Sistemik Lupus Eritematozus Tedavi-2010 · 1- Hastanın Değerlendirilmesi aktivite, hasar, QoL,...

Sistemik Lupus Eritematozus Tedavi-2010

PROF. DR. SEDAT KĠRAZHACETTEPE TIP FAKÜLTESĠ

ĠÇ HASTALIKLARI ABDROMATOLOJĠ BĠLĠM DALI

SLE & Epidemiyoloji

40-200/100.000

Pik insidans 15-45 yaĢ

Kadın/Erkek: 9/1

Çocuk ve yaĢlıda K/E: 2/1

Survival 15 yıl > %80

MORTALĠTE: Ġki dönemde

APC

T Hc T Hc

B Hc

APCCilt Hc

UV

External ag İlaçlar

Hedef

Cinsiyet

Self ag

Defektif İK klerensi

moİnfeksiyon

AB ĠK

SLE & ETĠYOPATOGENEZ

ĠKAb

Gen-1Fc r

Gen-3C1q null

Gen-41q21-23

Gen-5TNFa

Gen-6MHC

Gen-7

Gen-2TLR5

ACR 1982 SLE TANI KRĠTERLERĠ (1997)

1. Malar rash2. Diskoid rash3. Fotosensitivite4. Oral ülser5. Artrit (noneroziv)6. Serozit

1. Plörit2. perikardit

7. Renal hastalık1. 0.5 g/gün proteinüri2. hücresel silendirler

8. Nörolojik hastalık1. konvülziyon2. psikoz

9. Hematolojik hastalık1. hemolitik anemi2. lökopeni (4000/mm3)3. lenfopeni (1500/mm3)4. trombositopeni

(100000/mm3)

10.Ġmmünolojik hastalık1. anti dsDNA2. Anti Sm3. ACA/LAK veya yalancı

pozitif VDRL

11.ANA pozitifliği

4 kriter gerekli

Tanıda ACR kriterleri Çoğu hastada 4 kriter tam değil

%10 SLE tanısı Fibromyalji %25 ANA + %10-20 UCTD;

%10-15 5 yılda SLE Ġnkomplet SLE: 2-3 bulgu var ve SLE geliĢimi

olmayabiliyor

SLE geliĢimi için; Alopesi, genç yaĢ, serozit, DLE, pozitif Coombs, sm ve dsDNA pozitifliği

Klinik: Aktivite ve hasar gelişimi

Melisa R Arbucle N Engl Med 2003

SLE Tanı Öncesi Otoantikor Pozitifliği

130 SLE hastasında

ANA %78; anti-ds DNA%55

anti-Ro %47

anti-La %34

anti-Sm %32

anti-RNP %26

antifosfolipid %18

ANA, antifosfolipid antikorlar, antiRo, AntiLa ortalama 3,4 yıl önce

antidsDNA ortalama 2.2 yıl önce

antiSm, anti RNP ortalama 1.2 yıl tanıdan önce hasta serumlarında pozitif saptanmıĢ.

SLE KLİNİK ÖZELLİKLER (1000 hasta)Bulgular Başlangıçta Hastalık

süresince

Konstitüsyonel %36 %52

Artrit %69 %84

Cilt %40 %58

Mukoza %11 %24

Plevra %17 %36

Akciğer %3 %7

Raynaud fenomeni %18 %34

Tromboflebit %4 %14

Renal %16 %39

Santral Sinir Sistemi %12 %27

Lenfadenopati %7 %12

Miyozit %4 %9Cervera R Medicine 1993

1- Hastanın Değerlendirilmesi

aktivite, hasar, QoL, komorbidite, ilaç toksisitesi

2- Kardiovasküler risk

3- Diğer komorbid durumlarOsteoporoz

Kanser

4- Ġnfeksiyon riskiTarama HIV, HBV, HCV, CMV, tbc

AĢılama (pnömokok, influenza)

Takip (nötropeni, lenfopeni, IgG)

5- Değerlendirme sıklığı:6-12 ay

6- LaboratuvarOtoantikorlar, diğer testler

7-Mukokutanöz tutulumSLE iliĢkili

Ġlaç ĠliĢkili

Diğer

Cutaneous Lupus Disease Area and Severity index (CLASI)

- Aktivite

- Hasar

8- Renal

9- Nöropsikiyatrik tutulum

10- GözKatarakt, glokom

Ġlaç toksisitesi

ÖNERĠ 10:

Göz Tutulumu (ilaç toksisitesi)

