Toraks Travmaları Dr.Serdar Onat

Toraks TravmalarıDr.Serdar Onat

31.10.2013 1

TRAVMA

• Trakea• Akciğerler• Bronş• Mediastinum• Plevra• Kotlar• Kalp• Damarlar• Esofagus• Diyafragma

• Travma halen ilk 40 yaşın en sık ölüm nedenidir.• Travma nedenli kaybedilen hastaların %25 inde

ölüm sebebi toraks travmasıdır.• Göğüs travmalı hastaların çoğu cerrahi uygulama

yapılmadan, tup torakostomi uygulanarak ya da uygulanmayarak tedavi edilebilirler. Vital bulguların dikkatli monitorizasyonu, uygun sıvı tedavisi ve analjezi boyle hastaların %90’ında yeterli tedaviyi oluşturuyor.

31.10.2013 3

Değerlendirme

• İlk değerlendirmeYaşamı kesin tehdit edici yaralanmaların

saptanması ve tedavisi

• Vital fonksiyonların resustasyonu

• Detaylı ikinci değerlendirmePotansiyel olarak yaşamı tehdit edici

yaralanmaların saptanması ve tedavisi

31.10.2013 4

Değerlendirmeİlk Değerlendirme

• Hava yolu obstruksiyonu

• Tansiyon pnömotoraks• Açık pnömotoraks• Masif hemotoraks• Yelken göğüs (flail chest)• Kalp tamponadı

İkincil Değerlendirme

• Akciğer kontuzyonu• Myokard kontuzyonu• Aort yaralanması• Diyafragma rüptürü• Trakeobronşiyal

yaralanma• Özofagus yaralanması

31.10.2013 5

İlk Değerlendirme• FM• İnspeksiyon

İkincil Değerlendirme• Ayrıntılı muayene• Laboratuar incelemeler• Radyolojik incelemeler• Direkt grafi• CT• Özofagografi

31.10.2013 6

Travma Fizyopatoloji

• Doku hipoksisi Ventilasyon/perfüzyon bozukluğu

Göğüs duvar yaralanmasıAtelektaziKontuzyon-laserasyon

Hemoraji-hipovolemi• Hiperkarbi• Asidoz

31.10.2013 7

Havayolu Obstruksiyonu

• Havayolu açıklığı• Solunumun gözlenmesi• Entübasyon-Trakeostomi

• Dispne• Hemoptizi• Subkutan amfizem• Siyanoz

31.10.2013 8

Pnömotoraks

Basit Pnx• Künt travmada kot frk • Penetran ASY-KDAY• Semptomlar• Ağrı • Dispne• Solunum seslerinde

azalma/kaybolma• Radyolojik tanı• Tüp torakostomi31.10.2013 9

Pnömotoraks

Min PNX• Pozitif basınç alacaksa

• Transfer edilecekse

• Tüp torakostomi

31.10.2013 10

Tansiyon PnömotoraksTanı İLK Muayenede KLİNİK olarak konmalı

• Sebep• Travmatik yaralanmalar daha

çok künt• Akciğer veya göğüs duvarından

tek yönlü valv şeklinde hava kaçağı

• Aynı taraftaki akciğerin kollabe olması

• Mediasten ve trakeanın karşı tarafa itilmesi

• Venöz dönüşün bozulması• Karşı akciğere bası

31.10.2013 11

Tansiyon PnömotoraksKlinik

• Respiratuvar distres• Taşikardi• Hipotansiyon• Trakeal deviyasyon• Solunum seslerinin tek taraflı kaybı• Boyun venlerinin distansiyonu• Siyanoz (geç dönemde)• Perküsyonla hiperrezonans

31.10.2013 12

Tansiyon Pnömotoraks

Tedavi• Acil toraks

dekompresyonu (geçici olarak midklavikular 2. interkostal boşluğa iğne ile torasentez yapılarak uygulanan bu işlem olayı basit pnömotoraksa çevirir)

• Toraks tübü (definitif olup 5. interkostal boşluğa midaksiller hattın anterioruna takılır

31.10.2013 13

Açık Pnömotoraks• Göğüs duvarında açık kalan

büyük defekt• İntratorasik ve atmosferik

basınç dengelenir• Defekt trakea çapının 2/3’ü

ise hava bu yolu tercih edecektir (en az direnç)

• Ventilasyon bozulur hipoksi gelişir

• Geçici 3 nokta kapatma• Definitif toraks tübü tam

kapatma

31.10.2013 14

Açık

Akciğer Kontuzyonu

• Alveol ve bronşların ayrılması; enerji dalgasının alveol duvarındaki alveolokapiller yuzeye carparak bu ortak yuzeyi yırtması gibi mekanizmalar sonucu kan interstiyuma ve alveolar aralığa ekstravaze olur.

31.10.2013 15

Akciğer Kontüzyonu

Zayıf gaz değişimi

Artan pulmoner vasküler direnç

Azalmış akciğer kompliansı

31.10.2013 16

Akciğer Kontüzyonu• Yapılan çalışmalarda, pulmoner kontüzyonlu hastaların %

60 da hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon geliştiği ve şantın kontüze akciğerde arttığı gösterilmiştir.

• Şantın arttığı durumda, ventilasyonda azalma ile kompliansın azaldığı saptanmıştır.

