View
238
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
1/33
HIGH ALTITUDE PULMONARY OEDEMA (HAPE)
Abstrak
Edema paru pada ketinggian merupakan suatu akibat fatal pendakian atau
turun dari puncak gunung yang dilakukan secara cepat, yang dipicu oleh
penurunan tekanan atmosfir yang semakin berkurang pada ketinggian. Kondisi
ini dapat terjadi bila seseorang tidak melakukan aklimatisasi terlebih dulu
sebelum naik dengan cepat ke ketinggian, pengaruh tenaga yang kurang, suhu
lingkungan yang dingin, penyakit paru yang sudah ada sebelumnya, serta
pernah mengalami HAPE sebelumnya. Penurunan tekanan udara atmosfir yang
terjadi di ketinggian memicu terjadinya hipoksia. Hipoksia menimbulkan
peningkatan tekanan arteri pulmonalis, gangguan permeabilitas kapiler paru,
kerusakan endotelium paru dan bocornya cairan intravaskular pindah ke
ekstravaskular, sehingga akhirnya timbullah edema paru.
Kata kunci : edema paru, ketinggian, hipoksia, tekanan arteri pulmonalis.
Abstract
At an altitude pulmonary edema is a result of a fatal climbing or descending
from the summit of the mountain is done quickly, hich is triggered by a
decrease in atmospheric pressure diminishing in height. !his condition can
occur hen someone is not doing acclimati"ation first before rising rapidly to the
altitude, the less the influence of poer, cold ambient temperatures, pre#e$isting
lung disease earlier, and had e$perienced previous HAPE. Atmospheric air
pressure drop that occurs at altitude hypo$ia triggers. Hypo$ia resulted in
increased pulmonary artery pressure, pulmonary capillary permeabilitydisorders, pulmonary endothelium damage and leakage of intravascular fluid
moved into e$travascular, so that eventually arose pulmonary edema.
Keywords : pulmonary edema, high altitude, hypoxia, pulmonary artery
pressure.
1
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
2/33
I. PENA!"#"AN
%utaan orang melakukan perjalanan ke ketinggian setiap tahun untuk
rekreasi dan bekerja. &ebagai contoh, sekitar '((( orang mencoba untuk
mendaki Mount Rainier ) *+' m- setiap tahun dan hampir ,/ juta mengunjungi
resort ski 0olorado )*1/ m-. Everest Base Camp yang terletak di ketinggian
2+/( m )1.2'( kaki- adalah ((( m lebih tinggi dari titik tertinggi di Eropa.
!ubuh manusia dapat menyesuaikan diri dengan ketinggian ini, tetapi jika
diberikan aktu yang cukup, tidak terburu#buru dan dengan istirahat. Pada
mereka yang tanpa aklimatisasi dan naik ke ketinggian dapat terjadi kegagalan
tubuh untuk beradaptasi dengan hipoksia hipobarik. Karena banyak yang tidak
mengetahui bahaya dan risiko pada saat melakukan perjalanan menuju puncak
gunung.,,+
Penurunan tekanan atmosfer pada ketinggian yang disertai dengan
penurunan tekanan partial oksigen )P3-, menjadi masalah bagi para pendaki
gunung, dan orang yang tinggal di dataran tinggi pada saat turun ke daerah
yang lebih rendah. 3rang yang naik ke ketinggian tersebut beresiko untuk
terkena penyakit ketinggian yang akut (acute mountain sickness/AMS), sepertiedema paru pada ketinggian (high altitude pulmonary oedema/A!E)"+,*
Edema paru pada ketinggian merupakan suatu konsekuensi fatal
pendakian atau turun dari puncak gunung yang dilakukan secara cepat, yang
dipicu oleh penurunan tekanan atmosfir yang semakin berkurang pada
ketinggian. HAPE terjadi dalam bentuk, bentuk pertama biasanya terjadi pada
dataran rendah dimana pendaki tidak teraklimatisasi dan naik dengan cepat ke
ketinggian lebih dari 2((#+((( m. 4entuk kedua, terjadi pada pendarat yangnaik ke ketinggian kembali setelah tinggal di ketinggian yang lebih rendah.
