Skillnader i hälsa och hälsans bestämningsfaktorer...valfrihet i livsstil, arbetsförhållanden...

Skillnader i hälsa och hälsans bestämningsfaktorer

Folkhälsovetenskapens utveckling

Onsdag 15/9

Diddy.Antai@ki.se

15 september 2010Namn Efternamn 2

Vad är hälsa?

” Hälsa ett tillstånd av fullkomligt fysiskt, psykiskt och socialt

välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom och inte bara

frånvaro av sjukdom” (WHO 1948).

Enligt WHO:s definition:

• bör hälsa vara en fundamental rättighet för alla människor,

oberoende av religion eller politiska åsikter;

• tydligt betonar att både fysiska, psykiska och sociala faktorer har

betydelse för att komma tillrätta med ojämlikhet vad beträffar

hälsan;

• markera att sådana faktorer som boende, arbetsliv, ekonomiska

möjligheter och socialt nätverk har betydelse för att minska

ohälsa.

15 september 2010Namn Efternamn 3

Ojämlikhet

• Ojämlikhet refererar till skillnader i ekonomisk fördelning,

inkomster, social status eller makt.

• Begreppet avser typiskt sett ojämlikhet mellan individer och

grupper inom ett samhälle, men kan även avse ojämlikhet mellan

nationer.

15 september 2010Namn Efternamn 4

Jämlikhet i hälsa”avsaknad av systematiska och potentiellt

påverkbara skillnader i en eller flera av

hälsans aspekter som finns mellan olika

befolkningar eller befolkningsgrupper,

befolkningsgrupper, definierade socialt,

ekonomiskt, geografiskt eller efter kön”.

* Definitionen av jämlikhet kräver att

avsaknaden av skillnaderna är systematiska;

* Systematisk här innebär att skillnaderna har

påvisats i upprepade undersökningar som

genomförts i olika jämförbara grupper av

människor.

15 september 2010Namn Efternamn5

Ojämlikhet i hälsa (inequalities)•Begreppet ojämlikhet syftar på skillnader som är onödiga, som skulle kunna undgås, och som ses som orättvisaoch orättfärdiga;

•Ojämlikheterna lägga till missgynnade grupper i ytterligare nackdel med avseende på hälsa, minskande möjligheter att vara friska;

•Ojämlikhet i hälsa är mätbara skillnader i hälsa mellan olika befolkningsgrupper beroende på socioekonomisk ställning, geografiskt område, ålder, funktionshinder, kön eller etnisk grupp.

� * Jämlikhet i hälsa kan gälla olika aspekter av hälsa:

� - förekomst av dödlighet,- sjukdomar, - upplevd hälsa och skador, - förekomst av bestämningsfaktorer(exempelvis fysisk aktivitet), och - konsekvenser av sjukdom (exempelvisfunktionsnedsättning och sjukpensionering).

�

* Jämlikhet i hälsa innebär lika möjligheter att friska, för alla befolkningsgrupper.

�

* Definitionen utgår från begreppet ”jämlikhet” som en översättning av engelskans ”Equity”;* ”Equity” kan även översättas som ”rättvisa”;

�

* Begreppet har en uppenbar moralisk innebörd (om ett förhållande är ”orättvist” finns en uppmaning till handling).

15 september 2010Namn Efternamn6

Engelskt definition:

“Health inequities are differences in health that are unfair and unjust,

avoidable and unnecessary ” (i.e. they are neither inevitable nor

irremediable), and which systematically burden populations rendered

vulnerable by underlying social structures and political, economic and legal

Institutions).

– Whitehead 1992.

15 september 2010Namn Efternamn 7

• Ojämlikhet systematiskt sättar människogrupper som redan är socialt

missgynnade (fattiga, kvinnor och/eller medlemmar av en etnisk, ras eller

religiös grupp) på ytterligare negativa effekter med avseende på deras

hälsa.