• Kontüze alanda PVR da yükselme (Şantı azaltmak için kompansatuvar)

• Hipoksi (Pulmoner damar düz kaslarında etkilenme ya da, , lökotrien, prostaglandin , prostasiklin gibi mediatorlerin salınması )

• Kontüze akciğerde kalınlaşmış alveolar septalar ile ardından gelen bozulmuş akciğer diffüzyonunu olduğu ortaya konulmuştur

• Dokunun ve hava yollarının ağırlığı artmış.• Komplians, surfaktan miktarı ve kan akımı azalmıştır.

31.10.2013 17

31.10.2013 18

Kesicialet yaralanması

Kontuze alan sınırlı

ASY lerde kurşunun taşıdığı enerji doku tarafından absorbe edilir. Enerjinin absorbe edilme oranına bağlı olarak doku harabiyeti artar.

Semptom ve Bulgular

• Dispne, • Takipne, • Hemoptizi • Siyanoz • Hipotansiyon

• Fizik muayene açıklayıcı olmayabilir. Buna karşılık şiddetli kontüzyon durumlarında krepitan raller ve solunum seslerinde azalma görülebilir.

31.10.2013 19

Tanı

• Tanıda altın standart bilgisayarlı tomografi !!!

31.10.2013 20

• Grafilerde tek ya da çoklu tarzda yamalı görünümü olan alveolar infiltrasyonlar görülebilir. Bunlar birleşerek homojen infiltrasyonları oluşturabilir. Bu homojeninfiltrasyonlar bir lobu ya da bütün akciğeri tutabilirler. Ayrıcainterlober septaya ve peribronşial boşluklara kanama nedeniyle perihiler infiltrasyonlar da görülebilir.

31.10.2013 21

Kontuzyon Aspirasyon pnömonisi

Sekresyon Retansiyonu + +

Hipoksi + +

Sekresyon Özelliği Kanlı Mukopürülan

Lezyon Lökalizasyon yok Anatomik alanda lokalize

Radyolojik gr İlk radyoloji problemli İlk radyoloji normal

31.10.2013 22

Genellikle radyolojik olarak saptanır. Olguların birçoğunun travmaya ait geçici bilinç kaybı veya ek sistem patolojilerine sahip olması nedeni ile pulmoner kontüzyon aspirasyon pnömonisi ile karışabilir .Travmadan sonraki 6 saatte genellikle intrapulmoner kanama maksimuma ulaşır

Tedavi• Yakın takip Kan Gazı -

Saturasyon• Genellikle destek tedavisi ile

PK 4-7 günde geriler.• Oksijen tedavisi+ Gözlem• Ağrı kontrolü yeterli

ventilastonu ve sekresyonların daha iyi temizlenmesini sağlar.

• Kontrollü sıvı verilir• Eğer solunum yetersizliği

mevcut ise entübasyon + Mekanik ventilasyon

• Ağrı Kontrolü: Oral intravenöz , epidural

• Agresif göğüs fizyoterapisi

• KKY varlığında hemodinamik hastalarda, pulmoner kapiller wedge basınc artişında diüretik

• Enfeksiyon varlığında antibiyotik

31.10.2013 23

Pediatrik Hastalarda Kontuzyon

• Çocuklardaki en sık göğüs travması

• Kaburga kırığı olmadan da görülebilir !!! (özellikle pediatrik olgularda)

31.10.2013 24

Pediatrik Hastalarda Kontuzyon• Çocukların toraksı kotların elastik olması, kostal

kartilajların henuz yeterince ossifiye olmaması ve ligamanların yumuşak olması nedeniyle aşırı derecede esnektir.

• Ayrıca çocuklarda mediastinal organların hareketliliği erişkinlerden fazladır . Kotların esnekliği kırık olmaksızın aşırı gerilmesine izin verir ve enerjinin alttaki akciğer parankimine direkt iletilmesine neden olur .

• Bu nedenle yuksek enerjili travmalarda çocuklarda erişkinlerin iki katı pulmoner kontuzyon gelişmektedir

31.10.2013 25

Komplikasyonlar

Travmadan sonraki 48 saat içinde pulmoner kontüzyon ilerliyorsa , komplikasyonlar gelişmiş olabilir

AtelektaziAspirasyon Bakteriyel Pnomoni %20ARDS Solunum yetmezliği

31.10.2013 26

Pulmoner Laserasyon

• Şiddetli kunt goğus travmasının ciddi bir sonucudur ve kot frakturu veya deselerasyon tipi yaralanmalara bağlı gelişen plevra veya akciğer perforasyonu nedeniyle olabilir.

• Laserasyon visseral plevrayı iceriyor ve plevral boşlukla ilişkili ise hemotoraks, pnomotoraks veya hemopnomotoraks gelişir.

31.10.2013 27

Travmatik Pulmoner Psodokist (Pnomatosel)

• Göğus travmaları nadiren de olsa, icinde hava, sıvı veya kanla dolu, içi epitelle doşeli olmayan, iyi sınırlı pulmoner psodokistlere neden olurlar.

31.10.2013 28

• Travmatik pulmoner psodo kistler tek veya multiple, oval veya sferik lezyonlar ve boyutları 2 ile 14 cm arasında değişebilen özelliklerle karşımıza cıkabilir .

