RTx Pada CA Mammae,

RTx Pada Ca Mammae, RTx Pada Ca Mammae, Ca Thyroid, dan LymphomaCa Thyroid, dan Lymphoma

dr. Narno Budianto, Sp. R (K) Onk. Rad

Ca MammaeCa MammaeEpidemologi : No 2 Ca WanitaInciden : > 50 tahunKlinis : - Palpable Mass + Pain - Secret - Screning Mammografi >35 tahun

High Risk : 1. Keluarga (+) 2. Tidak punya anak 3. anak pertama umur >30 tahun 4. Menopause lambat 5. Tak kawin 6. Riwayat fibrocystis 7. Riwayat radiasi pada dada 8. Riwayat bahaya sinar Radiasi (Bom Atom) 9 . Menarche dini

Stadium (Baca buku 2002) KGB : 1. LNN supra clav 2. LNN axila * LNN apical – lateral – central * LNN scapula – pectoral 3. LNN Mammaria internal

Lesi di lateral 2 – 3 % ke Mammaria Externa sehingga mau diabaikan/tidak terserah kita.

STAGING :0 T1, 2 N0, M0I T1, N0, M0II a. T2, N0, T0 -1 N1, M0 b. T2, N1, M0, T3, N0, M0III a. T3, N1, 2, M0, T0, 2, N2, M0 b. T4, N apa saja M0 T apa saja N3, M0IV T apa saja N apa saja M1

Catatan : Menurut TNM 2002, N2 masuk M1Stadium 0 s/d IIIa kuratifStadium IIIb s/d IV paliatif

Teori Tx Radical Mastectomi ditinggalkan oleh karena emboli tumor.

TUMOR MARKERCEA, MCA Ca ERB 1-2CTx CMFScrening Palp smear, Mammografi, USG, CT Scan, MRI

Komplikasi Tx Conservatif :1. Pneumonitis2. Fraktur iga3. Fibrousis Berat4. Necrosis Berat5. Terbatasnya gerak lengan6. Ouedema lengan7. Pericartitis

Intergrasi RT dengan CTx dan hormonal- Premenopause, axilla (+) CTx rutin CMF- Post menopause, axilla (+) Tamoksifen

Tx. Implantasi/Interstitiel (brachyteraphy):Memasukkan jarum ke Mamma dan diberi sumber radiasiMenggunakan Iridium interstitiel 2500 cGy

SECRENING :- 35 s/d 39 tahun 1 x Mammografi- 40 s/d 50 tahun 1 x /2 tahun- Lebih dari 50 tahun 1x/1 tahun Kecuali bila dapat hormon replasement Tx lebih sering- Bila papable langs FNAB- Screning posistif FNAB Guiding Mammografi Mammografi (-), Klinis curiga Biopsi Mammografi (+) (microcalsifikasi luas, stelata nodul),

Biopsi

NB :- Pada Mamma Int. + Supraclav GOLF FIELD- Pada Mamma Int. Supraclav, Infra Clav HOCKEY FIELD

TERAPI :1. NON OPERASI2. OPERASI A. Post biopsi : RTx Lesi T4, Stadium IV * Local regional yang mengganggu * Metastase jauh yang mengganggu (Plegia, fraktur, dll) * Premenopause Radio Kastrasi 1200 cGy * Pada dinding dada, KGB regional dosis 5000 cGy * Boster tumor bed 2500, kel 1500 cGy B. Post Op Tepi sayatan tidak bebas tumor

dilakukan seperti pada post biopsi

IIIb, IV Paliatif Tujuan : - Meningkatkan kualitas hidup - Menurunkan penderitaan RTx + hormonal + CTx Pesawat Cobalt 60 dan Linac LNN axilla level I ----- lat. Pect level II ----- Prof Pect. level III ---- Med, dekat V subclavia bila diambil oedem

C. LAIN-LAIN RADIO KASTRASI : - RTx 1200 s/d 1500 cGy - Dua lapangan depan belakang - Dilakukan pada stadium lanjut, premenopause, penderita menolak Oo Verectomi

KASTRASI :- Operasi- Kemoterapi- Radiasi

Ad 2.

