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SemiologíaReumatológica

Data·March2013

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BorisGarro

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Semiología Reumatológica

Dr. Boris Garro

Setiembre, 2011

Objetivos de aprendizaje

• Inspección del paciente reumático – Evaluar postura, marcha, fuerza muscular al dar la

mano

– Buscar hinchazón (inflamación), cambios de color, deformidades, hipotrofia muscular

• Describir y conocer el método de la palpación de un paciente reumático – Dolorabilidad, hinchazón articular, temperatura,

crepitación

– Conocer las 28 articulaciones para evaluación del DAS-28 y de las 66/68 articulaciones

Objetivos de aprendizaje

• Conocer el rango de movimiento de las articulaciones

• Evaluación neurológica dirigida – Buscar presencia de déficit motor o sensitivo

– Buscar debilidad muscular, usar la tabla del 0 al 5.

• Conocer las maniobras y tests principales: test de Tinel, test de Phalen, evaluar epicondilitis, maniobra de Filkestein, test de Schober modificado

Historia

• DOLOR, es el síntoma más frecuente

• RIGIDEZ

• LIMITACIÓN DEL MOVIMIENTO

• HINCHAZÓN (INFLAMACIÓN)

• DEBILIDAD

• FATIGA

• DISTURBIOS DEL SUEÑO

DOLOR

Es el síntoma más frecuente

• Dolor en un área articular sugiere artritis

• Dolor urente o entumecimiento en una extremidad neuropatía

DOLOR

• El dolor puede localizarse en:

• Tendón

• Bursa

• Ligamento

• Nervio

EULAR 2009

Primer paso: Identificar el Sindrome Principal

Segundo paso: Identificar Enfermedad Específica

FIEBRE

CEFALEA/HIPERSENSIBILIDAD DEL CUERO CABELLUDO/

DISTURBIOS VISUALES

PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD

PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN MOTORA

DIFICULTADES PARA ORINAR O DEFECAR

PÉRDIDA DE PESO

INSPECCIÓN

Fractura

Vertebral

Rash malar

LES

Úlceras orales no dolorosas LES

Lupus

discoide

LES

Lupus subcutáneo LES

Lupus discoide

Alopecia

LES

RASH

EVANESCENTE STILL

Capilares dilatados en lecho ungueal

DERMATOMIOSITIS

RAYNAUD

Esclerodactilia

ESCLEROSIS SISTÉMICA

Signo de

Gottron

DERMATOMIOSITIS

Heliotropo, eritema y edema perIorbitario difuso

DERMATOMIOSITIS

Manos

de

mecánico

Dermatomiositis-Esclerodermia

POLICONDRITIS

Cuello de

Cisne

LES

Púrpura palpable

HENOCH SCHONLEIN

Nódulos reumatoides

AR

Calcinosis

Dolor en

manos

Primer paso: Identificar el Sindrome Principal

Segundo paso: Identificar Enfermedad Específica

IDENTIFICAR EL SINDROME

IDENTIFICAMOS UN SINDROME Sindrome principal / Enfermedad específica

• Sindromes regionales

• Sindrome de dolor generalizado

• Dolor lumbar/Dolor cervical

• Sindrome articular

– Osteoartritis

– Artritis inflamatoria

IDENTIFICAMOS UN SINDROME Sindrome principal / Enfermedad específica

• Osteoporosis

• Sindrome óseo

• Sindromes miopático

• Sindrome sistémico

• Sindrome pediátrico

EULAR 2009

• Es articular ?

• Es periarticular, bursa, tendón ?

PALPACIÓN

Primer paso

• ARTICULAR

• Dolor al movimiento pasivo y activo

• Rango articular limitado en movimiento activo y pasivo

• El paciente localiza el dolor precisamente sobre la articulación afectada

• Posible: crépito, hinchazón, efusión, calor.

• Dolor a lo largo de la línea articular

• EXTRAARTICULAR

• Dolor al movimiento activo

• Rango articular puede ser limitado por movimiento activo

• El rango articular no está limitado al movimiento pasivo

• Dolor en estructura afectada

Es articular ?

• Es monoarticular ? 1 articulación

• Es oligoarticular ? 2 a 4 articulaciones

• Es poliarticular ? ≥ 5 articulaciones

• Agudo: inicio en horas o días

• Crónico: inicio en semanas o meses

Es agudo o crónico ?

