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Klinische Abteilung für Nephrologie
Therapeutische Entscheidungen bei
älteren Patienten mit fortgeschrittener
CKD
Alexander R. Rosenkranz
Klinische Abteilung für Nephrologie
Universitätsklinik für Innere Medizin
Medizinische Universität Graz
alexander.rosenkranz@medunigraz.at
Nephrologisches Jahresgespräch
Mannheim, 21. November 2014
Klinische Abteilung für Nephrologie
Nephrologie - Geriatrie
Eine notwendige Liaison?
Simone RethelJopi Heesters
Klinische Abteilung für Nephrologie
Agenda
• Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel?
• Möglichkeiten der Versorgung der terminalen Niereninsuffizienz im Alter
•Konservativ versus Dialyse
• Geriatrischer versus nephrologischer Zugang
„Nephrogeriatrie“
Klinische Abteilung für Nephrologie
Agenda
• Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel?
• Möglichkeiten der Versorgung der terminalen Niereninsuffizienz im Alter
•Konservativ versus Dialyse
• Geriatrischer versus nephrologischer Zugang
„Nephrogeriatrie“
Klinische Abteilung für Nephrologie
Demographie
Jahr Anteil an der
Gesamtbevölkerung (in %)
1961 12,3
2001 15,5
2011 17,8
2030 24,0
2060 28,9
Anteil >65a in
Österreich
Bevölkerung in Österreich
wird älter Statistik Austria
Klinische Abteilung für Nephrologie
Prävalenz der CKD ist altersabhängig
O´Hare, Ann Int Med 2009
Klinische Abteilung für Nephrologie
Inzidente ältere Dialyse-patienten in USA
Entwicklung über 30a
Geriatric Curriculum der ASN 2012
Klinische Abteilung für Nephrologie
Inzidente Dialysepatienten in Österreich gruppiert nach Alterskategorien
0
100
200
300
400
500
600
700
800
93 95 97 99 01 03 05 07 09 93 95 97 99 01 03 05 07 09 93 95 97 99 01 03 05 07 09
An
zah
l In
zid
en
ter
Pati
en
ten
0 - 44 Jahre 45 - 64 Jahre 65 + JahreAlterskategorie:
Abfrage OEDTR 2010
Inzidenz
Klinische Abteilung für Nephrologie
Altersstruktur der Dialysepatienten von 2003
bis 2012 am 31.12. des jeweiligen Jahres
Abfrage OEDTR 2012
Prävalenz
Klinische Abteilung für Nephrologie
Verteilung der Patienten nach Alters-kategorien in der DOPPS-Studie
Canaud, Clin J Am Soc Nephrol 2011
Länderspezifisch dramatische Unterschiede!
Klinische Abteilung für Nephrologie
Agenda
• Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel?
• Möglichkeiten der Versorgung der terminalen Niereninsuffizienz im Alter
•Konservativ versus Dialyse
• Geriatrischer versus nephrologischer Zugang
„Nephrogeriatrie“
Klinische Abteilung für Nephrologie
Lebenserwartung in Österreich an der Dialyse
OEDTR-Register 2012
Klinische Abteilung für Nephrologie
Lebenserwartung in den USAan der Diaylse
Kurella Tamura, Kidney Int 2012
Klinische Abteilung für Nephrologie
Funktionaler Status nimmt ab, Mortalität nimmt zu an der NET
Kurella Tamura, N Engl J Med 2009
Studie, welche ein Umdenken einleitete…
Dr. Manjula Kurella Tamura
Klinische Abteilung für Nephrologie
Überleben im fortgeschrittenen Alter an der Dialyse ist dramatisch reduziert
Alter 65-79 a
Alter 80-84 a
Alter 85-89 a
Alter >90 a
Üb
erl
eb
en
, %
0 12 24 36 48 60
Monate
1
0,75
0,50
0,25
0
Kurella Tamura, Ann Int Med 2007
Klinische Abteilung für Nephrologie
Überleben an der Dialyse abhängig vom Alter bei Start in der DOPPS-Studie
Canaud, Clin J Am Soc Nephrol 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Überleben älterer Patienten (>70a) mit terminaler Niereninsuffizienz
Stu
die
na
uto
r
CARSON, n=173
CARSON, n=29
Chandna, n=48
Hamel, n=490
Issad, n=213
Jassal, n=3,672
Joly, n=101
Joly, n=43
Kurella n=5577
Kurella*
Kurella*
Lamping, n=28
Letourneau, n=67
Munshi, n=58
Murtagh, n=77
Rohrich, n=42
Ronsberg, n=213
Smith, n=10
Smith, n=26
UKRR 1997 cohort**
UKRR 1997 cohort**
Vrtosknik, n=292
Wong, n=73
Dialyse
Konservativ
0 12 24 36 48
Medianes Überleben (Monate)
Carson, Clin J Am Soc Nephrol 2009
Dialyse versus konservativ/palliativ
Klinische Abteilung für Nephrologie
Was könnte die Ursache für die
Heterogenität der Daten sein?
