Thomas Lundqvist Leg psykolog & docent i psykologi Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor i Lund

Thomas LundqvistLeg psykolog & docent i psykologi

Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor i LundPsykiatri Skåne

Psykologiska institutionen, Lunds Universitet

Behandling av Cannabisavhengighet- Hva og hvordan?

Förbund mot RusgiftOslo 11 november 2011

Vad ska vi behandla?

• missbruk <-> beroende?

• abstinensproblematik?

• den kognitiva försämringen?

Dagens körschema

• Cannabis psykologiska farmakologi• Cannabis neuropsykologiska påverkan• Hur bör en behandlingsmetod för ungdomar

och unga vuxna se ut?• Cannabisavvänjningsprogrammets (HAP)

uppbyggnad och teoretiska plattform• Utfallsaspekter

Missbruk i fyra stadier

Testning 1 – 4 ggr

Rekreationellt bruk > 5 ggr totalt

Själv-reglerande bruk > 4 ggr/månad

6

1

6 – 10% Vid dagligt missbruk 33 – 50%

3 år20% 92% har slutat

62.5% m

37.5% kv3

21

4

35% 16%

1,6 %

2,5

?

• Det är alltid individens subjektiva positiva upplevelse av ruset som gör att missbruket utvecklas

Cannabis psykologiska farmakologi

Det finns tre typer:

Cannabis - indica- ruderalis- sativa

De tre beredningarna är:Marijuana - Skunk

HaschHascholja

Akut påverkan har två faser

• Högdos = utåtriktad och aktiv• Låg dos = inåtriktad och aktiv

Cannabisrusen

Kronisk påverkan utvecklas i förhållande till frekvens och tid i missbruk

• Låg dos = inaktiv

Det subjektiva akuta ruset som inträder efter en tids

experimenterande har två faser:

Fas 1 från ca 15 min och 45 min efter röktillfället

karaktäriseras av

• ökad tankeverksamhet, att personen blir

utåtriktad, fnissig och pratsam.

• att ögonen blir lätt blodsprängda, och överkänsliga för ljus,

hjärtklappning,

• yrsel, hosta, tryck i huvudet, ökad puls,

samt torrhet i ögon, mun och svalg.

Fas 2 varar i ca tre tim och karakteriseras av

• att tankeverksamheten är inåtvänd. Man sitter gärna och

lyssnar på musik eller tittar på en videofilm, eller bara ligger och

"flummar" för sig själv.

• att färger blir starkare, lukter mer framträdande,

• att samband som man kanske har anat tidigare

nu framträder ganska klart.

• samt att tankeflykten är mycket utpräglad och

associationerna talrika.

6 veckor

50

100% THC

1 2 3 4 5

1/3 till blodbanan2/3 till urinblåsan

Akut påverkan

Kronisk

Påverkan

Eliminering

Det karakteriseras av:

• att den passiva perioden tenderar att bli längre och längre,

• att när detta passiva och "sega" tillstånd blir för utmärkande så ger

det akuta ruset cannabisrökaren en känsla av att bli "normal".

är ett tillstånd som växer fram efter ett antal års regelbundet användande av cannabis.

När detta stadium har uppnåtts kan man säga att cannabisrökaren

har blivit en kronisk cannabismissbrukare.

• I detta tillstånd försämras individens förmåga

att på ett naturligt sätt utnyttja sina tankeprocesser.

Fas 3

+ + + +- - -

Utveckling av kronisk påverkan

N

Cannabisberoende

• Diagnosen cannabisberoende innebär att en individ

trots upplevande av en mängd beteendemässiga,

kognitiva, perceptuella och emotionella symptom

sammanhängande med missbruk av cannabis

fortsätter att använda cannabis.

Förekommer hos ca. 10 % av användarna

Förmågan att dra korrekta slutsatser.

Försämring har noterats inom följande funktionsområden:

Den språkliga förmågan.

Flexibilitet i tanken.

Man får svårare att hitta ord till det man vill beskriva och utvecklar ett konkretare tankesätt.

Man noterar att misstagen upprepas men har förlorat förmågan att se vad det beror på.

Man får svårt att rikta uppmärksamheten på ett adekvat sätt och inlärningsförmågan försämras. Man talar till och inte med andra.

Den kroniska cannabiseffekten på tankefunktionerna

Förmågan att sätta samman en helhet av delar.

Minnessystemet

2. Episodiska långtidsminnet (personligt färgade händelser).

En svårighet att sortera information och att sortera bort ovidkommande stimuli.

Cannabisrökaren upplever sin personliga historia som höljd i dimmoln.

Man tappar tråden i ett samtal, glömmer avtal, tider, möten, svårt att uppskatta tiden och att föreställa sig längre tidsintervaller.

1. Korttidsminnet/arbetsminnet

Det episodiska minnet är nödvändigt för att du ska

• komma ihåg din historia

• se din nutid utifrån ditt eget sammanhang

• och kunna se in i framtiden.

Förmågan att kunna orientera sig i rummet.

Att omgivningen bleknar bort och man bryr sig inte om relationer mellan människor. Man planerar inte sin dag.

Gestaltminnet, att återskapa mönster.

Att det blir svårare att återskapa mönster samt attman låter sig styras av de nu rådande omständigheterna.

