Upload
hina
View
47
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Roman S. Lorenc DIAGNOSTYKA I LECZENIE OSTEOPOROZY W ERZE FRAXU Sopot, 18 września, 2010. ZAŁOŻENIA. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Roman S. Lorenc
DIAGNOSTYKA I LECZENIE
OSTEOPOROZY W ERZE FRAXU
Sopot, 18 września, 2010
ZAŁOŻENIA
Selekcja pacjentów,
Podjęcie decyzji terapeutycznej,
Wybór leczenia,
Ocena i Monitorowanie Efektów Leczenia.
WSTĘPNA SELEKCJA PACJENTÓW
4
Klasyfikacja Osteoporozy Postmenopauzalnej wg.WHO
T- Score (SD)
Norma Równe -1.0 lub wyższe
Niska Masa Kostna (Osteopenia) Pomiędzy -1.0 a -2.5
Osteoporoza Równe -2.5 lub niższe
Zawansowana Osteoporoza Równe -2.5 lub niższe ze złamaniami
World Health Organization. Technical Report Series 843WHO, Geneva.1994.
5
Score
T = −2.0 Z = −0.5
0.0
-1.0
-2.0
-3.0
+1.0
T
Z
20 40 60 80 100
1.200
0.960
0.840
-4.00.720
1.080
1.320
BMD gm/cm2Spine: L1-L4
Age
OSTEOPENIA OSTEOPOROZA
Bone Mineral Density (BMD) and fracture rate
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
>1,0 1,0-0,5 0.5 to0.0
0.0 to -0.5
-0.5 to -1.0
-1.0 to -1.5
-1.5 to -2.0
-2.0 to -2.5
-2.5 to -3.0
-3.0 to -3.5
<-3.5
BMD
Frac
ture
rate
per
100
0 pe
rson
-yea
r
Bone Mineral Density (BMD) and fracture rate
Siris et al. Arch Intern Med. 2004; 164:1108-1112
Założenia nowego algorytmu WHO
Próba integracji występujących u kobiet i mężczyzn klinicznych
czynników ryzyka złamań z populacyjnymi danymi
densytometrycznymi
Uwzględnienie bezwzględnego ryzyka złamań i kosztoefektywności
w wyborze progu interwencyjnego
Brussels, Belgium, 2004
DOBRA WIADOMOŚĆ; Wybrane do analizy czynniki ryzyka są niezależne od BMD:
• Wiek
• Obecność nietraumatycznych złamań
• Niskie BMD
• Palenie tytoniu
• Stosowanie sterydów
• Reumatyczne zapalenie stawów
• Spożywanie alkoholu powyżej 2 jednostek dziennie
• Złamania szyjki kości udowej u rodziców
RR<10 RR10-20 RR>20
7, 8, 8, 9, 9, 1 10,1 11
,4 11,7
12,4
12,6
12,6
12,9
12,9
13,2 14
,4 15,2
15,3 15
,6 18,2
18,6 19
,719
,8 20,2
0
5
10
15
20
25Nu
mbe
r of
Fran
ceSp
ainPo
rtuga
lIre
land
Polan
dEs
tonia
Latvi
aLu
xemb
ourg
The N
ether
lands
Gree
ceBe
lgium
Slov
enia
Hung
ary
Italy
Finlan
d UKCy
prus
Malta
Czec
h Rep
ublic
Germ
any
Denm
ark
Austr
iaSl
ovak
iaSw
eden
ZŁA WIADOMOŚĆ: LOKALNIE ZRÓŻNICOWANA ILOŚĆ ZŁAMAŃ
UWAGI OGÓLNE nt. FRAX-u:- Główna przydatność FRAX-u dotyczy Integracji niezależnych czynników ryzyka w addytywne
wartości liczbowe przy wyznaczaniu kosztoefektywnego progu terapeutycznego
- Wprowadzenie FRAX-u do rutynowej praktyki wymaga
znajomości wartości lokalnych dotyczących bezwzględnego ryzyka złamań, śmiertelności a także
kosztoefektywności wdrażanego leczenia.
-FRAX™ nie zmienia diagnostycznych klasyfikacji osteoporozy;
-FRAX nie jest arbitralnie przyjętym progiem terapeutycznym
nie jest także substytutem T-score. –FRAX
jest pozbawiony szeregu informacji diagnostycznych istotnych w wyborze terapii
Podejrzenie osteoporozy
Badanie gęstości mineralnej szyjki kości udowej metodą DXAWyliczenie 10-letniego ryzyka złamań (RZ)
Ryzyko złamania NISKIE
FR = O – 10%/10 lat
Ryzyko złamania WYSOKIE
FR > 20%/10 lat
Ryzyko złamania UMIARKOWANE
FR = 10 – 20%/10 lat
Obecne NieobecneRTG
kręgosłupa Th-L-S
Ubytek wzrostu powyżej 4 cm oraz
znaczna kyfoza
Dokonane złamanie kręgu lub biodra po niewielkim urazie
Algorytm postępowania w osteoporozie (M80/M81)
Złamania obecne
• Wiek: kobiety po menopauzie po 65 r. ż., mężczyźni po 70 r. ż.• Złamania bliższej nasady kości udowej u rodziców• BMI < 18 kg/m2
• Nikotynizm• Aktualne lub przeszłe leczenie glikokortykoidosteroidami, (co
najmniej 5 mg prednizonu przez okres 3 miesięcy) • Wczesna chirurgiczna lub farmakologiczna menopauza oraz przedwczesna
naturalna menopauza przed 40 r.ż.• Choroby zwiększające ryzyko osteoporozy lub stanowiące przyczyny osteoporoz
wtórnych
OGRANICZENIA ( 1 )
• Oznaczenia BMD są ograniczone do FN • W zero-jednostkowych czynnikach ryzyka (sterydy,
alkohol, papierosy, RA) nie uwzględniono “wpływu dawki” • Często dochodzi do zawyżania lub zaniżania istniejącego
ryzyka• Brak jest zadawalającej precyzji przy wartościach
obarczonych błędem • Wyniki ,w niektórych przypadkach są niespójne z intuicją
OGRANICZENIA ( 2 )
Czynniki ryzyka nie uwzględniają upadków, tempa
ubytku masy kostnej, obrotu kostnego.