Monoartritis aguda • Causas

• Gota

• Trauma

• Artritis séptica

• Pseudogota

• Sinovitis post-traumática

• Reumatismo palindrómico

• Artritis reactiva

• Artritis psoriática

Monoartritis aguda debe ser considerada

como séptica hasta que se demuestre lo

contrario

Monoartritis crónica • Causas

• Infecciosa: micobacterias, hongos, virus, brucella, enfermedad de Lyme

• Espondiloartropatías: EA, artritis psoriática, sinovitis por cuerpo extraño, sarcoidosis

• OA

• Osteocondromatosis sinovial

• Hemartrosis

• Sinovitis villonodular pigmentada

• Metástasis sinovial de tumores sólidos

Sindrome articular

INFLAMATORIO

• El dolor es peor en la mañana y se alivia con el uso de la articulación

• Puede haber dolor durante la noche, no relacionado con el movimiento

• No pueden identificar una posición libre de dolor

• RM mayor de 30 minutos, rigidez luego de reposo más de 5 minutos.

DEGENERATIVO

• Dolor mecánico, con uso repetido de la articulación y empeora al final del día

• con el reposo, hay una posición libre de dolor

• Gelling, rigidez que desaparece en 2-3 minutos

• Rigidez matutina (RM) menor de 10 minutos.

Sindrome articular

INFLAMATORIO

• Hay manifestaciones extraarticulares asociadas

• Hinchazón articular, sinovia engrosada asociada a efusión articular

• Hinchazón en forma de huso uniforme y globular en articulaciones superficiales

• Puede encontrarse calor local, eritema no es común.

DEGENERATIVO

• Manifestaciones extraarticulares ausentes

• Ocasionalmente la enfermedad degenerativa tiene un componente inflamatorio

• Se puede encontrar crépitos, dolor localizado en el margen articular, osteofitos

Sindrome articular

INFLAMATORIO

• Compromiso articular antes de los 40 años, no trauma

• Usualmente se establece en horas y semanas

• La artritis puede comprometer muñecas, tobillos

DEGENERATIVO

• Generalmente visitan al doctor luego de años en que el dolor se ha incrementado

• Generalmente no afectan a la muñeca ni el tobillo primariamente

Localización: OA

Distribución

de

Lesiones

Comparativo

RAMRIS Assessment of Erosion, Osteitis and Synovitis

A) 25 bone locations in the hand and wrist scored for erosion and osteitis; B) 8 joint locations in the hand and wrist scored

for synovitis. Note that the original RAMRIS scheme did not include MCP-1 because of difficulties including this joint in the

field of view with the MRI technique used in those exercises. The MRI prescription used for this study was modified to

improve coverage of MCP-1, and this joint was, therefore, included for assessment

ADJUST

MRI

Cómo evaluamos

Dolor en ARTICULACIÓN ARTRITIS

Inflamación en ARTICULACIÓN

ARTRITIS

Cuello de cisne

Artritis psoriásica

AR de

inicio

temprano

61

Genant-modified Sharp Scoring System

Total score (maximum normalized erosion and JSN score = 290)

Maximum score: 4x38=152 →145 Maximum score: 3.5x40=140→145

9-point scale=0–4.0 8-point scale=0–3.5

(13 sites/hand x2)

(6 sites/foot x2)

(14 sites/hand x2)

(6 sites/foot x2)

JSN score Erosion score

Genant HK, et al. Am J Med 1983;74:35–47

RMN de la articulación del dedo, 2do MCF- AR

Caso

CASO - Anamnesis

Paciente mujer de 50 años, refiere que hace 3 semanas está teniendo dificultad para subir escaleras o incluso caminar cuesta arriba porque siente que las piernas le pesan más, tiene dificultad para levantarse de la silla, no puede mantener los brazos levantados por encima del hombro si es que quiere levantar algo o sacar un objeto por encima; incluso se cansa al peinarse, tiene que bajar los brazos.

Epigastralgia (+)

Caso – Examen clínico

FV: estables. Piel: lesiones eritematosas, descamativas sobre el dorso de IFPs, MCFs e IFDs de ambas manos, rodillas.

