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RM MAMÁRIA
27 Maio 13
Curso de Licenciatura em Radiologia
3º Ano
2º Semestre
2012/2013
Prof. Assistente
“Breast MRI is an important part of providing quality breast imaging care
and is specifically recommended to screen women who are at high risk for
developing breast cancer.
This program will help patients and their providers identify practices that
provide high quality breast MRI.
The quality standards for breast MRI providers and helps them continuously
improve patient care by evaluating the qualifications of personnel, equipment
performance, effectiveness of quality control measures, and image
quality.”
2010, American College of Radiology
RM MAMÁRIA
A optimização da técnica depende
(aumenta a rapidez de execução / leitura e reprodutibilidade)
Educação dos clínicos relativamente às suas indicações e limitações
Selecção adequada dos doentes
Treino específico dos técnicos radiologistas
Protocolo uniforme para todos os exames em cada instituição
RM MAMÁRIA
Para a acreditação de um serviço de RM, a ACR
recomenda técnicos altamente treinados:
• no mínimo 4 a 6 anos de experiência
De forma a facilitar o êxito do processo de
acreditação.
Treino específico dos técnicos radiologistas
RM MAMÁRIA
Exame clínico
Mamografia digital
Incidências adicionais, Macro
Ecografia
Intervenção
citologia
microbiópsia,
biopsia assistida por vácuo
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Hierarquia dos métodos de diagnóstico
A utilização da mamografia no rastreio do cancro da mama diminuíu
a mortalidade por cancro da mama em cerca de 30% desde 1990.
As ACS guidelines recomendam que mulheres de alto risco devem
iniciar o rastreio aos 30 anos, mas nunca antes dos 25 anos
A US e pela RM vieram reduzir as limitações da mamografia sobretudo
no que diz respeito a mulheres de alto risco.
Mas jamais poderão substituir a mamografia
ou a observação clínica
J Am Coll Radiol 2010;7:18-27. Copyright ©
2010 American College of Radiology
Hierarquia dos métodos de diagnóstico
Anualmente a partir de 30 anos de idade
Portadores de uma mutação do gene BRCA
Familiares de 1º grau de portadores da mutação BRCA
Mulheres com + 20% de risco com base em antecedentes
familiares
Anualmente, 8 meses após a RT
Mulheres com história de RT torácica
(por tratamento de linfomas)
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA QUANDO?
Hierarquia dos métodos de diagnóstico
Mulheres com cancro da mama diagnosticado em mamografia e com
mama contralateral normal
MRI da mama contralateral permite detectar doença oculta em cerca
de 3% a 9% destas mulheres
Mulheres com 15% e 20% de risco de vida em função da história pessoal
de cancro de mama ou cancro do ovário ou neoplasia lobular com
diagnóstico comprovado por biopsia ou hiperplasia ductal atípica (ADH)
As ACS guidelines em concordância com a SBI consideram
inapropriado o rastreio por RM em mulheres com risco de
cancro da mama < 15%.
Hierarquia dos métodos de diagnóstico
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA QUANDO?
Estadiamento local da lesão avaliação da extensão, multifocalidade, multicentricidade
sobretudo nas mamas com elevada densidade (US) ou heterogeneamente
densas em mulheres candidatas a tratamento conservador, e após
cirurgia com margens positivas
Monitorização da resposta à QT neo-adjuvante
Na avaliação da mama em axilas positivas com clínica e outras técnicas de imagem negativas
No estudo da mama contralateral lesões não identificadas na mamografia
Indicações 6ª reunião
de consenso da SPS
em 2008
Brennan, J Clin Oncol 2009
Estudo da mama com próteses e
na mastectomizada com implante
Distinção cicatriz/recidiva
na mama operada (6 meses)
ou após RT (12 meses)
Intervenção
localização ou biopsia de lesões apenas detetadas por RM
As microcalcificações só são indicação para RM
após confirmação histológica de malignidade MRI-only
Indicações 6ª reunião
de consenso da SPS
em 2008
Mas era preciso melhorar
a especificidade (99 %)
A RM não substitui nenhuma
outra técnica de imagem
Vem complementar a
Mamografia / US / Intervenção
É indispensável a correlação com a clínica
tem alta sensibilidade 93%
However…
Redução da sensibilidade aos movimentos
Redução do artefacto de Ghost
Redução da perda de sinal
Permite a aquisição de imagens em FS num minuto
Melhor Resolução Espacial
Maior precisão na diferenciação dos tecidos
COMO?
