sindromul hemolitico-uremic

ВЫХОДВЫХОД

SINDROMUL HEMOPLITICO - UREMIC

LA COPII

doctor habilitat în medicină,

conferenţiar universitar Valentin Ţurea

asistent universitar Marian Vicol

ВЫХОДВЫХОД

2

a fost descris pentru prima dată de către Gasser în 1955,

de aceea mai este numit şi

BOALA GASSER.

Este determinat de triada:

- Anemie hemolitică

- Trombocitopenie

- Azotemie

Sindromul hemolitico-uremic

ВЫХОДВЫХОД

La baza patomorfologică a SHU stă microangiopatia trombotică,

care afectează:

RINICHII ENCEFALUL

PULMONIIINTESTINUL

FICATULCORDUL

ВЫХОДВЫХОД

4

Cauzele insuficienţei renale acutela copii de vârstă fragedă

ВЫХОДВЫХОД

5

Clasificarea etiologică a SHU(Kaplan B.S., 1998)

Postinfecţios • Bacterii: Escherichia coli O157: H7 şi alte serotipuri ale E.coli 0157, Shigella disenteria type I, Streptococcus pneumoniae, Salmonella typhi, Campylobacter jejuni, Yersinia pseudotuberculosis, Pseudumonas, Bacteroides, • Virusuri: Influenza, Epstein-Bar, Coxackie, ECHO-, Adeno-, Rotaviruses, HIV• Vaccinuri: antigripal, VPO, DTP, tifo-paratifoid A şi B

Forme ereditare ale SHU: autosom-recisivă / autosom-dominantă; SHU, determinat de utilizarea unor medicamente: ciclosporină А, tacrolim, mitomicină С, contraceptive orale, chinină, ticlopedină hidrochlorid, iradiere, interferon, bleomicină

SHU, determinat de : sarcină, transplant de organ, transplant de măduvă osoasă, LES, sindromul Soegren, GN poststreptococică, GN membranoproliferativă

SHU idiopatic• Cu recidive / fără recidive; • Cu deficit de compliment / fără deficit de compliment

ВЫХОДВЫХОД

6

Particularităţi ale SHU de diferită etiologie

FORMA VARSTA ETIOLOGIA POSIBILA PRONOSTICUL

POST

INFECTIOASA

< 5 ANI VEROTOXINA

NEURAMINIDAZA

FAVORABIL

EREDITARA ORIŞICARE TULBURAREA METABOLISMULUI

PROSTACICLINEI

NEFAVORABIL:

FRECVENT EVOLUIAZA IN

INSUFICIENTA RENALA CRONICA

AUTOIMUNA ADULT

TANAR

ACTIVAREA

COMPLIMENTULUI

NEFAVORABIL

ASOCIATA cu

SARCINA

ADULT

TANAR

NECUNOSCUTA NEFAVORABIL

ALTELE ORIŞICARE ASOCIATA COLAGENOZELOR

DIFERIT

ВЫХОДВЫХОД

În etiologia SHU rolul major

îl au diferite serotipuri ale

Escherichia coli: O157, O26, O111, O113,

O121, O145 şi altele.

ВЫХОДВЫХОД

Surse de infectare cu Escherichia coli O157:H7

- Carne

-Produse lactate

- Sucuri

-Apa potabilă

- Apa din bazinele deschise

ВЫХОДВЫХОД

Frecvenţa infecţiei intestinale, determinată de

Escherichia coli О 157:Н7 ,

în ţările înalt dezvoltate variază de la 1 la 30 cazuri pe an

la 100.000 populaţie

ВЫХОДВЫХОД

În 5-8% cazuri infecţia cu

Escherichia coli О 157:Н7

se complică cu

sindrom hemolitico-uremic

ВЫХОДВЫХОД

Frecvenţa D(+)SHU

în America de Nord constituie 2-3 cazuri la 100.000 de copii

cu vârsta până la 5 ani,

în Argentina – este de 10 ori mai înaltă

ВЫХОДВЫХОД

Utilizarea antibioticelor (amoxacilină, ampicilină,

gentamicină şi altele) şi a preparatelor antiperistaltice

în tratarea diareilor,

sporesc riscul de dezvoltare a SHU

ВЫХОДВЫХОД

13

• VEROTOXINA

• ENDOTOXINA

• NEURAMINIDAZA

Responsabili de dezvoltarea SHU postinfecţios

sunt:

