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Transfusão em Aloimunizados e Anemia Hemolítica Auto-Imune
Biomédica Bruna Blos Pós graduada em Hematologia e Hemoterapia pela Feevale
Mestranda em Ciências Médicas pela UFRGS
CONCEITOS
• Existem 36 sistemas de grupos sanguíneos e mais de 328 antígenos eritrocitários • São divididos de acordo com suas características bioquímicas • Oriundos de genes - Produtos primários ou enzimas
CONCEITOS
• Aloimunização é a formação de anticorpos quando há a exposição do indivíduo a antígenos não próprios: - Transfusão de sangue incompatível (fenótipo); - Gestação contra antígenos exclusivamente de
origem paterna. ● A pesquisa de anticorpos irregulares permite o
diagnóstico de indivíduos aloimunizados; ● A Identificação de Anticorpo é feita através do teste
do soro do paciente contra um painel de hemacias.
ANTICORPOS IRREGULARES
● Ocorrem em 0,3% a 2,0% da população. ● Politransfundidos - 9%. ● Pacientes com Anemia Falciforme e Talassêmicos -
36% nos primeiros e 10% nos segundos (número de unidades transfundidas + estado fisiológico dos pacientes).
● Podem causar doença hemolítica perinatal.Podem ser: alo-anticorpos e auto-anticorpos.
● Incluem aqueles com e sem importância clínica.
INVESTIGAÇÕES IMUNOHEMATOLÓGICAS
• Risco de aloimunização
• 1% a cada bolsa transfundida
• Recomenda-se crir um Protocolo de Prevenção de Aloimunização para paciente em regime de transfusão crônica:
Anemia Falciforme
Anemia Aplásica
Talassemias
SMD, entre outros..
Incluir os aloimunizados (bons respondedores)
INVESTIGAÇÕES IMUNOHEMATOLÓGICAS
• Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI)
• Identificação de anticorpo através de painéis de hemácias
• Teste de Coombs (TAD)
• Fenotipagem
• Prova de compatibilidade.
PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS
Enzima
Cel D C c E e K Jkª Jkb Leª Leb M N P1 AHG AHG
1 + + 0 0 + + + + 0 + + + + 3+ 4+
2 + + 0 0 + 0 + 0 0 + + 0 0 3+ 4+
3 + 0 + + 0 0 + + 0 + + + + 0 0
4 + + + 0 + 0 0 + 0 + + 0 + 2+ 3+
5 0 0 + 0 + 0 + + 0 + + 0 0 0 0
6 0 0 + + + 0 + 0 + 0 + + 0 0 0
7 0 0 + 0 + + + + + 0 + + + 0 0
8 0 0 + 0 + 0 0 + 0 + 0 + + 0 0
auto 0 0
Cel D C c E e K Jkª Jkb Leª Leb M N P1 AHG
I + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + + 4+
II + 0 + + 0 + 0 + 0 + + + + 0
FENOTIPAGEM
• Teste de hemaglutinação utilizando as hemácias do paciente e/ou da bolsa de sangue e antissoros comercias.
• Iniciar pelo Rh (C,c,E,e) e K. • Extender para os demais antígenos (atentar para antissoros que
utilizem AGH → DEVEM TER CD NEGATIVO Compatibilizar: Antígeno/anticorpo identificado Rh e Kell compat[ivel Demais antígenos, levando-se em conta: a imunogenicidade, o
estoque e a frequencia na população
CONCEITOS
• A destruição intravascular ou intra-esplênica maciça de eritrócitos é conhecida como anemia hemolítica.
• Auto-imunidade pode ser definida como ação do sistema imune voltada contra os componentes do próprio indivíduo.
• Os linfócitos T ficam ativados e produzem anticorpos que atacam e destroem órgãos alvos, como por exemplo a tireóide, e os linfócitos B secretam anticorpos como os responsáveis pela anemia hemolítica autoimune.
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE (AHAI)
Ocorre quando o organismo forma anticorpos dirigidos contra os próprios eritrócitos, chamados de auto-anticorpos, aglutinando, sensibilizando ou hemolisando esses eritrócitos ou eritrócitos provenientes de uma transfusão recebida.
EVIDÊNCIAS
A anemia hemolítica pode ser reconhecida pelos seguintes aspectos:
1. Encurtamento da duração de sobrevida dos eritrócitos;
2. Elevados níveis de eritropoetina e eritropoese aumentada na medula óssea;
3. Acúmulo dos produtos do catabolismo da hemoglobina por um aumento de destruição dos eritrócitos.
CLASSIFICAÇÃO
De acordo com sua etiologia:
• Primária ou Idiopática: não está relacionada a uma patologia de base;
• Secundária: está relacionada a uma patologia, como doenças linfoploriferativas, imunodeficiências, uso de medicamentos ou neoplasias.
CLASSIFICAÇÃO
De acordo com a classe do anticorpo, pode ser classificada em duas classes distintas de auto-anticorpos antieritrocitários, IgM e IgG, sendo cada uma com especificidades diferentes, caracterizando formas de anemia.
AHAI A FRIO
• Os anticorpos presentes geralmente são da classe IgM. • A melhor temperatura de reação dos anticorpos é a 4ºC.
• Hemólise por ativação do sistema complemento, em que
as reações em cascata levam à lise dos eritrócitos (hemólise intravascular).
AHAI A QUENTE
• A classe de anticorpo normalmente encontrada é IgG. Raramente é encontrada IgA.