2.1 POST OPERASI Post Radical Mestectomi - Pengangkatan tumor, M. pectoralis + facianya (+) KGB axilla - Untuk stadium I, II, III, kecuali T4 tidak dioperasi

2.2 Post Simple mastectomi : - Tumor/Mamma - Fascia M. Pectoralis - RTx 5000 cGy - Untuk stadium I, II, III kecuali T4 - Bila N (+) boster 1000 – 15000 cGy

2.3 Post lumpectomi/kwadran nectomi : - RTx 5000 cGy Tumor Bed 2000 cGy, Kel 1500 cGy - Untuk stadium I, II, III kecuali T4

2.4 Post Bedah Konservatif : - RTx 5000 cGy Boster T. Bed, Kelenjar - Stadium I, IIa dinding dada, KGB Regional, kecuali Axilla level I, II - Stadium lain tak dilakukan

2.5 BCT (Breast Converting Treatment) Adalah tindakan pada Ca Mammae Stad I – II a berupa operasi sederhana/Tumorectomi dan dilanjutkan dengan extra radiasi dinitif, untuk mencapai/diutamakan efek kosmetik

Indikasi BCT :- Tumor lebih kecil 3 cm- Atas permintaan penderita

Syarat BCT :- Tidak multiple/mikro kalsifikasi luas/letak sentral- Ukuran payudara seimbang untuk tindakan kosmetik- Bukan DCIS atau LCSIS- Belum pernah radiasi di bagian dada- Tidak ada SLE atau Scleroderma- Memiliki alat radiasi yang kuat

KONTRA INDIKASI :- Tumor lebih dari 3 cm letak sentral medial- Intraductal lobulair/ Intra lobulair oleh karena

metastase jauh - Pernah radiasi di dada- Pernah SLE/Scleroderma

Angka Keberhasilan BCT :Klas 0 : Tidak ada perbedaan antara Mamma normal dan yang dioperasiKlas I : Ada perbedaan sedikitKlas II : Ada perbedaan berbentuk menetap

2.6 BCS (Breast Converting Surgery) - Tumor dilakukan radiasi dulu baru dioperasi - Dilakukan tidak tergantung stadium - Op SCRENKED Tumor

Ca THYROIDCa THYROID Ada Pembesaran Tyroid T3 – T4 Meningkat Tirotoxicosis : bukan Malignant Tx PTU T3 – T4 Normal DD : - Stroma Non Toksik Diffuse homogen - Kista Thyroid benigna Cold Nodule USG - Malignancy Isotop Scanning - Cold Nodule - Hot Nodule

FAKTOR RESIKO Wanita terutama dewasa muda (2,5 x Pria) Dekade 4 – 5 – 6 Pernah radiasi Tumor dalam leher Keluarga ada yang positif

HISTOLOGIS1. Adeno Ca Folliculare Terbanyak, metastase

kelenjar2. Adeno Ca papilara Slow growing, metastase

jauh (+)3. Mixed/Medullaryca tidak menangkap I 1314. Ana plastik Ca : - Progrose paling jelek - Radio resisterStadium – (Lihat buku)Sifat Slow Growing

KEBIJAKAN Tx- RTx Iod 131* Post Op – Total Tyroiddectomi - Sub Thyroiddectomi/Near total* Post Op dengan residu tumor* Tumor in Operable* Residif * Metastsis- Stad I – II Sub total Thyroidectomy ( V3 Jaringan sehat ditinggalkan) Rtx Post Op- KGB Reg Linn Cervix Prof Sup Linn Cervix Prof Irf Linn Supra Clav

INDIKASI INTERNAL IOD 131 Tx 1. Ty. In Operable2. Post Op Residif atau Post op residif dengan metastase

jauh Pulmo/tulang3. In Operable + metastase jauh4. Har Tel Sel : Variant Follikuler Kecuali : Metastase cerebral oleh karena menambah Oeden

Cerebri5. Ablasi Thyroid : Pada Thyroid Bed 2 bulan Post Op Dosis 50 – 100% Max 1000 MCl

NB : Post Grave Disease Foliculari

CARA TX INTERNAL I 131Cab : - Fungsi hati, ginjal - Darah tepi - TSH : T3 – T4Minum I 131 : 10 Mci (dosis rendah 2 jam Scanning) Up Take (-), batal Up take (+) teruskan Tx

Dosis I 131 50 – 90 Mci (isolasi 8 hari) 24 Jam Scanning sampai di mana 48 Jam Scanning biasanya terkumpul di Thyroid Pasien bisa pulang bila pada jarak 1 m Aktivitas Tinggal 0,5 Mers/Jam Side efek : Glositis Ulangan : 3 – 6 bulan Bila PA bukan Folliculair Tx RTx Eks RTx Adriamicin Thyroid Metastase paru : Snow Ball’s App

RTx EKSTERNA :Post Op : - Hancurkan residu sel tumor pada Tumor Bed - Sterilkan metastase jauh - Meningkatkan 5YSRPre Op : - Mengecilkan tumor - Menghentikan pendarahan - Tumor yang diragukan operasi radikal - Diberi 4000 cGy

HORMONAL Tx :- FHS merangsang keganasan Thyroid Shg diberi Tiroxin- Pada medullary pertumbuhan tidak disimulasikan oleh

