Roman S. Lorenc DIAGNOSTYKA I LECZENIE OSTEOPOROZY W ERZE FRAXU Sopot, 18 września, 2010

Roman S. Lorenc

DIAGNOSTYKA I LECZENIE

OSTEOPOROZY W ERZE FRAXU

Sopot, 18 września, 2010

ZAŁOŻENIA

Selekcja pacjentów,

Podjęcie decyzji terapeutycznej,

Wybór leczenia,

Ocena i Monitorowanie Efektów Leczenia.

WSTĘPNA SELEKCJA PACJENTÓW

4

Klasyfikacja Osteoporozy Postmenopauzalnej wg.WHO

T- Score (SD)

Norma Równe -1.0 lub wyższe

Niska Masa Kostna (Osteopenia) Pomiędzy -1.0 a -2.5

Osteoporoza Równe -2.5 lub niższe

Zawansowana Osteoporoza Równe -2.5 lub niższe ze złamaniami

World Health Organization. Technical Report Series 843WHO, Geneva.1994.

5

Score

T = −2.0 Z = −0.5

0.0

-1.0

-2.0

-3.0

+1.0

T

Z

20 40 60 80 100

1.200

0.960

0.840

-4.00.720

1.080

1.320

BMD gm/cm2Spine: L1-L4

Age

OSTEOPENIA OSTEOPOROZA

Bone Mineral Density (BMD) and fracture rate

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

>1,0 1,0-0,5 0.5 to0.0

0.0 to -0.5

-0.5 to -1.0

-1.0 to -1.5

-1.5 to -2.0

-2.0 to -2.5

-2.5 to -3.0

-3.0 to -3.5

<-3.5

BMD

Frac

ture

rate

per

100

0 pe

rson

-yea

r

Bone Mineral Density (BMD) and fracture rate

Siris et al. Arch Intern Med. 2004; 164:1108-1112

Założenia nowego algorytmu WHO

Próba integracji występujących u kobiet i mężczyzn klinicznych

czynników ryzyka złamań z populacyjnymi danymi

densytometrycznymi

Uwzględnienie bezwzględnego ryzyka złamań i kosztoefektywności

w wyborze progu interwencyjnego

Brussels, Belgium, 2004

DOBRA WIADOMOŚĆ; Wybrane do analizy czynniki ryzyka są niezależne od BMD:

• Wiek

• Obecność nietraumatycznych złamań

• Niskie BMD

• Palenie tytoniu

• Stosowanie sterydów

• Reumatyczne zapalenie stawów

• Spożywanie alkoholu powyżej 2 jednostek dziennie

• Złamania szyjki kości udowej u rodziców

RR<10 RR10-20 RR>20

7, 8, 8, 9, 9, 1 10,1 11

,4 11,7

12,4

12,6

12,6

12,9

12,9

13,2 14

,4 15,2

15,3 15

,6 18,2

18,6 19

,719

,8 20,2

0

5

10

15

20

25Nu

mbe

r of

Fran

ceSp

ainPo

rtuga

lIre

land

Polan

dEs

tonia

Latvi

aLu

xemb

ourg

The N

ether

lands

Gree

ceBe

lgium

Slov

enia

Hung

ary

Italy

Finlan

d UKCy

prus

Malta

Czec

h Rep

ublic

Germ

any

Denm

ark

Austr

iaSl

ovak

iaSw

eden

ZŁA WIADOMOŚĆ: LOKALNIE ZRÓŻNICOWANA ILOŚĆ ZŁAMAŃ

UWAGI OGÓLNE nt. FRAX-u:- Główna przydatność FRAX-u dotyczy Integracji niezależnych czynników ryzyka w addytywne

wartości liczbowe przy wyznaczaniu kosztoefektywnego progu terapeutycznego

- Wprowadzenie FRAX-u do rutynowej praktyki wymaga

znajomości wartości lokalnych dotyczących bezwzględnego ryzyka złamań, śmiertelności a także

kosztoefektywności wdrażanego leczenia.

-FRAX™ nie zmienia diagnostycznych klasyfikacji osteoporozy;

-FRAX nie jest arbitralnie przyjętym progiem terapeutycznym

nie jest także substytutem T-score. –FRAX

jest pozbawiony szeregu informacji diagnostycznych istotnych w wyborze terapii

Podejrzenie osteoporozy

Badanie gęstości mineralnej szyjki kości udowej metodą DXAWyliczenie 10-letniego ryzyka złamań (RZ)

Ryzyko złamania NISKIE

FR = O – 10%/10 lat

Ryzyko złamania WYSOKIE

FR > 20%/10 lat

Ryzyko złamania UMIARKOWANE

FR = 10 – 20%/10 lat

Obecne NieobecneRTG

kręgosłupa Th-L-S

Ubytek wzrostu powyżej 4 cm oraz

znaczna kyfoza

Dokonane złamanie kręgu lub biodra po niewielkim urazie

Algorytm postępowania w osteoporozie (M80/M81)

Złamania obecne

• Wiek: kobiety po menopauzie po 65 r. ż., mężczyźni po 70 r. ż.• Złamania bliższej nasady kości udowej u rodziców• BMI < 18 kg/m2