Cannabis neuropsykologiska påverkan

Följande områden har hög täthet av CB1-receptorbindningar

• basala ganglierna, (motorisk kontroll)• cerebellum, (motorisk kontroll)

• hippocampus, (kognitiva funktioner)• cerebrala cortex, (kognitiva funktioner)

Cannabinoiderna stör verksamheten i dessa områden.

rörelsecentraSamordning sinnesintryck

syn

muskelkoordination

minnebelöning

bedömning

beslutandecentrum

Det neuropsykologiska nätverket fragmenteras.

Anterior Cingule

Input

Output

• förmågan att hantera komplex information,• förmåga att planera, att ha ett tidsperspektiv, • att vara benägen att tolka andras motiv och åsikter, • självkritik och känslomässighet

• koncentrationen, • uppmärksamheten, • förmågan att lagra och • att bearbeta ny information.

Amygdala

Komplext system!

Cannabis påverkar

1. input processen (Hippocampus)(förmågan att ta in information), vilken skapar en störning av

• koncentrationen,

• uppmärksamheten,

• förmågan att lagra och

• att bearbeta ny information.

2. outputprocessen (förmågan att producera ett resultat av informationsbearbetningen) med bl.a. följande försämringar som följd

• förmågan att hantera komplex information,

• oförmåga att planera, att ha ett tidsperspektiv,

• ej vara benägen att tolka andras motiv och åsikter,

• nästan ingen självkritik, känslomässig ytlighet.

Mognadsutveckling sker i

• prefrontala kortex (en myelinisering av för utveckling av bl a impulskontroll,

målformulering, motivation, interpersonell interaktion, resonemangsförmåga

samt utvärdering av belöning och bestraffning vid värdering av beteende.

Adolescensen innebär en viktig period i hjärnans utveckling (betydelsefulla förändringar av de synaptiska receptorernas densitet)

• limbiska systemet som inkluderar hippocampus, amygdala, nucleus accumbens,

• orbitala frontala kortex, fri och obunden kontakt mellan den inre och yttre världen

• hypothalamus (Den sköter kontrollmekanismer för bland annat blodtryck, kroppstemperatur, ämnesomsättning och sömn).

(Crews et al., 2006).

Drogdebuten äger rum i en period av förändring

•Biologisk – puberteten

•Kognitiv – konkret operativt -> formal operativt

tänkande

•Social – nya kompisar

Piagets teori om kognitiv utvecklingSensomotorisk fas (0-2 år)Preoperationell fas (2-7 år)Konkret operativ fas (7-11 år)Formal operativ fas (11- ->)

• Onödiga kopplingar försvinner. • Signalering mellan hjärnans olika delar blir effektivare. • Det som inte används försvinner

• Det är bra om ungdomar exponeras för nya intryck och att de stimuleras att upptäcka.

• Det viktiga är hur vägen till en fullt utvecklad hjärna sett ut.

Intressant är att en fördröjd av förtunning, där hjärnan under en längre period har kvar många kopplingar,hänger samman med högre resultat på IQ-test

Exekutiva funktionerSortering, strukturering, impulskontroll, mental flexibilitetoch övervakning.

Intern kontrollviljestyrd

=Social omgivning, regler och principer, anhöriga eller goda vänner

=

Extern kontroll

Emotioner skapade av inre och yttre stress

Padula och medarbetare (2007) visar resultat som stärker misstanken om att

Cannabis hindrar den neurologiska omstruktureringen av tonårshjärnan till en vuxenhjärna.

I huvudsak består problematiken på en neuropsykologisk nivå av en

underutvecklad exekutiv funktion

som minskar förmågan till inre vilja och förorsakar därmed

en svårighet att stå emot emotionella och stressrelaterade impulsgenombrott

och därför måste individen förlita sig på yttre kontroll.

Ett överaktivt belöningscentrum i kombination

med inte helt utvecklade pannlober,

som ska styra planering och impulshantering,

ligger förmodligen bakom att ungdomar

tar större risker än vuxna när det gäller att söka njutning.

De har också lättare för att fastna för snabba belöningar.

Effekten på individen

• Cannabis är framförallt attraktivt som berusningsmedel eftersom den ger en kvalitativ förstärkning av normala upplevelser.

• Cannabinoiderna förstärker aktiviteten i det limbiska systemet, d v s det system som ger våra upplevelser en känslomässig valör.

• Cannabis limmar ihop affekterna och gör att upplevelserna i vardagen blir lite mer färgrika.

Ilan AB, Smith ME, Gevins A. (2004)

Cannabisrökning kan i det akuta ruset splittra arbetsminnet och det episodiska minnet.

Arbetsminnesfunktionen blir oprecist och långsamt.

Ökad tendens till att felaktigt identifiera tidigare distraherandefaktorer, när det gäller det episodiska minnet.

En fMRI studie demonstrerar att cingulate cortex och amygdala

är hypoaktiverade, indikerande att kroniska cannabismissbrukare

processar emotionell information på ett annat sätt än icke-rökare.

(Gruber et al., Drug and alcohol dependence, 2009)

Eldreth DA, Matochik JA, Cadet JL, Bolla KI. (2004)

Det kan antas att missbrukarna rekryterar alternativa

neurala nätverk, som en kompensatorisk mekanism.