• Yaklaşık yarısı sıvı seviyeli veya seviyesiz ince duvarlı hava boşlukları olarak gorunur .

• Psödokistlerin radyolojik rezolusyonu genellikle 2-3 ay icinde meydana gelir

31.10.2013 29

Pulmoner Hematom• Tipik olarak yaralanmadan 24-48 saat sonra

belirgin kenarlı, çapı 2-5 cm arasında değişen ayrı noduler gorunumu ortaya cıkar.

• 2-6 hafta icinde spontan rezorbe olur.• Nadiren sekonder enfeksiyon ve drenaj

gereken apseleşme gorulur.

31.10.2013 30

Miyokard Kontüzyonu• Genellikle kot/sternum fraktürü

var• EKG • Mİ bulguları

Multiple erken ventriküler vurular • Sinüzal taşikardi • Atriyal fibrilasyon • Dal (sağ) bloğu • ST değişiklikleri• CVP artışı• Sağ ventrikül disfonksiyonu• Yoğun bakımda yakın takip

31.10.2013 31

31.10.2013 32

Birbirini takip eden en az iki kostada 2 ya da daha fazla yerde segmental kırık olduğu zaman meydana gelir.

Yelken göğüs künt travmalı Hastaların ~ %10-20 Mortalite oranı % 10-35

Flail Chest (Yelken Gögüs)

Flail Chest (Yelken Gögüs)

• Göğüs duvarının travmadan dolayı kırılmış segmentinin kalan göğüs kafesi ile bütünlüğünün bozulması

• Kırılmış segment akciğer ekspansiyonuna katkıda bulunmaz.

• Normal akciğer mekanikleri bozulmuştur.

• Yelken göğüslü hastaların % 50 si pulmoner kontüzyon ile birlikte görülür.

31.10.2013 33

31.10.2013 34

2 yada daha fazla yerden kırılmış parçalar rijit göğüs duvarı ile olan bütünlüğünü kaybederek, inspirasyonda içe doğru çöker, ekspirasyondaise dışa doğru itilir. Doğal yönün tersine olan bu hareketlere “paradoksal solunum “ terimi kullanılır

İnspirasyon

Yelkenlenensegmentzıt yönehareket eder

31.10.2013 35

Yelkenlenensegmentzıt yöne

hareket eder

İnspirasyon

İnspirasyon sırasında, kırık seğmentin içe doğru hareketi, ventilasyonu sağlayan o taraftaki fizyolojik olarak gerekli negatif inspiratuar kuvvetin oluşumunu önler.

Ekspiryumda etkilenen parça dışa doğru hareketle ekspiryum için zorunlu pozitif hava yolu basıncına erişimi zorlaştırarak ekspiryum volümünü engeller.

• Tanıda klinik ön planda olup alınan göğüs grafilerinde tanımlanan kırıklara ait görünüm saptanır. Kırılan kosta uçlarının alttaki plevra ve akciğer parankimine penetre olmasıylapnömotoraks, hemotoraks, hemopnömotoraks veya intrapulmoner hemoraji görülebilir

31.10.2013 36

Ayrıca göğüs duvarını oluşturan doku planları arasınahava girişi sonucunda cilt altı amfizemi meydanagelebilir. Lokalize amfizem doğrudan toraks duvarıyaralanmasında görülürken; yaygın form pnömotoraks veya pnömomediastinum nedeniyle göğüs duvarında cilt altına hava girişine bağlı görülür.

31.10.2013 37

• Belirgin ventilasyonun azalması • Bronşial sekresyonlarında atılım güçleşir • Atelektaziler gelişir. • Mediastinal kayma ve kalbe dönen kan

miktarı azalır. (Büyük yelken göğüste)

31.10.2013 38

Yelken Göğüs – Bulgu & Semptomlar

• Göğüs Ağrısı• Paradoksal göğüs hareketi• Krepitasyon• Hipoksi• Siyanoz• Hipotansiyon• Taşikardi-taşipne

31.10.2013 39

Flail Chest Tedavi

• Göğüs fizyoterapisi (gerekirse bronkoskopi)• Nemli Oksijen• Solunum yetersizliği bakımından yakın gözlem• Mukolitik ve inhale bronkodilatatör• Kontünu epidural analjezi ağrı kontrolünde fayda

sağlayıp, yoğun bakım ünitesinde ve hastanede kalma süresini kısaltır.

31.10.2013 40

• Ağır solunum yetersizliği, • Şok,• Serebral yaralanma, • Yaygın kontüzyon,

31.10.2013 41

ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON

31.10.2013 42

Çamaşır pensleri ile Uygulanan traksiyon veya kum torbası ile baskı uygulanması )ile tedavi ancak kısıtlı koşullarda ve acil transport sırasındakullanılabilir

Yelken Göğüs - Tedavi

• Operative fiksasyon: Genellikle gerekli değil(tarihsel)

31.10.2013 43

Mekanik Ventilatör Endikasyonları

31.10.2013 44

• PCO2 45 mmHg dan yüksek,• PO2 60 mmHg dan düşük• Tidal volum 6 ml/kg dan düşükseventilasyon yetersizdir.• Solunum Sayısı: 35 den fazla

31.10.2013 45

• İnternal pnomotik stabilizasyon olarak adlandırılanmekanik ventilasyon, göğüs duvarının fibröz stabilizasyonunu sağlar.