Keberadaan yang terburu#buru dan dalam aktu singkat di daerah pegunungan
dapat menimbulkan konsekuensi tinggi terjadinya penyakit ketinggian yang
bahkan dapat mematikan.+,2,/
5ndividu yang memiliki riayat HAPE mempunyai resiko lebih besar untuk
mendapat penyakit ketinggian berikutnya. Penderita penyakit paru yang tidak
terlibat dalam kegiatan aktif seperti ski, memanjat, paparan lingkungan
2
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
3/33
ketinggian melalui pekerjaan, kegiatan rekreasi, penerbangan udara komersial
atau perjalanan mobil meleati pegunungan tinggi, diperkirakan dapat memicu
timbulnya HAPE.,1
5nsidens HAPE dilaporkan meningkat dengan pendakian yang cepat dan
lebih tinggi, terjadi 6 27 pada pasukan 5ndia yang diterbangkan dari
permukaan laut ke ketinggian +2(( m dan 22(( m. 8iantara pe"iarah di
ketinggian 1+(( m, 4asnyat mengamati kejadian HAPE sekitar 27. 9ereka
juga mengamati baha perempuan memiliki insiden HAPE yang lebih tinggi di
ketinggian *+(( m.,+
:aktor#faktor yang berkontribusi terhadap berkembangnya HAPE termasuk
tenaga, suhu lingkungan yang dingin, infeksi saluran napas yang sudah ada,
dan riayat HAPE sebelumnya. 0ontohnya, setelah pendakian cepat ke
ketinggian *22' m di Pegunungan Alpen, 6 (7 pendaki gunung terjangkit
HAPE. 5nsiden ini meningkat menjadi /(#1(7 pada pendaki gunung yang
pernah menderita HAPE sebelumnya )subyek raan HAPE-, menunjukkan
kerentanan individu menjadi penentu yang paling penting dari HAPE. ;aki#laki
dan anita dari segala usia dapat menjadi korban, meskipun laki#laki muda
tampaknya lebih beresiko daripada yang lain.*,1,<
II. $IN%A"AN P"&$AKA
'.(. )isiologi Ketinggian
3
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
4/33
8alam kegiatan pendakian terdapat tiga skala ketinggian yang memiliki
batas dan tentunya memiliki nilai penting terutama dalam usaha penyesuaian
tubuh terhadap kadar gas yang ada di udara, karena semakin tinggi suatu
tempat maka tekanan gas yang terkandung juga semakin berkurang. Pada
tabel dijelaskan mengenai pembagian ketinggian, yang terdiri dari igh
Altitude, #ery igh Altitude dan E$treme Altitude.2
!abel . &kala ketinggian2
8aerah dengan ketinggian di atas +((( meter, memiliki kandungan gas di
udara seperti nitrogen, oksigen dan gas lainnya yang tidak berbeda dengan
daerah permukaan laut, namun para pendaki terkadang sering mengalami
kesulitan bernafas sehingga mereka harus menggunakan tabung oksigen untuk
menyelesaikan pendakiannya. Hal ini tentunya membuktikan baha bukan
persentase gas di udara yang mempengaruhi proses pernafasan, tetapi
dipengaruhi oleh tekanan parsial masing#masing gas yang ada di udara.
!ekanan parsial suatu gas dipengaruhi oleh dua faktor penting yaitu =
temperatur dan konsentrasi gas tersebut.2
Atmosfer kita tersusun dari campuran gas dan molekul uap air. >as yang
banyak kandungannya di dalam atmosfir yaitu ?itrogen 1
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
5/33
mmHg, dengan penurunan tekanan atmosfir, tentunya akan mempengaruhi
tekanan parsial gas yang lain, tekanan oksigen pada ketinggian tersebut
menjadi 2 mmHg, seperti yang dijelaskan pada tabel .2
!abel . Perubahan tekanan barometrik )atmosfir- dan parsial oksigen pada
ketinggian2
'.'. Adaptasi tubuh pada ketinggian
!erpapar dengan ketinggian lebih dari +((( meter secara mendadak
tentunya dapat menyebabkan kelainan dan bisa menyebabkan kematian. Hal
ini pernah dialami oleh peneliti balon udara @enith pada tahun
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
6/33
'.'.(. *entilasi
Pada daerah yang setara dengan permukaan laut keadaan ventilasi
tentunya tidak mengalami perubahan, hal ini disebabkan karena tekanan
atmosfir udara pada permukaan laut berada pada posisi 1/( mmHg ) atm-
sehingga komposisi udara berada pada keadaan stabil. ;ain halnya jika kita
berada pada ketinggian dimana tekanan atmosfir berkurang sehingga
menyebabkan tekanan parsial gas juga berkurang dan tubuh pun berusaha
melakukan kompensasi untuk menyesuaikan diri terhadap perubahan
tersebut.*,2,1
entilasi diatur oleh karbon dioksida )03-, oksigen dan pH, dimana
ketiganya akan merangsang kemoreseptor perifer dan kemoreseptor sentral.
Bespon ventilasi merupakan keadaan fiologis dan merupakan respon aal
yang terjadi akibat pendakian. Konsentrasi oksigen dan karbondioksida di
alveoli merupakan gambaran secara langsung tekanan atmosfir dan aktivitas
ventilasi di alveoli.',(,
Bespon ventilasi merupakan keadaan fisiologis yang terjadi akibat
ketinggian. Peningkatan ventilasi ini merupakan akibat perangsangan hipoksia
dari badan carotid yang derajatnya berbeda pada tiap individu. Carotid %ody
merupakan kemoreseptor yang terletak bilateral pada percabangan arteri
karotis komunis, yang mana saraf aferen berjalan melalui nervus ering ke
nervus &losso'aringeus, akibat rendahnya konsentrasi oksigen di arteri tidak
berefek langsung pada pusat pernafasan yang berada di medulla oblongata,
akan tetapi merangsang kemoreseptor.
,,+
Perubahan ketinggian akan menyebabkan penurunan tekanan barometrik
dan penurunan dari tekanan oksigen )Pa3-, dimana hal ini merupakan
kompensasi dari meningkatnya ventilasi yang disebut juga dengan hypo$ic
ventilatory response )HB-, yang disebabkan karena penurunan kadar oksigen
didalam pembuluh darah arteri )P3- sampai dengan /( mmHg, yang diikuti
dengan peningkatan ventilasi yang tidak terlalu tinggi, tetapi penurunan P3
yang rendah akibat dari aktivitas carotid %ody" Peningkatan ventilasi terjadi
6
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
7/33
secara substansial, namun keadaan ini tentunya juga sangat dipengaruhi oleh
kondisi individu masing#masing.,,,+
'.'.'. &istem Kardio+askuler Adaptasi tubuh pada sistim kardiovaskuler yaitu dengan melakukan
perubahan kardiak#ouput ke paru dan peredaran darah sistemik. Pada keadaan
hipoksia peningkatan kardiak#output dapat membantu penghantaran oksigen
yang bertujuan untuk mempertahankan hantaran oksigen ke jaringan.