Cannabisanvändare rekryterar regioner som inte är typiska för spatialt arbetsminne, dvs de kompenserar genom att arbeta hårdare.

Detta oberoende av fp ålder, IQ, år i missbruk eller mängd metboliter i urin.

Kanayama, Rogowska, Pope, Gruber, Yurgelun-Todd. (2004)

THC reducerar signifikant amygdala aktivitet vid sociala hot signaler, men påverkar inte aktiviteten i primära visuella och motoriska cortex.Chan et al (2008).

Tonåringar, 16-18 år, visar efter 28 dagars abstinens att de vid uppgifter som berör spatialt arbetsminne måste använda alternativa neurala vägar.Padula et al (2007).

Cannabis har vid långvarigt missbruk en negativ effekt på hippocampus och amygdala. (Yücel et al 2008)

Efter 7 dagars kontrollerad abstinens har den högra delen av frontalloben, vänster och höger temporallob och cerebellum (lillhjärnan) en avvikande funktionsnivå

Efter 28 dagars kontrollerad abstinens har enbart temporala regioner och cerebellum en avvikande funktionsnivå.

(Schneider et al, 2008)

Eftereffekten är långvarig

Tonåringar, 16-18 år, visar efter 28 dagars abstinens att de vid uppgifter som berör spatialt arbetsminne måste använda alternativa neurala vägar.Padula et al (2007).

Diffusion abnormalities in adolescents and young adults with a history of heavy cannabis useManzar Ashtari et. al (2008)

Forskarna antog att tungt cannabisbrukare skulle avvikande funktionsnivå

i regioner som mognar under sen adolescens, speciellt i fronto-temporala

bindningar.

De fann att tidig cannabisdebut påverkade utvecklingen av hjärnan på ett negativ sätt.

Att områden som är ansvariga för

minne, exekutiv och affektiv funktion påverkas negativt.

Tidig debut

• försämrar uppmärksamhetsprocesserna

(Ehrenreich et al., 1999),

• visuell avsökning och korttidsminne

(Huestegge et al., 2002; 2004),

• samt resulterar i en reducerad P300 amplitud under

ett uppmärksamhetstest

(Kempel et al., 2003).

Cannabinoiderna påverkar sortering, strukturering, mental flexibilitet

impulskontroll och övervakning av utfört beteende

i den exekutiva funktionen.

Denna funktion innehåller också en kostnadsanalys,

som en drivkraft,

vilket innebär att självreglering inåt är viktigare än den yttre miljön.

Exekutiva funktionerExekutiva funktioner

Akuta neuropsykologiska effekter (inom 12-24 timmar) inkluderar brister

i uppmärksamhet, exekutiv funktion och korttidsminnet.

En långtidseffekt (efter 24 timmar till 28 dagar)

på korttidsminnet och uppmärksamhet.

Solowij et al. (2002) fann att dessa brister kan bestå under en längre tidoch som ackumuleras över tid och år i missbruk.

Kognitiva effekter

Pope et al (2002) fann inga bevis av bestående försämringar

efter 28 dagars abstinens.

Däremot visar en fördjupad analys på bestående brister hos

de som började missbruka innan 17 års ålder.

Efter 28 dagars abstinens finns en kvardröjande nedsättning i

motorisk funktion. Pillay et al (2008).

THC reducerar signifikant amygdala aktivitet vid sociala hot signaler, men påverkar inte aktiviteten i primära visuella och motoriska cortex.Chan et al (2008).

Cannabis har vid långvarigt missbruk en negativ effekt på hippocampus och amygdala.

(Yücel et al 2008)

Affekter och känslomönster

I amygdala lokaliseras

• Förvåning• Intresse• Glädje• Rädsla

• Ilska• Sorg• Skam• Avsky• Avsmak

Den biokemiska processen att balansera hjärnans aktiviter, genom

att hindra aktivitet medför hos tonåringar att hjärnan måste arbeta

hårdare för att processer ska hindras.

Detta kan vara en pusselbit när det gäller faktorer som leder tll ett mer

frekvent bruk eller som ett resultat av det.

Tapert et al (2007).

Tungt cannabismissbruk framkallar en onormal kognitiv

kontroll mekanism under affektivt processad information.

Li et al (2005).

Den sänkta funktionsnivån i frontalloben, som bland annat är ansvarig för att bedöma

emotionell information, kan medföra att kroniska cannabismissbrukare processar

emotionell information på ett annat sätt än icke-cannabismissbrukare (Gruber et al. 2009)

samt att individen inte förmår avläsa signaler av social fara (störd amygdala aktivitet)

(Chang & Cronicle 2007).

Det kan innebära att individen inte inser att cannabis gör honom sämre kognitivt

fungerande och att det kan dröja långt tid innan funktionen normaliseras (Lundqvist 2009).

Hur bör en behandlingsmetod för ungdomar och unga vuxna se ut?

En expertpanel enades 2004 om nio huvudkomponenter som karaktäriserar effektiv behandling av missbruk hos ungdomar (Brannigan et al 2004).