• Det föreligger stora skillnader i hälsa mellan människor (olika kön, olika

etniska grupper, kultur, sexuell läggning, mellan olika åldersgrupper,

mellan personer som lider av psykiska problem eller inlärningssvårigheter

och övriga befolkningen); mellan olika socioekonomiska grupper; mellan

länder, mellan regioner; samt inom länder, och inom regioner.

• Ur ett folkhälsoperspektiv är det väldigt viktig att forskningen identifiera

sociala och andra skillnader i hälsa, såsom den försöker förklara dessa

skillnader, och kan bidrar med kunskapsbaserad information om hur dessa

sociala riskförhållanden ska kunna förebyggas och undvikas! 15 september 2010

Namn Efternamn

8

Ojämlikhet i hälsa mellan regioner

15 september 2010Namn Efternamn 9

Ojämlikhet i hälsa mellan regioner forts.

15 september 2010Namn Efternamn 10

• Ojämlikhet i hälsa föreligger mellan och inom olika regioner i världen;• Ojämlikheten kvarstår och fortsätter att öka i många fall;• Barnadödligheten per 1000 levandefödda:

1990 2006• SSA 19% 50% • Väst + Cent Afrika 10% 30%• Öst + Cent Afrika More than

doubled•Centralafrika 187 193•Västafrika 215 183•Nordafrika 40 17

•Barnadödligheten i Mali 238/1000 levande födda, 105/1000 i Kenya, och 33/1000 levande födda i Vietnam.• Skillnaderna ökar;• Spädbarnsdödligheten var 180/1000 levande födda i Afrika söder om Sahara i 1990 och 9/1000 levande födda i industriländerna (en 20-faldig skillnad).

15 september 2010Namn Efternamn 11

• Minskningstakten i barnadödligheten har visat tecken på avmattning i olika regioner i världen;

• stort har samband med smittsamma sjukdomar, särskilt akuta luftvägsinfektioner och diarré, ekonomisk nedgång, hiv / aids-epidemin, ökning av läkemedelsresistenta malaria låga nivåer av vaccinationstäckning mot barnsjukdomar och väpnade konflikter i flera länder

15 september 2010Namn Efternamn 12

Ojämlikhet i hälsa mellan länder

• Den största variationen finns mellan moderna välfärdsstater och vissa utvecklingsländer;

• Medellivslängden är ett av de mest använda måtten på hur folkhälsan utvecklas och det används ofta när man jämför olika länder;

• Medellivslängden är ett av de mest använda måtten på hur folkhälsan utvecklas;

• Medellivslängden är hög för män i Sverige ur en internationell perspektiv;

• Svenska kvinnor ligger således inte lika bra till som männen.

15 september 2010Namn Efternamn 13

Ojämlikhet i hälsa mellan länder forts.

• Dödligheten är högre bland kvinnor i åldern 60–74 år i Sverige än i flertalet av de

europeiska länderna;

• Bland yngre kvinnor är dödligheten däremot bland de lägsta;

• En viktig anledning är att svenska kvinnor som idag är medelålders och äldre har

rökt i högre utsträckning än vad kvinnor gjort i de flesta andra länder;

• Det beror på att rökning bland kvinnor blev vanligt förhållandevis tidigt i Sverige;

• Idag röker svenska kvinnor i ungefär samma utsträckning som kvinnor i de flesta

europeiska länder;

• Män röker i betydligt mindre utsträckning än europagenomsnittet;

• Nu minskar andelen rökare bland kvinnor i Sverige samtidigt som rökning blivit

vanligt bland kvinnor även i de andra länderna;

• Detta innebära att svenska kvinnors medellivslängd kommer att öka mer än i många

andra europeiska länder framöver.