Peningkatan kardiak#output selama keadaan hipoksia dipengaruhi oleh
banyaknya pelepasan katekolamin oleh rangsangan parasimpatis. Pada saat
menetap beberapa hari di ketinggian akan terjadi penurunan kardiak#output
yang disebabkan oleh penurunan stroke volume"
8i daerah yang tinggi akan terjadi peningkatan denyut jantung dari pada di
permukaan laut. ?ilai norepinefrin meningkat namun penurunan regulasi C
reseptor dapat menurunkan aktivitas otot jantung. :ungsi otonom, terutama
rangsangan syaraf parasimpatik, memegang peranan dalam penurunan denyut
jantung, tetapi penurunan denyut jantung bukan faktor yang membatasi
hantaran oksigen ke jaringan. Penduduk di dataran tinggi !ibet dapat
mempertahankan rangsangan syaraf parasimpatis dan denyut jantung bahkan
setelah + tahun menetap di daerah yang lebih rendah. &edangkan bagi orang
yang baru mendatangi dataran tinggi pada proses aklimatisasi, konsentrasi
hemoglobin dan volume darah akan meningkat dan hantaran oksigen ke
jaringan pun meningkat seiring dengan peningkatan stroke volume dan
kandungan oksigen arteri. &etelah lama terpapar pada daerah dataran tinggi
maka strok e volume, kardiak output dan aliran darah ke otot menurun pada
semua kondisi, sedangkan resistensi sistemik pembuluh darah akan
meningkat.
Perubahan hemodinamik pada orang yang baru di daerah dataran tinggi
tidak terlihat pada orang#orang yang bertempat tinggal di daerah dataran tinggi.
Hal ini terlihat dari penurunan tekanan darah sistemik secara umum pada orang
yang tinggal di daerah dataran tinggi di Amerika &elatan, yang hanya dapat
diperoleh hanya dalam satu tahun setelah pindah ke dataran tinggi. !ekanan
sistemik yang rendah pada populasi ini merupakan efek utama dari hipoksia
pada otot#otot dari dinding arteri secara sistemik.,+
7
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
8/33
'.'.. !ematologi8alam kondisi hipoksia yang berkelanjutan terdapat perubahan pada
peningkatan transportasi oksigen ke jaringan di dalam darah. !erdapat
adaptasi yang terjadi di dalam darah yaitu = . Peningkatan kapasitas pembaa
oksigen dengan meningkatkan jumlah eritrosit. . Perubahan afinitas
hemoglobin pada molekul oksigen. !erdapat juga penurunan volume plasma
dari aktu ke aktu untuk proses diuresis.
Eritropoietin merangsang produksi sel darah merah, hipoksia merupakan
stimulus utama untuk pelepasan eritropoietin. ?ilai eritropoietin dalam serum
meningkat dengan cepat dalam aktu *#*< jam pada pendakian dengan
ketinggian yang tinggi dan kemudian mulai menurun dalam aktu + minggu
setelah dilakukannya aklimatisasi. Peningkatan volume sel darah merah dan
volume darah total akan meningkat bersamaan dengan penurunan volume
plasma dan perubahan ini dapat meningkatkan kandungan oksigen serta
hantaran oksigen ke jaringan di dataran tinggi. Bespon eritropoietin ini dapat
berhenti pada saat turun dari ketinggian. Kadar hemoglobin dapat kembali
normal jika kita telah berada selama lebih kurang + minggu pada daerah yang
sama dengan permukaan laut.,+
'.. &e-arah !APE
HAPE dulu disebut dengan pneumonia ketinggian, sehingga sering salah
diagnosis selama berabad#abad. Hal ini dibuktikan oleh laporan seorang pria
muda yang meninggal dunia tiba#tiba karena pneumonia beberapa hari setelah
sampai pada ketinggian. Kematian r acottet di Mont Blanc tahun
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
9/33
kardiogenik. ;alu sejumlah besar tentara 5ndia yang ditempatkan di Himalaya
menderita HAPE. &ejak itu banyak studi dan tinjauan tentang HAPE yang telah
dipublikasikan dan masih menjadi subjek penyelidikan yang intensif./,'
'.. e/inisi
HAPE adalah edema paru non#kardiogenik yang biasanya mengenai
orang yang melakukan pendakian pada daerah dengan ketinggian diatas 2((
m, tanpa melakukan aklimatisasi sebelumnya, dan tetap berada disana selama
*#*< jam atau lebih. Kelainan ini dapat mengancam nyaa seseorang dan
mempengaruhi (,#27 dari perjalanan ke ketinggian. 4iasanya terjadi dalam
#2 hari pertama pendakian dan dapat berkembang tanpa gejala sebelumnya
Acute Mountain Sickness atau igh Altitude Cere%ral Edema" HAPE juga dapat
terjadi pada orang#orang yang berdomisili di dataran tinggi ketika melakukan
perjalanan turun ke daerah yang lebih rendah dan singgah untuk beberapa hari
di daerah tersebut.#/,'
'.0. Epidemiologi
&ebagian besar kejadian HAPE terdapat pada usia muda yaitu pada anak#