Osteoporoza wtórna pozostaje “niema “
przy wprowadzeniu danych densytometrycznych.
Semiquantitative (SQ) Analysis of GenantVisual Grading of Fracture Type and Severity
Combines the advantages of a quantitative method with visual assessment
Zmiany średnicy poprawiają właściwości mechaniczne
Cortical Area 100% 100%
I 452%100%
Increasing Bone Strength
Resistance to bending in bones is increased by a higher value of secondary moment of area, I
100% 100%Bone Mass )(
41 44
0 irrI
ro
ri
ri
ro
Estimating hip geometry from 2D DXA “Hip Strength Analysis”
Estimate femoral geometry and strength indices • Use 2D image data to derive 3D geometry• Requires assumptions that have not been tested for all populations and treatments
Beck et al. 1999, 2001
Lining Cells
Bone
Osteoclasts
Stress Risers
Perforations
Podwyższony obrót kostny prowadzi do obniżenia jakości tkanki kostnej
Przewidywanie Ryzyka Złamań (BMD, Przebyte Złam., Metabolizmu Kostnego):
10 letnie ryzyko złamania b.k.k.u. u 80 letnich kobiet
Wg Johnell O, et al. Osteoporos Int. 2002;13:523.
0
10
20
30
40
50
60
Śr. ryzyko BMD<-2.5 Złam. Wys. CTX BMD+Zł. BMD+CTX Zł.+CTX Wszystkie
10 le
tnie
ryzy
ko z
łam
ania
(%)
18%RR=1.0
1.41.77 1.82
2.392.74
3.504.43
ZAŁOŻENIA
Selekcja pacjentów,
Podjęcie decyzji terapeutycznej,
Wybór leczenia,
Ocena Efektywnosci Leczenia
Monitorowanie Leczenia.
Analiza ROC ryzyka złamań szyjki kości udowej u kobiet 50-cio i 70-cio letnich.CRF=clinical risk factor wg Kanis et. al Ost.Int.2007,18,1033
FR < 10% FR 10 – 20% FR > 20%
10-letnie ryzyko złamania w zależności od wieku i BMD T-score za 2005 OSC Recommendationas for Bone Mineral Density
Kobiety:
WIEK Tscore
> - 2.0 -2.0 ÷ -2.5 -2.5 ÷ -3.0 -3.0 ÷ -3.5 -3.5 ÷ -4.0 < - 4.0
50
55
60
65
70
75
80
85
:
Podejrzenie osteoporozy
Badanie gęstości mineralnej szyjki kości udowej metodą DXAWyliczenie 10-letniego ryzyka złamań (RZ)
Ryzyko złamania NISKIE
FR = O – 10%/10 lat
Ryzyko złamania WYSOKIE
FR > 20%/10 lat
Ryzyko złamania UMIARKOWANE
FR = 10 – 20%/10 lat
Obecne NieobecneRTG
kręgosłupa Th-L-S
Ubytek wzrostu powyżej 4 cm oraz
znaczna kyfoza
Dokonane złamanie kręgu lub biodra po niewielkim urazie
Algorytm postępowania w osteoporozie (M80/M81)
Złamania obecne
• Wiek: kobiety po menopauzie po 65 r. ż., mężczyźni po 70 r. ż.• Złamania bliższej nasady kości udowej u rodziców• BMI < 18 kg/m2
• Nikotynizm• Aktualne lub przeszłe leczenie glikokortykoidosteroidami, (co
najmniej 5 mg prednizonu przez okres 3 miesięcy) • Wczesna chirurgiczna lub farmakologiczna menopauza oraz przedwczesna
naturalna menopauza przed 40 r.ż.• Choroby zwiększające ryzyko osteoporozy lub stanowiące przyczyny osteoporoz
wtórnych
Wnioski
• Densytometria w lokalizacjach centralnych jest Densytometria w lokalizacjach centralnych jest
wartościowym narzędziem w diagnostyce i monitorowaniu wartościowym narzędziem w diagnostyce i monitorowaniu
leczenialeczenia
• Ocena ryzyka złamań prognozuje zarówno istniejące Ocena ryzyka złamań prognozuje zarówno istniejące
zagrożenia jak również ułatwia podjęcie decyzji zagrożenia jak również ułatwia podjęcie decyzji
terapeutycznejterapeutycznej
• FRAX jest właściwym krokiem w selekcji pacjentów niemniej FRAX jest właściwym krokiem w selekcji pacjentów niemniej
jego algorytm wymaga dalszych uzupełnień.jego algorytm wymaga dalszych uzupełnień.