Klinische Abteilung für Nephrologie
Überleben an der Dialyse ist abhängig von der Anzahl der Komorbiditäten
Üb
erl
eb
en
, %
0-1 Komorbiditäten
2-3 Komorbiditäten
4 Komorbiditäten
0 12 24 36 48 60
Monate
1
0,75
0,50
0,25
Kurella Tamura, Ann Int Med 2007
Klinische Abteilung für Nephrologie
Therapieentscheidung NET versus konservativ bei älteren Patienten
Couchoud, Nephrol Dial Transplant 2009
Überleben an der Dialyse in den ersten 6 Monaten
…basierend auf Komorbiditätsindex
Klinische Abteilung für Nephrologie
Überleben an der Dialyse ist abhängig von der Schwere der Komorbiditäten
Dialyse (n=52)
Konservativ (n=77)
0 500 1000 1500 2000
Tage nach eGFR-Abfall unter 15 ml/min
100
80
60
40
20Ku
mu
lati
ves Ü
berl
eb
en
, %
Murtagh, Nephrol Dial Transplant 2007
Klinische Abteilung für Nephrologie
Überleben an der Dialyse ist abhängig von der Schwere der Komorbiditäten
Murtagh, Nephrol Dial Transplant 2007
Komorbiditäten Scoring Grad 2 (schwer)
Ku
mu
lati
ves Ü
berl
eb
en
, %
100
80
60
40
20
0
Dialyse (n=10)
Konservativ (n=15)
0 250 500 750 1000 1250
Tage nach eGFR-Abfall unter 15 ml/min
Ischämische Herzinsuffizienz
Ku
mu
lati
ves Ü
berl
eb
en
, %
0 250 500 750 1000 1250
Tage nach eGFR-Abfall unter 15 ml/min
100
80
60
40
20
0
Dialyse (n=10)
Konservativ (n=15)
…kein Vorteil bei hoher Komorbidität
Klinische Abteilung für Nephrologie
Kein Vorteil der Dialyse bei hoher Komorbidität
Chandna, Nephrol Dial Transplant 2011
Retrospektive Kohortenstudie; n=884; >75a
…wenn konservativ –
Frauen >75a im Vorteil
Beobachtet ab GFR<15ml!
Klinische Abteilung für Nephrologie
Was waren die bisherigen
Entscheidungsgrundlagen, um eines
der Vorgehen (HD, PD, konservativ) zu
bevorzugen?
Klinische Abteilung für Nephrologie
Therapieentscheidung NET versus konservativ bei älteren Patienten
Da Silva-Gane, Clin J Am Soc Nephrol 2012
• Patienten, die konservatives
Vorgehen wählten, waren älter,
abhängiger, und wiesen höhere
Komorbiditäten auf
• Patienten mit konservativem
Management konnten die
Lebensqualität erhalten,
während diese nach Dialyse-
initiierung signifikant abfiel
• Das mittlere Überleben bei
NET-Patienten nach
Rekrutierung war um 400 Tage
länger
Mögliche Entscheidungsgrundlagen bisher…
PD=44
HD=80
Konservativ =30
Klinische Abteilung für Nephrologie
Therapieentscheidung HD versus PD bei älteren Patienten
Da Silva-Gane, Clin J Am Soc Nephrol 2012
• Die PD-Gruppe war jünger,
fitter und unabhängiger,
und nur wenige
(Absolutzahl) dieser
Patienten verstarben im
Beobachtungszeitraum
• Ältere Patienten mit
höherer Komorbidität und
eingeschränkter
Unabhängigkeit werden
eher der Hämodialyse
zugeführt
Peritonealdialyse
PD=44
HD=80
Konservativ =30
Klinische Abteilung für Nephrologie
Hämo- versus Peritonealdialyse
Mehrotra, Arch Int Med 2011
Keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Mortalität bei >65a
Kein Diabetes
Diabetes
Klinische Abteilung für Nephrologie
Hämo- versus Peritonealdialyse
Kurella Tamura, Kidney Int 2012
• Ob HD oder PD zu bevorzugen ist, hängt auch von der Lebens-erwartung des Patienten ab
• Beispiel: Vergleich PD versus HD über zentralvenösen Katheter (ZVK)
• PD kann einen substantiellen Vorteil hinsichtlich stationärer Aufnahme aufgrund von Sepsis bei vielen Älteren darstellen
Was könnte für PD sprechen?
