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semiologia e historia CLINICA
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HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA
HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA MD. Danny A. Gambarini CalleSEMIOLOGIA
SIGNOS Y SINTOMAS DE UNA ENFERMEDADSIGNOSSON DATOS OBJETIVOS QUE EL EXAMINADOR PUEDE PERCIBIR`POR EL EXAMEN CLINICO.
SINTOMAS
SON QUEJAS SUBJETIVAS
EL USUARIO ES QUIEN LO EXPRESA
Contenido de una Historia clnicaHistoria clnica.DEFINICIN:Es el documento mdico legal que contiene todos los datos psicobiopatolgicos de un paciente.
Es la narracin escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual
Es el arte de ver, or, entender y describir la enfermedad humana.
La informacin de la Historia Clnica se obtiene de diferentes formas como son:LaanamnesisLa exploracin fsicaLa exploracin complementaria
ECTOSCOPIA
APRECIACION INICIAL DEL PACIENTE, ORIENTADA A LA BUSQUEDA DE UNO O MAS SIGNOS DESTACADOS, QUE ORIENTEN A LA PREMURA DE LA ATENCION Y DIRIJAN EL INTERROGATORIO Y EL EXAMEN FISICO.
EN LA HISTORIA CLINICA SE INCLUIRAN LOS Sgts. DATOS:
EDAD APARENTEESTADO DE GRAVEDAD(grave o no grave)SIGNOS DESTACADOS(fascie, posicin, etc.)
AnamnesisLa ANAMNESIS es el trmino mdico empleado para referirse a la informacin proporcionada del paciente al mdico durante la entrevista.Para el diagnstico, una hora de cuidadoso interrogatorio vale ms que diez horas de exploracin.
AnamnesisEs la informacin surgida de laentrevista clnicaproporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
La entrevistaConfianzaSeguridadAspecto externoLenguajeAmabilidadDirectaIndirecta
ObjetivoEstrategia para llegar a un diagnstico:Conocimiento de anatoma, fisiologa, embriologa, bioqumica.Conocer los signos y sntomas del hombre enfermoConocimiento de exmenes auxiliares
Tipos de historia clnica.Segn la circunstanciaDe EmergenciaDe Consultorio externo De HospitalizacinOtros: visita domiciliaria, en ambulancia, procedimiento intervencionista, etc.Segn tipo de paciente: Pacientes geritricos, peditricos, paliativo, etc
HISTORIA CLINICACONJUNTO DE DATOS ESCRITOS CLAROS PRECISOSDETALLADOSORDENADOSEn el Per est amparada por la ley general de salud 26842
ORDEN DE LA HISTROIA CLINICA
ANAMNESIS:
FECHA Y HORA.INFORMANTE Y CREDIBILIDAD.
Parte del examen clnico que rene todos los datos personales, hereditarios y familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad. (consiste en hacer memoria de los antecedentes).HISTORIA CLINICAI.- FILIACION:
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS.
EDAD
SEXO
RAZA
RELIGION
OCUPACION
ESTADO CIVIL
FILIACION8. IDIOMA.9.FECHA DE NACIMIENTO 10.LUGAR DE NACIMIENTO
11.GRADO DE INSTRUCCIN
12. DOMICILIO DE PROCEDENCIA.
13.- DOMICILIO ACTUAL
14.NOMBRES C. PADRES O RESPONSABLE.
II.-ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad(T.E)
Forma de inicio (F.I)
Evolucion (curso)
Sintomas y signos principales
RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD.
II.ENFERMEDAD ACTUALPROBLEMA O MOLESTIA PRINCIPAL:DOLOR ABDOMINALDIARREATIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 DIAS
FORMA DE INICIO: BRUSCO / INSIDIOSO.
CURSO:ESTACIONARIO/PROGRESIVO/EPISODICO.
III.-FUNCIONES BIOLOGICAS1.-APETITO
2.-SED
3.-ORINA
4.-DEPOSICIONES
5.-SUEO
CONSERVADO/DISMINUIDO/ AUMENTADO
IV.- ANTECEDENTES
ANTECENDENTES PERSONALESGENERALES:
ANTECENDETES FISIOLOGICOS.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS.