• Genellikle CPAP yada SIMV+PEEP (Senkronize intermitant mandatory ventilasyon ) modu uygulanır.

• Bu uygulamanın amacı respiratuar destek sağlamak ve, atelektaziyi azaltmaktır.

İNTERNAL PNÖMOTİK STABİLİZASYON

• Yelken göğüste göğüs duvarının cerrahi stabilizasyonu tartışmalıdır.

31.10.2013 46

Göğüs duvarıCerrahiStabilizasyonu

İdeal zamanlama?Etkinlik?

PARANKİMAL HASARDERECESİ

• Yaygın pulmoner kontüzyon cerrahi stabilizasyon için nispeten kontrendikasyondur.

• Bu hastalara uzun ventilasyon gereklidir, erken cerrahi stabilizasyon fayda sağlamaz.

• Bununla birlikte eğer hasta ventilatörden ayrılamıyorsa , pulmoner kontuzyonun kısmen çözülmesi başarılmışsa cerrahi önerilebilir

31.10.2013 47

• Travmatik hastalar birlikte olan torasik lezyonlar için torakotomiye maruz kalıyorsa yelken göğüsün stabilizasyonu zorunludur.

31.10.2013 48

Mortalite• Yelken Göğüs %10-15• Yelken Göğüs+Pulmoner Kontüzyon %40• Ağır kontüzyon+Yelken göğüs= MV

gerekliliği %75-85• Pnomoni-Sepsis-ARDS-Multiorgan yetmezliği

• Bilateral YG ve yaş (50 ) mortaliteyi artıran faktörlerdir.

31.10.2013 49

Kot Frk

• Akciğer grafisinde kot frk %50 oranında tespit edilir

• En sık4-9 kotlar kırılır

• 1 ve 2 . kot frk vasküler yaralanma

• 11,12. kot frk : Böbrek, dalak, KC yaralanması

31.10.2013 50

Çocuklarda Kosta Fraktürleri

• Elastik olduklarından nadir görülür

31.10.2013 51

Sternum Frakürleri

• Fizik muayene• Lateral grafi• Ensık korpus un üst ve

orta• Açık, ayrık uc,

kostokondral ayrışma• Cerrahi stabilizasyon

31.10.2013 52

Travmatik Asfiksi

• Glottis kapalı durumda travma sonrası kapakçık sistemi olmayan servikofasyal venlerde ani venöz hipertansiyon

• Peteşi• Subkonjuktival kanama• Siyanoz• Beyin ödemi• Tedavi .Destek

31.10.2013 53

Toraksda majör yaralanma olduğunu düşündüren radyolojik işaretler

• Genişlemiş mediasten (en sık ve anlamlı bulgu)!• 1. ve 2. kot fraktürleri• Aort topuzunun silinmesi• Trakea’nın sağa deviasyonu• Sağ ana bronş’un yükselmesi / sağa deviasyonu• Sol ana bronş’un depresyonu• Pulmoner arter ve aorta arasındaki boşluğun

silinmesi• Özofagus’un (NG sonda) sağa deviasyonu31.10.2013 54

TRAVMATİK AORT RÜPTÜRÜ

31.10.2013 55

31.10.2013 56

SemptomlarSol subklaviyan arterin

aortadan çıkış yerinin distalindeki yırtılmalarda üst ekstremitelerde kan basıncı300 mmHg ya yükselir

• Hemodinamik şok (sistolik kan basıncı ≤ 90 mm Hg)

• Cok sayıda kot frakturu, 1. ve 2. kot frakturu veya yelken goğus bulunması

• Kalp ufurumu• Ses kısıklığı• Nefes darlığı• Sırt Ağrısı• Hemotoraks• Ekstremitelerde nabızlarda

eşitsizlik• Parapleji yada paraparezi

31.10.2013 57

Travmatik Aort Rüptürü• Çoğu deselerasyon türü yaralanmalardan sonra görülür • Büyük kısmı olay yerinde kaybedilir• Yaşayanların çoğunda ligamentum arteriozum yakınında yaralanma var• Mediastene kan kaçabilir• Çoğunda belirgin sınırlı hematom var• Hipotansiyon var• Supine toraks grafisi• Kontrastlı Toraks BT• Anjiografi-DSA• Transözofageal US

31.10.2013 58

Tedavi• Sol posterolateral

torakotomi 3-5. icaAort kavsi, a.brachiosephalic,a.carotiscommunisMediyansternotomi

• Lezyon distal ve proksimalden klempe edilir

• Aort klemp süresi 30 dk yiaşarsa nörolojik defisit artar

• Gerektiğinde sol atriyo-femoral bypass

• Geçici şant• Hipotermi• Rüptür 3-0,4-0

monoflaman sutur• ASY sonrası kurşun

çekirdeği aorttan sistemik dolaşıma emboliye yol açabilir

31.10.2013 59

Trakeobronşiyal Yaralanmalar

• Krikoid kıkırdak ile karina arasında kalan trakea ve her iki ana bronştaki künt ve/veya penetran travmalara bağlı hasarlara trakeobronşiyal yaralanma adı verilmektedir

31.10.2013 60

Trakeobronşiyal Yaralanmalar

• Genellikle son derece dramatik, hayatı tehdit edici bir durumdur.