anak, remaja dan deasa muda, namun anak#anak dan deasa muda memiliki
tingkat kerentanan yang lebih tinggi. Angka kejadiannya bervariasi, di 0ina
dilaporkan (,27 # ','7 pada anak#anak, remaja dan deasa muda. 8i
Pegunungan Andes Peru angka kejadian HAPE (7 terjadi pada anak#anak
usia # tahun, 17 pada remaja usia +#( tahun dan +7 pada usia
tahun dengan usia termuda yaitu tahun dan tertua yaitu 2+ tahun. Boach %9
melaporkan baha kejadian HAPE lebih tinggi di 0olorado yaitu (,(7#2,27,
dimana laki#laki yang terbanyak mengalami HAPE dibanding anita.,+,/
8iperkirakan angka kejadian HAPE yang berkunjung ke resort ski di
pegunungan Rocky Colorado adalah (,(#(,7. Kejadian HAPE diantara para
pendaki Himalaya dan pegunungan Alpen setiap kenaikan /(( mFhari adalah
sekitar *7. &edangkan pada populasi tentara 5ndia yang diangkut ke ketinggian
22(( m kejadian HAPE 6 27. &hlim dkk melaporkan peningkatan HAPE yang
dramatis pada jumlah pendaki di ?epal.,+,/
9
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
10/33
'.1. 2e-ala Klinis
8alam banyak kasus gejala HAPE didahului dengan gejala A9& )sakit
kepala dan mual-. >ejala aal HAPE yang paling sering dirasakan oleh
penderita yaitu = sakit kepala, palpitasi, nyeri dada, panik, merasa kelelahan,
lemah, batuk kering, insomnia, pucat dan kulit terasa dingin. Keluhan objektif
sering tampak sianosis, takikardi, takipneu, tekanan vena jugularis meningkat,
edema perifer, dan demam ringan dengan suhu tidak melebihi +ejala klinis dapat mengalami perburukan dengan cepat, sehingga
pasien dapat mengalami sesak nafas, asfiksia, dan ditemukan ronki di
semua lapangan paru.c. Pasien cenderung memiliki tekanan darah tinggi, nadi halus, dan
takikardi.d. 4eberapa pasien menunjukkan gejala neurologis dan psikiatris, gejala
yang sering dialami yaitu sakit kepala, vertigo, diplopia, dan muntah,
bahkan penderita dapat menunjukkan gejala iritasi meningeal atau
10
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
11/33
bahkan koma, namun dalam jumlah yang sedikit. Pemeriksaan lebih
lanjut biasanya dapat ditemukan peningkatan tekanan dalam cairan
serebrospinal dan edema di papila optik. 8alam kasus ini,
encephaledema dapat terjadi bersamaan yang dapat dideteksi dengan
pemeriksaan 0! scan atau 9B5.e. Pada aal HAPE, biasanya tidak ada demam, tetapi beberapa pasien
menunjukkan demam yang tidak tinggi.*,2,/,*
'.3. Pemeriksaaan Penun-ang %ika fasilitas memadai, pasien dengan gejala klinis tersebut sebaiknya
dilakukan pemeriksaan foto toraks. >ambaran radiologi toraks tampak infiltrat
yang bilateral )pada kasus berat-, sering aalnya di lobus tengah dan baahkanan ataupun unilateral )pada kasus ringan-. Pembesaran ventrikel kanan
sering terlihat, ataupun kadang siluet jantung tampak normal disertai dengan
peningkatan vaskularisasi. Pada pemeriksaan analisa gas darah menunjukkan
tanda#tanda hipoksemia berat dengan nilai Pa3 +(#*( mmHg dan alkalosis
respiratorik.*,2 &ebuah studi baru#baru ini menggunakan D&> !oraks pada ketinggian
**( m di ?epal, tampak adanya gambaran comet tail sign yaitu pola
echogenic di perifer paru yang timbul akibat peningkatan aliran limfatik. Hal ini
telah digunakan untuk mendeteksi jalannya edema paru non#kardiogenik. 8an
ini berguna dalam mendiagnosis HAPE dan menindaklanjuti pasien dengan
HAPE. 9ereka mengusulkan baha teknik non invasif bisa menjadi alat
penelitian yang berguna dalam mempelajari perjalanan klinis dan fisiologis
pasien HAPE./,1,'
11
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
12/33
4
>ambar . A. Badiografi dada seorang laki#laki pendaki gunung +1 tahun dgn
HAPE menunjukkan gambaran infiltrat yang dominan di sisi kanan. 4. 8engan
ambaran infiltrat bilateral yang dominan di lobus tengah, dan pembesaran
ventrikel kanan./,'
>ambar . >ambaran 0!#&can dada seoang laki#laki pendaki gunung 1 tahun
dengan HAPE#rekuren yang menunjukkan bercak penyebaran edema.'
'.4. iagnosis
8engan menemukan gejala dan tanda yang ada pada penderita HAPE,
maka penderita HAPE dapat diklasifikasikan menjadi + tipe yaitu*,2,1,* =
. HAPE ringan8itandai dengan sesak napas, batuk kering, ronki yang terlokalisir di
basal pada salah satu atau kedua lapangan paru, frekensi napas (#
+($Fmenit, nadi (($Fmenit, pada rongent toraks tampak penebalan
bilateral atau gambaran beraan pada basal paru.