Com a Inovação Tecnológica
EPI + Parallel Imaging
Tecnologia
Maior
Sensibilidade
Melhorar a
Especifidade
Tecnologia
(Jeffrey Weinreb, M.D.,
FACR,2007)
CD in situ
1.5 T
Fat Sat
3.0 T
2 mm
1.5 T
3 mm GE Signa HDx 3 T
Tecnologia
O Inquérito História clínica
Antecedentes familiares
Idade, paridade
Data da ultima menstruação
Menopausa, tratamento hormonal de substituição
Cirurgias mamárias anteriores e sua etiologia
Quimioterapia
Radioterapia
Hormonoterapia – Tamoxifeno
Próteses
Marcação do exame
Exames anteriores
Fase pré - menopáusica
Fase pós - menopáusica
4 horas jejum
Deve realizar exame na 2ª semana
do ciclo menstrual
THS - estudo 6 a 8 semanas
após suspenção
Marcação do exame
Alergias
1ª semana 2ª semana
3ª semana
4ª semana
(S.H.Heywang-Köbrunner – R. Beck., 1996)
O Ciclo Menstrual
Imagem de
subtracção
Na fase proliferativa do ciclo há uma
hipervascularização do parênquima
mamário que aumenta a captação de
contraste
O Ciclo Menstrual
Carcinoma Ductal Invasivo
12 dias depois
Reavaliação clínica – exame objectivo e US se necessário
(Mamografia – US – Histologia recentes)
Explicação da necessidade do exame e
quais os benefícios esperados
Explicação dos diferentes procedimentos de exame
Durante o exame manter a comunicação verbal
Consentimento
Informado
Melhor colaboração
< ansiedade
< claustrofobia
PREPARAÇÃO DA PACIENTE
Médico
Técnico
Ansiedade
É uma característica biológica do ser humano,
que antecede momentos de perigo real ou imaginário, marcada por
Sensações corporais desagradáveis, tais como uma sensação de vazio no
estômago, Batimentos Cardíacos rápidos, medo intenso, aperto no tórax, transpiração
PREPARAÇÃO DA PACIENTE
É a fobia que se caracteriza
pela aversão aos espaços fechados. Pessoas
com claustrofobia costumam evitar elevadores, comboios e aviões.
PREPARAÇÃO DA PACIENTE
Claustrofobia
CONTRA-INDICAÇÕES / LIMITAÇÕES
Lesões inflamatórias da mama
Expansores mamários com válvula metálica
Obesidade mórbida
Específicas
CONTRA-INDICAÇÕES / LIMITAÇÕES
Clipes pós-cirúrgicos e pré-QT neoadjuvante
Clipes pós-biopsia por vácuo
Específicas
Clipe pós-cirúrgico Clipe pré-QT
“AURORA”
EQUIPAMENTOS
POSICIONAMENTO
COLCHÕES, ALMOFADAS,
COBERTORES,
TAMPÕES PARA OS OUVIDOS / AUSCULTADORES
MÁXIMO CONFORTO
DEC. VENTRAL
FEET FIRST
< CLAUSTROFOBIA
(Cortesia de Centro de Senologia de Lisboa)
POSICIONAMENTO
Supinação
Pronação
Pronação
Dec. Ventral
Dec. Dorsal
POSICIONAMENTO
POSICIONAMENTO
Big Bobbies – como ultrapassar?
Obesidade
POSICIONAMENTO
Obesidade
POSICIONAMENTO
Big Bobbies – como ultrapassar?
Obesidade
Obesidade
Big Bobbies
como
ultrapassar?
POSICIONAMENTO
Obesidade
Big Bobbies
como
ultrapassar?
POSICIONAMENTO
BOBINA NÃO DEDICADA
Obesidade
Big Bobbies
como
ultrapassar?