Risk faktörleri YaĢ> 60

Maküler dejenerasyon varlığı

Retinal distrofi varlığı

Obesite

KC hastalığı ve/veya renal yetmezlik

>5 yıl tedavi

>6.5 mg/kg hidroksi klorokin veya > 4mg/kg klorokin

Risk faktörü(+) yıllık takip, (-) bazal ve 5 yıl sonrası (kırma kusuru/göz dibi/görme alanı değerlendirilmesi)

SLE’de ölümlerin %25’inden sorumlu Hastalık aktivitesi Ġmmün disfonksiyon Ġmmünsüpresifler Dirençli mikroorganizma ile karĢılaĢma sıklığı

fazla

Steroid 10 mg/gün artıĢ; risk 11 kat ↑ HQA kullanımı koruyucu (immün

modülatör)

Antimalarial ilaçlar

Ġnfeksiyon sıklığını azaltır

Tromboembolik olay sıklığını azaltır

Alevlenmeyi azaltır

Hastalık Ģiddetini azaltır

Kalıcı hasar geliĢimini azaltır

NNT:4Tüm SLE hastalarında, hastalık Ģiddetinden

bağımsız olarak verilmelidir. Gebelikte de devamı önerilir

Immun Kompleks

Aktive Thc

Makrofaj

Antifosfolipid ab

Anti-DNA

Kortikosteroid

Damar hasarı Ateroskleroz

Hipertansiyon

Hiperlipidemi Diabet

Obezite Homosistein

Sigara

SLE & Prematüre Ateroskleroz

Prematüre KAH lupuslu hastalarda mortalite

ve morbiditenin majör nedeni

TWO-stage model

SLE ateroskleroz için bağımsız risk faktörüdür

35-44 yaş arası lupuslu kadınlarda MI 50X

Agresif tedavi riski azaltıyor Best Pract&Res Clin Rheum;19(5), 2005NEJM, 2008

Elliott RJ, Manzi Z.Best Practice & Research Clinical Rheumatology 23 (2009) 481–494

SLE Kardiovasküler Riskler / YaklaĢım-TedaviRisk Faktörü Yöntem/Hedef Tedavi

SLE Hastalık Aktivitesi Hasta değerlendirme Steroid dozu minimumDiğer tedavi opsiyonları

SLE aPL antikor/LA(+) Otoantikor taraması HQA, aspirin

Renal hastalık Cre/albumin normal olmasıProteinüri<300 mg/gün

KB kontrolü(ACE/ARB)

Obesite BMI<25 kg/m2

bel çevresi E<94 cm, K<80cm Steroid dozu minimumDiyet/egzersiz

Dislipidemi LDL<100 mg/dlTG<150 mg/dlKAH/DM/periferik damar hstLDL<70 mg/dl

Diyet/Egzersiz,StatinlerHQA, aspirinKardiolojik değerlendirme

Hipertansiyon KB<130/80 mmHg Steroid dozu minimumKB kontrolü, aspirinDiyet/egzersiz

Diabetes mellitus AKS<126 mg/dlHgbA1c<%7

Diyet/egzersiz, metformin(?)HQA, aspirinEndokrinolojik değerlendirme

Sigara/Homositein Sigaranın bırakılması/Homosistein düzeyi(?)

Sigara bırakma programlarıFolik asit(?)

Romatoloji otoantikorlar

KollajenDoku hastalığı?

RomatoidArtrit

Vaskülit

ANA

KDHANA (-) SLE

RF

RA AntiCCP

RA

c-p ANCA

Vaskülit

+ + +

+

- -

Otoantikorlar

TANI amaçlı kullanılabilir.

GeliĢebilecek klinik belirtileri TAHMİNamacıyla kullanılabilir.

Hastaların alevlenme ve remisyon gibi kliniklerini TAKİP amacıyla kullanılabilir.

Klinik olarak sistemik otoimmün romatizmal hastalık düĢünülmeyen hastalarda otoantikorların tarama testi olarak kullanılmaları sık yapılan bir hatadır!!!

ANA

ANA pozitifliğinin hangi titrede pozitif olduğu ve boyanma paterni mutlaka belirtilmelidir.

>1/320 kuvvetle bir KDH düĢündürür.

DüĢük titrelerdeki pozitiflik hastanın kliniği ile birlikte değerlendirilmelidir.

Çocuklarda 1/80 pozitiflik anlamlıdır.