Klinische Abteilung für Nephrologie
Hämo- versus Peritonealdialyse
Kurella Tamura, Kidney Int 2012
• Die NNT mit PD ist < 7 um eine Sepsis-assoziierte stationäre Aufnahme verhindern, wenn die Lebenserwartung über der 75. Perzentile liegt
• Für solche, bei denen die Lebenserwartung unter der 25. Perzentile liegt, ist die NNT >17
• Schlussfolgerung: falls die Lebenserwartung über dem Durchschnitt liegt, dann stellt die PD einen Überlebensvorteil gegenüber HD mit ZVK dar!
Was könnte für PD sprechen?
Klinische Abteilung für Nephrologie
Dialysezugänge bei prävalenten
Dialysepatienten am 31.12.2005
OEDTR-Register 2006
Klinische Abteilung für Nephrologie
Dialysezugänge bei prävalenten
Dialysepatienten am 31.12.2012
OEDTR-Register 2012
Klinische Abteilung für Nephrologie
Risiko für Katheter-assoziierte
Infektionen abhängig vom Alter…an der Hämodialyse
Murea, Clin J Am Soc Nephrol 2014
Klinische Abteilung für Nephrologie
Agenda
• Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel?
• Möglichkeiten der Versorgung der terminalen Niereninsuffizienz im Alter
•Konservativ versus Dialyse
• Geriatrischer versus nephrologischer Zugang
„Nephrogeriatrie“
Klinische Abteilung für Nephrologie
Therapieentscheidung NET versus konservativ bei älteren Patienten
• aufgrund der Studienlage fehlen derzeit Leitlinien für konservatives Vorgehen
• Optimierung der Anämiebehandlung (Hb 11g/dl)
• Blutdruck- und Cholesterinbehandlung vgl. mit
Dialysepatienten
• Calcium- und Phosphatbehandlung wurde nur auf
Pruritusvermeidung reduziert
• Flüssigkeitshaushalt wurde mittels Schleifendiuretika
kontrolliert
• Die Diätvorschriften beschränken sich hauptsächlich auf
KaliumrestriktionCarson, Clin J Am Soc Nephrol 2009
NEPHROLOGE/IN
Klinische Abteilung für Nephrologie
Therapieentscheidung NET versus konservativ bei älteren Patienten
• aufgrund der Studienlage fehlen derzeit Leitlinien für konservatives Vorgehen
• Konservatives Vorgehen („Nonagressive renal care“) stellt das Wohlbefinden des Patienten in den Vordergrund
• Besonderer Augenmerk wird auch die Behandlung der physischen Symptome sowie der emotionalen und spirituellen Bedürfnisse gelegt auf Basis der palliativen Medizin wie bei Tumorpatienten
• Therapie der Schmerzen, Depression und renalen Symptome (Überwässerung, Juckreiz) stehen an erster Stelle
Jassal, Clin J Am Soc Nephrol 2009
GERIATER/IN
Klinische Abteilung für Nephrologie
Therapieentscheidung NET versus konservativ bei älteren Patienten
• Geriatrischer Zugang
• Sich selbst die einfache Frage stellen: „Wäre ich überrascht, wenn der Patient innerhalb des nächsten Jahres versterben würde?“
• Wenn die Antwort nein ist – konservative Behandlung
Jassal, Clin J Am Soc Nephrol 2009
Mögliche Entscheidungsgrundlagen in der Zukunft…
Klinische Abteilung für Nephrologie
Die individualisierte Therapie-planung beim älteren Nierenkranken
GO-GO, FIT SLOW-GO, VULNERABLENO-GO, FRAIL
Standardtherapie
ähnlich der von
jüngeren
Patienten
“Watch and wait“,
Palliative
Therapie
Palliative care
Lebenserwartung (LE)
LE >
Erkrankung
LE <
Erkrankung
Verträglichkeit,
Zumutbarkeit
der Therapie,
Patientenwunsch
Ja Nein
Attenuierte
Therapie
Klinische Abteilung für Nephrologie
Definition der Frailty
Gewichtsverlust
Schwäche
Antriebslosigkeit
Langsame Gehgeschwindigkeit
Geringe Aktivität
Fried, J Ger Med Sci 2001
3 von 5 Kriterien müssen erfüllt sein
Klinische Abteilung für Nephrologie
Frail, malnutriert ?