12
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
13/33
. HAPE sedang&esak napas yang lebih berat, nyeri dada, batuk dengan peningkatan
jumlah sputum berarna putih atau merah muda, ronki basah di basal
kedua paru yang kemudian dapat menyebar pada seluruh lapangan
paru, frekensi napas +(#*($Fmenit, nadi (#($Fmenit, tampak
gambaran penebalan bilateral dan gambaran beraan pada basal paru
pada pemeriksaan rongent toraks.+. HAPE berat
Pada keadaan ini penderita tidak dapat tidur telentang, batuk yang
semakin meningkat disertai dengan produksi sputum yang semakin
banyak, ronki basah pada semua lapangan paru, pada rongen toraks
tampak gambaran beraan bilateral atau seperti gambaran kupu#kupu
(%at+ing shado+s), disertai pembesaran jantung. 4eberapa kasus
ditandai dengan gagal jantung termasuk peningkatan vena jugularis,
hepatomegali dan edema pada kedua ekstremitas.*,2,1,*
'.5. Pato/isiologi dan Patogenesis !erjadinya HAPE sangat berhubungan dengan kondisi hipoksia akibat
kurangnya kadar oksigen di ketinggian. 8engan peningkatan ketinggian,
tekanan udara menjadi menurun sehingga menyebabkan penurunan yang
progresif pada tekanan parsial oksigen. Proses aklimatisasi menyebabkan
perubahan fisiologis yang membantu menjaga pengiriman oksigen ke jaringan.
Bespon dari perubahan fisiologis itu meliputi meningkatnya ventilasi alveolar,
konsentrasi hemoglobin dan afinitas serta ekstraksi oksigen jaringan. Hal ini
tentunya dapat mempengaruhi beberapa proses penting yaitu= terjadinya
peningkatan tekanan arteri pulmonalis, peningkatan permeabilitas kapiler
pulmonaris dan rusaknya ruang alveolar ephitelium +ater clearance" 8ari ketiga
proses tersebut peningkatan tekanan arteri pulmonalis merupakan penyebab
utama terjadi HAPE. &elain itu peningkatan perangsangan simpatis dan
keadaan individu juga sangat mempengaruhi terjadinya HAPE. Adapun
patofisiologi terjadinya HAPE dijelaskan sebagai berikut+,*,/,',* =
'.5.(. Peningkatan $ekanan Arteri Pulmonalis
13
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
14/33
Penurunan kadar oksigen )rendahnya kadar oksigen- dapat menyebabkan
hipertensi pulmonal, hal ini telah diamati oleh Plumier dkk pada tahun '(*.
4eberapa penelitian yang sama juga pernah dilakukan oleh Huitgnen pada
tahun '/* dengan melakukan kateterisasi jantung pada * orang pasien HAPE
akut dimana ditemukan peningkatan tekanan arteri pulmonalis secara signifikan
dibandingkan dengan subjek kontrol pada ketinggian yang sama, adapun
beberapa kondisi hipoksia yang dapat menyebabkan hipertensi pulmoner
yaitu2,/ =
.asokonstriksi pulmonal yang disebabkan oleh hipoksia4erbeda dengan pembuluh darah sistemik yang membesar sebagai
respon terhadap hipoksia, pembuluh darah paru justru menjadi menyempit.Penyempitan ini disebabkan oleh perubahan otot polos di dinding arteri akibat
dari terganggunya depolarisasi membran ion kalsium karena berkurangnya
oksigen. 8inding arteri menjadi lemah dan akhirnya menyempitFvasokonstriksi.
Hipoksia yang menyebabkan vasokontriksi pulmonal dapat mengalihkan aliran
darah dari alveoli dengan kadar oksigen rendah ke alveoli dengan kadar
oksigen tinggi sehingga dapat meningkatkan rasio ventilasi perfusi dan
pertukaran gas sehingga diharapkan oksigenasi menjadi cukup dan tekanan
parsial oksigen menjadi meningkat.*,2,/ asokonstriksi pulmonal akibat terpapar hipoksia dalam aktu lama
akhirnya akan menimbulkan peningkatan tekanan arteri pulmonalis, sehingga
menyebabkan hipertensi pulmonal. Kemudian, hipertensi pulmonal dalam
jangka aktu yang panjang akan menyebabkan terjadinya HAPE. !ekanan
arteri pulmonal (!ulmonal Artery !ressure / !A!) dapat meningkat menjadi ++#
1 mmHg. 4aru#baru ini penelitian dengan ekokardiografi non#invasif telah
meneliti dengan ditemukannya sejumlah orang memiliki PAP tinggi bahkan
setelah dia beristirahat di permukaan laut.2,/,',*,2
. Peningkatan resistensi aliran darah balik vena pulmonalisPada saat tubuh kekurangan oksigen di daerah dataran tinggi, oksigen
yang masuk jumlahnya sedikit, pada saat ini tubuh masih dapat menggunakan
mekanisme adaptif mulai dari sistemik sampai ke seluler, untuk mengurangi
kerusakan otot jantung yang disebabkan oleh hipoksia. ?amun ketika keadaan
hipoksia semakin berat )seperti pada pendakian yang cepat, aktivitas yang
14
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
15/33
berlebihan serta kondisi dengan temperatur yang sangat rendah- maka tubuh
tidak mampu melakukan pengaturan anti hipoksia pada tingkat seluler. Pada
keadaan ini akibatnya hipoksia dapat langsung merusak otot jantung terutama
jantung bagian kiri meskipun gagal jantung kiri bukan penyebab HAPE.,2
Kerusakan otot jantung disebabkan oleh hipoksia dapat menyebabkan
fungsi jantung kiri mengalami dekompensasi yang pada akhirnya menyebabkan
peningkatan tekanan diastolik ventrikel kiri dan tekanan atrium kiri. Kondisi ini
pada akhirnya dapat menyebabkan hipertensi pulmonal dan dapat
menyebabkan edema paru, yang dapat menghambat pertukaran gas dan
oksigenasi. &elain itu juga dapat mengakibatkan penurunan tekanan parsial
oksigen arteri sehingga dapat memperburuk keadaan anoksia dan kerusakandari otot jantung. Peningkatan volume darah pulmonal pada daerah yang tinggi
akan menyebabkan peningkatan resistensi vena pulmonal.,2
+. Peningkatan volume darah sirkulasi pulmonalPeningkatan volume darah sirkulasi pulmonal merupakan faktor penting
lainnya yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan sirkulasi pulmonal,
yang dapat terjadi *
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
