RM MAMÁRIA - cld.pt

RM MAMÁRIA

27 Maio 13

Curso de Licenciatura em Radiologia

3º Ano

2º Semestre

2012/2013

Prof. Assistente

“Breast MRI is an important part of providing quality breast imaging care

and is specifically recommended to screen women who are at high risk for

developing breast cancer.

This program will help patients and their providers identify practices that

provide high quality breast MRI.

The quality standards for breast MRI providers and helps them continuously

improve patient care by evaluating the qualifications of personnel, equipment

performance, effectiveness of quality control measures, and image

quality.”

2010, American College of Radiology

RM MAMÁRIA

A optimização da técnica depende

(aumenta a rapidez de execução / leitura e reprodutibilidade)

Educação dos clínicos relativamente às suas indicações e limitações

Selecção adequada dos doentes

Treino específico dos técnicos radiologistas

Protocolo uniforme para todos os exames em cada instituição

RM MAMÁRIA

Para a acreditação de um serviço de RM, a ACR

recomenda técnicos altamente treinados:

• no mínimo 4 a 6 anos de experiência

De forma a facilitar o êxito do processo de

acreditação.

Treino específico dos técnicos radiologistas

RM MAMÁRIA

Exame clínico

Mamografia digital

Incidências adicionais, Macro

Ecografia

Intervenção

citologia

microbiópsia,

biopsia assistida por vácuo

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Hierarquia dos métodos de diagnóstico

A utilização da mamografia no rastreio do cancro da mama diminuíu

a mortalidade por cancro da mama em cerca de 30% desde 1990.

As ACS guidelines recomendam que mulheres de alto risco devem

iniciar o rastreio aos 30 anos, mas nunca antes dos 25 anos

A US e pela RM vieram reduzir as limitações da mamografia sobretudo

no que diz respeito a mulheres de alto risco.

Mas jamais poderão substituir a mamografia

ou a observação clínica

J Am Coll Radiol 2010;7:18-27. Copyright ©

2010 American College of Radiology

Hierarquia dos métodos de diagnóstico

Anualmente a partir de 30 anos de idade

Portadores de uma mutação do gene BRCA

Familiares de 1º grau de portadores da mutação BRCA

Mulheres com + 20% de risco com base em antecedentes

familiares

Anualmente, 8 meses após a RT

Mulheres com história de RT torácica

(por tratamento de linfomas)

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA QUANDO?

Hierarquia dos métodos de diagnóstico

Mulheres com cancro da mama diagnosticado em mamografia e com

mama contralateral normal

MRI da mama contralateral permite detectar doença oculta em cerca

de 3% a 9% destas mulheres

Mulheres com 15% e 20% de risco de vida em função da história pessoal

de cancro de mama ou cancro do ovário ou neoplasia lobular com

diagnóstico comprovado por biopsia ou hiperplasia ductal atípica (ADH)

As ACS guidelines em concordância com a SBI consideram

inapropriado o rastreio por RM em mulheres com risco de

cancro da mama < 15%.

Hierarquia dos métodos de diagnóstico

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA QUANDO?

Estadiamento local da lesão avaliação da extensão, multifocalidade, multicentricidade

sobretudo nas mamas com elevada densidade (US) ou heterogeneamente

densas em mulheres candidatas a tratamento conservador, e após

cirurgia com margens positivas

Monitorização da resposta à QT neo-adjuvante

Na avaliação da mama em axilas positivas com clínica e outras técnicas de imagem negativas

No estudo da mama contralateral lesões não identificadas na mamografia

Indicações 6ª reunião

de consenso da SPS

em 2008

Brennan, J Clin Oncol 2009

Estudo da mama com próteses e

na mastectomizada com implante

Distinção cicatriz/recidiva

na mama operada (6 meses)

ou após RT (12 meses)

Intervenção

localização ou biopsia de lesões apenas detetadas por RM

As microcalcificações só são indicação para RM

após confirmação histológica de malignidade MRI-only

Indicações 6ª reunião

de consenso da SPS

em 2008

Mas era preciso melhorar

a especificidade (99 %)

A RM não substitui nenhuma

outra técnica de imagem

Vem complementar a

Mamografia / US / Intervenção

É indispensável a correlação com a clínica

tem alta sensibilidade 93%

However…

Redução da sensibilidade aos movimentos

Redução do artefacto de Ghost

Redução da perda de sinal

Permite a aquisição de imagens em FS num minuto

Melhor Resolução Espacial

Maior precisão na diferenciação dos tecidos

COMO?