ВЫХОДВЫХОД

VEROTOXINĂ (Shiga-toxină/Stx)pot elibera:

Escherichia coli О157:Н7,

Shigella disenteriae type I,

Streptococcus pneumoniae

ВЫХОДВЫХОД

Verotoxina acţionează asupra celulelor care au

receptori verotoxin-specifici

ВЫХОДВЫХОД

Receptori verotoxin-specifici

sunt identificaţi la copii

cu vârsta de până la 3 ani şi lipsesc la adulţi

ВЫХОДВЫХОД

Verotoxina este fixată de

globotriaozilceramida de pe suprafaţa celulelor

endoteliale ale glomerulilor şi mezangiului renal

ВЫХОДВЫХОД

18

Pătrunderea verotoxinei în celulă

ВЫХОДВЫХОД

ВЫХОДВЫХОД

19

Infecţia cu E. Coli О157-Н7

• Afectarea mucoasei intestinului gros

• Pătrunderea Verotoxinei (Shiga-toxinei) în circulaţie

• Fixarea Verotoxinei (Stx) la globotriaozilceramida de pe suprafaţa endoteliului glomerulilor, celulelor mezangiale,

celulelor epiteliului canalicular

• Inhibarea sintezei proteinelor în celulele afectate

• Lezarea şi moartea celulelor afectate – necroză şi apoptoză

Concepţii contemporane ale patogeniei SHU

ВЫХОДВЫХОД

20

• Verotoxina activează neutrofilele• Neutrofilele activate eliberează forme toxice ale

Oxigenului şi enzime lisosomale (elastaza). • Formele libere ale Oxigenului inactivează inhibitorul

plasmatic al elastazei – α1-antitripsina • Ca rezultat creşte mult activitatea elastazei

Concepţii contemporane ale patogeniei SHU

ВЫХОДВЫХОД

21

• Elastaza distruge multimerii factorului von Willebrand

• Multimerii factorului von Willebrand asigură fixarea trombocitelor la endoteliu şi formarea trombului trombocitar

• Cauza principală a consumului de trombocite se presupune a fi aglutinarea lor la sectoarele alterate ale endoteliului unde are loc formarea multimerilor factorului von Willebrand

Concepţii contemporane ale patogeniei SHU

ВЫХОДВЫХОД

22

• Verotoxina activează monocitele• Monocitele activate sintetizează citokine

(TNF-, IL-1, IL-6, IL-8)• Citokinele afectează endoteliul • Endoteliul afectat favorizează trombogeneza• Pe suprafaţa endoteliocitelor afectate are loc o

creştere a numărului de receptori pentru leucocite.• Ca rezultat are loc fixarea neutrofilelor la

endoteliocite şi lezarea şi mai profundă a ultimelor

Concepţii contemporane ale patogeniei SHU

ВЫХОДВЫХОД

23

Lezarea celulelor endoteliale• Alterarea funcţiilor endoteliocitelor (formarea

prostaciklinei, factorului von Willebrand, oxidului de azot, inhibitorului activatorului plasminogenului)

• «Denudarea» colagenului trombogen• Tumefierea şi lezarea endoteliocitelor• Diminuarea lumenului capilarelor şi scăderea filtraţiei

glomerulare

Activarea trombocitelor• Status local procoagulant• Formarea trombilor în glomeruli şi arteriolele aferente• Distrugerea trombocitelor în splină şi ficat

Concepţii contemporane ale patogeniei SHU

ВЫХОДВЫХОД

24

• Citokinele activează macrofagele• Macrofagele active eliberează radicali activi ai

Oxigenului• Radicalii liberi ai Oxigenului afectează membrana

eritrocitară• Ca rezultat eritrocitele devin mai sensibile la traumele

mecanice şi hemolizează mai uşor

Concepţii contemporane ale patogeniei SHU

ВЫХОДВЫХОД

25Componentele patogeniei SHU

ВЫХОДВЫХОД

ВЫХОДВЫХОД

26

• Microangiopatia din cadrul SHU nu afectează doar rinichii• În proces sunt antrenate nu doar vasele renale dar şi

vasele majorităţii organelor şi sistemelor (encefal, cord, pulmon, ficat, intestin)

• Aceasta duce la insuficienţă poliorganică cu alterarea funcţiilor vitale ale organismului

