Status epilepticus - ped.si.mahidol.ac.th · Patient Management Status epilepticus...

Patient Management

Status epilepticus

พญ.ลลติา มุสิกรักษ

คุณ ศรัญญา แสงวิภารัตน

อาจารยที่ปรึกษา รศ.นพ.สุรชยั ลิขสทิธิ์วัฒนกลุ

Siriraj

Pediat

ric

Patient Profile

• ผูปวยเด็กชายไทย อายุ 4 เดือน

• ภูมิลําเนา: จังหวัดกรุงเทพมหานคร

• อาการสําคญั:

ชักเกร็งแขนขา 2 ขาง 1 ช่ัวโมงกอนมารพ.

Siriraj

Pediat

ric

Present History

1 วนักอนมารพ. มีไขสูง ถายเหลวเปนนํ้าปนมูก ไมมี เลือดปน กินไดนอยลง

6 ชัว่โมงกอนมารพ. มารดาวัดไขได 38°c ขณะมารดา

เชด็ตวัมอีาการเกร็งกระตุกแขนขาท้ัง 2 ขาง เรียกไมรูสึกตัวตาลอย

ขึน้บน นาน 5 นาที หยุดชักเอง หลังจากน้ันซึมหลับไปประมาณ

30 นาที

1 ชัว่โมงกอนมารพ. มารดาวัดไขได 39°c มีอาการเกร็ง

กระตกุแขนขาท้ัง 2 ขาง ตาเหลือกขึ้นบน เรียกไมรูสึกตัว ปากเขียว มารดาจึงพามารพ.

Siriraj

Pediat

ric

Past History

• คลอดครบกาํหนด GA 37 weeks BW 3010 gmApgar 9,10

• ปฏิเสธประวัติโรคประจําตัว

• Vaccine ครบตามเกณฑ

• พัฒนาการ: พลิกคว่ํา หงายเอง น่ังทรงตัวไดเอง

ควาของใกลตัว

หัวเราะ สงเสียงอู อา

ดีใจเมื่อเห็นแม

Siriraj

Pediat

ric

Past History

• ประวัติ admit 3 วนักอนมารพ. ไดรับการวินิจฉัย viralgastroenteritis ผล stool ขณะน้ัน no WBC

no RBCstool culture : no growth หลังจากออกจาก

รพ.

มีถายเหลวเปนนํ้า ไมมีมูกเลือดวันละ 4-5 คร้ัง กินนมไดปกติSiriraj

Pediat

ric

Family History

• ปฏิเสธประวัติโรคลมชัก หรือ ชักจากไขในครอบครัว

Siriraj

Pediat

ric

Physical Examination

แรกรับท่ี ER มีอาการชกัเกร็งกระตุกแขนขา 2 ขาง เรียกไมรูสึกตัว ตามองขึ้นบน ปากเขียวคล้ํา

V/S แรกรับ

Temp 37.9°C PR 200 bpm SBP 98 mmHg O2satRA วัดไมได

PE: Central cyanosis NS: E1V1M4, pupil 2 mmRTLBE, GTC Lung: secretion sound, rhonchiCVS: normal s1s2, no murmur, pulse เบา, cap refill > 3sec

Siriraj

Pediat

ric

ทานจะใหการประเมินและรกัษาอยางไร

Siriraj

Pediat

ric

Status epilepticus

Siriraj

Pediat

ric

Conventional Definition

Convulsive status epilepticus(CSE) Continuous generalized tonic-clonic

seizure activity with loss of consciousness for longer than 30 min, or two or more discrete seizures without a return to baseline mental status

Paediatr Child Health Vol 11 No 2 February 2011

Siriraj

Pediat

ric

Operational Definition

Convulsive status epilepticus(CSE) Continuous or intermittent seizures

lasting longer than 5 min without full recovery of consciousness between seizures

