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09.10.2014
Wundbezogene Schmerztherapie Kopierrechte: Benrath, Klinik für Anästhesie, Mannheim 1
Erfolgreiche Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Justus BenrathKlinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin- Schmerzzentrum -Universitätsmedizin MannheimMedizinische Fakultät der Universität HeidelbergTheodor-Kutzer-Ufer 1-3D-68167 Mannheim
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Wundbezogene Schmerztherapie
� Schmerzmessung und Schmerzarten
� WHO-Stufenschema
� Einzelsubstanzen
� Schmerztherapie zum Verbandswechel
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Vier Fragen zur Schmerzanamnese
1. Wo tut es weh?
2. Seit wann tut es weh?
3. Wann tut es wie stark weh?
� in Ruhe (Spontanschmerzen?)� bei Belastung/Bewegung/Pflegerischen Maßnahmen/Tagesrhythmik?� Schmerzauslöser beeinflussbar?
4. Wie ist der Schmerz charakterisiert?
� brennend, einschießend?� ziehend, stechend?
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Schmerzmessung
Visuelle Analogskala (VAS)
Leichte Dokumentation
in der Patientenkurve
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Schmerzmessung
Numerische Rating Skala (NRS)� „Wie stark tut‘s denn weh?
Null bedeutet kein Schmerz; zehn bedeutet allerstärkster Schmerz“
� Handlungsbedarf bei NRS, VAS > 3
� Interindividuell schlecht vergleichbar� Individuell gut vergleichbar
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
VAS 10
09.10.2014
Wundbezogene Schmerztherapie Kopierrechte: Benrath, Klinik für Anästhesie, Mannheim 2
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
VAS 10
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Schmerzmessung bei dementen Patienten
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Nozizeptiver Schmerz
vorübergehender Schmerz als Reaktion auf schädigenden Stimulus
Woolf, C. J. Ann Intern Med 2004;140:441-451
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Entzündungsschmerz
spontaner Schmerz und Schmerzüberempfindlichkeit als Antwort auf Gewebsschädigung und Entzündung
Woolf, C. J. Ann Intern Med 2004;140:441-451
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Neuropathischer Schmerz
spontaner Schmerz und Schmerzüberempfindlichkeit alsdirekte Folge einer Läsion oder einer Erkrankung des somatosensorischen Systems
Woolf, C. J. Ann Intern Med 2004;140:441-451
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
WHO-Stufenschema
Stufe I
Nicht-Opioidanalgetika
Metamizol, Paracetamol
Ibuprofen, Diclofenac
Stufe II
Schwache-Opioidanalgetika
Tramadol, Tilidin/Naloxon
+ Stufe I
Stufe III
Starke Opioidanalgetika
Morphin, Oxycodon, Fentanyl
Hydromorphon, Buprenophin
+ Stufe I
Nervenblockaden, pharmakologische Denervierung, Opioidrotation
Behandlung opioidbedingter Nebenwirkungen
Koanalgetika; Chemotherapie, Strahlentherapie, ggf. Operation
Zuwendung, psychologische Unterstützung; physikalische Therapie
Stufe I
Nicht-Opioidanalgetika
Metamizol, Paracetamol
Ibuprofen, Diclofenac
Stufe II
Schwache-Opioidanalgetika
Tramadol, Tilidin/Naloxon
+ Stufe I
Stufe III
Starke Opioidanalgetika
Morphin, Oxycodon, Fentanyl
Hydromorphon, Buprenophin
+ Stufe I
Nervenblockaden, pharmakologische Denervierung, Opioidrotation
Behandlung opioidbedingter Nebenwirkungen
Koanalgetika; Chemotherapie, Strahlentherapie, ggf. Operation
Zuwendung, psychologische Unterstützung; physikalische Therapie
09.10.2014
Wundbezogene Schmerztherapie Kopierrechte: Benrath, Klinik für Anästhesie, Mannheim 3
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Einzelsubstanzen
� Koanalgetika
� Nichtopioid-Analgetika� NSAR
• Salizylate (ASS)• Propionsäuren (Ibuprofen)• Essigsäuren (Dicofenac)• Coxibe (Etoricoxib)
� Aniline (Paracetamol)� Pyrazolone (Metamizol)� Zentral wirksame Muskelrelaxantien
� Opioid-Analgetika
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Koanalgetika und Kotherapeutika
Koanalgetika� Antikonvulsiva� Trizyklische Antidepressiva� Serotonin-Noradrenalin-
Wiederaufnahme-Hemmer� Kortikosteroide� Bisphosphonate� Kalzitonin� (zentral wirksame)
Muskelrelaxantien� Spasmolytika� Dronabinol
� Ketamin