Concepţii contemporane ale patogeniei SHU

ВЫХОДВЫХОД

27

Clasificarea clinică a SHU

 *D+/D-: SHU cu/fără diaree

D(+)SHU* D(-)SHU

Factori genetici

rar frecvent

Vârsta 2 ani oricare

Sezon vara tot anul

Prodrome diaree IRVA/absente

Debut acut subacut

ВЫХОДВЫХОД

28

Clasificarea clinică a SHU(continuare)

D(+)SHU D(-)SHUAfectarea SNC

posibilă frecventă

Hipertenzie arterială

moderată severă

Afectarea renală

de tip glomerular de tip arteriolar

Alterarea funcţiei renale

rară frecventă

Stadiul terminal al IRC

rar frecvent

Recidive rar frecvent

ВЫХОДВЫХОД

29

Clasificarea SHU după gravitate( Kaplan B.S., 1971)

CriteriuForma uşoară Forma gravă

А В А В

Anemie + + + +

Trombocitopenie + + + +

Azotemie + + + +

Anurie oligurie + +

Convulsii Abs. + Abs. +

Hipertenzie arterială Abs. + Abs. +

ВЫХОДВЫХОД

30

• Prodroma (1 – 14 zile)

• De stare (1 – 3 săptămâni)

• Convalescenţa / Deces

SHU evoluiază în trei perioade:

ВЫХОДВЫХОД

31

• În 90% cazuri evoluiază cu semene clinice ale unei BDA:• dureri abdominale ,

• vomă în zaţ de cafea, • diaree,

• uneori cu conţinut de sânge în scaun.

• În 10% cazuri evoluiază cu semnele clinice ale unei IRVA:• febră,

• semene catarale,• uneori neurotoxicoză.

Prodroma în cadrul SHU postinfecţios:

ВЫХОДВЫХОД

32

CLINICA SHU în perioada de stare• Alterarea stării generale;

• Adinamie, paliditate, pastozitate;

• Sindrom hemoragic;

• Hepatosplenomegalie –100%;

• Sindrom abdominal;

• Tulburări neurologice -75%;

• Hipertenzie arterială -72%;

• Insuficienţă respiratorie

ВЫХОДВЫХОД

33

• Obişnuit SHU durează 1 - 2 săptămâni

• INIŢIAL CREŞTE NUMĂRUL TROMBOCITELOR

• SE RESTABILEŞTE DIUREZA

• IN FINAL SE RESTABILEŞTE CONŢINUTUL

DE Hb ŞI ERITROCITE

(la aproximativ o lună după rezolvarea procesului)

Ordinea regresiei SHU:

ВЫХОДВЫХОД

34

- Nefrolog

- Hematolog

- Neurolog (la necesitate)

- Intensivist (în vederea realizării hemodializei

sau dializei peritoneale)

Pacientul cu SHUva a fi consultat de către:

ВЫХОДВЫХОД

35

Algoritm de diagnostic

• 1. Copiii de vârstă fragedă cu infecţie

intestinală, care decurge cu hemocolită şi

sindrom abdominal, constituie grupul de risc.• 2. Paliditatea, edemaţierea, diminuarea

diurezei, apariţia simptomatologiei

neurologice la aşa pacienţi ne fac să

suspectăm SHU.• 3. Constatarea Triadei:

- anemie hemolitică,

- trombocitopenie,

- azotemiei

confirmă diagnosticul de SHU.

ВЫХОДВЫХОД

36

- anemie hemolitică,

- trombocitopenie,

- azotemie

Diagnosticul de laborator al SHU

este bazat pe aprecierea datelor caracteristice pentru :

ВЫХОДВЫХОД

37

- Are debut acut - Hb poate scădea până la 60 - 80 g/L,

uneori şi până la cifrele critice de 30 - 40 g/L

- Este însoţită de reticulocitoză- La microscopie sunt determinate fragmente eritrocitare

– criteriu cert al hemolizei- În analiza biochimică a sângelui poate fi

hiberbilirubinemie tranzitorie (pe contul fracţiei libere)- Este însoţită de hemoglobinemie- Haptoglobina serică diminuată- Rezistenţa osmotică, mecanică şi la acizi

a eritrocitelor este păstrată- Testul Coombs negativ

Anemia hemolitică :

ВЫХОДВЫХОД

38

- Trombocitopenie se determină la toţi pacienţii cu SHU, uneori tranzitorie, iar alteori cu caracter recidivant