• Olguların %30’u mortal seyreder ve ölümlerin %50’si de olaydan sonraki ilk bir saat içindegerçekleşir.

• Ancak zaman zaman gözden kaçırılacak kadarhafif bulgularla seyretmesi de nadir değildir

31.10.2013 61

ETYOLOJİ

• KÜNT TRV • Motorlu araç kazaları %59, • Düşük hızlı sıkışma ve ezilme tipi kazalar%27• Yüksekten düşme kazaları %12• PENETRAN

31.10.2013 62

TRAVMANIN TİPİ VE YARALANMA LOKALİZASYONU

LOKALİZASYON % KÜNT % PENETRAN

Servical Trakea 29 71

Mediastinal Trakea 63 37

Bronş 90 10

31.10.2013 63

Trakeobronşiyal Yaralanmalar

31.10.2013 64

TRAVMANIN ETKİSİ

• Ani intratrakeal basınç artışı ( basınç artar glottis kapanır)

• Ani ve şiddetli lateral traksiyon ( transvers çap artar)

• Ani deselerasyon (trakea ve sol ana bronş kendini çevreleyen arcus aorta,

conus pulmonalis ve kalp tarafından yerinde tutulur. )

31.10.2013 65

Trakeobronşiyal Yaralanmalar

• Sol ana bronş arcus aorta tarafından adeta korumaya alındığından, sağ ana bronşun etrafındaki destek dokusu daha zayıf olduğundan ve sağ akciğer kitlesinin sola göre daha fazla olmasından ötürü sağ ana bronş yaralanmalarının sola oranla daha sık olduğu düşünülmektedir.

31.10.2013 66

Semptomlar Solunum yetmezliği

%76-100 Ciltaltı amfizemi

%35-85 Hemoptizi

%14-25 Cilt kesisi hava çıkışı

%27-60 Ses kısıklığı, disfoni

%30-46

• Bir trakeobronşiyal yaralanmaya yol açan travma kolaylıkla başka hayati organların da yaralanmasına yol açabilir.

• Bu durum, hastaların travma sonrası sağ kalımı ile ilişkilidir.

31.10.2013 67

Tanı

• Trakeobronşiyal rüptür olgularının % 25-68 kadarı teşhis edilmeden taburcu edilmektedirler.

• İlk 24 saatte, sağ ana bronş yaralanmalarının %52; trakea yaralanmalarının % 43 ve sol ana bronş yaralanmalarının % 14’ü teşhis edilebilmektedir

31.10.2013 68

Tanı

• Anemnez, semptom ve bulgulara dayanılarakkonur.

• Travma sonrası hemoptizi, konuşma güçlüğü, nefes darlığı

• Hava giriş çıkışı olan yara • Ciltaltı amfizemi• Tüp drenaja rağmen pnömotoraksın ve hava

kaçağının devam etmesi• Eşlik eden patolojiler, ör: üst kotlarda fraktür• Radyolojik bulgular

31.10.2013 69

TANI

• İki yönlü akciğer ve servikal bölge grafileri

• Bilgisayarlı toraks tomografisi

• Bronkoskopi (Kesin tanı metodu)

31.10.2013 70

• Erken dönem radyolojik bulgular– Pnömotoraks %20-70– Pnömomediastinum %40-60– Cilaltı ve derin servikal amfizem %70-85– Nadir radyolojik bulgular

• Düşmüş akciğer bulgusu

31.10.2013 71

Trakeobronşiyal Yaralanmalar

31.10.2013 72

Bronkoskopi

• Büyük pnömomediyasten,• Refrakter pnömotoraks, • Büyük hava kaçağı, • Persistan atelektazi, • Belirgin subkutan amfizem. Ayrıca bronkoskopiyle• Yaralanmanın yeri, tipi, özellikleri ve

trakeobronsiyal yırtığın büyüklüğü de ortaya konabilir.

31.10.2013 73

Fleksible Bronkoskopi• Entübasyon da rehber• Hastanın hemen entübe

edilmesine engel değil. (Çünkü entübasyon tüpü içinden yapılabilir.)

• Entübasyon tüpünün lezyonun distalini görerek yerleştirilebilmesine olanak sağlar.

• Eşlik eden servikal vertebra ve kafa travmalarında kolaylıkla uygulanabilir. ( Çünkü boyun ekstansiyonu gerektirmez)

• Uyanık ve spontan ventilasyonu olan hastada güvenle kullanılabilir.

• Genel anestezi gerektirmez.

Rijit Bronkoskopi

• Lezyon direkt görülür.• Ventilasyonu devam ettirebilme avantajı

• Genel anestezi gerektirir.

31.10.2013 74

Trakeobronşiyal Yaralanmalar

• İlk bronkoskopik muayenede herhangi bir travmatik lezyon saptanmazsa dahi trakeobronşiyal yaralanma şüphesinin devam ettiği durumlarda bronkoskopik muayene tekrarlanmalıdır çünkü olguların yaklaşık % 50’sinde ilk muayenede lezyon gözden kaçabilmektedir.