ANTECENTES GINECOOBSTETRICOS.
ANTECEDENTES FAMILIARES.
ANTECEDENTES FISIOLOGICOSMENARQUIA:
REGIMEN CATAMENIAL:
FECHA ULTIMA MENSTRUACION
1 RELACION COITAL.
NUMERO DE PAREJAS SEXUALES
ANTECEDENTES PATOLOGICOSENFERMEDADES EN LA INFANCIA.
ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS
HOSPITALIZACIONES
INTERVENCIONES QUIRURGICAS
TRASFUSIONES SANGUINEAS
MEDICAMENTOS DE USO HABITUAL
ALERGIA A: MEDICAMENTOS,ALIMENTOS.
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOSPAPANICOLAU:
METODOS ANTICONCEPTIVOS.VACUNA ANTITETANICA
NUMERO DE GESTACIONES :GaPbcde
TIPO DE PARTO.
PERIODO INTERGENESICO.
ANTECEDENTES FAMILIARESENFERMEDADES HEREDITARIAS: HTA, DIABETES,CANCER,HEMOFILIA.
PADRE, MADRE, HERMANOS, HIJOS.FALLECIMIENTOS.ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS
MOLESTIA PRINCPALRELATO:
SINTOMASCARCTER Y CALIDAD: LOCALIZACION E IRRADIACION, GRAVEDAD.
INTERVALOS DE TIEMPOASOCIACION A DETERMINADOS HECHOS:DESENCADENANTES, EXACERVANTES, CONCOMITANTESTRATAMIENTOINTERFERENCIA CON LA ACTIVIDAD DIARIA
IV. EXAMEN CLINICO GENERAL
EXAMEN CLINICO GENERALRELACIONES CON EL PACIENTE
Respetar al paciente y su cuerpo
Respetar las susceptibilidades del paciente.
Informar al paciente de lo que se va a hacer.Debe realizarse en silencio.
Evitar comentarios, gestos o muecas que podran malinterpretarse.
Permita que el paciente descanse si nota algn signo de fatiga.
EXAMEN CLINICO GENERAL:FECHA Y HORA:APRECIACION GENERALFUNCIONES VITALES:SOMATOMETRIAACTITUDFACIESPIEL
APRECIACION GENERAL
Permite tener una idea del grado de severidad de la enfermedad.
Nos exige entrenamiento en la observacin.FUNCIONES VITALESPRESION ARTERIAL
Es la fuerza creada por la contraccin del ventrculo izquierdo, mantenida por la elasticidad de las arterias y regulada por la resistencia de los vasos perifricos al flujo de sangre.
PRESION ARTERIAL TACTIL O PALPATORIOAUSCULTATORIO
METODOS PARA VALORACION
COMO SE TOMA LA PRESION ARTERIAL?
VALORES NORMALESADULTOS: 120/80 mmhg.
GESTANTES: 110/60 mmhg
TEMPERATURAORAL
OTICATEMPERATURARECTAL
AXILARCONSIDERACIONES EN TEMPERATURAHipertermia: es el aumento sbito e intenso de la temperatura corporal 41 por motivos mltiples.
Febrcula (estado febrcula o subfebril): se caracteriza por fiebre moderada entre 37 y 38, ligada a la existencia de estados rgano lesinales o de naturaleza infecciosa de larga duracin.
c)Fiebre: elevacin de la temperatura generalmente por arriba de los 38.5 C. Debida a causas mltiples y acompaada de manifestaciones de la elevacin de la temperatura.
PULSO
PULSO
PULSO
PULSO
PULSO
Valores anormales:
Taquisfignia:> 100 p/ min
Bradisfignia:< 60 p/ minVALORES NORMALES:
60 A 100 p/min.ConsideracionesAl palpar el pulso consideraremos de manera sucesiva su: FRECUENCIA: numero de pulsaciones por minuto.
RITMO: secuencia de movimientos ininterrumpidos.