• Behandling bör föregås av en bedömning (av psykiatriska, psykologiska och medicinska problem, inlärningssvårigheter, familjefunktion och andra aspekter av ungdomens liv) och sedan matchas utifrån de behov som identifieras.

• Behandlingen bör vara heltäckande och utgå från en integrerad ansats (adressera olika behov i flera aspekter av ungdomens liv).

• Familjen (föräldrar) bör involveras i behandlingen.

• Behandlingen bör anpassas efter ungdomars behov (ej bemöta ungdomar som ”små vuxna”).

• Behandlingen bör bygga på tillit mellan ungdom och terapeut för att motverka behandlingssammanbrott.

• Behandlingspersonalen bör vara kvalificerad, inneha kunskaper om barns och ungdomars utveckling, psykiatriska diagnoser, missbruk och beroende.

• Behandlingen bör adressera typiska behov hos pojkar respektive flickor samt behov utifrån kulturella skillnader hos minoriteter.

• Behandlingen bör inkludera återfallsprevention, eftervård och uppföljning.

• Behandlingsutfall bör mätas i kontrollerade utvärderingar.

(Harrison et al 1998, NIAAA Module 10A). föreslår att i stället för en uppdelning av kategorier att användning av alkohol och droger hos ungdomar skattas utifrån ett kontinuum, från ickeanvändare till beroende;

Ickeanvändare av alkohol och droger

Användare: experimentellt eller rekreationsanvändande ett fåtal gånger. Riskerna med användandet väger tyngre än fördelarna, kan vara utan.

Regelbundna användare: införskaffar aktivt och använder alkohol och/eller droger mer frekvent. Bryr sig fortfarande om sitt rykte och föräldrarnas gillande

Missbrukare: regelbundet användande med flera alternativt några få men allvarliga konsekvenser. Tappar intresset för ickedrogrelaterade aktiviteter som de brukade tycka om samt upplever negativa sociala konsekvenser (skolan och familjen) till följd av missbruket

Beroende: intar alkohol och/eller droger kroniskt och tvångsmässigt. Använder substanser med direkta ruseffekter. Införskaffandet av substanser upptar en stor del av energin och tiden

Kognitiv beteendeterapi(KBT) fokuserar på samspelet mellan beteendemässiga, kognitiva, sociala och utvecklingsmässiga faktorer för att åstadkomma förändringar i individens beteende och i hans eller hennes uppfattningar (Waldron & Kaminer 2004).

Målet med KBT är att hjälpa individen att känna igen situationer som associeras med missbruk, undvika dessa situationer och hantera problem och beteenden i samband med sådana situationer.

En systematisk översikt av KBT-behandling av missbruk hos ungdomar visar att individuell KBT kan vara effektivt för att minska substansanvändning och andra närrelaterade problem (Waldron & Kaminer 2004).

Cannabisavvänjningsprogrammets (HAP) uppbyggnad och teoretiska

plattform

Thomas Lundqvist, leg. Psykolog & Docent

Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor, Lund 1972-2011November 2011

1984-2011

Den teoretiska bakgrunden till Haschavvänjningsprogrammet (HAP) – en metod för behandling av cannabismissbruk.

Thomas Lundqvist och Dan Ericsson

www.droginfo.com

”What hashish gives with one hand it

takes away with the other: that is to say, it

gives you power of imagination and takes

away the ability to profit by it”

(Baudelaire 1860).

Varför behövs behandling vid ett cannabismissbruk ?

• Den kroniska cannabiseffekten på tankefunktionerna.

• Cannabis förstärker ens känsloupplevelser av ett objekt eller händelse.

• Hjälp till kritisk granskning av det drogrelaterade episodiska minnet.

• Behovet att få förslag, hjälp med att fokusera uppmärksamheten på relevanta tema.

• Den psykologiska mognaden är ej åldersadekvat.

• Behovet av professionell vägledning på vägen tillbaka (reorienteringsprocessen).

• Behovet att förbättra den sociala kompetensen och känsla av sammanhang.

• Orsakerna som ligger bakom haschrökningen.

• Depression och social-fobiska reaktioner kan följa på ett avslutat cannabismissbruk.

Faktorer som avgör förändring i behandlingsarbete.

Rosenzweig, 1934

Behandlarens:

personliga förmåga att inspirera klienten att frigöra slumrande resurser.

förmåga att erbjuda nya perspektiv och ge begripliga förklaringar till uppkomsten av problem. Det viktiga är att problemet görs förståeligt, inte att förklaringen är sann.

förmåga att ge hjälp till att fungera bättre inom något område.

Oreflekterad kunskap Reflekterad kunskap

Ingen erfarenhet

Erfarenhet

1. Vet ej + kan ej 2. Vet + kan ej

3. Vet ej + kan 4. Vet + kan = kompetens

04/21/23

Cannabis förändrar din förmåga till självkännedom, Cannabis förändrar din förmåga till självkännedom,

men med behandling kan en ny sammanhangsbaserad men med behandling kan en ny sammanhangsbaserad

självkännedom etableras. självkännedom etableras.