Ojämlikhet i hälsa mellan socioekonomiska grupper

15 september 2010Namn Efternamn 15

• Betydande skillnader i hälsa finns ävenmellan olika socioekonomiska grupper;

• Barnadödlighet varierar enligt socioekonomiska femtedelen (quintiles)mellan länder (4 länder i detta

exempel);

• Inom länder är barnadödligheten störst bland de fattigaste hushållen;

• Här finns också en social gradient: ju högre socioekonomisk nivå i hushålletdesto lägre dödlighet;

Utbildning och risken för tidig död **Den höjda utbildningsnivån är sannolikt en viktig orsak till den ökande medellivslängden.* Bland både män och kvinnor är dödsrisken nästan dubbelt så stor i åldern 30–74 år bland personer med enbart grundskola jämfört med personer med eftergymnasial utbildning;* I samtliga utbildningsgrupper har kvinnor en lägre dödsrisk än män, när man jämför kvinnor och män från samma utbildningsgrupp;* Däremot har kvinnor med grundskoleutbildning en högre dödsrisk än män med eftergymnasial utbildning;* Det är bara bland kvinnor med eftergymnasial utbildning som dödligheten bland kvinnor har minskat i någon större utsträckning de senaste femton åren i åldern 30–74 år:* Bland män minskar dödligheten i alla utbildningsgrupperna

15 september 2010Namn Efternamn 16

Orsakerna till ojämlikhet i hälsa

• Orsakerna till ojämlikhet i hälsa är komplexa;

• En viktig orsak är socialt betingade hälsoskillnader såsom livsstilsfaktorer

(rökning, kost, motion mm), och även bredare faktorer som fattigdom, bostäder

och utbildning.

15 september 2010Namn Efternamn 17

Varför minska ojämlikheter i hälsa?

1. Ojämlikheter i hälsa är moraliskt oförsvarbart;

2. Vinster för andra i befolkningen än de som har den sämsta hälsan, en "Spill over"

effekt;

3. Ojämlikheten kan till stor del undvikas;

4. Ekonomiska ojämlikheter är inte en tillfällighet (följd av beslut som fattats av

samhället på frågor som påverkar hälsa och välfärd);

5. Kostnadseffektiva åtgärder till stor del finns. Att minska ojämlikheter i vissa fall

kan leda till bättre hälsoresultat än vad som kan uppnås genom liknande utgifter

på

annat håll;

6. Ojämlikhet kan leda till social instabilitet;

7. Möjliggöra för folk att uppnå andra mål i livet.15 september 2010Namn Efternamn

18

• Varför mäta ojämlikhet i hälsa?

Det finns många skäl till att mäta ojämlikhet i hälsa.

1. För att beskriva fördelning av ohälsa som fenomen, utan någon knytning till

åtgärder;

2. Att beskriva fördelningen med avsikt att förstå dess orsaker;

3. Att mäta utveckling av jämlikheten i hälsa över tid för att klargöra om jämlikhet i

hälsa, sett som politiskt mål, är på väg att uppnås eller inte. • Indelning av befolkningen i grupper* Det första kännetecknet av social position är det systematiska mönstret av skillnader i

hälsa;

* Sjuklighet och dödlighet ökar med minskad social position;

* Indelningen brukar främst göras efter mått på

- social position,

- kön,

- ålder,

- etnicitet och

- efter geografiskt område för bostaden. 15 september 2010

Namn Efternamn

19

* Dessa mått är delvis beroende av varandra.

* Vidare kan hälsoeffekterna av tillhörighet till en typ av kategori påverkas av

tillhörigheten till en annan typ av kategori.

* Exempelvis kan hälsoeffekterna av låg social position, i kombination med bostad

i

ett socialt utsatt område, vara större än effekten av dessa aspekter behandlade

var

och en för sig.

• Det finns sociala hierarkier i alla samhällen inom vilka ekonomiska och sociala resurser är ojämnt fördelade på ett sätt som inkräktar på människors frihet att leva det liv de värdesätter;

• Detta i sin tur har en betydande inverkan på hälsan och dess fördelning i samhället;

• Ojämlikhet i hälsa är mätbara skillnader i hälsa mellan olika befolkningsgrupper beroende på socioekonomisk ställning, geografiskt område, ålder, funktionshinder, kön eller etnisk grupp, och systematiskt sätta grupper av människor som redan är socialt missgynnade (fattiga, kvinnor och / eller medlemmar av en etnisk, ras eller religiös grupp) på ytterligare negativa effekter när det gäller deras hälsa;

15 september 2010Namn Efternamn 20

15 september 2010Namn Efternamn 21

* Whitehead konstaterade att vilka skillnader i hälsa som kan anses vara ofrånkomliga och oundvikliga och vilka som kan sägas vara onödiga och orättvisa att variera med tid och plats.