16/33
beberapa cabang vena dan arteri paru. Adapun mekanisme pembentukan mikro
trombus disebabkan karena pelepasan fibrinogen dan anti'i%rinoclase yang
disebabkan karena peningkatan fungsi hati dan peningkatan pelepasan
keadaan fibrinolisis yang abnormal tersebut. 5ni merupakan dasar patofisiologi
penting pembentukan mikro trombus di pembuluh darah paru.*,
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
17/33
cairan di alveolar. Keseimbangan cairan dalam parenkim paru terganggu akibat
adanya ekstravasasi cairan dari ruang intravaskular ke interstisium dan alveoli,
serta +ater clearance alveolar oleh limfatik terhambat sehingga dapat
mengembangkan retensi edema alveolar. >angguan pembersihan cairan
alveolar inilah sebagai faktor predisposisi terjadinya HAPE.*,/,'
&aat pemeriksaan cairan Bronchoalveolar lavage )4A;- juga mengalami
perubahan, dimana konsentrasi oksida nitratFnitrit cenderung menurun pada
orang dengan HAPE akibat paparan akut hipoksia. 5ni dibuktikan dari satu
penelitian oleh Schoene dkk, dilakukan pemeriksaan cairan 4A; melalui
4ronkoskopi :iberoptik pada pendaki di ketinggian **(( m di 8enali, Alaska
Bange. Hasilnya didapati konsentrasi protein molekuler yang tinggi, jumlaheritrosit dan leukosit yang meningkat, mediator inflamasi seperti makrofag,
tromboksan C, leukotrien 4*, faktor kemotaktik yang ampuh untuk leukosit,
interleukin# )5;#-, 5;#/, 5;#< dan !?:#J. 4erbeda sedikit pada AB8&, yaitu
protein tinggi, tapi tidak setinggi pada HAPE. %umlah leukosit yang tinggi
terutama neutrofil, sehingga respon inflamasinya lebih banyak pada AB8&.*,/,
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
18/33
)akibat dari ukuran paru yang lebih kecil sehingga menurunkan luas
penampang pembuluh darah paru-. 5ndividu dengan HAPE#rentan ini terjadi
pada mereka yang biasanya berada pada ketinggian yang cukup tinggi, tetapi
lalu turun dan kemudian naik lagi ke ketinggian tersebut. 9ereka merupakan
kelompok yang rentan atau mudah terpengaruh. 8alam hal ini kebugaran fisik
seseorang sangat berpengaruh.,2,1,2
Penderita HAPE akut memiliki perbedaan secara fisik dengan orang
normal. Penderita HAPE memiliki lingkar dada dan diameter antero posterior
yang lebih besar dari pada orang normal. &elain itu penderita HAPE juga
memiliki serat otot melingkar di dinding anterior paru. Perbedaan struktur
pembuluh darah dan fungsi kekebalan tubuh juga dapat menyebabkanperbedaan terhadap toleransi hipoksia dan penyebab#penyebab HAPE lainnya.
Kelainan seperti hilangnya pembuluh darah paru )hipoplasia paru-, oklusi arteri
paru atau pneumonektomi dapat meningkatkan resiko HAPE.1,+,2
Pada individu dengan Paten :oramen 3vale )P:3- dapat meningkatkan
subjek yang raan HAPE. 8engan hipoksia dan hipoksemia yang berlebihan
terjadi pirau kanan ke kiri yang melintasi P:3 sehingga dapat lebih
memfasilitasi hipertensi pulmonal pada subjek yang raan HAPE. 9eskipun
pengamatan ini menunjukkan pentingnya patofisiologi hipertensi pulmonal.
8alam sebuah studi baru pada fetalFperinatal yang ditemukan adanya disfungsi
vaskular paru pada manusia, diduga dapat memicu terjadinya hipertensi
pulmonal. 8an ditemukan baha hipertensi pulmonal yang berlebihan tidak
selalu dapat menimbulkan HAPE dan mungkin dapat diakibatkan oleh
berperannya mekanisme tambahan lain.<
8alam studi berikutnya dibuktikan baha pentingnya transepitelial
transportasi natrium pernapasan dalam patogenesis HAPE. Pada percobaantikus rekayasa genetika, kelumpuhan transportasi natrium pernapasan
memfasilitasi terjadinya edema paru. Agonis beta#adrenergik merangsang
klirens cairan alveolar pada paru manusia dan tikus secara e$-vivo" Dntuk ini
ditetapkan suatu konsep baru patogenesis HAPE.<
18
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
19/33
>ambar +. &uatu konsep baru untuk patogenesis HAPE. Edema paru
dihasilkan dari ketidakseimbangan yang terus#menerus antara kekuatan yang
mendorong cairan ke rongga udara dan respon mekanisme biologisnya. Pada
subjek raan HAPE, telah dihubungkan dengan meningkatnya cairan alveolar
akibat vasokonstriksi berlebihan yang merata pada paru, serta sebagian karena
adanya kerusakan bioavailabilitas nitrat oksida )?3- dan rangsangan saraf
simpatik yang berlebihan. Hipertensi pulmonal yang berlebihan tidak cukup
untuk memicu HAPE. &ubjek raan HAPE juga ditandai dengan adanya
kelumpuhan natrium transepitelial pernapasan dan transportasi cairan, yang
saat terpapar ketinggian akan lebih terganggu oleh faktor#faktor lingkungan
seperti hipoksia dan suhu dingin. Hubungan antara endotel vaskular pulmonal
dan kelumpuhan epitel alveolar akhirnya mengarah ke HAPE.<
'.(6. PenatalaksanaanPenatalaksanaan HAPE tergantung pada beratnya penyakit dan keadaan
lingkungan, makin cepat diagnosis ditegakkan maka makin mudah ditangani
dan akan menentukan prognosis dari perjalanan penyakit tersebut. !ujuan
utama penatalaksanaan ini adalah untuk menurunkan PAP.2,
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
20/33
Pemberian oksigen akan dapat menurunkan tekanan arteri pulmonal
pada pasien HAPE dan dapat mengurangi hipoksia. 3ksigen dapat
diberikan sebanyak *#/ ;Fi namun jika pasien mengalami hipoksia
berat oksigen dapat diberikan lebih tinggi yaitu
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
21/33
2. 8eksametason
8eksametason dapat berperan ganda. &elain untuk pengobatan
HAPE, pemberian deksametason juga dapat berperan sebagai
pencegah terjadinya HAPE. 8eksametason diberikan secara regular
dengan dosis ( mg melalui intra vena sebanyak #+ kali perhari.