Målet med behandling

Author year Country experiment-controll N evidence

1. Dennis 2003 USA short cog beh vs long cog beh600 2

2. Babor 2003 USA short cog beh vs long cog beh450 2

3. Copeland 2001 Australia short cog beh vs long cog beh229 2

4. Budney 2000 USA Voucher vs cog beh 60 2

5. Stephens* 2000 USA RPT vs support291 2

6. Lundqvist 1995 Sweden cog edu vs Del treat 15 3

7. Azrin* 1994 USA Soc skills vs couns 26 3

8. Stephens* 1994 USA RPT vs support212 3

9. Joanning* 1992 USA Fam ter vs educat134 3

10. Hengeler* 1991 USA Fam ter vs couns200 3

11. Lewis* 1990 USA Fam ter vs ind ter 84 3

12. Szapocznik* 1988 Usa Fam ther vs couns 108 3

13. Lundqvist 2005 Sweden Program evaluation 50 3

2006

Psychosocial treatment of cannabis disorders: a review of 13 studies.

In the studies 1-5 only a minority (20 -40 %) of the clientsachieve a complete abstinent condition during the period of treatment.However, they display a significant reduction in cannabis use and cannabis related problems.

04/21/23

Resultatet från dessa studier visar generellt att samma typ av behandling,

som är effektiv vid andra beroendetillstånd är även effektiv vid behandling

av cannabisberoende.

Träning av coping skills, återfallsprevention och motivational enhancement

terapi har visat effektivitet jämfört med ”delayed treatment” kontrollgrupper

(Copeland, 2001; Stephens, 2000, Lundqvist, 1995).

04/21/23

Behandlingsprogram bör vara baserade på

• Kognitiv-beteendeorienterad teknik,

• Kognitiv-edukativ teknik

• Motivational Interviewing teknik,

• eller en kombination av några av dessa.

04/21/23

Sådana program bör vidare baseras på följande:• en flexibilitet i utbud för att ha något att erbjuda patienter av olika ålder

(Dennis 2003; evidensgrad 2)

• behandlingsmodell av typ kort intervention, då detta är visat effektivt

för att reducera cannabisrelaterade problem hos dem

med lägst svårighetsgrad av missbruk (Babor, 2003; evidensgrad 2).

• behandlingsmodell av mer omfattande slag,

vilket fungerar bättre för patienter med högre svårighetsgrad av

missbruk; minst 14 sessioner över en 4-månadersperiod

med uppföljningssessioner, mer frekvent under inledningsfasen

av terapin (Stephens, 2000; evidensgrad 2)

04/21/23

• det är av betydelse att identifiera även subtila försämringar

av kognitiva funktioner eftersom dessa påverkar behandlingsresultatet,

och metoder för att åstadkomma förbättring bör

integreras i behandlingsmodellen (Lundqvist, 1995; evidensgrad 3).

• fokus på omedelbar avhållsamhet, i praktiken innebärande att

möjlighet bör finnas att få urinprov (Copeland, 2001; evidensgrad 2)

• sessioner för familjemedlemmar och andra betydelsefulla närstående

(Azrin, 1994, Joanning, 1992, Hengeler, 1991, Lewis 1990,

Szapocznik, 1988; evidensgrad 3)

04/21/23

kännedom om att långvarig försämring av kognitiva funktioner

påverkar såväl presterande när det gäller komplexa uppgifter

som inlärningsförmåga; återvinnande av flexibilitet är ett viktigt

behandlings mål (Stephens, 2000; evidensgrad 2)

• fokus på användandet / missbruket i sig själv samtidigt med

hjälpåtgärder inriktade mot drogrelaterade kompetensbrister

(Dennis, 2003; evidensgrad 2).

• behandlingen bör innefatta kritisk undersökning av drogrelaterat

episodiskt minne (med syfte att skapa en bas för självkännedom)

(Lundqvist, 1995; evidensgrad 3)

04/21/23

• strategier för att stärka självkänsla som ej baseras på drogrelaterat

episodiskt minne (Budney, 2000; evidensgrad 2).

• en uppsättning adekvata frågor eller förslag till temata för att

åstadkomma adekvat fokus; effektiviteten av ett visst stimulus är

avhängigt av dess associativa styrka och relevans

(Lundqvist, 1995; evidensgrad 3).

Partitur

04/21/23

som per definition är en grundstruktur avsedd att

tolkas, improviseras eller fullbordas av någon annan än upphovsmannen.

Det förutsätter bokstavligen medskapande.

Lundqvist & Ericssons modell för behandling av cannabisberoende är ett

Vägen ut ur haschmissbruket.Ett partitur medStruktur och reglerLundqvist & Ericsson 1988

Cannabiskunskap

Orginalmetoden

HAP-manual 18 sessioner

Kortprogram 6-8 sessioner

Cannabissamtal 3 sessionerGuide på olika språk

Gatuguiden

Cannabisbehandling och FFT

Familjearbete medcannabisproblematik

Internetbaserad behandling

Internetbaserad självhjälpstest

Cannabisbehandling ochFörståndshandikap osv…

Cannabiskurs i häktet

En Guide för Dig som vill sluta

medHasch och Marijuana

RådgivningsbyråninarkotikafrågorLund

Haschguide på olika språk

· En Guide för Dig som vill sluta med Hasch och Marijuana   (pdf)

· En Guide for dig som vil ud af hashmisbrug   (html)