Com a Inovação Tecnológica

EPI + Parallel Imaging

Tecnologia

Maior

Sensibilidade

Melhorar a

Especifidade

Tecnologia

(Jeffrey Weinreb, M.D.,

FACR,2007)

CD in situ

1.5 T

Fat Sat

3.0 T

2 mm

1.5 T

3 mm GE Signa HDx 3 T

Tecnologia

O Inquérito História clínica

Antecedentes familiares

Idade, paridade

Data da ultima menstruação

Menopausa, tratamento hormonal de substituição

Cirurgias mamárias anteriores e sua etiologia

Quimioterapia

Radioterapia

Hormonoterapia – Tamoxifeno

Próteses

Marcação do exame

Exames anteriores

Fase pré - menopáusica

Fase pós - menopáusica

4 horas jejum

Deve realizar exame na 2ª semana

do ciclo menstrual

THS - estudo 6 a 8 semanas

após suspenção

Marcação do exame

Alergias

1ª semana 2ª semana

3ª semana

4ª semana

(S.H.Heywang-Köbrunner – R. Beck., 1996)

O Ciclo Menstrual

Imagem de

subtracção

Na fase proliferativa do ciclo há uma

hipervascularização do parênquima

mamário que aumenta a captação de

contraste

O Ciclo Menstrual

Carcinoma Ductal Invasivo

12 dias depois

Reavaliação clínica – exame objectivo e US se necessário

(Mamografia – US – Histologia recentes)

Explicação da necessidade do exame e

quais os benefícios esperados

Explicação dos diferentes procedimentos de exame

Durante o exame manter a comunicação verbal

Consentimento

Informado

Melhor colaboração

< ansiedade

< claustrofobia

PREPARAÇÃO DA PACIENTE

Médico

Técnico

Ansiedade

É uma característica biológica do ser humano,

que antecede momentos de perigo real ou imaginário, marcada por

Sensações corporais desagradáveis, tais como uma sensação de vazio no

estômago, Batimentos Cardíacos rápidos, medo intenso, aperto no tórax, transpiração

PREPARAÇÃO DA PACIENTE

É a fobia que se caracteriza

pela aversão aos espaços fechados. Pessoas

com claustrofobia costumam evitar elevadores, comboios e aviões.

PREPARAÇÃO DA PACIENTE

Claustrofobia

CONTRA-INDICAÇÕES / LIMITAÇÕES

Lesões inflamatórias da mama

Expansores mamários com válvula metálica

Obesidade mórbida

Específicas

CONTRA-INDICAÇÕES / LIMITAÇÕES

Clipes pós-cirúrgicos e pré-QT neoadjuvante

Clipes pós-biopsia por vácuo

Específicas

Clipe pós-cirúrgico Clipe pré-QT

“AURORA”

EQUIPAMENTOS

POSICIONAMENTO

COLCHÕES, ALMOFADAS,

COBERTORES,

TAMPÕES PARA OS OUVIDOS / AUSCULTADORES

MÁXIMO CONFORTO

DEC. VENTRAL

FEET FIRST

< CLAUSTROFOBIA

(Cortesia de Centro de Senologia de Lisboa)

POSICIONAMENTO

Supinação

Pronação

Pronação

Dec. Ventral

Dec. Dorsal

POSICIONAMENTO

POSICIONAMENTO

Big Bobbies – como ultrapassar?

Obesidade

POSICIONAMENTO

Obesidade

POSICIONAMENTO

Big Bobbies – como ultrapassar?

Obesidade

Obesidade

Big Bobbies

como

ultrapassar?

POSICIONAMENTO

Obesidade

Big Bobbies

como

ultrapassar?

POSICIONAMENTO

BOBINA NÃO DEDICADA

Obesidade

Big Bobbies

como

ultrapassar?