Kotherapeutika� Laxantien� Antiemetika
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Zusammenfassung Nicht-Opioide
� Alle Nicht-Opioide haben Risiken und Nebenwirkungen
� Anwendungsdauer so kurz wie möglich halten
� Besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten mit Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse (Kurpfälzer Trias)
� Coxibe senken das gastrointestinale Risiko
� Paracetamol und Metamizol haben wenige Nebenwirkungen
� Paracetamol und Metamizol haben wenig/keinen antiphlogistischen Effekt
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Oxford league table of analgesic efficacy 2007
Analgetikum NNT
Etoricoxib 120 1.6
Ibuprofen 600/800 1.8
Diclofenac 100 1.8
Celecoxib 400 2.1
Oxycodone 5 IR/Paracetamol 500 2.2
Oxycodone 15 IR 2.3
Ibuprofen 200 2.7
Tramadol 150 2.9
Paracetamol 500 3.5
Tramal 100 4.8
Tramal 50 8.3
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Opioid-Analgetika
Niedrig potente Opioide� Tramadol (Tramal®)� Tilidin/Naloxon (Valoron N®)
Hoch potente Opioide
� Morphin� Piritramid (Dipidolor®)� Hydromorphon (Palladon®, Jurnista®)
� Oxycodon (Oxygesic®, Targin®)� Buprenorphin (Temgesic®, Transtec®, Norspan®)
� Fentanyl (Durogesic®, Abstral®, Effentora®, Instanyl®, PecFent®)� Tapentadol (Palexia®)
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Niedrig potente Opioide
Tramadol (Tramal®)
Einzeldosierung Erwachsene: 50-100 mg (20-40 Trp)Tagesdosierung Erwachsene: bis 600 mgWirkdauer 2-4-8-12 h, Bioverfügbarkeit 70%
Nebenwirkung: Übelkeit, Erbrechen, Sedierung, Schwitzen, Kopfschmerzen
Anmerkung: geringe spasmogene Wirkung, keine Atemdepression
09.10.2014
Wundbezogene Schmerztherapie Kopierrechte: Benrath, Klinik für Anästhesie, Mannheim 4
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Niedrig potente Opioide
Tilidin/Naloxon (Valoron N ®)
Einzeldosierung Erwachsene: 50-100 mgTagesdosierung Erwachsene: bis 600 mgWirkdauer 2-4-8-12 h, Bioverfügbarkeit 90%
Nebenwirkung: keine
Anmerkung: Umwandlung zu Nortilidin in der Leber, hohes Suchtpotential!
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Hydromorphon
� osmotisch aktives System 24 h retardiert (Jurnista® 4, 8, 16, 32, 64 mg)
� Hydromorphon 12 h retardiert (Palladon® 4, 8, 16, 24 mg) und kurz wirksam (Palladon® 1,3 und 2,6 mg)
� Intravenös: große Ampullen mit hoher Dosierung(2 mg/1 ml10 mg/1 ml100 mg/10 ml)
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Hydromorphon
Hydromorphon ist Substanz der Wahl zur Therapie von nozizeptiven Schmerzen:� niedrige Plasmaeiweißbindung� keine therapeutisch aktiven Metabolite, daher� keine Kumulation bei Niereninsuffizienz� hohe analgetische Potenz reduziert Toleranzentwicklung� Abbau unabhängig von CYP 450
Neuer Goldstandard bei nozizeptivem Schmerz!
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Oxycodon
zur Schmerztherapie bei neuropathischem Schmerz� retardiert
� Oxygesic® 5, 10, 20, 40, 80 mg
� und kurz wirksam � Oxygesic akut® 5, 10, 20 mg
� Oxygesic dispersa® 5, 10, 20 mg
� intravenös zur postoperativen Schmerztherapie
� Oxygesic injekt ® 10 mg/ml
� in Kombination mit Naloxon als Targin® 5 mg, 10 mg, 20 mg und 40 mg
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Oxycodon und Naloxon (Targin®)
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Oxycodon und Naloxon (Targin®)
09.10.2014
Wundbezogene Schmerztherapie Kopierrechte: Benrath, Klinik für Anästhesie, Mannheim 5
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Spinale Wirkung von Tapentatol
+MOR
X
α2-R
NA
Dezendierende Bahnenvom Gehirn
+SP
Glut
Aszendierende Bahnenzu Gehirn
Schmerz-Signal
---
MOR
Tapentadol
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Wirkeintritt und Wirkdauer von Opioiden
KURZ WIRKSAM ( Short Acting Opioids, SAO)Wirkeintritt nach 20- 30 min, Wirkung 3-4 h• Morphin s.c., Morphin p.o. (Oramorph®, Sevredol®)• Hydromorphon s.c., p.o. (Palladon® 1,3mg/2,6 mg) • Buprenorphin sublingual (Temgesic®)
SCHNELL WIRKSAM ( Rapid Onset Opioids, ROO)Wirkeintritt nach (5-) 10 min, Wirkung 1-2 h• Fentanyl nasal (Instanyl® PecFent®)• Fentanyl Buccaltabletten (Effentora®)• Fentanyl sublingual (Abstral®)• OTFC (ACTIQ®)• Morphin i.v.