• Nikotynizm• Aktualne lub przeszłe leczenie glikokortykoidosteroidami, (co

najmniej 5 mg prednizonu przez okres 3 miesięcy) • Wczesna chirurgiczna lub farmakologiczna menopauza oraz przedwczesna

naturalna menopauza przed 40 r.ż.• Choroby zwiększające ryzyko osteoporozy lub stanowiące przyczyny osteoporoz

wtórnych

OGRANICZENIA ( 1 )

• Oznaczenia BMD są ograniczone do FN • W zero-jednostkowych czynnikach ryzyka (sterydy,

alkohol, papierosy, RA) nie uwzględniono “wpływu dawki” • Często dochodzi do zawyżania lub zaniżania istniejącego

ryzyka• Brak jest zadawalającej precyzji przy wartościach

obarczonych błędem • Wyniki ,w niektórych przypadkach są niespójne z intuicją

OGRANICZENIA ( 2 )

Czynniki ryzyka nie uwzględniają upadków, tempa

ubytku masy kostnej, obrotu kostnego.

Osteoporoza wtórna pozostaje “niema “

przy wprowadzeniu danych densytometrycznych.

Semiquantitative (SQ) Analysis of GenantVisual Grading of Fracture Type and Severity

Combines the advantages of a quantitative method with visual assessment

Zmiany średnicy poprawiają właściwości mechaniczne

Cortical Area 100% 100%

I 452%100%

Increasing Bone Strength

Resistance to bending in bones is increased by a higher value of secondary moment of area, I

100% 100%Bone Mass )(

41 44

0 irrI

ro

ri

ri

ro

Estimating hip geometry from 2D DXA “Hip Strength Analysis”

Estimate femoral geometry and strength indices • Use 2D image data to derive 3D geometry• Requires assumptions that have not been tested for all populations and treatments

Beck et al. 1999, 2001

Lining Cells

Bone

Osteoclasts

Stress Risers

Perforations

Podwyższony obrót kostny prowadzi do obniżenia jakości tkanki kostnej

Przewidywanie Ryzyka Złamań (BMD, Przebyte Złam., Metabolizmu Kostnego):

10 letnie ryzyko złamania b.k.k.u. u 80 letnich kobiet

Wg Johnell O, et al. Osteoporos Int. 2002;13:523.

0

10

20

30

40

50

60

Śr. ryzyko BMD<-2.5 Złam. Wys. CTX BMD+Zł. BMD+CTX Zł.+CTX Wszystkie

10 le

tnie

ryzy

ko z

łam

ania

(%)

18%RR=1.0

1.41.77 1.82

2.392.74

3.504.43

ZAŁOŻENIA

Selekcja pacjentów,

Podjęcie decyzji terapeutycznej,

Wybór leczenia,

Ocena Efektywnosci Leczenia

Monitorowanie Leczenia.

Analiza ROC ryzyka złamań szyjki kości udowej u kobiet 50-cio i 70-cio letnich.CRF=clinical risk factor wg Kanis et. al Ost.Int.2007,18,1033

FR < 10% FR 10 – 20% FR > 20%

10-letnie ryzyko złamania w zależności od wieku i BMD T-score za 2005 OSC Recommendationas for Bone Mineral Density

Kobiety:

WIEK Tscore

> - 2.0 -2.0 ÷ -2.5 -2.5 ÷ -3.0 -3.0 ÷ -3.5 -3.5 ÷ -4.0 < - 4.0

50

55

60

65

70

75

80

85

:

Podejrzenie osteoporozy

Badanie gęstości mineralnej szyjki kości udowej metodą DXAWyliczenie 10-letniego ryzyka złamań (RZ)

Ryzyko złamania NISKIE

FR = O – 10%/10 lat

Ryzyko złamania WYSOKIE

FR > 20%/10 lat

Ryzyko złamania UMIARKOWANE

FR = 10 – 20%/10 lat

Obecne NieobecneRTG

kręgosłupa Th-L-S

Ubytek wzrostu powyżej 4 cm oraz

znaczna kyfoza

Dokonane złamanie kręgu lub biodra po niewielkim urazie

Algorytm postępowania w osteoporozie (M80/M81)

Złamania obecne

• Wiek: kobiety po menopauzie po 65 r. ż., mężczyźni po 70 r. ż.• Złamania bliższej nasady kości udowej u rodziców• BMI < 18 kg/m2

• Nikotynizm• Aktualne lub przeszłe leczenie glikokortykoidosteroidami, (co

najmniej 5 mg prednizonu przez okres 3 miesięcy) • Wczesna chirurgiczna lub farmakologiczna menopauza oraz przedwczesna

naturalna menopauza przed 40 r.ż.• Choroby zwiększające ryzyko osteoporozy lub stanowiące przyczyny osteoporoz

wtórnych

Wnioski

• Densytometria w lokalizacjach centralnych jest Densytometria w lokalizacjach centralnych jest

wartościowym narzędziem w diagnostyce i monitorowaniu wartościowym narzędziem w diagnostyce i monitorowaniu

leczenialeczenia

• Ocena ryzyka złamań prognozuje zarówno istniejące Ocena ryzyka złamań prognozuje zarówno istniejące

zagrożenia jak również ułatwia podjęcie decyzji zagrożenia jak również ułatwia podjęcie decyzji

terapeutycznejterapeutycznej

• FRAX jest właściwym krokiem w selekcji pacjentów niemniej FRAX jest właściwym krokiem w selekcji pacjentów niemniej

jego algorytm wymaga dalszych uzupełnień.jego algorytm wymaga dalszych uzupełnień.