POSICIONAMENTO / CONTRASTE

Permite o estudo bilateral

Ou Unilateral

Bobina Phase-Array

Quantos canais? – 8 – 16 – 32 … 256

BOBINAS

Intervenção

BOBINAS

Protocolos de Exame

37

Planos de corte

MIP

38

Protocolos de Exame

Protocolos de Exame

Scout Unilateral Scout Bilateral

Planos: Axial e Sagital

1 - 2 mm

39

T1

PlanoAxial

TSE T2 IR

40

Protocolos de Exame

Plano Sagital

Espessura de corte? 41

T2 Fse Axial

3D T1 FS + GAD ax

1 sem + 4 com

STIR Sag / Ax

Próteses

Análise Cinética

MIP`S

SUBTRACÇÃO

DIFUSÃO

ESPECTROSCOPIA

T1 HR Axial

INTERVENÇÃO

Protocolos de Exame

T2 Fse Axial

3D T1 FS + GAD ax

1 sem + 4 com

Mamografia

Obliquas da mama

Protocolos de Exame

Risco familiar em follow up

MIP`S

SUBTRACÇÃO

DIFUSÃO

ESPECTROSCOPIA

INTERVENÇÃO

Análise Cinética

SEQUÊNCIAS T2 FSE Axial

Mastite

Quistos

Fibroadenomas

Edema pós-cirurgia

Seroma

Mx - 224x320

ST - 2 mm

44

• Lesões hiperintensas

em geral são benignas – quistos, gânglios…

- o liquido dos quistos sobressai no hiposinal da gordura

- quando o fluido dos ductos é normal

- glândulas galactóforas

- edemas

• Excepções

Tumores mucinosos ou necróticos

• Lesões hipointensas

frequentemente malignas

Importância do T2 SEMIOLOGIA

45

Elevada concentração de contraste

Fluxo constante ao longo do tempo

Dose: 0,1 mmol/kg

Flow rate: 2,5 - 3 ml/s

Injector Automático

Duplo lumen

Estudo Dinâmico 3D

46

3 D T1 FS - 5 Fases de 1’ (<75s)

Injecção

1 fase sem contraste

20’’ após adquire-se 2ª fase

DINÂMICO

+ 30 ml soro fisiológico

47

Estudo Dinâmico 3D

Análise da cinética de captação de

contraste paramagnético

Permite o estudo do comportamento

das lesões

Benignas / Malignas

48

Estudo Dinâmico 3D

T1 Fat Sat Sagital

1 fase s/Gad + 6 fases c/Gad

Mx - 224x256

ST – 1.5 mm

1’ 3’ 5’

49

Estudo Dinâmico 3D

SUBTRACÇÃO

3 min 5 min

50

SEQUÊNCIAS

GE sem c/ Fat Saturation

FS A supressão de sinal produzido pelo tecido adiposo em RM permite diferenciar a patologia

1.5 T = Dw~220 Hz.

Selecção da frequência

Gordura é hiperintensa

em T1 tal como o Gad 51

Fat Supress

Tipos de supressão de gordura:

Saturação da gordura - FS

Inversão recuperação – IR

Oposição de fase – in phase/out phase

Indicações

Suprimir o sinal do tecido adiposo normal reduzindo o artefacto de desvio

químico - Caracterização do tecido adiposo

Melhor visualização do produto de contraste injectado

Depende essencialmente da quantidade de gordura existente no tecido

Utiliza-se essencialmente para a caracterização tecidular em áreas com grandes

quantidades de gordura

glândulas supra-renais, infiltração de medula óssea, esteatose ou tumores gordos

52

SEQUÊNCIAS

Antes da aquisição dos cortes, aplica-se um pulso de RF de saturação selectiva da

frequência com a mesma frequência de ressonância do tecido que se pretende

saturar – lípidos/agua/silicone

Frequência de precessão do tecido adiposo – 1,5 T = 220 Hz

Fat Supress

Desvantagem

Grande sensibilidade à homogeneidade do campo magnético

Não se pode efectuar em campos magnéticos de baixa intensidade

53

SEQUÊNCIAS

Saturação

O pico da direita corresponde sempre à água

Selecciona-se o pico do sinal que se pretende suprimir

54

SEQUÊNCIAS

Importância FGE T1

Estudo unilateral para o escavado axilar

Obliquo Axila

Mx - 224x256

ST - 2 mm

Permite a pesquisa de formações ganglionares

55

O pico da direita corresponde sempre à água

Selecciona-se o pico do sinal que se pretende suprimir

56

NOVAS SEQUÊNCIAS

Out-of-Phase In-Phase Fat Water

Acquired on MR750 3.0T Courtesy: GE

4 contrastes – fase, fora de fase, água e gordura numa única aquisição

Usa imagem paralela (IP) para diminuir o tempo de aquisição

Permite FoV’s mais pequenos sem artefactos.

