Traumatische Läsionen Peripherer Nerven - dgnc.de · † Nervenverletzung die mit einer Fraktur...

Traumatische Läsionen Peripherer NervenFallorientiertIndikationen, Timing, Techniken

Thomas Kretschmer

Universitätsklinik für Neurochirurgie

Carl von Ossietzky Universität Oldenburg

Evangelisches Krankenhaus

Thomas.kretschmer@uni-oldenburg.de

Entscheidende Frage aus Behandlersicht

Verlaufsbeobachtung oder

Freilegung und ggnflls. Wiederherstellungsmaßnahme

Nerv Trauma | TKretschmer / DGNC Seeheim | 15. Nov.13

Kernpunkte

• Ein Ziel: Gutes funktionelles Resultat

• Verletzungsmechanismus & Aussicht auf spontane Regeneration

entscheiden über Behandlungsstrategie

• Eine lange Verzögerung zwischen Trauma und evtl. notwendiger

Rekonstruktion beeinflusst das erreichbare funktionelle Resultat

• Eine vorliegende Durchtrennung oder massive Zerstörung der

Nervbinnenstruktur kann bildgebend dargestellt werden

Lernziele

• Vorkommen & Relevanz

• Verletzungstypen/-Mechanismen

• Diagnostik & verletzungsabhängige Prognose

• Operationsindikationen

• Timing einer Operation

• Operationsverfahren

Vorkommen und Relevanz

• Meist jüngere Patienten zwischen 32-35 Jahren

• Männer häufiger

• Viele Verletzungen werden initial nicht erkannt

• Epidemiologische Daten dürftig, häufig nicht erfasst

• Inzidenzen in Verletzungsstatistiken der Unfallversicherer 1,6-

• Obere Extremitäten insgesamt häufiger betroffen

• Untere Extremitäten Peroneus am häufigsten betroffen

• Berufsausübung gefährdet

• Behandlungsziel: Rückführen in BeschäftigungsprozeßNerv Trauma | TKretschmer / DGNC Seeheim | 15. Nov.13

Verletzungstypen

• Durchtrennung scharf – stumpf

�Offen – Geschlossen

�Sauber – Kontaminiert

• Läsion in Kontinuität – am schwierigsten beurteilbar

� Neurom des gesamten Nervenquerschnittes

� Teilneurom

� Langstreckig

� Kein Neurom

Verletzungsmechanismen

• Stumpfe vs scharfe Durchtrennung

• Dehnungsschäden

• Kontusion und Quetschung

• Iatrogene Verletzungen

• Seltenere Mechanismen

Diagnostik & Verletzungsabhängige Prognose...beeinflussen Behandlungsstrategie entscheidend

• Anamnese und Untersuchung

• Elektrophysiologie prä- und intraop

• Bildgebung (Ultraschall, MRT, Röntgen/CT)

• Vorliegender Verletzungsmechanismus

• betroffener Nerv

• Läsionshöhe

• Ausmaß des Ausfalls komplett – inkomplett

Bsp. komplette Peroneusläsion bei Kniegelenksluxationsfraktur mit Bandruptur: Wahrscheinlichkeit einer Spontanerholung?

Operationsindikationen I

• Schwere Lähmung im Zusammenhang mit einer Wunde über einem Hauptnerv oder nach einer Injektion in Nähe eines solchen Nervs

• Schwere Lähmung nach Operation, die Nerv betrifft der in unmittelbarer Nähe zum Operationssitus verläuft

• Schwere Lähmung nach geschlossenem Dehnungsschaden des Plexus brachialis

• Nervenläsion welche mit arterieller Verletzung assoziiert ist (z.B. Hochgeschwindigkeitsläsion)

Operationsindikationen II

• Nervenverletzung die mit einer Fraktur oder Dislokation

assoziiert ist, welche umgehende Reposition und

Osteosynthese erforderlich macht

• Die Verschlechterung einer Nervenläsion im

Beobachtungsintervall ??