POSICIONAMENTO / CONTRASTE
Permite o estudo bilateral
Ou Unilateral
Bobina Phase-Array
Quantos canais? – 8 – 16 – 32 … 256
BOBINAS
Intervenção
BOBINAS
Protocolos de Exame
37
Planos de corte
MIP
38
Protocolos de Exame
Protocolos de Exame
Scout Unilateral Scout Bilateral
Planos: Axial e Sagital
1 - 2 mm
39
T1
PlanoAxial
TSE T2 IR
40
Protocolos de Exame
Plano Sagital
Espessura de corte? 41
T2 Fse Axial
3D T1 FS + GAD ax
1 sem + 4 com
STIR Sag / Ax
Próteses
Análise Cinética
MIP`S
SUBTRACÇÃO
DIFUSÃO
ESPECTROSCOPIA
T1 HR Axial
INTERVENÇÃO
Protocolos de Exame
T2 Fse Axial
3D T1 FS + GAD ax
1 sem + 4 com
Mamografia
Obliquas da mama
Protocolos de Exame
Risco familiar em follow up
MIP`S
SUBTRACÇÃO
DIFUSÃO
ESPECTROSCOPIA
INTERVENÇÃO
Análise Cinética
SEQUÊNCIAS T2 FSE Axial
Mastite
Quistos
Fibroadenomas
Edema pós-cirurgia
Seroma
Mx - 224x320
ST - 2 mm
44
• Lesões hiperintensas
em geral são benignas – quistos, gânglios…
- o liquido dos quistos sobressai no hiposinal da gordura
- quando o fluido dos ductos é normal
- glândulas galactóforas
- edemas
• Excepções
Tumores mucinosos ou necróticos
• Lesões hipointensas
frequentemente malignas
Importância do T2 SEMIOLOGIA
45
Elevada concentração de contraste
Fluxo constante ao longo do tempo
Dose: 0,1 mmol/kg
Flow rate: 2,5 - 3 ml/s
Injector Automático
Duplo lumen
Estudo Dinâmico 3D
46
3 D T1 FS - 5 Fases de 1’ (<75s)
Injecção
1 fase sem contraste
20’’ após adquire-se 2ª fase
DINÂMICO
+ 30 ml soro fisiológico
47
Estudo Dinâmico 3D
Análise da cinética de captação de
contraste paramagnético
Permite o estudo do comportamento
das lesões
Benignas / Malignas
48
Estudo Dinâmico 3D
T1 Fat Sat Sagital
1 fase s/Gad + 6 fases c/Gad
Mx - 224x256
ST – 1.5 mm
1’ 3’ 5’
49
Estudo Dinâmico 3D
SUBTRACÇÃO
3 min 5 min
50
SEQUÊNCIAS
GE sem c/ Fat Saturation
FS A supressão de sinal produzido pelo tecido adiposo em RM permite diferenciar a patologia
1.5 T = Dw~220 Hz.
Selecção da frequência
Gordura é hiperintensa
em T1 tal como o Gad 51
Fat Supress
Tipos de supressão de gordura:
Saturação da gordura - FS
Inversão recuperação – IR
Oposição de fase – in phase/out phase
Indicações
Suprimir o sinal do tecido adiposo normal reduzindo o artefacto de desvio
químico - Caracterização do tecido adiposo
Melhor visualização do produto de contraste injectado
Depende essencialmente da quantidade de gordura existente no tecido
Utiliza-se essencialmente para a caracterização tecidular em áreas com grandes
quantidades de gordura
glândulas supra-renais, infiltração de medula óssea, esteatose ou tumores gordos
52
SEQUÊNCIAS
Antes da aquisição dos cortes, aplica-se um pulso de RF de saturação selectiva da
frequência com a mesma frequência de ressonância do tecido que se pretende
saturar – lípidos/agua/silicone
Frequência de precessão do tecido adiposo – 1,5 T = 220 Hz
Fat Supress
Desvantagem
Grande sensibilidade à homogeneidade do campo magnético
Não se pode efectuar em campos magnéticos de baixa intensidade
53
SEQUÊNCIAS
Saturação
O pico da direita corresponde sempre à água
Selecciona-se o pico do sinal que se pretende suprimir
54
SEQUÊNCIAS
Importância FGE T1
Estudo unilateral para o escavado axilar
Obliquo Axila
Mx - 224x256
ST - 2 mm
Permite a pesquisa de formações ganglionares
55
O pico da direita corresponde sempre à água
Selecciona-se o pico do sinal que se pretende suprimir
56
NOVAS SEQUÊNCIAS
Out-of-Phase In-Phase Fat Water
Acquired on MR750 3.0T Courtesy: GE
4 contrastes – fase, fora de fase, água e gordura numa única aquisição
Usa imagem paralela (IP) para diminuir o tempo de aquisição
Permite FoV’s mais pequenos sem artefactos.