T1 EG

NOVAS SEQUÊNCIAS T2 FSE

Fat In-Phase Out-of-Phase Water

Courtesy: GE

4 contrastes – fase, fora de fase, água e gordura numa única aquisição

A imagem de água é uma excepcional supressão de gordura não espectral

Permite FoV’s mais pequenos sem artefactos e sem Inversion Recovery

(pelo que permite injetar contraste)

NOVAS SEQUÊNCIAS T2 FSE

Courtesy: GE

3 ecos – com uma reconstrução que separa a gordura da água

3 mm/skip 1 448x320 48

slices 3:46 min

Water Image

384x320, 5 mm/skip 1, 28

slices 3:36 min

FatSat IDEAL

Courtesy: GE

Próteses

59

Marcadores Cutâneos

Vit. A ou E

PRÓTESES

60

Prótese

salina

Prótese de

silicone

Sag / Ax Fast STIR

Fat Sat / Water Sat

TR - 5000

TE - 50

Mx - 192x256

TI - 150

ST - 2 mm

PRÓTESES

61

Deteção de ruturas intra

ou extra capsulares

PRÓTESES

62

Prótese de silicone integra

Rutura intra-capsular

SEQUÊNCIAS

IR

Inversão Recuperação

Apresenta uma grande homogeneidade de sinal independentemente da

intensidade de B0 e pode ser usada em campos magnéticos com baixa IS

Não é especifica para a gordura (permite efectuar supressão de qualquer

outro tecido)

Tecidos com longos T1 e curtos T1 têm pouca IS e por isso fraca leitura.

63

Na IR a supressão do sinal da gordura faz-se à custa do T1 dos tecidos

T1 da gordura é mais curto que o T1 da água

Depois do pulso de 180º a magnetização longitudinal da gordura recupera mais

depressa do que a água

Se se aplicar o pulso de 90º quando a gordura está no ponto zero, esta não

produzirá mais sinal enquanto que a agua ainda produz sinal

O ponto zero será quando TI = 0,69 x T1 da gordura

Logo, depende da intensidade de B0

Está completamente livre das alterações produzidas pelas inhomogeneidades do

campo magnético e não depende da intensidade de B0

Mas tb todos os tecidos com o mesmo T1 da gordura serão suprimidos…

nomeadamente com alto conteúdo proteico ou hemorrágico 64

SEQUÊNCIAS

IR

+ Mz

Tempo

Gor Silicone

LCR

90º TI 180º

0

- Mz

TI = 0,69 T1 do tecido

1,5 T = TI ≈ 130-170 ms

65

SEQUÊNCIAS

IR

STIR 66

PRÓTESES

T2 - Sinal de “Linguini” Ruptura intracapsular

67

PRÓTESES

T2 HR FS

Lágrimas

68

PRÓTESES

T2 implante

de silicone

Implante de duplo lúmen

supressão de silicone

Prega

69

PRÓTESES

SILICONOMA 70

PRÓTESES

T2 STIR

71

PRÓTESES SILICONOMA – Dinâmico

72

PRÓTESES

SILICONOMA

Subtração e MIP´s

73

PRÓTESES

SILICONOMA

Análise Cinética

Processamento de imagem

74

PROCESSAMENTO DE IMAGEM

SUBTRACÇÃO

Efectuada quando há

dúvidas??

De todos os dinâmicos??

Efectuar Mip`s

3/4 Dinâmico Gad - Dinâmico sem Gad = Subtracção

MIP’S

Distribuição da doença

A sua relação com as estruturas envolventes

Planificação da cirurgia

CAD

76

PROCESSAMENTO DE IMAGEM

MIP’S

77

PROCESSAMENTO DE IMAGEM

MIP’S

78

PROCESSAMENTO DE IMAGEM

Análise da imagem paramétrica codificada em cor

A cor corresponde ao realce de contraste

79

PROCESSAMENTO DE IMAGEM

Curvas de relação IS/ tempo

(deve medir-se sempre o sinal na

lesão a estudar)

ANGIOGÉNESE TUMORAL

80

3T MRI of breast cancer (arrow)

Lesões malignas apresentam um rápido

ganho de contraste com decaimento lento

Lesões benignas apresentam uma curva

de crescimento lento e constante 81

ANGIOGÉNESE TUMORAL

Normal = 3’ - constante ou diminui

Benigna

Maligna

82

ANGIOGÉNESE TUMORAL

?

Critérios de Interpretação:

Avaliação funcional – análise da cinética

Curvas Tempo/Intensidade de Sinal

Tipo I Tipo II Tipo III

Lesões Benignas Lesões Malignas ? ? 83

ANGIOGÉNESE TUMORAL

CURVAS IS/T

84

ANGIOGÉNESE TUMORAL

CAD

85

Will CAD save lives and decrease

malpractice suits?

ANGIOGÉNESE TUMORAL

Critérios de Interpretação:

Importância da avaliação da cinética

Morfologia

Suspeita - tipo II Benigna Provável/ Benigno

Biópsia CINÉTICA

Curva tipo III

Biópsia

Curva tipo I

Follow up 6m

SEMIOLOGIA

86