• Ausbleiben einer funktionellen Besserung innerhalb eines

erwarteten Zeitintervalls

Operationsindikationen III

• Ausbleiben von Besserungszeichen nach Ablauf von 6

Wochen bei einem diagnostizierten „Leitungsblock“

• Das Ausbleiben von Regenerationszeichen im erwarteten

Zeitintervall nach einer geschlossenen Verletzung die

anfänglich als Axonotmesis eingestuft wurde

• Anhaltender Schmerz

• Behandlung eines schmerzhaften Neuroms

Timing einer Operation

• Es sollte so schnell wie möglich entschieden werden, ob eine

sofort zu versorgende Verletzung vorliegt

• Falls dies nicht der Fall ist wird differenziert, ob eine

rekonstruktive Versorgung in Wochenfrist zu planen ist

• Oder ob eine Verlaufsbeobachtung die geeignete Maßnahme

darstellt

• Eine Verlaufsbeobachtung > 3 Monate erfolgt nur dann, wenn

der beobachtete Funktionsgewinn voran schreitet

Timing einer Operation

• Es sollte so schnell wie möglich entschieden werden, ob eine

sofort zu versorgende Verletzung vorliegt

• Falls dies nicht der Fall ist wird differenziert, ob eine

rekonstruktive Versorgung in Wochenfrist zu planen ist

• Oder ob eine Verlaufsbeobachtung die geeignete Maßnahme

darstellt

• Eine Verlaufsbeobachtung > 3 Monate erfolgt nur dann, wenn

der beobachtete Funktionsgewinn voran schreitet

Timing – Sofortige Versorgung

• Scharfe Durchtrennungen – primäre Rekonstruktion

• Scharfe Teildurchtrennungen

• Kein rekonstruktiv tätiger Nervenchirurg vor Ort:

Kontaktaufnahme und verlegen

Timing – Wochenfrist, nach 2-3 Wochen

• Scharf durchtrennt aber unsauber – früh sekundär

• Durchtrennungen mit ausgeprägt stumpfem Mechanismus

• Stumpfe Läsionen in Teilkontinuität

• Massive Zerstörungen der Nervbinnenstruktur bei erhaltener

Kontinuität (Neurosonographie)

Timing – Monatsfrist, möglichst nicht > 3 Monate

• Unklare Läsionen in Kontinuität mit komplettem Funktionsausfall

• Unklare Läsionen in Kontinuität mit inkomplettem

Funktionsausfall werden engmaschig im Verlauf kontrolliert,

initiale Bilddiagnostik schliesst Zerstörung/neuromatöse

Umwandlung eines teils des Nervenquerschnitts aus

• Die meisten Plexusläsionen infolge eines Dehnungsschadens

Limitierende Faktoren derfunktionellen Erholung• Läsionshöhe (Bsp. Plexus), proximal vs. distal, betroffener Nerv

(Bsp. Peroneus vs Radialis), Alter, Verletzungstiefe,

Unfallmechanismus und Wucht etc., vaskuläre Beeinträchtigung

• Kontraktion & Muskelatrophie – fettige Degeneration

• Bindegewebsproliferation (perineurale Fibroblasten)

• lokales Perfusionsdefizit (Zonen relativer Ischämie in lange

bestehenden Neuromen?)

• Stop des antidromen axolemmalen Neurotrophin Transports

• Progressiver Zelltod (Modulation? Sensorische - vs. Motoneurone)

• Abhängigkeit der axonalen Regeneration von Neuronenzahl

• Schwannzellen (Einfluss der Denervierungsdauer? Unterschiedliche

Remyelinisierungskapazität?)

Häufigste primäreEmpfehlung…auch von Neurochirurgen

... abwarten und im Verlauf beobachten

Falls keine Zeichen von Spontanerholung, Überweisung zuNervenchirurgen

Ergebnis:

Patient wird, wenn überhaupt, erst sehrspät von einem Nervenchirurgen gesehen> 6 Monate

...Operation entsprechend noch später

Fußballinduzierte Humerusfraktur

• Sofortige OS und

Verplattung

• Komplette

Radialisparese

unterhalb der

Trizepsäste

• 12 Monate

Beobachtung

Verzögerte Patientenvorstellung– ein Problem?