T1 EG
NOVAS SEQUÊNCIAS T2 FSE
Fat In-Phase Out-of-Phase Water
Courtesy: GE
4 contrastes – fase, fora de fase, água e gordura numa única aquisição
A imagem de água é uma excepcional supressão de gordura não espectral
Permite FoV’s mais pequenos sem artefactos e sem Inversion Recovery
(pelo que permite injetar contraste)
NOVAS SEQUÊNCIAS T2 FSE
Courtesy: GE
3 ecos – com uma reconstrução que separa a gordura da água
3 mm/skip 1 448x320 48
slices 3:46 min
Water Image
384x320, 5 mm/skip 1, 28
slices 3:36 min
FatSat IDEAL
Courtesy: GE
Próteses
59
Marcadores Cutâneos
Vit. A ou E
PRÓTESES
60
Prótese
salina
Prótese de
silicone
Sag / Ax Fast STIR
Fat Sat / Water Sat
TR - 5000
TE - 50
Mx - 192x256
TI - 150
ST - 2 mm
PRÓTESES
61
Deteção de ruturas intra
ou extra capsulares
PRÓTESES
62
Prótese de silicone integra
Rutura intra-capsular
SEQUÊNCIAS
IR
Inversão Recuperação
Apresenta uma grande homogeneidade de sinal independentemente da
intensidade de B0 e pode ser usada em campos magnéticos com baixa IS
Não é especifica para a gordura (permite efectuar supressão de qualquer
outro tecido)
Tecidos com longos T1 e curtos T1 têm pouca IS e por isso fraca leitura.
63
Na IR a supressão do sinal da gordura faz-se à custa do T1 dos tecidos
T1 da gordura é mais curto que o T1 da água
Depois do pulso de 180º a magnetização longitudinal da gordura recupera mais
depressa do que a água
Se se aplicar o pulso de 90º quando a gordura está no ponto zero, esta não
produzirá mais sinal enquanto que a agua ainda produz sinal
O ponto zero será quando TI = 0,69 x T1 da gordura
Logo, depende da intensidade de B0
Está completamente livre das alterações produzidas pelas inhomogeneidades do
campo magnético e não depende da intensidade de B0
Mas tb todos os tecidos com o mesmo T1 da gordura serão suprimidos…
nomeadamente com alto conteúdo proteico ou hemorrágico 64
SEQUÊNCIAS
IR
+ Mz
Tempo
Gor Silicone
LCR
90º TI 180º
0
- Mz
TI = 0,69 T1 do tecido
1,5 T = TI ≈ 130-170 ms
65
SEQUÊNCIAS
IR
STIR 66
PRÓTESES
T2 - Sinal de “Linguini” Ruptura intracapsular
67
PRÓTESES
T2 HR FS
Lágrimas
68
PRÓTESES
T2 implante
de silicone
Implante de duplo lúmen
supressão de silicone
Prega
69
PRÓTESES
SILICONOMA 70
PRÓTESES
T2 STIR
71
PRÓTESES SILICONOMA – Dinâmico
72
PRÓTESES
SILICONOMA
Subtração e MIP´s
73
PRÓTESES
SILICONOMA
Análise Cinética
Processamento de imagem
74
PROCESSAMENTO DE IMAGEM
SUBTRACÇÃO
Efectuada quando há
dúvidas??
De todos os dinâmicos??
Efectuar Mip`s
3/4 Dinâmico Gad - Dinâmico sem Gad = Subtracção
MIP’S
Distribuição da doença
A sua relação com as estruturas envolventes
Planificação da cirurgia
CAD
76
PROCESSAMENTO DE IMAGEM
MIP’S
77
PROCESSAMENTO DE IMAGEM
MIP’S
78
PROCESSAMENTO DE IMAGEM
Análise da imagem paramétrica codificada em cor
A cor corresponde ao realce de contraste
79
PROCESSAMENTO DE IMAGEM
Curvas de relação IS/ tempo
(deve medir-se sempre o sinal na
lesão a estudar)
ANGIOGÉNESE TUMORAL
80
3T MRI of breast cancer (arrow)
Lesões malignas apresentam um rápido
ganho de contraste com decaimento lento
Lesões benignas apresentam uma curva
de crescimento lento e constante 81
ANGIOGÉNESE TUMORAL
Normal = 3’ - constante ou diminui
Benigna
Maligna
82
ANGIOGÉNESE TUMORAL
?
Critérios de Interpretação:
Avaliação funcional – análise da cinética
Curvas Tempo/Intensidade de Sinal
Tipo I Tipo II Tipo III
Lesões Benignas Lesões Malignas ? ? 83
ANGIOGÉNESE TUMORAL
CURVAS IS/T
84
ANGIOGÉNESE TUMORAL
CAD
85
Will CAD save lives and decrease
malpractice suits?
ANGIOGÉNESE TUMORAL
Critérios de Interpretação:
Importância da avaliação da cinética
Morfologia
Suspeita - tipo II Benigna Provável/ Benigno
Biópsia CINÉTICA
Curva tipo III
Biópsia
Curva tipo I
Follow up 6m
SEMIOLOGIA
86