· En guide for DEG som vil slutte med hasj   (pdf)

· OPAS Sinulle, joka haluat lopettaa kannabiksen käytön   (pdf)

· A guide to quitting Marijuana and Hashish   (pdf)

· Ein Guide für die, die nach einem Ausweg aus dem Haschischmißbrauch suchen   (pdf)

· Un guide pour arrêter la consommation de Marijuana et de Hachisch   (pdf)

· EEN GIDS voor Wie wil stoppen met Hasj en Marihuana   (pdf)

· FUNA GUÍA PARA SALIR DE LA MARIHUANA Y EL HACH   (html)

Innehåll:Om cannabisHur påverkar cannabis mig?Varför röker jag cannabis?Testa ditt sätt att tänka som cannabisrökareVad händer när jag slutar?Hur förblir jag drogfri?

Behandlingsprogrammet bygger på antagandet att kroniska cannabismissbrukare i mer eller mindre utsträckning:

• uppvisar en språklig försämring, i huvudsak att hitta ord som stämmer med det som man vill beskriva.

• tänker konkret, dvs. har svårt att förstå abstrakta resonemang.

• har svårigheter att dra korrekta slutsatser (exekutiv funktion) om sitt eget beteende i förhållande till förväntningar.

• har svårt att ha adekvat fokus i uppmärksamheten.

• har försämrad temporal integration, dvs. försämrad arbetsminnesfunktion.

• utvecklar ett drogrelaterat episodiskt minne (minne för självkännedom) eftersom cannabis förstärker känsloupplevelser av ett objekt eller skeenden (subjektiv perception)

• utvecklar en avskärmning i förhållande till sin känsla av att leva i ett sammanhang och därmed en strävan mot hälsa och adekvat orientering till livet.

• uppvisar en försämrad exekutiv funktion, dvs. sekvensering, strukturering, uppmärksamhet, impulskontroll, mental flexibilitet, övervakning/korrektion.

Förutom ovanstående punkter tar metoden hänsyn till • cannabinoidernas påverkan och elimination • samt fasindelningen under abstinensperioden.

Cannabinoiderna (psykoaktiva substanserna) kan påverka både • vid den kognitiva inputprocessen,

• vid den kognitiva outputprocessen

• tenderar till att hålla kvar vid en strategi och har svårighet att ändra strategin när situationen förändras.

• har en försämrad förmåga att strukturera sin inre och yttre värld.

Behandlings tekniken involverar en kognitiv edukativ teknik

som kompenserar för klientens kvalitativa försämring av de

kognitiva funktionerna.

Den hjälper individen med att lägga märke till förändringar,

fundera på de olika fasernas skiftningar och

att underlätta igenkänning.

Krav på behandlaren

• Behandlaren måste ha god kunskap om cannabis och dess verkningar,

• formulera sig konkret och enkelt

• omvandla abstrakta formuleringar till bilder eller bildliknelser

• ta på sig rollen som ledande auktoritet

Behandlarens arbetsredskapBehandlarens arbetsredskap

Språket:Språket: Abstrakta formuleringar omvandlas till bilder och bildliknelser

Abstrakta formuleringar omvandlas till bilder och bildliknelser

Repetition: Att vid varje session upprepa de specifika ämnena för steget

Repetition: Att vid varje session upprepa de specifika ämnena för steget

PrognostiseringPrognostisering Att förutsäga vad som kommeratt hända under avtändningen

Att förutsäga vad som kommeratt hända under avtändningen

Partitur

som per definition är en grundstruktur avsedd att

tolkas, improviseras eller fullbordas av någon annan än upphovsmannen.

Det förutsätter bokstavligen medskapande.

Lundqvist & Ericssons modell för behandling av cannabisberoende är ett

THC

100 %

50 %

Veckor1 2 3 4 5 6

Fas 1Medicinskt fokus

Fas 1Medicinskt fokus

Fas 2Psykologisktfokus

Fas 2Psykologisktfokus

Fas 3Socialt fokus

Fas 3Socialt fokus

Ångestkänslor

• Original modellen > 24 år

• Manualbaserad modell, 17-24 år, > sex månader regelbundet missbruk

• Kort version < 17 år eller < 6 mån

• Haschsamtal

• Guiden

Alla fem varianterna bygger på de tre faserna

Teman och frågorTeman och frågor

Teman och frågor

Förlängning

Introduktion

Motivations-samtal

Introduction 1 + 2

Motivationalsessions x times Phase 1 Phase 2 Phase 3

Sessions 1-6

Additionalsessions

Sessions 7-10 Sessions 11-18

Sessions for family members

Behandling av cannabismissbruk

Haschsamtal

Session 1; Kunskap om cannabis som preparat och hur det påverkar tankefunktionen.