3bat ini dipakai terutama untuk mengatasi gejala A9& berupa tanda#
tanda neurologis yang lebih dulu muncul sebelum HAPE. 8apat
meningkatkan meningkatkan ketersediaan oksida nitrat dalam
sirkulasi paru yang mengarah ke penurunan tonus vaskular paru,
mengurangi hipoksia yang terkait dengan aktivasi neurohumoral dan
permeabilitas kapiler paru, meningkatkan klirens cairan alveolar serta
menurunkan PAP.
/. 8iuretik
?icorol ( mg 5 injeksi sekali sehari, ?ephramid dengan pemberian
oral 2( mg dengan dosis + kali sehari. 3bat#obatan yang dapat
mengurangi hipertensi pulmonal yaitu = nifedipin (#( mg yang
diberikan secara oral maupun sublingual kali sehari. ?ifedipin ini
dapat dipergunakan sebagai profila$is dengan dosis formulasi lepas
lambat ( mg $ perhari sebelum pendakian kemudian +$ perhari.
alaupun belum ada penelitian controlled-trial yang baik, tapi
pemberian nifedipin ( mg sublingual bisa digunakan. %ika secara
klinis hipotensi tidak terjadi secara signifikan dengan dosis pertama
nifedipin, dapat diulangi setiap 2#+( menit. Sodium nitroprusside
intravena drip dengan dosis (#( mgFdosis.
1. Phosphodiesterase#2 inhibitor )&ildenafil dan !adalafil->olongan obat ini dapat meningkatkan ketersediaan dan efek oksida
nitrat dalam sirkulasi paru sehingga menurunkan tonus pembuluh
darah dan tekanan kapiler paru, juga mengurangi kebocoran cairan ke
dalam ruang interstisial dan alveolar, menurunkan PAP, mengurangi
hipertensi pulmonal yang disebabkan oleh paparan akut hipoksia
hipobarik dan akhirnya dapat mencegah HAPE )dosis ( mg perhari-.
8apat meningkatkan pertukaran gas dan membatasi hipoksemia yang
21
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
22/33
diinduksi oleh ketinggian. !adalafil terbukti dapat mencegah HAPE
pada individu yang rentan.
olongan sedative yang dapat diberikan pada pasien HAPE yaitu
morphine hydrochloride 2#( mg dengan pemberian subkutan, pada
kasus yang berat dapat dilarutkan 2 mg dalam ( ml glukosa (7 dan
diberikan secara intravena. Pada beberapa kasus dengan gejala
ansietas pemberian valium harus diperhatikan karena dapat
menimbulkan depresi pernapasan.
'. Antibiotik
Komplikasi HAPE juga dapat menimbulkan infeksi pada paru. %ika
kedua kondisi ini terjadi bersamaan, maka akan dapat memperburuk
keadaan dan sulit untuk dikontrol. Penggunaan antibiotik dengan
spektrum luas dapat menjadi pilihan pada kondisi ini. Adapun
antibiotik yang sering digunakan pada pasien HAPE yaitu =
a. Amoksisilin, pemberian oral grFdosis, + dosis perhari.
b. ?orflo$acin, pemberian oral (, grFdosis, + dosis perhari.
c. !rimetropim dan sulfametoksa"ol, # tabletFdosis, dosis perhari
dengan pemberian oral.
d. ;evoflo$acin, (,#(, grFdosis, dosis perhari.
e. Penisilin, *.
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
23/33
(,/ grFdosis, # dosisFhari, drip intra vena.
1" Cipro'lo$acin lactate
(, grFdosis, dosis perhari, drip intra vena.
(. Acetaminophen dan ibuprofen.
Acetaminophen dan obat non#steroid anti#inflamasi seperti ibuprofen
dan aspirin sering efektif dalam mengurangi sakit kepala yang
berhubungan dengan A9& )jika gejala A9& muncul lebih dulu
sebelum gejala HAPE-.
