyla birlikte (%90)

Gençlerde daha sık

36/ 77

Pankreas travması

Serum amilazı artışı: 12-24 saatte BT tekrarı

Mortalite: baş kesimi (%28), kuyruk kesimi (%16)

Tedavi

Erken tedavi: küratif

Geç tedavi: Komplikasyonlar (~mortalite: %20)

Abse: %25, Fistül: %50

37/ 77

Pankreas travması

BT’de pankreasın yarısından fazlasını geçen

travma: dukt yaralanma şansı (+)

Prognoz

Dukt yaralanması (-): iyi

Dukt yaralanması (+): komplikasyon gelişir

38/ 77

Pankreas travması

Grade 1 Minimal kontüzyon veya yüzeyel laserasyon,

dukt yaralanması yok,

Grade 2 Majör kontüzyon veya yüzeyel laserasyon,

dukt yaralanması yok,

Grade 3 Distal transeksiyon veya parenkimal yaralanma,

dukt yaralanması var

Grade 4 Proksimal transeksiyon veya ampullayı etkileyen

parenkimal yaralanma,

Grade 5 Pankreas başında massif yaralanma

39/ 77

I II

III IV

40/ 77

Pankreas travması: radyoloji1

BT bulguları

Peripankreatik ödem veya sıvı

Pankreasta fokal veya diffüz boyut artışı

Pankreas konturunda irregülarite

Uzun aks boyunca fraktür

>%50 ise dukt yaralanma şansı

41/ 77

Pankreas travması: radyoloji2

MRCP ve ERCP: duktal hasar

42/ 77

43/ 77

44/ 77

Böbrek travması

Prevalans: %10

Hematüri

(+): radyolojik ”work-up”

(-): radyoloji gerekmez (UPJ avulsiyonu !, renal

pedikül yaralanması !)

45/ 77

46/ 77

Renal Injury Scale American Association of Surgeons in Trauma

Grade Yaralanma Tanım

1 Kontüzyon Hematüri

2 Hematom Subkapsular nonekspanding hematom, laser. (-)

Hematom Retroperitonda nonexpanding perirenal hematom

3 Laserasyon Renal kortekste yüzeyel laserasyon (<1 cm)

Laserasyon Parenk. laseras. (>1 cm), toplayıcı sistem normal Laserasyon Renal korteks-toplayıcı sistem arası laserasyon;

4 Vasküler Kanayn ana renal arter/ven yaralanması,

Laserasyon “Shattered kidney”,

5 Vasküler renal hilus avulsiyonu (devaskularize böbrek)

47/ 77

48/ 77

Radyolojik yöntemler

EU

US-RDUS

DSA

BT

Sistografi

RGP

Sintigrafi

MR, MR-U

Üriner Sistem Travması

49/ 77

Üriner Sistem Travması:BT teknik protokolü

Multifazik inceleme yapılmalı

Arteriyel faz (pedikül yaralanması)

Nefrogram fazı (perfüzyon)

Pyelogram fazı (ekstravazasyon)

50/ 77

51/ 77

52/ 77

53/ 77

54/ 77

55/ 77

56/ 77

57/ 77

Radyolojik “work-up”

Unstable hasta: explorasyon

Stable hasta: radyoloji

BT

EU (BT yok veya BT yapılana kadar)

58/ 77

Üreter travması

Sık değil: <%1

Çoğu penetran veya iatrojenik

Hematüri: sık değil (%67) (tanı problemi)

Diagnostik testler (!)

Eksplorasyon gerekebilir

59/ 77

Üreter travması

Radyoloji: ekstravazasyon

UPJ (!): hematüri görülmeyebilir

Tedavi

Kısmı yaralanma: DJ stent veya nefrostomi

Tam yaralanma: cerrahi

60/ 77

61/ 77

Alt Üriner Sistem Yaralanması

Pelvik fraktür ~ mesane yaralanması

Mesane travması: pelvik fraktür (%70)

Pelvik fraktür: mesane yaralanması (%10)

Majör pelvik fraktür: üretra yaralanması (%10)

Klinik: gross hematüri

62/ 77

Alt üriner sistem yaralanma bulguları

“Work-up”

Gross hematüri + pelvik kırık

Gross hematüri + pelvik sıvı

Perineal travma bulguları: işeyememe, uretral

meada kanama, DRE: prostat elevasyonu,

perineal haematoma

63/ 77

Mesane yaralanması

Tanı: radyolojik ekstravazasyon diagnostik

Yaralanma tipleri

İntraperitoneal

Ekstraperitoneal (en sık anterolateral boyun)

İntramural

*

64/ 77

65/ 77

Diğer organ yaralanmaları

Adrenal yaralanma: %2

%85 sağda, %20 bilateral

Bilateral: adrenal yetersizlik?

“Work-up”: genellikle gerekmez

İzlem: 2 ayda spontan regresyon

66/ 77

67/ 77

68/ 77

69/ 77

İçerik

Abdominal travmaya radyolojik yaklaşımı

öğrenmek

Abdominal travma mekanizmalarını ve sonuçlarını

öğrenmek

Karaciğer, dalak, böbrek, pankreas ve mesane

yaralanmalarının radyolojik bulgularını ve önemini

öğrenmek

Abdominal damar yaralanmalarının radyolojik

bulgularını öğrenmek

70/ 77

Vasküler travma

Aort, IVK, renal arterler, çölyak trunkus, SMA, SMV, lumbar arter ve venler, iliak arter ve venler

Radyolojinin rolü

Yaralanma bölgesi, kaçak yeri, aktif kanama saptanması

Radyolojik bulgular

Flep-transseksiyon

Hematom

Kontrast ekstravazasyonu

Trombüs formasyonu

71/ 77

Vasküler travma: Aort

İnsidans: sık değil (pozisyonel!)

İntimal flep-transeksiyon

İnfrarenal segment: %98

Mekanizma

Direkt: sıkışma

İndirekt: komşu organların etkisi

72/ 77

Vasküler travma: IVK

İnsidans: nadir

73/ 77

Hemodinami

Stabil değil

Operasyon

İzlem (!)

(+) (+)

BT

Künt abdominal travma

Stabil

(-)

DPL US

Algoritm 1

74/ 77

BT

MRCP

ERCP

PTK

“US-guided”

aspirasyon

HIDA

sintigrafi

Embolizasyon veya

Cerrahi Perkütan veya endoskpik

Drenaj

Konservatif

tedavi

Solid organ

yaralanması

Biliyer sistem

yaralanması

Minör

travma

Major travma veya

Aktif kanama

(+)

Pankreas

travması

Algoritm devam

75/ 77

Konservatif

tedavi

Cerrahi

Ek major yaralanma

Pankreas yaralanması

Stent

Parsiyel duktal hasar

Cerrahi

Duktal hasar

Konservatif tedavi

Dukt: normal

ERCP/MRCP

Normal veya

Kontüzyon

Elektif cerrahi

Pankreatik

fraktür

Ek yaralanma yok

Algoritm devam

76/ 77

STOP

Mikroskopik hematüri

TA: normal

Renal travma şüphesi

Gross hematüri

Mikroskopik hematüri + TA<90 mm Hg

Mikroskopik hematüri + DPL (+)

Radyoloji

BT

Algoritm devam

77/ 77

Sonuç

Klinisyen-acil radyolojist işbirliği gerekli

Travmatik

Sıvı tedavisine yanıt (-): radyoloji (!)

Güncel: konservatif yaklaşım