31.10.2013 75

Mortalite• Mortalite büyük oranda

eşlik eden yaralanmalara bağlıdır; hastaneye gelebilenlerin %30’u ölümcül seyreder. Bu hastaların %50’si ilk saatte ölürler.

Mortaliteyi etkileyen faktörler• Yaralanmanın lokalizasyonu(Sol ana bronş % 8, Sağ ana

bronş %16, trakea %26)• Bilgi ve deneyim(1950 öncesi sonuçlar kötü)• Tedavinin başlanması

zamanı• Yaralanmanın şekli (Deselarasyon yrl. %13,

Sıkışma tarzı yrl. %27)

31.10.2013 76

Tedavi

• Erken ölümlerin çoğu hava yolu kontrolünün düzgün yapılmaması ve yandaş yaralanmalardan olmaktadır.

Öncelikle tedavi aşamasında• Hastanın hava yolunun sağlanması(Standart, FB ile orotrakeal, Direkt kesiden, Grillo metodu, Körlemesine?)• Eşlik eden patolojilerin çözümü sonrası

trakeobronşiyal yaralanmanın cerrahi tedavisinin yapılması

31.10.2013 77

Diyafragma Yaralanmaları

• İnsidans %0.63• %65 penetran• %35 künt• Künt travmada % 1-7• Penetran travmada

%10-15

31.10.2013 78

Diyafragma YaralanmalarıKünt Travma

Trafik kazaları (%90)

Yüksektan düşme

Sıkışma

Ani pleuroperitoneal basınç gradientinde artış

Diyafram kubbesine ani kinetik enerji iletimi

Diyafram yırtılması ve herniyasyon

31.10.2013 79

Diyafragma Yaralanmaları

• Künt Travmalar Lateralden çarpma anteriordan çarpmaya göre

3 kat daha fazla yaralanmaya yol açarLateralde çarpma aynı taraf diyafragmada daha

fazla yaralanmaya yol açarObesitede risk artar

31.10.2013 80

Diyafragma Yaralanmaları

• Solda daha sık• Karaciğerin koruyucu etkisi• Zayıf lumbokostal alan soldadır• Özofagus açıklığı solda• Laserasyon uzunluğu künt travmada daha

fazladır –Radyal yaralanma• Akut herniasyon daha sık

31.10.2013 81

Diyafragma YaralanmalarıPenetranDaha küçük yaralanma-Kesici alet yaralanmasıAteşli silah yaralanmalarında defekt büyük olabilirÖnde meme başı arkada skapula ucunun daha aşağısından giriş/çıkış olması diyafragm kubbesi ve intraabdominal yaralanmaGeç herniyasyon

31.10.2013 82

Diyafragma Yaralanmaları

• Herniyasyona bağlı,– ventriküler diyastol sonu dolum, – ejeksiyon fraksiyonu – kardiak output azalabilir

• Herniye organ nedeniyle aynı tarafa ya da mediastinal şift nedeniyle karşı taraf akciğere bası

• Gastrointestinal akut veya kronik sekel

31.10.2013 83

Diyafragma Yaralanmaları

• Herniye organda– iskemi, – nekroz, – perforasyon, – kontaminasyon, – ülserasyon, – kanama

• İntraperikardiyal herniyasyon(transvers kolon, mide, omentum, karaciğer, ince barsak)

31.10.2013 84

SemptomlarErken

Torasik ya da abdominal yaralanmalar(herniye olan organların işgal ettikleri yer ve gastrik

dilatasyon olup olmaması önemli)• Dispne• Göğüs Ağrısı (diyafragmatik ağrı, omuza vurabilir-Kehr

bulgusu, göğüs duvarı ve plevra yaralanmasına bağlı)• Solunum Yetmezliği: progresif mide obstrüksiyonu ve

dilatasyonu, akciğer kollabe,

31.10.2013 85

Semptomlar Geç (obstruktif)

• Dispne, Herniye olan organda obstrüksiyona bağlı

• Bulantı-Kusma• Yutma Güçlüğü• Abdominal - Göğüs Ağrısı

31.10.2013 86

Tanı

• Önce şüphe• Yaralanma yeri ve tipi• Radyolojik tanı-şüphe• Tedavi

31.10.2013 87

Fizik Muayene

• Yaralanma yeri-tipi• Solunum seslerinin azalması-kaybolması• Bağırsak seslerinin toraksta duyulması• Abdominal hassasiyet -Akut batın • Skafoid batın

31.10.2013 88

Radyolojik TanıP-A Akc Grafisi

• Sol taraf için daha fazla belirleyici

• Diyafragm elevasyonu• Herniye organın toraksta

saptanması-Mide Bağırsak• NG nin toraksta saptanması• Mediastinal şift,atelektazi