TBPI Irland – Überweisungszeiten zum Nat Plexus Inj Unit

• Jul/2005 – Jan/2011, über 54 Monate, 255 Pt in Irland

diagnostiziert (8-53 Pat. pa)

• 124/255 (48.6%) überwiesen zum Nat PIU Service

• Mediane Dauer vom Unfall bis zur Überweisung 8.2 Monate (0,8-

• 67/124 (53.7%) > 6 Monate nach Unfall vorgestellt

Dolan, R. et al (2012). The nerve to delay: the impact of delayed referrals in the management of traumatic brachial plexus injuries in the Republic of Ireland. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 65(8), 1127–1129

Wo und wie wirkt sich die Zeitverzögerung aus?

• Stelle der Nervenverletzung

• Rückenmark/Zellkörper

• Gehirn

• Zielorgane Muskeln & Gelenke & Haut & Rezeptoren…

• O. Foerster, 1929: „...nach 6 Monaten deutlich schlechtere Ergebnisse , considerably

worse results after 6 months

• Holmes, W., & Young, J. Z. (1942). Nerve regeneration after immediate and delayed

suture. Journal of anatomy, 77(Pt 1), 63–96.10

• Van Beek, A., Glover, J. L., & Zook, E. (1975). Primary versus delayed-primary

neurorrhaphy in rat sciatic nerve. The Journal of surgical research, 18(3), 335–339.: 3

week delay reduces final strength of foot flexion

• Richter, H.-P. (1982). Impairment of motor recovery after late nerve suture:

experimental study in the rabit. Part 1: functional and electromyographic findings.

Neurosurgery, 10 (1): 70-74. Worse

• Richter, H. P., & Kettelsen, U. P. (1982). Impairment of motor recovery after late nerve

suture: experimental study in the rabbit. Part 2: morphological findings. Neurosurgery,

10(1), 75–85.

• Kobayashi, J., Mackinnon, S. E., Watanabe, O., Ball, D. J., Gu, X. M., Hunter, D. A., &

Kuzon, W. M. (1997). The effect of duration of muscle denervation on functional

recovery in the rat model. Muscle & nerve, 20(7), 858–866.: recovery of muscle mass a.

integrated motor function compromised in rat tibial if repair is delayed over 1 month.

• Bolesta, M. J., Garrett, W. E., Ribbeck, B. M., Glisson, R. R., Seaber, A. V., & Goldner,

J. L. (1988). Immediate and delayed neurorrhaphy in a rabbit model: a functional,

histologic, and biochemical comparison. The Journal of Hand Surgery, 13(3), 352–357.:

rabbit, force of EDL reduced if repair delayed from 3 weeks to 6 months, endomysialand perimysial fibrosis.

• Xu, Q.-G., & Zochodne, D. W. (2002). Ischemia and failed regeneration in chronic experimental

neuromas. Brain research, 946(1), 24–30.

• Sulaiman, O. A. R., Midha, R., Munro, C. A., Matsuyama, T., Al-Majed, A., & Gordon, T. (2002).

Chronic Schwann cell denervation and the presence of a sensory nerve reduce motor axonal

regeneration. Experimental neurology, 176(2), 342–354.

• Jivan, S., Novikova, L. N., Wiberg, M., & Novikov, L. N. (2006). The effects of delayed nerve

repair on neuronal survival and axonal regeneration after seventh cervical spinal nerve

axotomy in adult rats. Experimental brain research. Experimentelle Hirnforschung.Expérimentation cérébrale, 170(2), 245–254. doi:10.1007/s00221-005-0207-7

• West, C. A., Davies, K. A., Hart, A. M., Wiberg, M., Williams, S. R., & Terenghi, G. (2007).

Volumetric magnetic resonance imaging of dorsal root ganglia for the objective quantitative

assessment of neuron death after peripheral nerve injury. Experimental neurology, 203(1), 22–

33. doi:10.1016/j.expneurol.2006.07.013

• Hart, A. M., Terenghi, G., & Wiberg, M. (2008). Neuronal death after peripheral nerve injury and

experimental strategies for neuroprotection. Neurological research, 30(10), 999–1011.

doi:10.1179/174313208X362479: motor neurons more resistant to cell death than sensory

neurons; age clearly has an effect, as has grade of nerve injury and proximity to cell body.