Paediatr Child Health Vol 11 No 2 February 2011

Siriraj

Pediat

ric

Principle of treatments

1. Stop the seizure

2. Find the cause

3. Prevent further seizure

4. Treatment of complication

Siriraj

Pediat

ric

• ABC

• First line AEDs

Stage I

0-5 min

• Monitor V/S and initial investigation

• Second line AEDs

Stage II

5-30 min

• Diagnostic work up for identify cause and treatment

Stage III

30-60 min

• Intensive care unit

• Monitor EEG, ECG

Stage IV

> 60 min

Siriraj

Pediat

ric

Incidence

• 10 to 73 episodes/100,000 children

• Highest in children < 2 years of age

135 to 156/100,000 children

• Mortality 2.7% to 8%

• Morbidity 10% to 20%

Paediatr Child Health Vol 11 No 2 February 2011

Siriraj

Pediat

ric

•ABC

•First line AEDs

Stage I

0-5 min

Siriraj

Pediat

ric

C : Cardiorespiratory monitor, check pulse/BP

B : 100% oxygen, assess breathing,

O2 saturation monitor

A : Support airway

POCT GlucoseSirir

aj Ped

iatric

Termination of the Seizure andprevention of recurrence

• Goal : Stop seizure and prevent brain injury

• Seizures > 5 min to 10 min are at high risk of

continuing for at least 30 min

• Early treatment is the best outcome

• IV attempts should be limited to 3 tries or 90 seconds >> Intraosseous considerSirir

aj Ped

iatric

Drug and Route

Dose Maximum Rate Repeat Risks

DiazepamIVPR

0.3 mg/kg0.5 mg/kg

5 mg (<5 yrs)10mg (≥5 yrs)

<2 mg/min(IV over 2 min)

Every 5 min ×2

Hypotension, respiratory depression, sedation

MidazolamBuccalIntranasalIMIV

0.5 mg/kg0.2 mg/kg0.2 mg/kg0.1 mg/kg

10 mg5 mg/nostril

Every 5 min ×2

Hypotension, respiratory depression, sedation

Lorazepam(IV, IO,Buccal, PR)

0.1 mg/kg 4 mg <2 mg/min(IV over 0.5–1 min)

Every 5 min ×2

Hypotension, respiratory depression, sedation

Paediatr Child Health Vol 16 No 2 February 2011

First-line treatment

Siriraj

Pediat

ric

การให Diazepam ทางทวารหนัก

ใหใช Diazepam ชนิดฉีดเขาเสน โดยใช Insulin syringe แบบ plastic หรือตอสายสวนทางทวารหนักสอดลึกประมาณ 2 น้ิว ตองยกกนและหนีบรูทวารผูปวยประมาณ 2 นาที

เพ่ือไมใหยาไหลออก

Siriraj

Pediat

ric

Pitfall

• Inadequate doses of BDZ

• Treat > 2 doses of BDZ

• Delay initiating second-line treatment

Siriraj

Pediat

ric

•Monitor V/S and initial investigation

•Second line AEDs

Stage II

5-30 min

Siriraj

Pediat

ric

Establish IV access, Rapid glucose test, consider critical labsMonitor for RS depression, hypotension, arrhythmias

C : Cardiorespiratory monitor, check pulse/BP

B : 100% oxygen, assess breathing,

O2 saturation monitor

A : Support airway

Siriraj

Pediat

ric

• Second-line AEDs should start at the

same time of first dose of BDZ

• Investigation– CBC, electrolytes, LFT, Cr

– Hemoculture

– Anticonvulsant level, Toxicology screenSiriraj

Pediat

ric

• Hypoglycemia (BS < 60 mg/dl)

25% glucose 2ml/kg/dose iv pushthen 5-10% Dextrose IV fluid

• Children < 18 months of age Pyridoxine(vitamin B6) 100 mg IV

แนวทางการรักษาโรคลมชัก 2554

Siriraj

Pediat

ric

Drug and Route

Dose Maxdose

Rate Risks Comment

Phenytoin* (IV)

20 mg/kg

1000 mg 1 mg/kg/min(over 20 min in NSS)

Hypotension BradycardiaArrhythmia

Must be given in nonglucosecontainingsolution

MT 5-8 MKD

Phenobarbital(IV, IO)

20 mg/kg

1000 mg 1 mg/kg/min(over 20 min in NSS or D5W)

Respiratory depression(especially if BDZ has been used), hypotension,sedation

First choice in neonates, or ifon phenytoin maintenanceMT 5-8

MKD

Paediatr Child Health Vol 16 No 2 February 2011

Second-line treatment ( All Seizure type )