TSH sehingga Post Op tidak perlu supresi hormonal

Ca LIMFOMACa LIMFOMAKebijakan Pengobatan Limfoma Maligna Non Hodgkin Ditentukan oleh jenis histopatologis, hubungan dengan derajat keganasan

penyakit Klasifikasi Rappaport

1. DERAJAT KEGANASAN RENDAHStadium I – II RTx dengan tujuan kuratif diberi extended field 4000Stadium II – IV CTx Penderita yang tidak mendapat CTx III RTx TNI IV----- RTx ----- TBI Dosis TNI ---- 30Gy ---- Boster 12 Gy Dosis TBI ---- 15 – 20 GY ---- Max 30 Gy Boster 300 cGy

2. DERAJAT KEGANASAN MENENGAH Stadium I – II - RTx kuratif - Extended field - Inverted Y - 30 Gy Stadium III – IV - CTx - Yang tidak CTx Stadium II-III-IV sama - Bagi yang tidak kemoterapi RTx ajuvant involved field

3. DERAJAT KEGANASAN TINGGI - Pilihan CTx - RTx ajuvant involved field 20 – 25 Gy

Pada keadaan mengancam :- VSS- Ancaman obiterasi saluran makanan- Proses intra cerebral, intra spinal- 30 Gy

KEBIJAKAN Tx HODGKIN 1. Stadium Ia – II : lesi di atas diafragma mantle Stadium Ib – IIa – IIb : lesi di atas diafragma mantle 2. Stadium I – II lesi di bawah diafragma - Inverted Y, para aorta (+) mantle - Lesi extra nodule whole abdomen lanjut mantle

3. Stadium IIIa - TNI - 6 seri CTx ajuvant - Agresif CTx resiko buruk4. Stadium IIIb - Agresif CTx - Sub total body5. Stadium IV - Agresif CTx, ajuvant invol field - Jika tidak CTx TBILESI EXTRA NODUL1. Traktus Genetalis2. Testis3. Tulang4. Payudara5. Mata6. Thyroid7. Susunan Syaraf Pusat

HL NHL

Histologis Klasifikasi (RYE)- Sell Stein Berg (+)

1. Lymphocyte Predominance 0 – 15

2. Nodular Sclerosis 30 -70

3. Mixed Cellularity 20 – 40

4. Lymphosytic Depletion 5 - 15

(Rappaport)Nodular Pattern- Nod Lymph diff baik- Nod Lymph diff jelek- Nod Histiocyte- Nod Mixed Hist Lymph Diffuse Pattern- DLWD- DLPD- D Mixed Hist Lymph- D Mixed

MANIFESTASI KLINIK20 % Super Fic Adenopaty50% Medlati40% Febris, keringat malam BB

turun, prioritisStadium An orbor

BATAS DIAFRAGMAI. Pembahasan LNN I Regio saja

(atas/bawah)II. LNN >>> 1/lebih pada 2/lebih

regioIII. LNN >>> 1/lebih 2 regio pada 2

sisi + extern

Working formulation dengan padat, menurut Rappaport dan Kiel

I. Derajat Keganasan RendahII. Derajat Keganasan SedangIII. Derajat kegansan Tinggi

KLASIFIKASI1. Rapport2. Lukas colis3. Kiel4. Dortman

a keluhan (-)

b keluhan (+)

Lymph/splenomegali/keduanyaIV. Multiple – disseminasi 1/lebih organ extra lymphInsiden 1 : 1000Epidemologis 0,1 : 1000Ex. – Belum jelas - vikal dan non vikal oncogen - Mis 1

MYC - DBL – penyebab diffuse Lympho Cytic Lympho Diff jelek

5. WHO6. Bristh

2 – 6 : 1000

Anak-anak, 2 – 75 hMeningkat linier

TCELL Lymph

FX RESIKO1. Laki-laki > wanita2. Umur >> wanita >laki-laki3. HLA antigen4. Lingkungan 775. DA Red Stenberg (+)6. Febris Causa Ignota 38 0C7. Keringat malam, malaise8. Berat badan turun > 10 %9. Lymph denopati Hepar, Lien massa abdomen Efusi PL (-)/(+) VCSS (+)/(-), infiltrat Subcutan. Ileus10. Biopsi, Ecsisi, Aspirasi11. Th foto, CT Scan, TH/Abd. laborat

1. Laki-laki > Wanita2. Anak-anak Burkit Histologis diffus3. Family dengan efek imunologi4. Lingkungan (+), obat dll5. PA Stary Skill6. Febris Causa Ignota 38 0C7. Keringat malam, malaise8. Berat badan turun > 10 %9. Lymph denopati Ring waldayer Hepato megali Spleno megali Nyeri tulang10. Biopsi11. X foto, Th, Tomogram USG, CT Scan, Laborat

Beda HL – NHL HL : - tumbuh urut dari atas - > 50 th - 15 – 34 th

NHL : - Tumbuh tak beraturan - > 50 – 70 th - Penyebaran lebih cepat - Lebih ganas