Operationsverfahren

Ausrüstung und Technik

Freilegung im Gesunden

Intraoperative Diagnostik

• Dekompression und Neurolyse

• End-zu-End Naht

• Transplantation

• Teiltransplantation (split repair)

• Nerventransfer

• Kombinationsverfahren (Plexusläsionen)

Welche MCH Prinzipien wenden Sie an?

Mikrochirurgie

• Licht

• Sicht

• Hände frei

• UA abgestützt

• komfortabel sitzen

Nervennaht & Koaptation

• 10-0 Naht

• Hintergrundmaterial

• Scharfe Klingen zum Anfrischen des Nervs

• Fibrinkleber

• Mikropinzette

• Mikronadelhalter

• Mikronervenschere

Nadeltechniken

• „Nadeltanz

• Greifen im hinteren 1/3

• zuerst immobilerGewebeanteil

• Pinzette zum Gegendruck

• mit der Atmung arbeiten

End-zu-End

End-zu-End Naht, sekundär

R. superficialis n. radialis, akute Teildurchtrennung

Rationale für OP?

Interfaszikuläre Transplantationwas ist auf Abb. ungünstig ?

• Überlänge

• spannungsfrei

• torsionsfrei

• perfekte Anlagerung

• 1-2 Nähte oder

• Fibrinkleber !Aus Kline Hudson Nerve Injuries

Tunnelierungstechniken

Spendernerven

SuralisEntnahmetechniken

Zurückschneiden

• 15 er Messer oder Rasierklinge

• alternativ Meyer Guillotine

• Neuromexzision

• „Anfrischen

• Heraustreten der Faszikel

• „Faszikelfinger präparieren

N XI Rekonstruktion mit N. auricularis magnus

Teiltransplantation N XI

7 Monate nanch Sturz durch Glastür2 voraus gegangene OperationenKlinisch komplette Ulnaris und Medianus Läsion

N medianus durchtrenntN ulnaris in Kontinuität

N medianus

N. ulnaris

Kleine, fußballinduzierte Zahnverletzung

• Elektrifizierender,

lanzinierender Schmerz

• sofort kompletter

Funktionsverlust

• MRT mit

Hämatomnachweis am

Ellenbogen

Ab wann sehen Sie Handlungsbedarf u. warum?

WDH: MRT traumatischer Nervenläsionen

• T2 mit Fettsättigung

• 3D CISS MRI für intradurale Wurzeln und Wurzelfilamente

• 3D STIR SPACE für proximale postganglionäre Läsionen

• 1 mm Schichtdicke, 3D-Sequenzen, hohe räumliche Auflösung

• Plexus: Multiplanare Rekonstruktion (axial, coronal, schräg, transforaminal)

Mit „Engagement“ (vs 0815):

• Eindeutiges Erkennen von Wurzelausrissen

• Erkennen von Auffälligkeiten im Nervenverlauf: Schwellung, Neurom, Durchtrennung, Teildurchtrennung

• Hohes T2 Signal ohne Kalibersprung: höhere Wahrscheinlichkeit für Regeneration

• Hohes T2 mit Kaliberzunahme: KontinuitätsneuromNerv Trauma | TKretschmer / DGNC Seeheim | 15. Nov.13

iop Befund

Bereits 4 monatiges Beobachtungsintervall:„residuale Funktion“ -Rationale für OP?

Externe Kompression durch NarbeDekompression & Neurolyse

WDH: Präop Neurosonographie

Nerv Trauma | TKretschmer / DGNC Seeheim | 15. Nov.13ssscschhmhmmerrerer // / DDDGNNGGNGNCCCC C SeSeSeSeeSeSeehheheeeheheieeieeimmmmm m || || 1551515515. NoNoNoNov.v.v.1331313NeNeNeNervrvrvr TT Trararaumumuma a ||||| | TTT TTKrKrKrKrrrKreeeeeee