Siriraj

Pediat

ric

Drug and Route

Dose Maxdose

Rate Comment

Levetiracetam 30-40 mg/kg

4000 mg IV over 15 min(in NSS, RLS or D5W)Oro/nasogastric

ใชในผูปวยโรคไต

และโรคตบัไดMT 10-30 MKD

Paediatr Child Health Vol 16 No 2 February 2011แนวทางการรักษาโรคลมชัก2554

Second-line treatment ( All Seizure type )

Siriraj

Pediat

ric

Drug and Route

Dose Maxdose

Rate Risks Comment

Sodiumvalproate

20-40mg/kg

NA IV 1-3 mg/kg/min

no respiratoryor cardiovascular compromise

หลีกเลี่ยงการใชใน

ผูปวยโรคตับ

1-5mg/kg/hr

Paediatr Child Health Vol 16 No 2 February 2011แนวทางการรักษาโรคลมชัก2554

Second-line treatment ( Absence seizure )

Siriraj

Pediat

ric

ยาสํารองในหอผูปวยสามัญ

ชนิดยา จํานวน เหตุผลสํารอง

Diazepam10 mg

2 amps stat dose for seizure

Dilantin inj. 250 mg/5ml

3 bottles stat dose for seizure

* ยากันชกัอ่ืน สามารถ เบิกemergency ใชเวลาในการเบิก 30นาที

Siriraj

Pediat

ric

ยาสํารองในหองผูปวยหนัก

ชนิดยา จํานวน เหตุผลสํารอง

Diazepam10 mg

2 amps stat dose for seizure

Dilantin inj. 250mg/5ml

5 bottles stat dose for seizure

Phenobarb inj.200 mg/ml

4 bottles stat dose for seizure

Siriraj

Pediat

ric

ยาสํารองในหองใหการรักษา

ชนิดยา จํานวน เหตุผลสํารอง

Diazepam10 mg

2 amps stat dose for seizure

Dilantin inj. 250 mg

4 bottles stat dose for seizure

* ยากันชกัอ่ืน สามารถ เบิกemergency ใชเวลาในการเบิก 30นาที

Siriraj

Pediat

ric

ยาสํารองในหองฉุกเฉิน

ชนิดยา จํานวน เหตุผลสํารอง

Diazepam10 mg

20 amps stat dose for seizure

Dilantin inj. 250mg/5ml

8 bottles stat dose for seizure

Na valproate inj.

400mg/ml

4 bottles stat dose for seizure

Siriraj

Pediat

ric

•Diagnostic work up for identify cause and treatment

Stage III

30-60 min

Siriraj

Pediat

ric

Loading PB (IV), PHT(IV), Na valproate(IV) or

Levetiracetam (IV,NG)

Minibolus Phenytoin or Phenobarbital 10 MKDose

Second-line treatment

Seizure continued > 30 min

Seizure continued

Siriraj

Pediat

ric

Lancet, July 15, 2006

Prolong febrile seizure

Acute symptomatic

Siriraj

Pediat

ric

Lancet, July 15, 2006

Acute symptomaticAcute bacterial meningitis Head injuryAcute viral CNS infection Hypoxia/AnoxiaDrug related Cerebrovascular accidentAcute metabolic disturbance

Siriraj

Pediat

ric

Diagnostic work up for identify cause and treatment

• Brief history– History of seizure disorder

– Other symptoms ex. fever

– Medication drug allergy

• Complete physical examination search for precipitating cause

( signs of infection, meningeal irritation, trauma, focal neurological deficits and intoxication )

Paediatr Child Health Vol 16 No 2 February 2011

Siriraj

Pediat

ric

• Blood culture

Clinical suspect infection

• Lumbar puncture

Suggestive of CNS infection especially if fever present

Defer until vital signs stable no suspicion of increased ICP and convulsion has stopped

Diagnostic work up for identify cause and treatment

American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2006;67:1542-50.