AMPLITUD: oscilacin de la presin en el tubo arterial.DICROTISMO: apenas termina una pulsacin se percibe otra de menos intensidad.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
VALORES ANORMALESTaquipnea:Frecuencia > 21/ min
Bradipnea:Frecuencia < 12/ min
Tirajes subcostales- costalesVALORES NORMALES:
16 a 20 R/min
SOMATOMETRIATALLAPESOIMCPERIMETRO DE CINTURA , CADERA
OBESIDAD
ACTITUD
actitud
ACTITUD
HABITO CORPORALSe denomina al aspecto particular del cuerpo dependiente de la especial combinacin morfolgica de sus segmentosCorrelacin entre figura corporal y ciertas enfermedades. Kreitschmer: Pcnico, leptosmico, atltico
Di Giovani: longilineo, normolneo, brevilneo.
No todos los pacientes tienen un hbito corporal caracterstico.
ESTADO DE CONCIENCIAEvaluamos si el paciente se encuentra en conexin con el medio que lo rodea.El mejor estado de conciencia se valora por estar alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, responder coherentemente y obedecer rdenes.Tipos de alteracin: embotamiento, somnolencia, sopor y coma.En caso de no definir el tipo de alteracin, describa sus hallazgos.
FACIESElaspecto de la cara se encuentra determinado por las modificaciones que en ella imprime las enfermedades.
Puede reflejarse reacciones de miedo o estados de nimo: alegra, tristeza, dolor.
Tipos de facies: hipocrtica, ictrica, anmica, tiroidea, cushingoide, acromegalia, mixedema
facies
Facies mongoloide
Facies acromegalicafacies
Facies deprimida
Facies anmica o demacradaPIEL/EVALUACIONCOLOR
TURGENCIA
ELASTICIDAD
TEMPERATURA
HUMEDADPIEL Y FANERASLESIONES PRIMARIASMANCHAS,PAPULAS NODULOVESICULA AMPOLLAS
AMPOLLAS
PAPULAS
VESICULAEXAMEN GENERAL: PIEL:Lesiones drmicas, prurito y micosis CABEZA: Posicin y movimientos .Implantacin capilar Crneo: Forma, tamao. Regin orbitaria: Arco superciliar, cejas. Prpados: Forma, aspecto, pestaas,edema.Orzuelo.
59 Conjuntivas: Color, superficie, palidez, inyeccin vascular, secreciones de las glndulas lacrimales. Globo Ocular: Posicin, tamao y movilidad. Color del iris. Regin Nasal: Forma, tamao de la pirmide nasal, tabique nasal, integridad y posicin, fosas nasales (mucosa, color, humedad) Odos: Regin auricular y pabelln auricular (forma, consistencia y alteraciones) Regin oral: Labios (forma, tamao, color, consistencia, comisura labial. Mucosa oral: Color,superficie,consistencia y alteraciones
60 Regin nasal: Forma, tamao de la pirmide nasal, tabique nasal, integridad y posicin, fosas nasales ( mucosa,color, humedad ).
Odos: Regin auricular y pabelln auricular (forma, consistencia y alteraciones).
Regin oral:Labios(forma,tamao,color, consistencia,comisura labial).
Mucosa oral: Color,superficie,consistencia y alteraciones .
Lengua:Color, tamao, estado de hidratacin. Papilas, frenillo, movilidad.
Paladar:Color, superficie, piezas dentarias.
Orofaringe: vula, amgdalas.61Examen por regiones:
TORAX
PULMONES
CARDIOVASCULAR
ABDOMEN
GENITOURINARIO
MUSCULOESQUELETICO
COMPONENTES O PARTES DE LA HISTORIA CLNICA Filiacin. Enfermedad Actual. Antecedentes. Funciones biolgicas. Examen fsico general. Funciones vitales. Examen fsico por aparatos y sistemas. Diagnstico sindrmico. Diagnstico presuntivo. Plan de trabajo. Diagnstico definitivo. Evolucin de la enfermedad. Alta del paciente.
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