Homojen Benekli

Periferal Nukleolar

ds,ssDNA,histon,nukleozom, KuSLE, DIL

SS-A, SS-B, Sm, Scl-70SS, SLE, DM, Scl

RNAP, PM-SclPSS, SLE

ds DNASLE

ANA Boyanma Paternleri

FANA ile ANA(+)

ELISA ile spesifik Antikor(Anti DNA-ENA)

ELISA ile yalancı (+) sonuç sıkTicari kit (+)

SLE Patojenik Otoantikorlar

Antikor AntidsDNA Nükleozom Ro La Sm FL NMDA res Actin C1q Ribozomal P

Prevalans%70-8060-9030-4015-2010-3020-3033-50

2040-5015-25

KlinikBb, deriBb, deriDeri, Bb, Neonatal, KKBFetal kalp problemleriBbTromboz, Gb kaybıSSSBbBbSSS

Rahman A. NEJM 2008

Etkili tedavi

Ölçülü tedavi

SLE TEDAVĠ

SLE & Tedavi BaĢlangıç tedavisi

– Remisyon indüksiyon– Ġdame

Relaps tedavisi Dirençli lupus tedavisi Gebelik + lupus

tedavisi EĢlik eden hastalıklar Uzun dönem tedavi

– Ateroskleroz– KAH risk faktörleri

SLE

Geç DönemSLE

LatentSLE

AFS

DIL

SLE’de tedavi hastaya özeldir:tutulum,aktivite

Q/HQ ± orta-düşük doz steroid ± NSAİİ ± topikal tedavi

SLE-NONMAJÖR ORGAN TUTULUMU AteĢ, halsizlik, yorgunluk

Artrit/artralji, myalji

Rash

Serozit

Non-hemolitik anemi

Lökopeni

SSS-Algılama bozukluğu

Agresif tedavi gerekir (KS+immünsupresif)

SLE - MAJÖR ORGAN TUTULUMU

Renal tutulum Nörolojik tutulum Myokardial tutulum Akciğer parankim tutulumu Karaciğer tutulumu Retinal vaskülit Otoimmün hemolitik anemi Otoimmün trombositopeni veya TTP Mezenterik vaskülit

Proliferatif LN & Tx

ĠS tedavi Kime:Hepsine

Hangi Ġlaç?

Doz?

Süre?

Nasıl?

AMAÇ: REMĠSYONU SAĞLAMAK VE REMĠSYONU DEVAM ETTĠRMEK

Nonrenal bulguların tedavisinde randomize kontrollü çalıĢma yok OH-Klorokin

Mtx

Azatiopürin

Testesteron patch

Leflunomid

MMF

Rituximab

ALMS çalıĢması N:370, Evre III-IV-V LN, MMF vs CYC

24 h çalıĢma,

Nonrenal bulgular için; BILAG, SELENA, SLEDAI, C3-dsDNA

Ġki grup tedavide etkin

Yan etki MMF’de daha az

SLE /Cilt Lezyonları/Tedavi

GüneĢten korunma – Sigaranın bırakılması Steroidler (DüĢük-orta

doz/Topikal/Ġntralezyonel) Antimalaryal ilaçlar

Hidroksiklorokin (200-400 mgr/gün) Klorokin (100-250 mgr/gün) Quinacrine (100 mgr/gün)

Dapsone (25-100 mgr/gün) Talidomide (400 mgr/gün) IVIG, immünsüpresif ajanlar, retinoidler

SLE tedavisi

Artrit/Serozit Hafif vakalarda NSAID

Daha yaygın vakalarda orta doz prednison (30-40mg/gün azaltarak)

OH-klorokin

Metotreksat (7.5-25 mg/hf)

L/P: Ġnfeksiyonu ekarte et!!!Bulgular: Lenfositik pleoitoz (eosinofiller)

glukoz, laktat düzeyi genellikle normalOligpklonal band(+), Ig G indeksi ↑CSF IgG,IgM>IgA ↑Sitokin, otoantikorlar???

CSF nörofilament triplet protein Tanı-tedavi takibiCFS glial fibrilar asidik protein yararlı olabilir???

GÖRÜNTÜLEME: BT / MRPET, SPECT, MR Anjiografi, Diffüzyon MR, MR Spektroskopi

OTOANTĠKORLAR: ACA IgG/M, lupus antikoagülan,anti-β2 glikoprotein-1

Anti-ribozomal P Ak, anti nöronal Ak, anti NR2 glutamat reseptör Ak ???