Siriraj

Pediat

ric

• IV antibiotics

Give immediately after blood cultures

without waiting to perform LP if clinical

suspected sepsis

Paediatr Child Health Vol 16 No 2 February 2011

Diagnostic work up for identify cause and treatment

Siriraj

Pediat

ric

• AED levels

Child with epilepsy on AED prophylaxis

• Toxicology testing

May be consider when no apparent etiology

Diagnostic work up for identify cause and treatment

American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2006;67:1542-50.

Siriraj

Pediat

ric

• Neuroimaging

Consider if clinical indications or if the etiology is unknown

After appropriate stabilize and the seizure activity controlled

Not recommend routine neuroimaging

Diagnostic work up for identify cause and treatment

American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2006;67:1542-50.

Siriraj

Pediat

ric

•Refractory status epilepticus

• Intensive care unit

• Monitor EEG, ECG

Stage IV

> 60 min

RSE

Siriraj

Pediat

ric

Admit ICU/call Anesthetist

Consider: High dose Phenobarbital/Thiopental/Propofol

IV midazolam 0.2 mg/kg/dose Repeat q 5 min

MT 0.2-0.4 mg/kg/hr

Rapid sequence intubation

Siriraj

Pediat

ric

Rapid sequence intubation

• Atropine: 0.02 mg/kg (maximum 0.6 mg)

• Ketamine: 2 mg/kg• Succinylcholine: 2 mg/kg (maximum 150 mg)

Paediatr Child Health Vol 16 No 2 February 2011

Siriraj

Pediat

ric

Drug and Route

Dose Maxdose

Rate Risks Comment

Midazolam 0.2 mg/kgRepeat q 5 min

2 mg/kg

4mg/min

Respiratory depression,hypotension

ผสมใน NSS หรือ

5% D/W หลังผสมแลวเก็บ

ได 24 ชม.ถาผสม Ringer lactate เก็บได 4 ชม.MT 0.2-0.4

mg/kg/hr

Pentobarbital 2-10 mg/kg

NA 25mg/min

Respiratory depression,hypotension

ผสมใน NSS หรือ sterile water ใหมคีวามเขมขน

2% หรือ 2.5% solutionMT 0.5-1 mg/kg/hr

แนวทางการรักษาโรคลมชัก 2554

Siriraj

Pediat

ric

Drug and Route

Dose Maxdose

Rate Risks Comment

Thiopentone 5mg/kg NA - Respiratory depression,hypotension

ผสมไดท้ังใน NSS หรือ

สารละลาย 5% Dextrose หรือ sterilewater ใหมคีวามเขมขน

2.5% solution

MT 3-5mg/kg/hr

Propofol 1-2 mg/kg NA 50mcg/kg/min

Hyperlipidemia,Metabolic acidosis

10 มก./มล. ผสมไดท้ังใน

NSS หรือ สารละลาย 5%

Dextroseควรใช volumetric infusion pumpในการควบคุมอัตราการใหยาและใช

ใหหมดใน 6 ชม.หลังผสมยา

MT 2-3mg/kg/hr

แนวทางการรักษาโรคลมชัก 2554

Siriraj

Pediat

ric

Progression

Siriraj

Pediat

ric

Time Clinical Management3.00น. มีอาการชักท่ีบาน มารดาเช็ดตัวลดไข

3.50น. GTCT 37.9°C PR 200 bpm SBP 98 mmHgO2satวัดไมได

จดัทานอนตะแคงศรีษะ ปลดกระดุมเส้ือ

On O2 mask with bagMonitor vital signDiazepam 3 mg (0.3 MKDose )rectal suppox2 doseW/U: CBC, Electrolyte, Ca, Mg, PO4, Alb, H/C, POCT = 100

4.00น. GTC Diazepam 3 mg (0.3 MKDose ) IV 4.06น. GTC Diazepam 3 mg (0.3 MKDose ) IV

Siriraj

Pediat

ric

Time Clinical Management4.10น. GTC

E1V1M4 central cyanosisจับ SpO2 ไมได

Dilantin 20 mg/kg/dose in NSS iv load in 30 min ( rate 0.6 mg/kg/min)

on ET tube No 3.5 position 10 cm4.30น. หยุดชัก

GCS E1VTM4 pupil 2 mmRTLBEปลายมือปลายเทาเย็น

Cap refill >3sec BP 82/41 mmHg, P 180/min, O2sat 98%

NSS 20 ml/kg/dose (140ml iv in 15 min) x 2dose (คิดตามIBW 7 kg)