• A melhor temperatura de reação dos anticorpos é a 37ºC
(responsável por 70% a 80% dos casos de AHAI). • Hemólise pelo sistema reticuloendotelial, onde os eritrócitos
são fagocitados pelo sistema macrofagocítico (hemólise extravascular).
AHAI x TRANSFUSÃO
• Os auto-anticorpos interferem diretamente nos resultados dos testes pré-transfusionais, fenotipagens, identificação de aloanticorpos, entre outros.
• Aloanticorpos não detectados podem ser a causa do aumento de reações transfusionais hemolíticas, muitas vezes falsamente atribuídas a um aumento na severidade da patologia de base.
ALTERAÇÕES NOS TESTES
• Pesquisa de Anticorpo Irregular (PAI) positiva.
• Poliaglutinação: reatividade em todas as células de um painel de hemácias, inclusive as do próprio indivíduo.
• Prova de Coombs Direto (TAD) positiva.
• Classificação do auto-anticorpo.
TAD
• Um TAD negativo não exclui totalmente as chances de um indivíduo ter AHAI.
• Cerca de 2-10% dos pacientes com características clínicas de AHAI exibem um TAD negativo.
• Esse fenômeno pode ocorrer, pois, deve haver no mínimo 500 moléculas de IgG por eritrócito para que a sensibilidade do TAD comum em tubo possa detectá-las.
INVESTIGAÇÕES IMUNOHEMATOLÓGICAS
• Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI)
• Identificação de anticorpo através de painéis de hemácias
• Teste de Coombs (TAD)
• Identificação de aloanticorpos em misturas de auto-anticorpos
• Adsorção (auto ou alo)
• Testes com tratamento enzimático ou químico
• Técnica de bloqueio
• Associação de técnicas que permitam uma fenotipagem confiável
• Prova de compatibilidade.
AUTO-ADSORÇÃO
• Auto-adsorção: permite a remoção dos auto-anticorpos do soro do paciente, sendo assim possível a identificação aloanticorpos que estejam presentes no soro adsorvido.
• Utiliza-se adsorção a frio ou a quente, dependendo da classe do anticorpo presente que caracteriza o tipo do auto-anticorpo.
• Desvantagem: não pode ser realizada em pacientes que receberam terapia transfusional há menos de 3 meses, uma vez que hemácias alogênicas provenientes da transfusão ainda estariam presentes na circulação do paciente.
ALO-ADSORÇÃO
• Adsorção de anticorpos com hemácias alogênicas fenotipicamente conhecidas para remover seletivamente um aloanticorpo.
• Nesse procedimento, utilizam-se hemácias com fenótipos conhecidos para adsorver os aloanticorpos, possibilitando a identificação de múltiplos anticorpos.
• 3 células geralmente R1R1/ R2R2/rr, com homozigose para os antígenos antitéticos importantes.
• Caso o fenótipo seja conhecido, utilizar hemácias com esse fenótipo.
TÉCNICA DE BLOQUEIO
• Bloqueia os anticorpos IgG ligados às hemácias utilizando soro anti-IgG.
• Permite a realização do teste de fenotipagem eritrocitária.
• Limitação: reatividade do TAD for maior que 2+.
DISSOCIAÇÃO DE ANTICORPOS
• Remove os anticorpos da classe IgG da membrana dos eritrócitos com o teste de TDA positivo, mantendo intacta as hemácias, sem alterar a grande maioria dos antígenos eritrocitários.
• Permite realizar a fenotipagem e auto-adsorção para investigar a presença de aloanticorpos.
• Difosfato de cloroquina e ZZAP (DTT + papaína).
ZZAP
• Reagente capaz de dissociar imunoglobulinas da classe IgG ligadas a membrana dos eritrócitos enquanto que, ao mesmo tempo, trata enzimaticamente as hemácias.
• Ideal para auto-adsorção: reduz a quantidade de IgG presentes na membrana, deixando maior disponibilidade de locais para anticorpos, e as trata com enzima para melhorar a ligação entre antígeno e anticorpo.
• Pode destruir os antígenos do sistema Kell, Duffy, S e s.
DIFOSFATO DE CLOROQUINA
• Reagente utilizado para desligar anticorpos da classe IgG que estão sensibilizando os eritrócitos (TAD positivo).
• A grande vantagem desse reagente é manter intactas as
hemácias, preservando os antígenos eritrocitários, possibilitando o uso destas hemácias para realização de testes de auto-adsorção e ou fenotipagem.
CASO CLÍNICO
• K. K. G., sexo feminino, 32 anos
• Transferida para Emergência do HCPA vinda do HPS
• Com suspeita de AHAI
• Puérpera (2 meses)
• Sorologia positiva para Sífilis
• Hb de 2,3 g/dL
• Solicitação de 2 un de CH
RESULTADOS IMUNOHEMATOLOGICOS
Grupo O RhD positivo PAI positivo (2+/2+) Provas incompatíveis TAD positivo (4+)
PAI positivo - identificar anticorpo Transfusão há mais de 3 meses - fenotipar TAD positivo - utilizar técnicas acessórias para fenotipar extendido AHAI - utilizar técnicas acessórias para separar auto e aloanticorpos Lembete! Pacientes com previsão de entrar em regime de trasnfusão crônicas: Anemia Falciforme, SMD, Talassemias, Anemia Aplásica.. Fenotipar e manter transfusões de CH fenótipo compatíveis
Recapitulando:
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