- Este însoţită de hemoragii tip peteşial-macular- În sângele periferic pot fi trombocite gigante- În măduva roşie se apreciază o sporire a

megacariocitelor- Nivelul trombocitopeniei şi al anemiei nu corespunde

cu gravitatea alterării funcţiei renale

Trombocitopenia:

ВЫХОДВЫХОД

39

- Se determină nivele crescute ale:

ureei, creatininei serice

- La fel pot fi apreciate:

hiponatriemie, hipocalciemie, hiperkaliemie

Azotemia:

ВЫХОДВЫХОД

40

Sistemul hemostazei în cadrul SHU:

• Fibrinogenul – moderat diminuat sau normal• Produsele de degradare a fibrinogenului –

majorate• Activitatea fibrinolitică a plasmei – diminuată• Testul Protaminsulfat – pozitiv• Deficit de plasminogen• Antitrombina III – diminuată• Fibrinoliza Hageman-dependentă – diminuată• TP, TTPA în limitele normei

ВЫХОДВЫХОД

41

Analiza generală de urină:

• Proteinurie de la moderată la marcată

• Hematurie (uneori chiar macrohematurie)

• Leucociturie

• Cilindrurie

• Hemoglobinurie

• Hemosiderinurie

ВЫХОДВЫХОД

42

Coprocultura:

Se efectuiază obligaor

la toţi pacienţii cu SHU

în vederea depistării agentului cauzal.

În special sunt puse testele

pentru depistarea

E. Coli O 157:H7

şi a Shigellelor

ВЫХОДВЫХОД

43

Examen USG al rinichilor:

• Rinichii apar măriţi în dimensiuni

• Ecogenitatea parenchimei este sporită

• Semne de edem la apexul piramidelor

• Examenul USG cu dopler determină

tulburări ale hemocirculaţiei la nivel de rinichi,

în special la nivelul corticalei

ВЫХОДВЫХОД

44

- Microscopic sunt depistaţi multipli trombi

fibrino-eritrocitari la nivelul anselor glomerulare

şi în arteriole

- Hemoragii şi necroze focare

- În cazurile grave trombi sunt depistaţi şi în vasele cerebrale, pancreatice, intestinale

(Sd.CID, dar ca regulă nivelul factorilor de coagulare este în limitele normale sau neînsemnat scăzut)

Datele examenului morfologic la copii cu SHU:

ВЫХОДВЫХОД

45

Datele examenelor de laborator la copiii cu SHU la momentul internării

Indicele Мm

Hemoglobina (g/L) 79,62,4

Trombocite (10 9/L) 77,99,9

Ureea (mmol/L) 30,81,3

Creatinina (mmol/L) 573,622,2

Sodiu (mmol/L) 130,21,2

pH 7,2760,02

ВЫХОДВЫХОД

46

• Sindrom MOSCHOVICH• SEPTICEMIE• OCLUZIE INTESTINALĂ• VOLVULUS INTESTINAL• PERFORAŢIE INTESTINALĂ• DIVERTICUL MEKEL• BDA cu toxicoză şi exicoză marcată• TROMBOZA VENELOR RENALE

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAT al SHU se va face cu:

ВЫХОДВЫХОД

47

Tratamentul patogenetic al SHU• Heparinoterapie

15 U/kg/h în perfuzie continuă,

cu control la fiecare 6 ore a TC Lee-White

optimă este majorarea între 2N - 3N

la necesitate se face corecţia dozei de Heparină

anularea se face treptat• Terapie antioxidantă:

vitamina Е – 2,5mg/kg/zi• Dezagregante:

curantil – 5 mg/kg/zi / trental – 5 -10 ml/kg/zi• Infuzii de plasmă pentru suplinirea deficitului

de Antitrombină III, plasminogen şi a.