Paracetamol 125 mg rectal suppoSiriraj

Pediat

ric

Time Clinical Management5.00น. BP 96/50

mmHg P 163/min cap refill 2 sec

5%D/N/4 iv 45 ml/hr(MT+6%def)Retain foley cath

5.30น. Stat Cefotaxime 200 mg/kg/day

8.00น. ยาย ICU

Siriraj

Pediat

ric

Physical Examination

at RCU

• Vital sign : Temp 37.1oC PR 146/min

RR 30/min BP 108/50 mmHg

BW 10 kg (> P97) Lt 70 cm (> P97) %W/H 121

HC 43 cm( P97 )

• GA: drowsiness, not pallor, no cyanosis

• HEENT: no injected pharynx, no oral ulcerSirir

aj Ped

iatric

Physical Examination

• RS: minimal rhonchi both lungs, no wheezing,

no retraction

• CVS: normal s1s2, no murmur, cap refill < 2sec

• Abd: soft, no distension, normal BS

Siriraj

Pediat

ric

Physical Examination

• NS: pupil 2 mmRTLBE, Ant fontanelle 1*1 cm no bulging, PF closed

Motor: normotonia, equally movement,

motor power at least gr III

Sensory: can’t evaluate

Reflex: BBK- positive both

Clonus- negative both

DTRs 2+ all

Siriraj

Pediat

ric

Physical Examination

• NS:

Meningeal irritation sign: Stiff neck –ve, Brudzinski’s sign -ve

Siriraj

Pediat

ric

Diagnostic work up for identify cause and treatment

Siriraj

Pediat

ric

Investigation

CBC (10/9/58)Hb 15.9 g/dL

Hct 42.4 %

( MCV 97.5 fL MCH 36.6 pg MCHC 37.5 g/dL

RDW 15.2 %)

WBC 12,230 cell/mm3

( N 41.8% L 41.9% M 11.7% E 4.4% B 0.2% )

Platelet 172,000 cell/mm3

Siriraj

Pediat

ric

Investigation

Blood chemistry (10/9/8)BUN 6.9 mg/dL Cr 0.31 mg/dL

Na 139 mmol/L iCa 4.8 mmol/L

K 5.6 mmol/L Alb 4.8 g/dL

Cl 103 mmol/L

HCO3 18 mmol/LSirir

aj Ped

iatric

Investigation

Hemoculture(14.46น.): Salmonella gr C1

Hemoculture(23.16น.): Salmonella gr C1

Siriraj

Pediat

ric

CSF profile ( 11/9/58,11.50 น.)

RBC 1 cell/cumm

WBC 2 cell/cumm

Protein 26 mg/dL ( 5 - 45 mg/dL )

Glucose 86 mg/dL ( 45 -72 mg/dL )

POCT 132 mg/dL

Culture : no growth

Investigation

Siriraj

Pediat

ric

CSF for

EV RNA detection: negative

EV71 RNA: negative

HSV DNA detection: negative

JEV RNA detection: negative

Investigation

Siriraj

Pediat

ric

Investigation

Stool exam

WBC 10-20 RBC 0-1

Rota antigen: negative

EV: negative

EV71 PCR: negative

Stool culture: Salmonella gr B

Sense: Bactrim

Resist: Ampicillin

Intermediate: Ciprofloxacin

Siriraj

Pediat

ric

Diagnosis

• Generalized convulsive status epilepticus

• Salmonella septicemia and enteritis

Siriraj

Pediat

ric

Management

• Closed monitor in intensive care unit

• Seizure control

Dilantin 5 mg/kg/day (11-12/9/58)

Siriraj

Pediat

ric

Management

Salmonella enteritisBactrim 10 mg/kg/day * 5 days

Salmonella septicemiaCefotaxime 300 mg/kg/day (11-15/9/58)Ciprofloxacin 40 mg/kg/day (11-15/9/58)Acyclovir 45 mg/kg/day (11-14/9/58)Meropenem 120 mg/kg/day * 21 days (15/9/58-7/10/58)