• Plevral sıvı• Hemotoraks

31.10.2013 89

CT

• Multislice Ctlerin kullanımıyla tanı değeri artmıştır

• Ek patolojiler hakkında da bilgi verir

• Diyafragm düzensizliği• İntraabdominal organların

toraks boşluğunda saptanması

31.10.2013 90

Tanı

MR• Daha çok stabil hastalarda

kullanılabilir• Multislice CT lerden sonra

kullanımı azalmıştır

USG• Yatak başında yapılabilme

avantajı • Kontur düzensizliği• Abdominal organların yer

değişimi ve intraabdominal patolojiler hakkında bilgi verir

31.10.2013 91

Kontrastlı Çalışmalar• Stabil hastalarda

• Daha çok kronik durumda

• Üst Gis yoluyla veya kolon aracılığıyla

31.10.2013 92

Peritoneal Lavaj• Çok fazla kullanılımıyor

• Batında ek yaralanma

Laparoskopi• Tansiyon pnx risk

• Gaz kullanılmamalı

• Stabil hastalarda

31.10.2013 93

VATS• Tanı değeri yüksek

• Stabil hasta

• Yaralanma tipi ve yeri

31.10.2013 94

Tedavi-AKUTGenel durum düzeltilmeliNG takılmalı-takılıyorsa zorlamamakAnestezi maskeyle havalandırmamalıToraksta müdahele gerektirecek durumlardaMasif hemotoraks-hava kaçağı varsa TorakotomiAkut durumda intraabdominal yaralanma olasılığından dolayı- Laparatomi

31.10.2013 95

Tedavi-Kronik

• Yapışıklıktan dolayı- Torakotomi

• Sağ diyafragma yaralanmasında batın yaklaşımı zor

31.10.2013 96

Tedavi

• Non absorbable sutur

• Tek tek• Matress• 8

31.10.2013 97

Mortalite

• Ek yaralanmalara bağlı

• Sağ taraf yaralanmalarında mortalite fazla

• Akut dönede daha fazla

31.10.2013 98

Özofagus Travmaları

• Erken tanı konulmazsa çok ciddi sonuçlara yol açar

• Tanı için şüphe

• Erken TANI

• Erken Müdahale

31.10.2013 99

Özofagus Travmaları

• Endoluminal –çoğu iatrojenik-girişimsel

• Ekstraluminal Travma

• İatrojenik

• Non-iatrojenik

31.10.2013 100

Özofagus Travmaları

İatrojeni Ensık

• Girişimsel işlemler• Endoskopi• NG• Stent-Dilatasyon• Cerrahiye sekonder

Torakotomi -Vertebra-Troid• RT

Non-iatrojenik

• Penetran• Künt• Yabancı cisim• Spontan• Kimyasal• Malignite

31.10.2013 101

Penetran Özofagus Travmaları

• Ateşli silah yaralanması

• Kesici delici alet yaralanması

• Mortalite %16-55

31.10.2013 102

TANI Klinik şüphe ŞART

Erken Ağrı

Cilt altı amfizemi

Yutma güçlüğü

Nefes Darlığı PNX varsa

Geç• Ateş• Sepsis

31.10.2013 103

Anamnez

• Yaralanmanın türü

• Trase

• Tetkik

31.10.2013 104

Fizik Muayene

• Cilt altı amfizemi: servikal yaralanmalarda% 60torakal yaralanmalarda %30

Fizik muayenede herhangi bir patoloji saptanmaması yaralanma olmadığını göstermez.

Semptomlar ilk 24 saatten sonra belirginleşir

31.10.2013 105

Radyoloji• 2 yönlü boyun grafisi• PA Akciğer grafisi• Amfizem• Retrofaringeal alan

genişlemesi• Pnx: proksimal-sağ

distal-solHidropnxPneumediastinum

31.10.2013 106

• Özofagografi• Suda eriyen kontrast

maddeler tercih edilir

• Baryum şüpheli durumda

• %10-25 yalancı negatif

31.10.2013 107

• CT• Mediastinal

değerlendirmede faydalı

• Oral kontrast sonrası küçük kaçakları göstermede faydalı

31.10.2013 108

Tedavi

• Oral alım kes• Genel durum değ• Ek patoloji Servikal penetran yaralanmalarda

trakea, vasküler yaralanma• Eksplorasyon

31.10.2013 109

Tedavi

• Drenaj• Primer sutur• Primer sutur+drenaj• Primer sutur+kas desteği( scm,strep,intercostal)

• Eksluzyon-diversiyon T-tube özofagostomi• Rezeksiyon

31.10.2013 110

• İlk 24 saatte primer suturuzyonda başarı oranı daha fazla olmasına rağmen debridman sonrası suturasyon saate başvurmaksızın önerilir.

• Absorbable sutur- tercihen mukoza ve kas ayrı

31.10.2013 111

Konservatif Tedavi

• Sepsise gidiş bulguları olmayan ve klinik olarak stabil hasta ya da gec tanı ama yaralanmayı tolere ettiği gosterilmiş ve oral almamış olan

• Kapalı perforasyon yani ozofagus lumeninin icine drene olan yaralanma

31.10.2013 112

Penetran Toraks Yaralanmaları

• Penetrasyon• Kalıcı Kavite• Geçici Kavite (blast)• Şok dalgaları• Fragmantasyon

• Ateşli silah yaralanması

(Mortalite iki kat daha fazla)

• Kesici Alet Yaralanması

31.10.2013 113

Penetran Toraks Yaralanmaları

1. Duşuk enerji /duşuk hız:Bıcak2. Orta enerji/orta hızlı silahlar:Tabanca/av tufeği ve orta hızlı silahlar250-400 m/s3. Yuksek enerji/yuksek hızlı silahlar: Uzun

namlulu tufekleri ve diğer savaş silahları600-1000 m/s

31.10.2013 114

Penetran Yaralanmalar

• Meme başı ile göbek cukuru arasından olan bütün ateşli silah yaralanmalarında mutlaka yaralanmanın abdominal boyutu da göz onunealınmalıdır.