ВЫХОДВЫХОД

48

Tratamentul simptomatic al SHU

Corecţia:

• Volemiei, anemiei;• Hipertenziei arteriale (Nitroprusiat în perfuzie);• Tulburărilor electrolitice şi a echilibrului A-B (acidoză metabolică, hiperkaliemie, hiponatriemie);• Hipoxiei şi encefalopatiei• Insuficienţei cardiace şi respiratorii

• Anticonvulsivante la necesitate (în convulsii)• Diuretice de ansă (Furosemid) - în edeme• Tratament antibacterial (cu AB fără potenţial nefro- şi hepatotoxic)

ВЫХОДВЫХОД

49

DIALIZA

Beneficiu terapeutic simptomatic(înlătură tulburările electrolitice şi metabolice)

Beneficiu terapeutic patogenetic(restabileşte potenţialul fibrinolitic al plasmei)

ВЫХОДВЫХОД

50

Indicaţii pentru hemodializa de urgenţă:

• ANURIE > 24 ore

• OLIGURIE, complicată cu:– а) hipertenzie arterială– b) tulburări din partea SNC– c) insuficienţă cardiacă– d) hiperkaliemie > 7 mmol/L– e) acidoză metabolică decompensată– f) majorarea creatininei > 120 mkmol/zi

ВЫХОДВЫХОД

51

- Masa mică a copilului nu permite să fie realizat un abord venos suficient pentru asigurarea unei perfuzii adecvate - Insuficienţă cardio-vasculară

- Sindrom hemoragic manifest din cauza riscului sporit de sângerare pe fon de heparinoterapie necesară pentru realizarea hemodializei În aşa cazuri este recomandată DIALIZA PERITONIALĂ

Factori care limitează utilizarea hemodializei:

ВЫХОДВЫХОД

52

- Peritonită

- Mai devreme de 2 zile după laparotomie

- Prezenţa drenurilor în cavitatea peritoneală, ileostomelor

- Hernii diafragmale şi inghinale

- Insuficienţă respiratorie

(creşterea presiunii intraabdominale alterează

excursia pulmonară şi v agrava starea pacientului)

Contraindicaţii pentru dializa peritoneală:

ВЫХОДВЫХОД

53

Evoluţia SHU

• Letalitate în perioada acută - 6 – 10%;

• În faza terminală de IRC ajung - 1 - 2%;

• În următorii 5 ani IRC terminală dezvoltă 5 - 7%;

• Peste 10-15 ani IRC terminală mai dezvoltă 10 – 15%;

ВЫХОДВЫХОД

54

- Vârsta sub 6 luni sau mai mare de 4 ani (mai frecvent sunt întâlnite formele atipice ale

SHU)- Prodromă cu tablou clinic al IRVA- Trombocitopenie persistentă- Evoluţie recidivantă- Caracter ereditar al bolii (forme atipice ale SHU)- Neutrofilie marcată în debutul bolii- Instalarea precoce a hipertensiunii arteriale- Convulsii şi comă- Anurie cu o durată de peste 3 săptămâni

Citerii ale pronosticului nefavorabil:

ВЫХОДВЫХОД

Durata anuriei este

criteriul clinic de bază care va influienţa

pronosticul îndepărtat al SHU

ВЫХОДВЫХОД

CU CÂT MAI DEVREME ESTE

ÎNCEPUTĂ DIALIZA, CU ATÂT

PRONOSTICUL ESTE MAI FAVORABIL

ВЫХОДВЫХОД

57

- Insuficienţă renală

- Edem cerebral

- Convulsii

- Comă

- Complicaţii hemoragice

Complicaţii ale SHU:

ВЫХОДВЫХОД

IRA Anemie

Proteinurie

GlomerulosclerozăScleroza

interstiţiului

ActivareaSRAA

Diminuarea maseide nefronifuncţionali

Leucocite

Alterarea interstiţiului Stimularea

fibrogenezei

Hipertrofia glomerulilor

Hipertenziearterială

IRC

Schema patogeniei progresării nefropatiei după SHU

ВЫХОДВЫХОД

În catamneza SHU modificările histologice renale de bază

sunt reprezentate de glomeruloscleroză focar-segmentară

şi glomerulonefrită

mezangioproliferativă

ВЫХОДВЫХОД

60

- Are ca scop limitarea progresării nefropatieişi este realizată conform principiilor de bază

ale inhibării proceselor de nefroscleroză: - Monitoring-ul tensiunii arteriale

(la necesitate se vor folosi inhibitorii enzimei de conversie, β-blocantele)

- Limitarea consumului de proteine şi sare- Analiza generală a urinei (proteinuria)

- Biochimia sângelui (creatininemia)

Dispensarizarea pacientul care a suportat

SHU:

ВЫХОДВЫХОД

Niciun copil

nu este asigurat

că nu va face

sindrom hemolitico-uremic

ВЫХОДВЫХОД

62

VĂ MULŢUMESC PENTRU ATENŢIE!