BMI 19
Klinische Abteilung für Nephrologie
p < .0001
p < .0001
Chronische Hämodialyse MNA Score versus Frailty
Mini Nutrional Assesment Score
(Graz 2011, N=106)
Wirnsberger, unpublished data 2012
Klinische Abteilung für Nephrologie
Methode Aussage
Barthel-Index (IADL) funktionelle Selbstständigkeit
MNA (Minimal Nutrition Index) Malnutrition als RF für Sarkopenie,
Frailty und Immunschwäche
Handkraft (Vigorimeter) Handkraft (Hinweis auf Frailty)
Timed-Get-Up-and-Go-Test Mobilitätsdefizite (Risiko für
einen Sturz)
Tandem-Stand / Tandem-Walk dynamische Balancestörung
MMSE* + Uhrentest Einschätzung der Kognition
GDS Identifikation einer Depression
(Unterscheidung von der Pseudodemenz)
Frailty
*Minimental Status Test
Messverfahren
Klinische Abteilung für Nephrologie
Prävalente Dialysepatienten in Österreich gruppiert nach Alterskategorien
0
500
1000
1500
2000
93 95 97 99 01 03 05 07 09 93 95 97 99 01 03 05 07 09 93 95 97 99 01 03 05 07 09
An
zah
l P
ati
en
ten
am
31.1
2.
des J
ah
res
an Dialyse
0 - 44 Jahre 45 - 64 Jahre 65 + JahreAlterskategorie:
Abfrage OEDTR 2010
Zusammenfassung
Klinische Abteilung für Nephrologie
Behandlungsmöglichkeiten
• Bei älteren Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz soll
für die Entscheidung NET versus konservativ folgendes
bedacht werden
• Patienten mit schweren Komorbiditäten scheinen nicht
von einer NET zu profitieren und sollten konservativ gemanagt werden
• Randomisierte Studien fehlen, die den Vorteil einer der
beiden Therapieoptionen sicher beweisen
• Die Entscheidungsgrundlagen für oder gegen den Beginn einer
Nierenersatztherapie beruhen derzeit auf der persönlichen Evidenz
und werden sehr unterschiedlich gehandhabt
• Studien mit entsprechendem geriatrischen Assessment sind dringend
notwendig, da chronologisches Alter kein suffizienter Prädiktor
darstellt, ob ein Patienten von Dialyse profitiert oder nicht
Konservativ versus NET (HD/PD)
Klinische Abteilung für Nephrologie
Einteilung von Patienten nach geriatrischem Assessment
Gruppe 1
(= Fit)
Organfunktion
Funktionalität
Lebenserwartung
Komorbidität
Toxizitätsrisiko
Gruppe 3
(= Frail)
Organfunktion
Funktionalität
Lebenserwartung
Komorbidität
Toxizitätsrisiko
Gruppe 2
(= Vulnerabel)
Organfunktion
Funktionalität
Lebenserwartung
Komorbidität
Toxizitätsrisiko
‘Go - Go’
Standardtherapie
‘Slow - Go’
Spez. Protokolle
‘No - Go’
“Best supportive care“
Klinische Abteilung für Nephrologie
Gemeinsame Entscheidung…
…sollte nicht vergessen werden
Ying, Clin J Am Soc Nephrol 2014
Klinische Abteilung für Nephrologie
Nephrologie-Geriatrie
Happy End?
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