• Toraksa nafiz ateşli silah yaralanmalarında merminin blast etkisinin diyafragma ve onun hemen altında yerleşim gosteren başta karaciğer olmak uzere batın organlarında da yaralanmalarasebep olur.

31.10.2013 115

• 300 ml hemoraji lateral grafide daha iyi• 1lt hemotoraksa sahip hastanın supin

grafisinde patoloji rahatlıkla atlanabilir• Ayakta/Oturur pozizyonda • Ultrason az miktarda sıvıyı dahi gösterir

31.10.2013 116

Masif Hemotoraks• 1500 ml’den fazla kan birikimi ile

oluşur• Sıklıkla hiler damarları yaralayan

penetran travmaya bağlı• Hipovolemi / hipoksi• Boyun venleri kollabe veya

distandü!• Volüm replasmanı + toraks tübü• Ototransfüzyon cihazı!• Torakotomi gerekli mi ?

Penetran Toraks Yaralanmaları

• Akciğer parankim yaralanmalarında pulmoner dolaşım basıncının düşük olması, tromboplastinden zengin olması ve kollabe olan akciğerin kompresyonu sonucu kanama miktarı sınırlanır.

• Sistemik kaynaklı kanamalar ciddi sonuçlara yol açar. %10-15’lik bir grup travma hastasına acil torakotomi yapılması gerekiyor

31.10.2013 118

Torakotomi Endikasyonları

• Tüp torakostomi sonrası 1000-1500 ml drenaj/20 ml/kg.• İlk 24saatte 1500 ml drenaj• 250ml/3 saat• 2-4 saat 200 ml/saat veya 2ml/kg saat• 6-8 saat100 ml/saat veya 1ml/kg saat• Şok• Devam eden kanama bulguları

31.10.2013 119

Kanama kaynağıİnterkostal arter,Mammarian arterAkciğerDiyafragma

31.10.2013 120

Akciğer Yaralanması

• Rezeksiyondan kaçın

• Kanama kontrolu için traktotomi

31.10.2013 121

Kalp Yaralanması

Prekordial ve epigastrik bölgede penetran yaralanması olan her hastada kalbe ait yaralanma da olabileceği göz önüne alınmalıdır.

Ateşli silah yaralanmasında yaşam olasılığı daha azdır.

31.10.2013 122

Kalp Yaralanması

• Tamponad : 100-150 ml kan diyastolik doluşu bozar

• Yavaş toplanırsa 1 lt yi tolere eder.

31.10.2013 123

Perikardiyal Tamponad

• İV sıvı replasmanı

• Perikardiyosentez ! ?

• Subksifoidal pencere !

• Ekokardiyografi (acil serviste !)

• Transözofageal ekokardiyografi ! ?

• Tedavi acil torakotomi

Kalp Yaralanması

Semptomlar• Beck Triadı

• Venöz basıncın yükselmesi

• Arter basıncının azalması

• Kalp seslerinin derinden gelmesi

Semptomlar• Boyun venlerinin

inspiryumda paradoksal doluş(Kusmaull).

• İnspiryumda sistolik arter basıncı 10 mmHgden fazla düşer (Pulsus paradoksus)

31.10.2013 125

Kalp Yaralanması

• Klinik semptomlar ve şüphe varsaECHO-CT ile zaman

kaybetmeye gerek yok acil TORAKOTOMİ

31.10.2013 126

Kalp Yaralanması

Yaralanma sıklığı• Sağ ventrikül• Sol ventrikül• Sağ atriyum• Sol atriyum

• Anterolateral torakotomi• Clamshell • Mediyansternotomi• CPB• Plejitli prolen• Parmak basma• Foley

31.10.2013 127

Kalp Yaralanması• Toraks açılıp ekartör konar konmaz perikard

açılmalıdır.• Perikard üzerindeki insizyon frenik sinirin 1-2 cm

önünden ve ona paralel olarak yapılır.• Perikardın sadece gozlenmesi perikardiyak

tamponadı ekarte ettirmez. Bu durumlarda perikard daima acılmalı ve kalbin arkasındaki kanama değerlendirilmelidir.

• Pariyetal perikard bir doku forsepsi ile tutulmalı veperikard bir makas ile kesilmelidir

• Perikardiyal hematom nazikçe boşaltılır• Kesi büyükse U suturu kanamayı azaltır

31.10.2013 128

Multiple kalp boşluğu yaralanmasıPapiler kaslarKapaklarVentrikül septumGerektiğinde CPB

31.10.2013 129

Acil Servis Torakotomisinin (AST)

• Ölmek uzere olan ve acile getirilen hastaya acil serviste yapılan torakotomi işlemidir.

AST’nin primer amacları:a. Perikardial tamponadın boşaltılmasıb. İntratorasik kanamanın kontroluc. Kardiyak kanamanın kontrolud. Masif hava embolisinin tedavisie. Acık kardiyak masaj yapılmasıf. İnen aortanın gecici klemplenmesi

31.10.2013 130