Öykü - Fizikmuayene

Agreve Edici Faktörleri Düzenle•Hipertansiyon•Elektrolitler•İnfeksiyonlar

Semptomatik Tedavi

•Antikonvülzan•Antidepresan•Antipsikotik

İmmünsüpresyon•Steroid•Siklofosfamid•Azathiopirin•MMF

Antikoagülasyon•Heparin•Kumadin

Anti CD20 antikor, IVIG,Plazma değişimi ???

Kognitif fonksiyon bozukluğuHastalık aktivitesini kontrol etAile terapisi, iş terapisi

SLE & Tromboembolizm Tx

LAC/AFA SLE’de %35-50 sıklıkta +

LAC/AFA + ise düĢük doz ASA

Yeni geliĢen tromboz/emboli vakalarında heparin (klasik/DMA)

Arteryel ve/veya venöz tromboembolili vakalarda LAC/AFA pozitifliği varsa ileri tromboemboli geliĢme riski altındadırlar. Warfarin ile INR 3,5-4 civarında tutulmalıdır.

29 membranöz LN hasta: %34 püre, %66 mikst

MMF 2x1000mg ay--- 3x1000 mg KS, ACE inh, ARB devam HC 400 mg/gün 11 hasta 12 ayda %38 CR

HC %64 vs non HC %22 (p:0.03)

LUMINA çalıĢması; n:580

>16y, 5y< hastalık süresi

%6.7 hastada ort 5.9 3.7 yılda hasar

DLE, dijital ülser, fotosensitivite, RF hasar geliĢim süresi kısa

QH, texan-hispanik hasar geliĢim süresi uzun

Ciddi, tedavi yanıtsız hastalarda Ġnfeksiyon nedeni ile ĠS Tx verilemeyen aktif

hastalarda 2g/kg x 5 gün/ay

Süre, doz ?

ĠC azaltır, C3 arttırır, KS ihtiyacını azaltır Bb tutulumunda: 18 ayda Endoksan ile benzer etkinlik

Boletis JN et al. Lancet 1999

Endikasyon, süre, doz? Anti-idiotip spesifik IVIG yeri?

SLE / Gebelik

SLE hastaları genellikle fertilitelerini korur Ġlaçlar (Siklofosfamid) KBY (Cre>2.5 mgr/dl)/ Ağır hastalık

Gebelik - Maternal risk Hastalık alevlenmesi (renal/ hematolojik) Hipertansiyon Preeklampsi / Eklampsi

Gebelik – Fetal risk Abortus Prematür eylem Ġntraüterin geliĢme geriliği Ġntraüterin / Neonatal ölüm Neonatal lupus / Konjenital kalp bloğu ( Anti ssA/ssB

antikorlar)

Mecacci F Semin Perinatol 2007

SLE / Gebelik

SLE Hastalarında Gebeliğe ĠliĢkin Risklerin Arttığı Durumlar Aktif Hastalık Yetersiz kardiopulmoner rezerv Kreatinin >1,4 mgr/dl Proteinüri > 3gr/gün Kontrolsüz hipertansiyon Anti fosfolipid antikorları / tromboembolizm

öyküsü

Julkunen H Scand J Urol Nephrol 2001

SLE / Kontrasepsiyon

Oral kontraseptif kullanımı ?? DüĢük doz östrojen içeren preparatlar kullanılabilir

Yanlızca progesteron içeren preparatlar kullanılabilir

Tromboz öyküsü, APS, kontrolsüz HT, aktif hastalık kullanımları kontraendike

Rahim içi araç → Ġnfeksiyon riski↑

Bariyer yöntemleri tercih edilebilir

Transplantasyon sonrası en az 1 yıl gebe kalınmamalıdır

Julkunen H Scand J Urol Nephrol 2001

Alfred Steinberg:

“ĠV siklofosfamid tedavisine gelince, birkaç jenerasyon

sonra lupus nefritinin daha iyi bir tedavisi olacak ve

“NIH protokolu” dinazorlar gibi yok olacak ve

unutulacak”

Arthritis Rheum 1992, 35:605.

Rituximab (anti CD20) 188 hastanın 171(%91)’inde cevap alınmıĢ

EXPLORER (ciddi SLE) – Fark yok

LUNAR (nefrit) – Fark yok

LJP394 – BaĢarısız çalıĢma sonlandı

Anti CD40L –tromboza neden oluyor

Belimumab (anti BLys)) Faz III/serolojik aktif hastalarda baĢarılı

Epratuzumab(anti CD22) /abatacept (CTLA-4 agonisti ) baĢarılı

TEġEKKÜRLER