* Hon lade fram 6 allmänna bestämningsfaktorer för skillnader i hälsa

1. Fysiska och biologiska variationer [skillnader, ej ojämlikheter];

2. Hälsoskadliga beteende (fritt informerat val) [skillnader, ej ojämlikheter];

3. Övergående fördel i hälsa av en grupp jämfört med en annan grupp när denna grupp är

först med att anta ett hälsofrämjande beteende (så länge som andra grupper har möjlighet att

komma i kapp ganska snart) [skillnader, ej ojämlikheter];

4. Hälsoskadliga beteende (med stränga restriktioner i val av livsstil)[onödig och orättvis, och

därmed ojämlikheter];

5. Exponering för ohälsosamma, stressigt levnads- och arbetsvillkor [onödig och orättvis, och

därmed ojämlikheter];

6. Otillräcklig tillgång till grundläggande hälsotjänster och andra offentliga tjänster

15 september 2010Namn Efternamn 22

• Den allmänna uppfattningen är att skillnader i hälsa i samband med biologisk variation, fritt informerat val och övergående hälsorelaterade fördelar när det antar ett hälsofrämjande beteende (faktorerna i kategorierna 1, 2 och 3) är mindre benägna att vara oundvikliga eller rättvist ojämlikhet i hälsa (inequalities).

• Skillnader som härrör från faktorer där enskilda personer har mindre valfrihet i livsstil, arbetsförhållanden och tillgång till sjukvård och andra offentliga tjänster (kategorierna 4, 5 och 6) är mer sannolikt att betraktas som onödig och orättvis, och därmed ojämlikheter (inequities).

Exempel:

* Skillnader i hälsa mellan gamla och unga, män och kvinnor;

* Högre incidens av osteoporos hos äldre kvinnor jämfört med äldre män;

Dessa kan hänföras till naturliga åldrandet hos människor och biologiska

skillnader mellan män och kvinnor (skillnader i hälsa som är "oundviklig" och

därför inte orättvisa – Inequalities)

15 september 2010Namn Efternamn 23

Paus !

15 september 2010Namn Efternamn 24

Hälsans Bestämningsfaktorer

”En mängd olika faktorer som påverka en individs hälsa”

• Faktorer som påverkar folkhälsan varierar över tid i takt med samhällsutvecklingen;

• Människors levnadsvanor (mat, tobak, alkohol, droger och fysisk aktivitet) har stor

betydelse för folkhälsa;

• Hälsan ser olika ut i olika grupper därför att levnadsvanor skiljer sig åt i olika grupper

(beroende på kön, ålder, utbildning och boendeförhållande);

• Människors livsstil är i stor utsträckning beroende av andra bestämningsfaktorer,

såsom kultur, sysselsättning, utbildning, inkomst samt sociala och grupprelaterade

nätverk;

• Ohälsosamma levnadsvanor har en tendens att finnas hos utsatta personer (t.ex.

lågutbildade, ekonomiska utsatta).

• Utsatta personer har en tendens att har fler än en ohälsosamma levnadsvanor15 september 2010Namn Efternamn 25

Livsstilen = Levnadsvanor + livssituation

• Begreppet ”livsstil” beskiver hur de olika levnadsvanor visar sig, samt speglar

hur människor lever utifrån sin livssituation;

• Val av livsstil är styrt av:

� livslång erfarenhet

� samspel med andra

� självkänsla, samt

� vilket hälsofrämjande stöd från det omgivande samhället.

• Val av livsstil är inte ett fritt intellektuellt val av vanor!

Exempelvis:

Ensamstående mödrar med låg inkomst i förortsområden röker i helt annan omfattning

vs

Kvinnor med högre utbildning och en stödjande familjesituation i samma åldersgrupp.