Siriraj

Pediat

ric

การพยาบาลผูปวยที่มีอาการ

ชักตอเนื่อง

คุณ ศรัญญา แสงวิภารัตน

Siriraj

Pediat

ric

การพยาบาลผูปวยท่ีมีอาการชักตอเนื่อง

• การดูแลผูปวยท่ีมีอาการชักและการปองกันการชักซํ้า

• ปญหาในการดูแลผูปวย

Siriraj

Pediat

ric

การดแูลระยะกอนมีอาการชัก

• เตรียมอุปกรณเปดทางเดินหายใจและเคร่ืองดูดเสมหะให

พรอมใช

• ถาผูปวยมีอาการเตือนกอนชัก (Aura) จดัทาใหผูปวย

นอนราบและใสอุปกรณเปดทางเดินหายใจทางปากเพื่อ

ปองกันผูปวยกัดลิ้น

• ปลดขยายเสื้อผาท่ีดึงร้ังรางกายออก โดยเฉพาะรอบๆคอSiriraj

Pediat

ric

การดูแลขณะมีอาการชัก

• ระวังศีรษะ แขน ขาของผูปวยกระแทกกับของแข็ง

เลื่อนสิ่งของท่ีเปนอันตรายออกไป

• ขณะท่ีกําลังชัก ไมควรใสไมกดลิ้น และไมควรกดหรือ

ผูกมัดผูปวย

• อยูกับผูปวยตลอดเวลาท่ีมีอาการชัก

• ประเมินการหายใจของผูปวย Siriraj

Pediat

ric

การดแูลขณะมีอาการชกั

• ดูแลใหออกซิเจนตามแผนการรักษาของแพทย หรือ

เตรียมใสทอชวยหายใจตามความจาํเปน

• เปดหลอดเลือดดําเพือ่สงเลือดตรวจและสาํหรับ

ใหยากันชัก

• สังเกตและบนัทึกลกัษณะอาการชัก

• ดูแลใหยาควบคมุการชักตามแผนการรักษาและสังเกต

ผลขางเคียงของยา

Siriraj

Pediat

ric

การดแูลระยะหลงัมีอาการชัก

• ประเมินอาการทางระบบประสาทดวย GCS

• ตรวจปฏิกิริยารูมานตา

• วัดสัญญาณชีพของผูปวยเปนระยะ

• สังเกตพฤติกรรมท่ีผิดปกติหลังจากชัก

• จัดทานอน แหงนคอเล็กนอยและตะแคงหนา

• ดูแลทางเดินหายใจใหโลงเสมอSirir

aj Ped

iatric

การปองกันการชกัซํ้า

• สังเกตและติดตามอาการชักของผูปวยท่ีอาจจะเกิดขึ้นอีก

โดยจัดใหผูปวยนอนในบริเวณท่ีสังเกตไดตลอดเวลา

• หลีกเลี่ยงสิ่งท่ีกระตุนใหผูปวยเกิดอาการชักอีก

• จัดสิ่งแวดลอมใหปลอดภัยจากอุบัติเหตุ

• ติดตามผลการตรวจเลือดเพื่อหาสาเหตุของการชักและ

ดูวามีภาวะแทรกซอนเกิดขึ้นหรือไมSiriraj

Pediat

ric

ปญหาในการดูแลผูปวย

• การสังเกตอาการชักของผูปวย

• การเปดเสนเพื่อใหยาทางหลอดเลอืด

• การเบิกยาฉุกเฉิน

Siriraj

Pediat

ric

Take Home Message

• Convulsive status epilepticus is medical

emergency require early treatment

• Seizures longer than 5 minutes should

be treated as for status epilepticus

• Benzodiazepines = first line treatment

Siriraj

Pediat

ric

Take Home Message

• Treatment with Phenytoin should be initiated

immediately following BDZ

• Initial investigations should be done to

identify causes that require immediate

treatment and metabolic derangements

Siriraj

Pediat

ric

Take Home Message

• Management of RSE

– Associated with cardiac and respiratory complications

– Intensive care unit is recommended

Siriraj

Pediat

ric

Siriraj

Pediat

ric

THANK YOU

Siriraj

Pediat

ric