LANG WIRKSAM ( Long Acting Opioids, LAO)Wirkeintritt nach Stunden, Wirkung 8-12 h• Morphin retard p.o. • Hydromorphon p.o. (Palladon® retard, Jurnista®) • Fentanyl transdermal (Durogesic® SMAT)• Oxycodon p.o. (Oxygesic®, Targin®)
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Dauerschmerz und Durchbruchschmerz
Nauck F et al. Z. Palliativmed 9 (2008) 219
Schmerztherapie bei der Wundversorgung 28
Zeit nach Fentanylapplikation (Minuten)
% C
max
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
015 300 60 7545 105 12090
* Fisher, Int J Clin Pharm Ther 2010; 48: 138-145.†Christrup, Clin Ther 2008; 30: 469–481.‡Darwish, Clin Pharmacokin 2006; 45 (8); 843-50.** Lennernas, Br J Clin Pharmacol; 2004; 59 (2); 249 -53.§ Zeppetella et al. J Pain Symptom Manage 2000; 20(2): 87-92., Portenoy et al. J Opioid Manag 2010; 6(2): 97-108.
PecFent, 100mcg*
Actiq, 200 mcg*
Instanyl, 100 mcg †
Effentora, 400 mcg ‡
Abstral, 100 mcg**
Profile aus mehreren Studien zusammengestellt (Cmax Werte auf 100 % normiert)
Plasmaspiegel nach Fentanylapplikation
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Nicht-Opioide:� Novalgin 500 mg = 20 Trp bis 4 x/d� Perfalgan 1 g (100 ml) als KI bis 4x/d
� Voltaren dispers 50 mg als Tablette in Wasser aufgelöst
Opioide:� Palladon 1.3 mg� Oxygesic akut®, Oxygesic dispersa® 5, 10, 20 mg
� Fentanyl als Durogesic®, Abstral®, Effentora®, Instanyl®, PecFent® je 100 µg
� Palexia 50 mg FTA, Palexia Lösung 20 mg/ml
Bedarfsmedikation
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Prinzipien der wundbezogenen Schmerztherapie� Behandlung nach WHO-Stufenschema
� Basisbehandlung mit Retardpräparaten regelmäßig oral so lange die Patienten schlucken können; dann Pflaster oder subkutane Gabe erwägen
� Bedarfsmedikation zusätzlich zur täglichen Basistherapie: Einzeldosis mindestens 1/6 der Basistherapie bis 6x/dvor allem zur Wundversorgung
� Hydromorphon 2 x 4 mg retard plus� Hydromorphon bis 6 x 1.3 mg kurz wirksam (= 7.8 mg)
� Vor Verbandswechsel: Bedarfsmedikation!
� Koanalgetika sind unverzichtbar, interventionelle Möglichkeiten erwägen
09.10.2014
Wundbezogene Schmerztherapie Kopierrechte: Benrath, Klinik für Anästhesie, Mannheim 6
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Lumbale Sympathikusblockade
Indikationen:� pAVK� PNP� Ulcus cruris� CRPS� Postzosterneuralgie� Stumpf- und Phantomschmerzen� Neuropathische
Tumorschmerzen
Durchführung: je 3 ml Bupivacain 0.5 % oderje 3 ml Alkohol 50 %
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Lumbale Sympathikusblockade
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
CT-gezielte lumbale Sympathikusblockade
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
Vorstellung einer 73 jährigen Patientin am 2.3.12 durch die Dermatologie zur Optimierung der Schmerztherapie
•Aktuelle Problematik:• Pyoderma gangraenosum
•Vorerkrankungen:• Art. Hypertonie• Z. n. TIA• Z. n. Knie-TEP (2006)• Z. n. Nephrolithiasis• Z. n. 4x Venenstripping• Z. n. Uterus-Exstirpation
Verfahren: Lumbale Sympathikusblockade
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
http://www.umm.de/schmerzambulanz
12.000 Patientenkontakte pro Jahr� Schmerzambulanz 2000� Konsiliardienst innerhalb des Klinikums
� Akutschmerzdienst 6000� Spezielle Schmerztherapie 4000
Schwerpunkte� Tumorschmerz� Neuropathischer Schmerz� Schmerzdiagnostik mit QST� Interventionelle Schmerztherapie (60 LSB, 35 Zoeliakus)
Schmerztherapie Universitätsklinikum Mannheim
Schmerztherapie bei der Wundversorgung
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