Session 2; Psykologisk inriktning, hur cannabis påverka känslor

Session 3; Social inriktning, hur påverkar cannabis den sociala situationen

Kortprogramsversion av HAP

Infosamtal

Träff 11:1 THC-kurvan

1:2 Akut- och kroniskt rus

1:3 Kognitiva funktionerna

Hemuppgift: Guiden, ungdomsfrågorna

Träff 22:1 Uppföljning av förra träffen, ev frågor

2.2 Genomgång av ungdomsfrågorna

2:3 Genomgång av uppgifterna:- varför jag röker- varför jag ska sluta- vad behövs för att kunna sluta

2:4 Genomgång av guiden

Hemuppgift: Plus och minuslista

Träff 33:1 Genomgång plus- och minuslista

3:2 Droglinje

Träff 44:1 Familjenätverkskarta

4:2 Kompisnätverkskarta

Träff 5 5:1 Känslor

Träff 6Avslutning tillsammans med föräldrarVad krävs för att bibehålla drogfriheten?

18 sessioner

HAP

Samtal 11AvslappningsövningSamtal och övningsuppgifter kring känslor.

Samtal 12Fortsatta samtal kring känslorSkuld och skam

Samtal 13 Normer och värderingar – Beteende –Missbruk

Samtal 14 Juharifönstret /eller något annat som är lämpligare

Samtal 15Återfallsprocessen

Samtal 16Fortsättning på återfallsprocessenTester: Kasam, SCL-90, BDI samt skalfrågor

Samtal 17 Gå igenom testernaGå igenom blädderblocket, repetera och bestämma vad som skall visas vid avslut

Samtal 18 AvslutningVisa blädderblocket för familj och ev soc-tj och andra. Påminna om utvärdering.DIPLOM

Samtal 1 THC- och ångestkurvan och informera om fysiska avtändningssymtom.Informera om cannabis. Tester: KASAM, SCL-90 och BDI samt skalfrågor ang relationer

Samtal 2Kommentera testsvaren. Positivt och negativ med cannabisrökning ?Varför sluta nu ? Vad behöver du ?

Samtal 3Cannabisruset; akut fas

Samtal 4Kroniska cannabispåverkan

Samtal 5De sju tankeförmågorna

Samtal 6Cannabismönstret

Samtal 7Droginventering

Samtal 8Sociogram

Samtal 9Livslinjen

Samtal 10 (eller när det är lämpligt)Samtal med klient och föräldrar

Orginalmodellen

6 veckor

50

100% THC

1 2 3 4 5

1/3 till blodbanan2/3 till urinblåsan

Akut påverkan

Kronisk

Påverkan

Eliminering

Det karakteriseras av:

• att den passiva perioden tenderar att bli längre och längre,

• att när detta passiva och "sega" tillstånd blir för utmärkande så ger

det akuta ruset cannabisrökaren en känsla av att bli "normal".

är ett tillstånd som växer fram efter ett antal års regelbundet användande av cannabis.

När detta stadium har uppnåtts kan man säga att cannabisrökaren

har blivit en kronisk cannabismissbrukare.

I detta tillstånd försämras individens förmåga att på ett naturligt sätt utnyttja

sina tankeprocesser.

Fas 3

Cannabis är fettlösligt, vilket innebär att det har en lång elimineringstid (halveringstid ca 5 dagar), vilket kan innebära en förlängd påverkanseffekt.

Identifiering och bearbetning av ångest- och flyktreaktioner som cannabismissbruket har förorsakat.

Att träna upp den bristande tankeförmåganså att den kompenserar den dåligt utveckladeinlärningsförmågan.

Att för klienten avslöja dennes cannabismönster

Steg 1 innebärAbstinensperioden

Dag 1-12

Steg 2 innebär

Att klienten måste kunna se skillnaden mellan vad han är nu och vad han skulle kunna vara, för att hitta en motivation till att fortsätta det mödosammaarbetet med att hitta sig själv.

Dag 12-21

Att klienten måste bli negativ till det han är nu, dvs han måste förstå att det sätt han nu fungerar på är otillfreds-ställande, och att det är haschet som förorsakar det.

Att klienten måste få positiva föreställningar om framtiden.

Steg 3 innebär

Att hjälpa klienten med att förstå beståndsdelarna i enutvecklingsprocess.

Att utreda varför klienten missbrukar.

Att belysa hur det är att byta identitet, från missbrukaretill "medelsvensson".

Dag 21

Hur påverkar haschet klienten jämfört med andra haschrökare som han känner ?Hur använder klienten haschet (missbruksmönster) ?Hur upplever klienten begreppet tid ?

Teman under Steg 1 (Sessioner 1-5)

Teman under Steg 2 (Sessioner 6-10)

Hur upplever klienten hemsituationen ?

Kan klienten se någon förändring i sitt sätt att fungera ?

Kan klienten beskriva hur "dimman lättar" ?

Teman under steg 3 (Sessioner 11-18)

Tycker klienten att han hör hemma i detta samhälle (rotlöshet)?

Hur handskas klienten med den ökande känsligheten?

Kan han läsa en bok med behållning?

Hur ser klienten nu på hur han har levt sitt liv?