Amp Stumpf, komplette TransSuralis

incomplete fasz TransektionUlnaris

normal Honigwaben, axial Medianus am CT

normal fasz Muster, longitudGleicher Medianus

Bilder zur Verfügung gestellt von: Dr. Henrich Kele, Hamburg

Iop Neurosonography & NAP recording

Koenig, R. W., Schmidt, T. E., Heinen, C. P. G., Wirtz, C. R., Kretschmer, T., Antoniadis, G., & Pedro, M. T. (2011). Intraoperative high-resolution ultrasound: a new technique in the management of peripheralnerve disorders. Journal of Neurosurgery, 114(2)

3 Wo nach endoskopischer Ellenbogengelenks Operationkomplette UlnarisläsionWas würden Sie tun?

Wegweisend – Anamnese & Untersuchung, UltraschallPrinzipien – Prognose/Timing, Freilegung, NAP

Ruijs, A. C. J. et al (2005). Median and ulnar nerve injuries:a meta-analysis of predictors of motor and sensory recovery after modern microsurgicalnerve repair.Plastic and Reconstructive Surgery, 116(2), 484–94

Bitte erläutern: Wegweisend & Prinzipien

Prinzipien - Rückschnitt, Transplantatbett, interfaszikuläre Transplantation, spannungsfreie Koaptation

Bitte OP Indikation erläutern bei dieserinkompletten Läsion des N peroneus communis

• FH komplett ausgefallen

nach Varizenstripping auf

Höhe der Kniebeuge

• M. peroneusl l/br KG 2/5

• Anästhesie zwischen DI u.

II, Hypästhesie Fußrücken

und lat US

• 5 Monate Beobachtung

extern

Teilrekonstruktion Profundusanteil – Split Repair

• direkte Nervenstimulation

• NAP Bestimmung

• distale Ableitungen

• 6 x 2.5 cm Transplantat

Was ist das Problem bei hohen Ischiadicusläsionenmit komplett ausgefallenem peronealen Anteil?

Inkomplette Ischiadicusläsion

• Komplette Peroneus-, inkomplette

Tibialisläsion 2 Jahre nach VKU

• Neuer progressiver neuropathsicher

Schmerz seit OS Revision OP vor 9

Monaten

• Biportaler, endoskopgeführter

Zugang

• Knochenfragment im peronealen

Anteil, infrapiriform

• Ischiadicus in Ausspaarung der

Azetabulum Platte

Yeremeyeva, E., Kline, D. G., & Kim, D. H. (2009). Iatrogenic sciatic nerve injuries at buttock and thigh levels: theLouisiana State University experience review. Neurosurgery, 65(4 Suppl)Nerv Trauma | TKretschmer / DGNC Seeheim | 15. Nov.13

1. subgluteal, endoskopisch2. transgluteal

Frühere Exploration von IschiadicusläsionenEndoskopunterstützer, erweiterbarer biportaler glutealer Zugang(Kretschmer)

Kretschmer T.endoscope aided extensible biportal approach for high sciatic nerve lesions, AANS, 79th annual meeting, Denver, Co

• Primäre Versorgung – dringliche Chirurgie

• Kontraindikationen für die Primärversorgung

• Sekundäre Versorgung- zwar elektive Chirurgie

dennoch so früh wie möglich

• Gute klinische Beurteilung ist entscheidend

• Evaluierung und Versorgung so früh wie möglich

anstreben

• Die Entscheidung zur Freilegung kann meist sehr

früh getroffen werden, wenn alle diagnostischen

Hinweise ausreichend berücksichtigt werden

• Frühe Explorationen sollte eher die Regel, nicht die

Ausnahme sein

• Individuelle Entscheidungen treffen

Herzlichen Dank für IhreAufmerksamkeit

thomas.kretschmer@uni-oldenburg

Spiekeroog , Nordwesten hat meer..

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kongruente Gelenkrekonstruktion Patello-femorales … PF... · Patienten mit vorangegangenar patellarer Dislokation oder patellarer Fraktur und solchen Patienten, bei denen chirurgische

PC Instructions for Use ureLOK PC POSTERIOR ......Fraktur/Dislokation bzw. eines Traumas der Halswirbelsäule (C1-C7) bestimmt.3. Fax: 601-420-5501Patients with fever, tumors, elevated

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