15 september 2010Namn Efternamn 26

• Hälsans bestämningsfaktorer utgår från faktorer i samhällen och människors

levnadsförhållanden som bidrar till hälsa och ohälsa (i stället för att utgå från

sjukdomar eller hälsoproblem);

• De nya svenska folkhälsomålen utgår helt från sådana bestämningsfaktorer (och

inte från att minska sjukdomsförekomst);

• Många av dessa faktorer, som påverkar befolkningens livsvillkor, ligger utanför

den enskilda människans kontroll;

• En bestämningsfaktor kan verka både som frisk-, skydds- och hälsofrämjande

faktor eller som riskfaktor.

• Denna modell visar att hälsans bestämningsfaktorer finns inom många

verksamhetsområden.

• Modellen visar också vilken bredd folkhälsoarbetet måste ha.

15 september 2010Namn Efternamn 27

Fördelen med att formulera folkhälsomål i termer av bestämningsfaktorer

• Målen:

� blir åtkomliga för politiska beslut,

� kan påverkas genom olika typer av samhällsinsatser.

� sådana mål pekar på de hälsofrämjande och förebyggande möjligheterna.

� ställer även stora krav på att folkhälsoarbetet skall vara kunskapsbaserat.

� placerar huvuddelen av folkhälsoarbetet utanför sjukvården

15 september 2010Namn Efternamn 28

• Den enskildes hälsa/ohälsa beror på:

� Ett nära samspel mellan individens:

- Arv/genetiskt uppsättning,

- Omgivande miljöfaktorer (stöd/påfrestningar),

- Livsstilen

- Hälso- och sjukvårdens resurser

• Hälsans bestämningsfaktorer och i vilken grad dessa är avgörande

för utfallet skiljer sig hos barn och hos vuxna individer.

15 september 2010Namn Efternamn 29

Helhetsperspektiv på hälsans bestämningsfaktorer

15 september 2010Namn Efternamn 30

Modellen (hjulmodell/ekologisk modell):

� Innehåller hälsans bestämningsfaktorer;

� Illustrera miljöns inverkan på hälsan;

� Betonar att flera faktorer vanligen samverkar för att påverka

människans hälsa;

� Ge en generell bild av de faktorer som påverkar människors hälsa

oberoende av var i livet eller i världen som individen befinner sig;

� Modellen måste beaktas och tolkas utifrån den målgrupp som är i

fokus.15 september 2010Namn Efternamn 31

Modellen består av:

� En central kärna där individfaktorer såsom ålder kön och arv ryms;

� Runt denna har sedan lagts fyra olika nivåer/skikt med faktorer av

skilda slag:

� Samhälleliga och lokal nätverk;

�Levnadsvillkor och arbetsförhållande;

�Generella socioekonomiska kulturella; och

�Miljörelaterade faktorer

15 september 2010Namn Efternamn 32

• Biologiska faktorer (arvet eller genetiken):

* Spelar stor roll för hälsa och sjukdom hos människor;

* Kan inte påverkas av människor;

* Spelar större roll för individens hälsa under uppväxten än under

vuxenlivet.

• Individuella livsstilsfaktorer:* Kostvanor;

* Motion;

* Alkohol/narkotika;

* Rökning,

* Sex/samlevnad

* Sömnvanor15 september 2010Namn Efternamn 33

• Samhälleliga och lokal nätverk: * Individens tillgång till socialt stöd och sociala nätverk; samt

* Tillgången till stabila och starka nära relationer

• Levnadsvillkor och arbetsförhållande:

* Styr hur en persons levnadsvillkor ser ut, exempelvis:� tillgång till bra bostäder;

� god hälso- och sjukvård;

� säkert vatten och avlopp; samt

� ett hållbart jordbruk som ger god livsmedelsproduktion.

• Generella socioekonomiska kulturella och miljörelaterade faktorer:

* Övergripande sociala, kulturella, ekonomiska och miljörelaterade

faktorer t.ex. religion, kultur, natur, graden av jämställdhet, jämlikhet i

samhället, den nationella säkerheten.

15 september 2010Namn Efternamn 34