Varje diskussion bör innehålla

att klienten ska

• lägga märke till det som sker

• jämföra med tidigare erfarenheter

• tänka efter och fundera på det som diskuteras

Kognitiva funktionerVerbal förmåga (språklig förmåga)

Logisk-analytisk förmåga (att dra korrekta slutsatser)

Psykomotilitet (flexibilitet i tanken)

Minnesprocessen Korttids/arbetsminne

Långtidsminne- semantiskt, episodiskt

Analytisk-syntesisk förmåga (att sätta samman delar till en

helhet)

Psykospatial förmåga (att orientera sig i rummet)

Gestaltminne (helhetsminne)

Välfungerande

Kvalitativförsämring

A B C D E

AB

C D E

Utfallsaspekter

Improvement in psychological and social competence

91

the stimuli deriving from ones internal and external environments the stimuli deriving from ones internal and external environments

in the course of living are structured, predictable, and explicable in the course of living are structured, predictable, and explicable

((comprehensibilitycomprehensibility););

• the resources are available to one to meet the demands posed the resources are available to one to meet the demands posed by these stimuli (by these stimuli (manageabilitymanageability); );

• these demands are challenges, worthy of investment andthese demands are challenges, worthy of investment and engagement (engagement (meaningfulnessmeaningfulness).).

Aaron Antonovsky, 1987Aaron Antonovsky, 1987

To get a good sense of coherence the individuals perceive that

92

29 203142 152Total

ComprehensibilityComprehensibility

ManageabilityManageability

MeaningfulnessMeaningfulness

1 74Low High

Good profile CMa

Me

93

Before After

M s M s t

Total 118.20 26.97 141.93 21.13 5.43 ***

Comprehension 3.58 0.89 4.40 0.73 5.56 ***

Manageability 4.45 1.25 5.15 0.76 3.21 **

Meaningfulness 4.29 0.92 5.29 0.94 6.08 ***

First - Second test * 0.05

Total .78 *** ** 0.01

Comprehension .77 *** *** 0.001

Manageability .74 **

Meaningfulness .78 ***

Lundqvist, T. Chronic cannabis use and sense of coherence. Life Sciences, 56(23/24), 2145-2150.

94

Days drug-free before testing >= 40Variable Mean Std Dev Mini Maxi NTotal 125.75 26.89 77.00 170.00 20Comprehension 3.92 .98 2.50 6.10 20Manageability 4.57 .95 2.80 6.40 20Meaningfulness 4.64 1.20 2.60 6.10 20

95

UT UR DIMMAN

En uppföljning av Maria Ungdoms cannabisprogram

Deltagare i programmet

• 50 ungdomar 5 av dessa var flickor

• 25 ungdomar avbröt programmet3 av dem flickor

år 2000 - 2004

Missbruk cannabis alkohol

• Debutålder i genomsnitt 14, 2 år• Cannabismissbruk i genomsnitt 3, 6år• Regelbunden rökning ” 2,5 år

• Problem med alkohol 15 ungdomar

Missbrukat andra droger

procent

05

101520253035404550

Amfe

tam

in

Ecsta

syLSD

Benso

diaze

piner

Annat

Ungdomarnas tidigare vårdkontakter

50

4 12

54

86

66

80

102030405060708090

100

dömd b

rotts

balk

avtj.

fängel

se LVU

narko

man

vård

soci

alv.

konta

kt

Mar

ia U

ngdom ti

d.

insk

rivna

MU

procent

Testinstrument

• KASAM känsla av sammanhang• SCL -90 Symtom Checklist

självskattning av psykiatriska symtom

• BDI Becks Depression Inventorygrad av depression

• CAGE alkoholproblematik• Skala skattning av livssituation

skattning av relationer

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

140,00

160,00

Inskrivning 118,04

Utskrivning 138,20

Uppföljning 144,60

Totalt

KASAM känsla av sammanhang / Aaron AntonovskyNormalvärde 142 - 152

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

Inskrivning 3,71 4,32 4,26

Utskrivning 4,32 5,10 5,10

Uppföljning 4,44 5,22 5,40

Begriplighet Hanterbarhet Meningsfullhet

KASAM delvärde> 4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Inskrivning 65,5 66,5 62,1 62,3 66,8 66,7 66,2 67,2 62,5 68 61,2 65,5

Utskrivning 53,6 55,4 51,9 52,3 53,9 53,6 55,2 53,9 54,4 54,4 50,6 56,7

Uppföljning 50,9 50,4 49,7 49,8 52,1 51,7 51 52,6 51,3 51 51,9 51,7

Somatisering Obsessiv-

kompulsivitet Mellanpers.se

nsitivitet Depression Ångest Vrede Fobisk ångest

Parnoidt tänkande

Psykoticism Globalt

svårighetsindex (GSI)

Pos. symptomstörn.index (PSDI)

Tot. antal pos. symptom

(PST)

SCL-90 Symptom Checklist

Skattning av relationer och livssituation

012345

6789

10

mamma pappa syskon kamrater flick/pojkvän totallivssituation

inskrivning

utskrivning

uppföljning

Resultat uppföljning Cannabismissbruk

33

16

Drogfri

67 %

Återfall

33 %

Vilka klarar sig sämre

• Ungdomar med tidig cannabisdebut, mer sidomissbruk och alkoholproblem

• De som vid utskrivningen hade höga värden för ångest och depression enl SCL-90

• De som vid utskrivningen hade skattat relationen till modern lågt

Vilka klarar sig bättre

• Ungdomar som hade högra känsla av sammanhang

• Ungdomar med färre symtom enl SCL-90

• Ungdomar som bodde med båda sina föräldrar

• De som började i programmet utifrån eget initiativ