. !urun dari ketinggian
%ika memungkinkan sebaiknya pasien sesegera mungkin dibaa
turun ke ketinggian di baah +((( meter untuk pengobatan
selanjutnya, diharapkan dengan meninggalkan daerah dengan kondisi
kurangnya oksigen penurunan tekanan arteri pulmonaris dapat
kembali normal sehingga gejala klinis akibat hipoksia dapat
berkurang./,1,ambar *. !orta%le hyper%aric cham%er 2
23
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
24/33
8i daerah dengan infrastruktur medis dan bantuan tersedia, pemberian
obat#obat vasodilatasi tidaklah begitu diperlukan, karena dengan istirahat di
tempat tidur dan tambahan oksigen selama * L *< jam, akan dapat
menghilangkan gejala yang dicapai dalam aktu beberapa jam, dan pemulihan
klinis tercapai dalam beberapa hari biarpun tetap tinggal di ketinggian yang
sama./
'.((. Pencegahan
Penyakit ketinggian terjadi jika ada disfungsi dalam penyesuaian individu
terhadap penurunan oksigen arteri yang akut. !iga faktor utama yang
mendukung disfungsi tersebut adalah kerentanan individu, kecepatan
pendakian, dan ketinggian itu sendiri. Dntuk itu tindakan pencegahan sebaiknya
dilakukan sebelum melakukan pendakian. Adapun tindakan yang dilakukan
adalah*,
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
25/33
1. 9inum banyak cairan selama tinggal di dataran tinggi. Karena
menghindari dehidrasi sangatlah penting akibat dari kelembaban yang
cukup tinggi.*,2,/,
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
26/33
berkembang, deksametason harus ditambahkan. Pada individu yang rentan
terhadap HAPE, profilaksis dengan deksametason atau nifedipin, selain
pendakian lambat, dapat membantu mencegah HAPE terulang kembali.
A)$A8 P"&$AKA
. Anderson P. Preparing :or &afe !ravel to High Altitude. A&AP &tudy.. ;uks A9, &enson EB. !ravel to High Altitude ith Pre#E$isting ;ung
8isease )Bevie-. % Eur Bespir ((1M ' = 11(#1'.+. Kiyaat , &athian 4, 0hala B, >arg A. High Altitude 5llness = 0urrent
!rends. Bevie Articles. Nserial onlineO (#%un#2 Ncited ( %un /OM #
/. ebned0entral. Available from = DB; =
FF.ebnedcentral.comFarticlevieF+2.*. 0rapo %8, >lassroth %, Karlinsky %, King !E. 4aumQs !e$tbook of
Pulmonary 8isease. 1thed. ?e Rork = ;ippincott illiams S ilkins, ((*.
H.('#('.2. !aylor A!. High#Altitude 5llnesses = Physiology, Bisk :actors, Prevention,
and !reatment. Bambam 9aimonides 9edical %ournal ( M )- = e((
)#
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
27/33
1. ;ahiri &, 4aby &9, 8igiulio 0. High#Altitude Physiology and 0linical
8isorders. 8alam = :ishmanQs Pulmonary 8isease and 8isorders. ?e
Rork = 9c >ra Hill, ((
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
28/33
&AB5 PD&!AKA 555&E?5?, ' :E4BDAB5 (2
3& A04345E !50M6.AR7 6EEMA /
A!E )E8E9A PABD AK54A! KE!5?>>5A?-
A;59A &AB5
?arasumber = dr &yamsul 4ihar, 9Ked)Paru-, &pP Penanggung jaab = 8B. dr. Amira P. !arigan, 9ked)Paru-, &pP)K-
28
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
29/33
PE&EB!A PB3>BA9 PE?8585KA? 83K!EB &PE&5A;5&
8EPAB!E9E? PD;93?3;3>5 dan 5;9D KE83K!EBA?
BE&P5BA&5 :K D&D#B&DP H A8A9 9A;5K 9E8A?(2#E79A8AN PEN2E&A!AN
&ari Pustaka 555 yang berjudul3& A04345E !50M6.AR7 6EEMA (A!E)
8ibacakan oleh dr. Alima &ari!elah dilakukan koreksi oleh dr. %on dan perbaikan sesuai dengan hasil
koreksi dari Pembimbing
9edan, :ebruari (2
8iketahui,KP& 8epartemen Pulmonologidan Kedokteran Bespirasi Pembimbing
8.dr Amira P$,7kedParu;, &pPK; dr.&yamsul 9ihar,7kedParu;, &pPNIP.(515((63(5556'66' NIP. (54'('(5'664('(66
A)$A8 I&I
Hala
man
;E94AB PE?>E&AHA?................................................................. i
29
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
30/33
8A:!AB 5&5...................................................................................... ii
8A:!AB >A94AB ........................................................................ . iv
8A:!AB !A4E;............................................................................... v
A4&!BAK ........................................................................................
5. PE?8AHD;DA?........................................................................
55. !5?%ADA? PD&!AKA................................................................ *
.. :isiologi Ketinggian...................................................... *
.. Adaptasi tubuh pada ketinggian....................................
2
... entilasi............................................................. /
... &istem kardiovaskuler....................................... 1
..+. Hematologi........................................................ <
.+. &ejarah HAPE.............................................................. <
.*. 8efinisi.......................................................................... '
.2. Epidemiologi................................................................. '
./. >ejala klinis.................................................................. (
.1. Pemeriksaan penunjang...............................................
.
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
31/33
A)$A8 2A79A8
Halaman
>ambar . Badiografi dada............................................................
31
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
32/33
>ambar . >ambaran 0! &can dada............................................
>ambar +. Konsep baru patogenesis HAPE................................. '
>ambar *. Portable hypobaric chamber........................................ *
A)$A8 $A9E#
Halaman
32
8/19/2019 Sp 3 Gawat Paru-Alima
33/33
!abel . &kala ketinggian............................................................... *
!abel . Perubahan tekanan barometrik........................................ 2
Recommended