Caso – Examen clínico

• Sinovitis (-) Efusión articular (-)

• T-P: no ausculto rales, buen pasaje de MV

• C-V: RC, RR, no soplos

• Abd: Blando, depresible, no dolor, no masas

• Fuerza muscular:

Miembros superiores: Proximal 4/5, distal 5/5

Miembros inferiores: Proximal 4/5, distal 5/5

Axial: 4/5

Fuerza Muscular-Escala 0 a 5

5. El músculo se contrae normalmente en contra de la

resistencia total.

4. La fuerza muscular está reducida, pero la contracción

muscular puede aún mover la articulación contra

resistencia.

3. La fuerza muscular está reducida, la articulación puede

moverse sólo contra la gravedad. Ej. Flexionar el codo,

estando en extensión total.

2. La fuerza muscular no vence la gravedad. Ej. El codo

podría flexionarse sólo en el plano horizontal.

1. Sólo se observa alguna contracción o fasciculación del

músculo.

0. No se observa movimiento

Sindrome de debilidad muscular

• PROXIMAL :

• DISTAL: Neurológico

Miopatía

Inflamatoria

PM

DM

RMN muslos - STIR

Biopsia muscular

POLIMIOSITIS

DERMATOMIOSITIS

Caso

Caso

Paciente varón de 27 años, con un año de enfermedad, caracterizado por:

• Dolor dorsal, lumbar y cervical, RM horas

• Dolor en talones y plantas. Dolor nocturno

• Entesitis Aquileana izquierda

• Artritis asimétrica en miembros inferiores

• Patrick (+), dolor en sacroiliacas (bilateral)

• Dolor mejora con ejercicio, empeora con reposo

Dolor espinal

MECÁNICO

INFLAMATORIO

Caso

Paciente varón de 27 años, con un año de enfermedad, caracterizado por:

• Dolor dorsal, lumbar y cervical, RM horas

• Dolor en talones y plantas. Dolor nocturno

• Entesitis Aquileana izquierda

• Artritis asimétrica en miembros inferiores

• Patrick (+), dolor en sacroiliacas (bilateral)

• Dolor mejora con ejercicio, empeora con reposo

DOLOR ESPINAL INFLAMATORIO

DOLOR ESPINAL INFLAMATORIO

BASMI

Test de Schober modificado

Distancia trago-pared

Distancia intermaleolar

Rotación cervical

Flexión lateral de columna

Expansión torácica

MOVILIDAD ESPINAL

DOLOR

El dolor puede localizarse en:

Tendón

Bursa

Ligamento

Nervio

Rheumatology, 2011, Marc C. Hockberg

Corte histológico de la entesis

del Tendón de Aquiles

ENTESITIS

1. 1era articulación costocondral

2. 7ma articulación costocondral

3. Espina iliaca anterosuperior

4. Cresta iliaca

5. Cresta iliaca posterosuperior

6. Apófisis espinosa L5

7. Inserción de tendón Aquiles

Escore de entesitis - MASES

MASES: Maestricht Ankylosing Spondylitis Entheses Score

BURSA PREPATELAR

Objetivos de aprendizaje

• Conocer el rango de movimiento de las articulaciones

• Evaluación neurológica dirigida – Buscar presencia de déficit motor o sensitivo

– Buscar debilidad muscular, usar la tabla del 0 al 5.

• Conocer las maniobras y tests principales: test de Tinel, test de Phalen, evaluar epicondilitis, maniobra de Filkestein, test de Schober modificado

Fuerza Muscular-Escala 0 a 5

5. El músculo se contrae normalmente en contra de la

resistencia total.

4. La fuerza muscular está reducida, pero la contracción

muscular puede aún mover la articulación contra

resistencia.

3. La fuerza muscular está reducida, la articulación puede

moverse sólo contra la gravedad. Ej. Flexionar el codo,

estando en extensión total.

2. La fuerza muscular no vence la gravedad. Ej. El codo

podría flexionarse sólo en el plano horizontal.

1. Sólo se observa alguna contracción o fasciculación del

músculo.

0. No se observa movimiento

Referencias

1. Marc C Hochberg: Rheumatology, 5ta edición, 2011.

2. Kelly´s Textbook of Rheumatology, 8va edición, 2008.

3. EULAR Compendium on Rheumatic Diseases, 2009.

4. SER: Semiología Reumatológica

5. Garro y col: Clinimetría en Enfermedades Reumáticas, 2009.

Gracias

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